Dyslipidémie Flashcards
Dyslipidémie : clinique hypercholestérolémie ?
- Dépôt lipidique banal (valeur sémiologique < 60 ans): arc cornéen (différent du gérontoxon non pathologique lié à l’âge), xanthélasma
Xanthome (plus rare) :
- Tendineux : extenseurs des doigts, tendons d’Achille
- Cutané : xanthome plan, xanthome tubéreux (formes homozygotes)
Complication : athérome (insuffisance coronaire, AOMI, AVC)
Dyslipidémie : clinique hypertriglycéridémie ?
= Syndrome hyper-chylomicronémique (exceptionnel) :
- Hépatomégalie stéatosique, splénomégalie, douleurs abdominales
- Xanthomatose éruptive : éruption punctiforme blanc-jaunâtre indolore du tronc et membres
- Lipémie rétinienne : lactescence des vaisseaux
- Complication : pancréatite aiguë (risque si TG > 10 g/L)
Dyslipidémie : bilan lipidique ?
- Bilan de base (dépistage) : cholestérolémie totale + triglycéridémie
- Exploration d’une anomalie lipidique (EAL) : cholestérolémie totale + triglycéridémie + HDLc + LDLc
=> Calcul du LDL : - Dosage direct : surtout si TG > 3,4 g/L (calcul impossible)
- Formule de Friedewald: LDL = CT – HDL – TG/5 (g/L) utilisable si TG < 3,4 g/L ou LDL = CT – HDL – TG/2,2 (mmol/L) si TG < 5 mmol/L
Modalités
- Après 12h de jeun, sous régime habituel, en dehors d’une affection aiguë/grossesse
Dosage
- Normes : LDLc < 1,6 g/L, HDLc > 0,4 g/L, TG < 1,5 g/L
- Hypercholestérolémie prédominante : rapport CT/TG > 2,5
- Hypertriglycéridémie prédominante : rapport TG/CT > 2,5
Aspect
- Clair ou limpide : hypercholestérolémie
- Opalescent ou lactescent : hypertriglycéridémie ou hyperlipidémie mixte
- Test de crémage si opalescent/lactescent (aspect > 12h à 4°C) : surnageant crémeux et sous-nageant clair (anomalie des chylomicrons) ou trouble (chylomicrons et VLDL) ou absence de surnageant crémeux (anomalie des VLDL)
Autres examens
- Electrophorèse des lipoprotéines (lipidogramme) : répartition sanguine en VLDL, LDL et HDL (chylomicrons et IDL normalement absents à jeun)
- Dosage des apoprotéines : A-1 et B surtout, ou A-2, B-48, C-2, C-3 et E
Indication
- Enquête familial devant une dyslipidémie chez un apparenté
- Pathologie ou médicament induisant une dyslipidémie 2ndr
- FdRCV ou événement cardio-vasculaire
- Contrôle à 50 ans chez l’homme ou 60 ans chez la femme
=> Dépistage non recommandé chez le sujet > 80 ans en prévention primaire
Contrôle
- Dyslipidémie sans indication de traitement : à 3 ans (ou 1/an chez le diabétique)
- Bilan normal (hors événement intercurrent ou modification du régime) : à 5 ans
Dyslipidémie secondaire : bilan minimal de dépistage ?
Bilan minimal de dépistage : TSH, glycémie, créatininémie, bilan hépatique, protéinurie (BU) => selon le contexte clinique
Dyslipidémie secondaire : hypercholestérolémie ?
- Hypothyroïdie : augmentation LDLc et HDLc
- Cholestase
- Anorexie mentale dans certains cas
Dyslipidémie secondaire : hyperlipidémie mixte ?
- Syndrome néphrotique
- Grossesse (accentuée au 3ème trimestre)
Dyslipidémie secondaire : hypertriglycéridémie ?
- Insuffisance rénale chronique évoluée (DFG < 45 ml/min)
- Alcoolisme (avec conservation paradoxale du HDLc)
- Obésité ± syndrome métabolique
- Diabète : carence insulinique ou insulino-résistance => augmentation VLDL et chylomicrons
- Hypercorticisme avec chute HDLc
Dyslipidémie secondaire : iatrogène ?
