Hyperthyroïdie Flashcards
Que signifie le moyen memotdchnique À BANIR dans l’orbithopathie basedowienne ?
A : asymétrique B : bilatérale A : Axile N : non pulsatile I : indolore R : réductible
Hyperthyroïdie : généralités ?
= hyperfonctionnement de la glande thyroïde : prévalence élevée (0,2 à 2%), prédominance féminine (7/1)
Hyperthyroïdie : physiologie de la production des hormones ?
Contrôle
= Hypophysaire par la TSH, via le récepteur membranaire TSHR
Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
- Captation de l’iodure par un transporteur spécifique NIS (Na/I-symporteur)
- Organification de l’iodure par la thyroperoxydase (TPO)
- Biosynthèse des hormones dans la cavité colloïdes des vésicules thyroïdiennes à partir de l’iodure et de la prohormone thyroglobuline, en présence d’H2O2 synthétisé par la NADPH-oxydase Duox-2
=> Production majoritairement (80%) de thyroxine (T4), convertie en hormone active tri-iodo-thyronine (T3) essentiellement dans le foie et le muscle squelettique
Action des hormones thyroïdiennes
= Par liaison de T3 à son récepteur nucléaire (action génomique)
- Généraux : augmentation production de chaleur et d’énergie, augmentation consommation d’O2, augmentation métabolisme de base
- Cardiovasculaire : vasodilatation, augmentation inotropisme et chronotopisme, chute résistances périphériques => augmentation du débit cardiaque
- Système nerveux : effet sur le développement neuronal du fœtus, mal connu chez l’adulte
- Osseux : augmentation du remodelage osseux par stimulation des ostéoclastes
- Métabolique : augmentation lipolyse, néoglucogenèse et glycogénolyse (hyperglycémie)
- Hypophysaire : chute transcription du gène de la TSH par rétrocontrôle négatif
Hyperthyroïdie : clinique ?
Cardiovasculaire (quasi-constant)
- Palpitations avec tachycardie sinusale, exagérée lors des efforts et émotions, persistant au repos
- Eréthisme (augmentation intensité des bruits du cœur) ± souffle systolique de débit
- Pouls vibrant
- HTA systolique
Neuro-psychique
- Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur
- Tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre du serment)
- Asthénie psychique
- Troubles du sommeil
Généraux
- Amaigrissement : rapide, souvent important, avec appétit conservé ou augmenté (polyphagie), rarement suivi d’une prise paradoxale de poids (polyphagie prédominante)
- Thermophobie avec hypersudation, mains chaudes et moites
Autres signes
- Polydipsie (par augmentation production de chaleur)
- Amyotrophie : prédominant aux racines, avec diminution de force musculaire (signe du tabouret)
- Diarrhée motrice
- Rétraction de la paupière supérieure découvrant l’iris, avec asynergie oculo-palpébral (innervation sympathique de la paupière supérieure) : rare en dehors d’une maladie de Basedow
- Gynécomastie chez l’homme (augmentation SHBG)
- Troubles menstruels chez la femme
=> Fertilité généralement conservée
- Prurit
- OMI
Hyperthyroïdie : biologie ?
Confirmation
- TSH effondrée : confirmation diagnostique => dosage seul en 1ère intention
- Elévation de la T4-libre (± T3-libre si T4 normale : possible hyperthyroïdie à T3 seule élevée) : importance de la thyrotoxicose => dosage seulement si TSH anormale
Retentissement
- Leuconeutropénie avec lymphocytose relative
- Cytolyse hépatique (dans les formes sévères)
- Hypocholestérolémie, hypotriglycéridémie (selon les chiffres antérieurs)
- Hypercalcémie modérée avec hypercalciurie
- Hyperglycémie discrète ou aggravation d’un diabète associé
Hyperthyroïdie : complications ?
Cardiothyréose
= Parfois révélatrice, possiblement grave, touchant surtout les personnes fragiles (âgé)
- Troubles du rythme (surtout supra-ventriculaire) : FA ++, flutter, tachysystolie
- Insuffisance cardiaque : classiquement à prédominance droite, à débit normal ou élevé
- Insuffisance coronaire : aggravation ou révélation (par augmentation du débit et de la consommation d’O2)
Crise aiguë thyrotoxique
= Exceptionnelle, survenant surtout après thyroïdectomie en l’absence d’euthyroïdie
- Exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie : fièvre, déshydratation, troubles cardiovasculaires et neuropsychiques, jusqu’au coma => peut mettre en jeu le pronostic vital
Ostéoporose
= Surtout chez la femme ménopausée
- Prédominante au niveau du rachis : risque de tassement vertébral
Forme musculaire
- Chez la personne âgée dénutrie : état grabataire
Maladie de Basedow : généralités ?
= Cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie : 2% des femmes, 0,5% des hommes, surtout jeune
- Maladie auto-immune liée à des auto-Ac stimulant le récepteur de la TSH = Ac anti-TRAK
- Possiblement associée à d’autres maladies auto-immunes
- Evolution par poussés, suivies de rémission
Maladie de Basedow : clinique ?
- Signes de thyrotoxicose
- Goitre : diffus, homogène, élastique, vasculaire (souffle à l’auscultation), thrill (frémissant), indolore, non compressif
- Myxoedème pré-tibial (exceptionnel, de même nature que l’orbitopathie) : placard rouge, surélevé, induré de la face antérieure des jambes ± des chevilles
- Orbitopathie
Maladie de Basedow : orbitopahtie ?
= Inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire : spécifique de la maladie, non relié à la thyrotoxicose, inconstante (50% des cas), surtout retrouvé chez les fumeurs ++
- Rétraction palpébrale avec asynergie palpébrale
- Signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale, larmoiement, picotements, photophobie
- Exophtalmie : bilatérale, souvent asymétrique, réductible dans les formes non compliquées, axile, indolore => mesure par l’ophtalmomètre de Hertel
- Œdème palpébral (pouvant masquer l’exophtalmie)
- Inflammation conjonctivale avec chémosis
- Ophtamoplégie par atteinte musculaire : diplopie binoculaire
Orbitopathie maligne
=> FdR : tabagisme, iode radioactif, passage en hypothyroïdie
- Exophtalmie maligne : importante, non réductible
- Lagophtalmie (inocclusion palpébrale) : risque de kératite, ulcération cornéenne, perforation cornéenne, endophtalmie
- Paralysie complète d’un ou plusieurs muscles oculomoteurs (fausse paralysie par rétraction musculaire)
- Neuropathie optique par compression à l’apex orbitaire : BAV
- Hypertonie oculaire avec souffrance papillaire
- Examen opthamologique systématique avec : mesure de l’AV, examen à la lampe à fente, FO, étude de l’oculomotricité, champ visuel, tonus intra-oculaire
- IRM orbitaire ou scanner sans injection (forme importante) : mesure du degré de protrusion, d’hypertrophie des muscles et de la graisse, risque de compression du nerf optique, neuropathie évolutive (hypersignal)
Maladie de Basedpw : examens complémentaires ?
=> En cas de tableau typique (femme jeune, goitre homogène, ophtalmopathie), la réalisation d’examens complémentaires n’est pas indispensable pour le diagnostic étiologique
- Ac-anti-TRAK : sans intérêt pour le pronostic initial, risque de rechute si persistant après TTT
- Scintigraphie (non indispensable si forme typique, examen de 1ère intention si Ac anti-TRAK négatifs) : hyperfixation diffuse et homogène
- Echographie (en 2nd intention) : glande globalement hypoéchogène, très vascularisée
Hyperthyroïdie : thyroïdite du post-partum ?
= Thyroïdite « silencieuse », survenant chez 5% des femmes après l’accouchement ou sous traitement par intérferon, souvent inaperçue, pouvant récidiver à chaque grossesse
- Hyperthyroïdie transitoire : scintigraphie « blanche » (lyse initiale des thyréocytes), hypoéchogène
- Suivie d’une hypothyroïdie transitoire (parfois définitive)
- Biologie : Ac anti-TPO très positifs, sans Ac anti-TRAK
Hyperthyroïdie : thyroïdite de Hashimoto ?
= Possiblement responsable d’une hyperthyroïdie à la phase initiale (rare) : « hashitoxicose »
- Goitre irrégulier et très ferme
- Echographie : aspect hypoéchogène hétérogène et pseudo-nodulaire
- Scintigraphie : fixation faible et hétérogène
- Biologie : Ac anti-TPO très positifs, sans Ac anti-TRAK
Hyperthyroïdie : nodule hypersécrétant ?
=> Chez des sujets plus âgés, syndrome de thyrotoxicose pur sans atteinte oculaire
Goitre multi-nodulaire toxique
= Evolution naturelle d’un goitre multinodulaire ancien
- Parfois déclenché par un apport massif d’iode : produit de contraste iodé, médicament…
- Goitre multinodulaire à l’examen clinique et à l’échographie
- Scintigraphie : alternance de plages chaudes et froides « en damier »
Adénome toxique
= Généralement due à une motation somatique activatrice du récepteur de la TSH
- Nodule unique à l’examen clinique
- Echographie : nodule tissulaire ou partiellement kystique, hypervascularisé
- Scintigraphie indispensable : hyperfixation nodulaire, avec extinction du parenchyme sain
Hyperthyroïdie : surcharge iodée ?
= Produit de contraste iodé ou amiodarone (Cordarone® = 75 mg d’iode/cp) principalement
Type 1 = Fonctionnel
= Apport brutal d’iode sur un nodule thyroïdien préexistant
- Thyroïde dystrophique, hypervascularisée, hyperfixation des zones actives
Type 2 = Lésionnel
= Effet toxique de l’iode sur les thyréocytes, à l’origine d’une lyse des cellules thyroïdiennes et d’une thyroïdite
- Thyroïde d’aspect clinique normal, glande hypoéchogène homogène à l’échographie, scintigraphie « blanche » (absence totale de fixation)
- Biologie : augmentation iodurie/24h, dissociation T4/T3, augmentation thyroglobuline
Hyperthyroïdie : iatrogène ?
Hormones thyroïdiennes
- Thyrotoxicose factice par prise cachée d’hormones thyroïdiennes, à but d’amaigrissement : contexte
psychologique particulier, absence de goitre, scintigraphie « blanche », thyroglobuline effondrée
Interféron α ou β
= 5 à 40% des cas, surtout chez des patients prédisposés (porteurs d’Ac anti-thyroïdiens)
- Thyroïdite non spécifique (phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie), voire maladie de Basedow avec Ac anti-TRAK
- Régression non systématique après arrêt du traitement
Hyperthyroïdie : thyroïdite subaiguë de De Quervain ?
= Affection banale d’origine virale
- Syndrome pseudo-grippal : fièvre, asthénie, augmentation VS/CRP
- Goitre dur et douloureux
- Phase initiale d’hyperthyroïdie (par lyse cellulaire) suivie d’une phase d’hypothyroïdie
- Imagerie : aspect hypoéchogène à l’échographie, scintigraphie blanche
- Récupération en 2 à 3 mois
Hyperthyroïdie : thyrotoxicose gestationnelle transitoire ?
= Effet stimulant de l’hCG sur le récepteur de la TSH : 2% des grossesses, souvent inaperçue
- Révélée au 1er trimestre : nervosité excessive, tachycardie, absence de prise de poids
- Formes sévères : vomissements (hyperemesis gravidarium)
- Régression spontanée au 2nd trimestre
Hyperthyroïdie : causes périphériques rares ?
- Mutation germinale activatrice du récepteur de la TSH : maladie familiale
- Métastase massive sécrétante d’un cancer thyroïdien vésiculaire différencié
- Tumeur sécrétant de l’hCG : placentaire (môle hydatiforme) ou testiculaire
Hyperthyroïdie : cause centrale ?
= Thyrotoxicose avec TSH inadaptée (normale ou élevée)
- Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (mutation du récepteur β)
- Adénome hypophysaire thyréotrope
Hyperthyroïdie : chez l’enfant ?
Manifestations
- Avance staturale et de maturation osseuse
- Hyperactivité
Cause
- Mutation génomique activatrice du récepteur de la TSH
- Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
- Basedow : néonatal (passage transplacentaire des Ac maternels) ou acquis
Hyperthyroïdie : chez la personne âgée ?
- Evolution à bas bruit (forme apathique) : altération de l’état général sévère, fonte musculaire massive, cachexie, insuffisance cardiaque
- Cardiothyréose possible même pour une thyrotoxicose minime et peu symptomatique
Hyperthyroïdie : traitement symptomatique ?
=> Hospitalisation si : crise aiguë thyrotoxique, cardiothyréose du sujet âgé ou insuffisant cardiaque, orbitopathie maligne, forme cachectisante du sujet âgé, maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte
Thyrotoxicose
- Repos à domicile ± arrêt de travail
- Sédatif
- β-bloquant non cardiosélectif (propranolol Avlocardyl®) : action rapide sur les symptômes
(tachycardie, tremblements), inhibe modérément la conversion T4T3 par inhibition de la désiodase 1
- Contraception efficace chez la femme en âge de procréer
Cardiothyréose
- Hospitalisation si sujet âgé ou insuffisance cardiaque préalable
- Trouble du rythme : β-bloquant, anticoagulation => cardioversion contre-indiqué tant que l’hyperthyroïdie persiste (risque de récidive)
- Insuffisance cardiaque : diurétique, vasodilatateur, β-bloquant (IC à débit élevé)
- Traitement de la thyrotoxicose : ATS (parfois à forte dose) puis traitement radical
Crise aiguë thyrotoxique
=> Hospitalisation en USI avec mesures générales de réanimation
- Antithyroïdien de synthèse à forte dose par sonde gastrique
- β-bloquant IV (propranolol) + corticoïdes IV, voire échanges plasmatiques
- Iode (Lugol®) à forte dose après 24h d’ATS : inhibition de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
Hyperthyroïdie : anti-thyroïdien de synthèse ?
= Dérivés des thiourées :
- Méthimazole et apparenté : Carbimazole, Thiamazole (plus puissant)
- Thiouracile : Propylthiouracile, Benzylthiouracile (2x moins puissant)
=> Privilégier le carbimazole ou thiamazole en 1ère intention au propylthiouracile, sauf en cas de grossesse lors du 1er trimestre ou de désir de conception
Action
- Inhibition de la synthèse hormonale par blocage de la TPO
=> N’empêche pas la sécrétion des hormones stockées dans les vésicules colloïdes : délai d’efficacité de 10-15 jours
- Propylthiouracile : inhibe modérément la désiodase 1 (conversion T4 en T3)
Posologie
- Dose d’attaque pendant 4 à 6 semaines
- Décroissance progressive adaptée à la clinique et à la biologie
- Possiblement associée à de la T4 (schéma « blocage + substitution ») sauf chez la femme enceinte (utilisation de la posologie la plus faible possible)
Effets 2ndr
- Allergie cutanée (possiblement croisée entre les différentes molécules)
- Cytolyse hépatique ou hépatite toxique, notamment sous propylthiouracile
- Neutropénie voire agranulocytose immuno-allergique
Suivi de l’efficacité
- Dosage T4l à 4 semaines (ou T3l si hyperthyroïdie à T3)
=> La TSH peut rester basse longtemps par inertie thyréotrope
- Dès euthyroïdie : dosage TSH tous les 3-4 mois
Suivi de la tolérance
- NFS initiale de référence : possible neutropénie modérée due à l’hyperthyroïdie
- Surveillance de la NFS tous les 10 jours pendant 2 mois
- NFS en cas de fièvre élevée ou de signes infectieux (angine…)
=> PNN < 1 G/L : arrêt des ATS et suivi
=> PNN < 0,5 G/L: hospitalisation, arrêt définitif des ATS, antibiothérapie ± G-CSF
Hyperthyroïdie : traitement chirurgical ?
Maladie de Basedow
- Thyroïdectomie totale si échec ou contre-indication des ATS
- ATS pendant 2 à 3 mois pour éviter une crise toxique post-opératoire
Goitre toxique
- Thyroïdectomie totale après préparation médicale courte si nécessaire
Adénome toxique
- Lobectomie après préparation médicale courte si nécessaire
Hyperthyroïdie : traitement par iode 131 ?
= Destruction de la thyroïde par irradiation interne ciblée : délai d’action long (1 à 2 mois)
- Contre-indication absolue : grossesse ou projet de grossesse dans les 4-6 mois, allaitement, nodule
thyroïdien suspect, incapacité du patient à suivre les règles de radioprotection
=> Chez la femme : dosage β-hCG, contraception efficace pendant 6 mois
- Contre-indication relative : incontinence urinaire, dialyse, goitre compressif, orbithopathie sévère ou active, projet de grossesse dans les 2 ans (augmente le taux d’Ac anti-TRAK)
Hyperthyroïdie : stratégie thérapeutique ?
Maladie de Basedow
- Traitement médical par ATS pendant 12 à 18 mois
- En cas de rechute : traitement radical chirurgical ou par iode 131
- Suivi prolongé : récidive ou hypothyroïdie, possiblement longtemps après l’épisode initial
Adénome et goitre toxique
- Traitement médical pour euthyroïdie
- Traitement chirurgical (ou iode 131 chez les personnes âgées)
=> Risque d’hypothyroïdie moindre qu’en cas de maladie de Basedow
Hyperthyroïdie à l’iode
- Arrêt du produit responsable : l’amiodarone persiste dans les tissus 9-12 mois
- Choix du traitement selon le mécanisme : ATS (type 1) ou corticoïdes (type 2)
Thyroïdite subaiguë
- Anti-inflammatoire : AINS, voire corticoïdes dans les formes importantes (sur 2-3 mois)
- Traitement symptomatique du bref épisode de thyrotoxicose par β-bloquant
Orbitopathie basedowienne
=> Le traitement antithyroïdien n’a aucune efficacité sur l’orbitopathie, mais l’obtention de l’euthyroïdie (sans passage en hypothyroïdie) peut améliorer l’état orbitaire
- Sevrage tabagique ++
- Eviter l’IRA-thérapie (susceptible d’aggraver l’orbitopathie)
- Orbitopathie simple : sélénium po, larmes artificielles, verres teintés, dormir tête surélevée
- En cas de diplopie : prismes, toxine botulique ou occlusion unilatérale
Orbitopathie maligne :
- Corticothérapie à forte dose (1-2 mg/kg) ± bolus IV en 1ère intention
- Radiothérapie orbitaire, ou ciclosporine voire rituximab si contre-indiqué
- Chirurgie de décompression orbitaire
- Chirurgie plastique et reconstriction en cas de séquelles (à distance)
Hyperthyroïdie : chez la femme enceinte ?
= Thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses) ou maladie de Basedow (0,2% des grossesses)
- Passage transplacentaire des Ac anti-TRAK en cas de maladie de Basedow : risque d’hyperthyroïdie fœtale et néonatale, ou parfois d’hypothyroïdie
=> Peuvent persister même après traitement radical : à rechercher systématiquement chez la mère (même guérie)
- Passage transplacentaire des ant-thyroïdiens de synthèse : goitre, hypothyroïdie foetale
- Thyrotoxicose gestationnelle
- Repos au calme
- Eventuellement β-bloquant en attendant la régression spontanée - Maladie de Basedow
=> Les ATS passent la barrière placentaire, et la thyroïde fœtale est fonctionnelle à partir de 20 SA
- Forme mineure : repos sous surveillance étroite en attendant une rémission spontanée (le plus souvent en 2nd partie de grossesse)
- Forme plus sévère : ATS à faible dose : objectif de T4l à la limite supérieure de la normale => privilégier le propylthiouracile en début de grossesse (1er trimestre)
=> Risque d’aplasie du scalp, malformation oesophagienne et des choanes sous carbimazole
- Forme grave : thyroïdectomie au 2nd trimestre après préparation médicale (exceptionnelle)
Surveillance
- Dosage des hormones thyroïdiennes et Ac anti-TRAK toutes les 3 semaines
- Echographie fœtale rapprochée : dépistage d’une hyperthyroïdie fœtale par passage de Ac anti-TRAK (tachycardie, goitre, avance de maturation osseuse) ou
de goitre fœtal par passage d’ATS
Après l’accouchement
- Surveillance de la mère : risque de rebond de l’hyperthyroïdie
- Surveillance du nouveau-né : risque de thyrotoxicose néonatale ou d’hypothyroïdie iatrogène
- Allaitement possible sous ATS après avis spécialisé, privilégier le PTU