- Ciclosporine : hypercholestérolémie prépondérante
- Corticoïdes : hyperlipidémie mixte avec HDL conservé
- Œstrogène oral (contraception oestroprogestative) : hypertriglycéridémie avec HDL conservé
- Rétinoïdes (essentiellement sur terrain prédisposé)
- Interféron α
- Antirétroviraux : hypertriglycéridémie majeure (sur terrain prédisposé)
- Neuroleptique : hypertriglycéridémie prépondérante
- Diurétique thiazidique : hypetriglycéridémie mixte
- β-bloquant non cardio-sélectif sans activité sympathomimétique : hypertriglycéridémie
- Inhibiteur de mTOR : hyperlipidémie mixte
Dyslipidémie primaire : les différents types ?
=> Le type de dyslipidémie peut changer chez un même individu selon l’anomalie génétique, l’alimentation, l’activité…
Type 1
- Hypertriglycéridémie exogène
- Augmentation des chylomicrons
- TG augmenté
- Déficit en LPL (exceptionnel)
Type 2a
- Hypercholestérolémie pure
- Augmentation du LDL
- CT augmenté
- Monogénique (hétéro- ou homozygote)
- Polygénique commune
Type 2b
- Hyperlipidémie mixte (type 2a + type 4)
- Augmentation LDL et/ou VLDL
- CT et TG augmenté
- Hyperlipidémie combinée familiale
Type 3
- Hyperlipidémie mixte
- Augmentation IDL
- CT et TG augmentés ++
- Dysbétalipoprotéinémie
Type 4
- Hypertriglycéridémie endogène
- Augmentation VLDL
- TG augmenté
- Forme glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante
- Forme familiale
Type 5
- Hypertriglycéridémie mixte
- Augmentation Chylomicron et VLDL
- TG augmenté ++
- Décompensation de type 4 ou de type 1
Dyslipidémie primaire : hypercholestérolémie familiale monogénique ?
= Type 2a
- Mutation du gène du récepteur LDL (80%)
= Transmission autosomique dominante
Forme hétérozygote
- LDLc entre 2 et 4 g/L
- Xanthome tendineux dans 30% des cas
- Complication cardiovasculaire précoce : 40-50 ans chez l’homme, 50-60 ans chez la femme
Forme homozygote (rare)
- LDLc entre 6 et 10 g/L
- Dépôts lipidiques dès l’enfance : xanthomatose
cutanéo-tendineuse
- Complication cardiovasculaire très précoce (< 10
ans), décès à 20 ans en l’absence de traitement
- RA athéromateux supra-valvulaire fréquent +++
- Autres formes monogéniques
=> Présentation ≈ mutation hétérozygote du récepteur LDL
- Mutation du gène de l’apolipoprotéine B (5-10%)
- Mutation gain de fonction du gène PCSK9 (< 5%)
Dyslipidémie primaire : hypercholestérolémie polygénique ?
= Type 2a
- Absence d’hérédité familiale mendélienne
- Fréquence élevée d’hypercholestérolémie modérée
- Favorisé/aggravé par des erreurs de régime (riche en cholestérol et graisses saturées)
- Complications cardiovasculaires tardives
Dyslipidémie primaire : dysbéta-lipoprotéinémie ?
= Type 3
= Phénotype E2/E2 de l’apolipoprotéine E (apoE) : transmission récessive, rare
- Accumulation d’IDL (intermediate density lipoprotein) de type 3 : élévation harmonieuse du cholestérol (3 à 5 g/L) et des triglycérides (4 à 8 g/L), apoB diminué
- Dépendante étroitement des mesures diététiques
- Dépôts (peu fréquent, pathognomonique) : xanthomes des plis palmaires et tubéreux
- Décompensation possible en type V (hyperchylomicronémie transitoire)
- Complication cardiovasculaire dès 50 ans, fréquence accrue d’AOMI
Dyslipidémie primaire : hypertriglycéridémie familiale ?
= Type 4
= Accumulation de VLDL endogène : génétique (transmission autosomique dominante) et/ou forme glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante
- Risque de décompensation en syndrome hyper-chylomicronémique (type 5)
- Caractère athérogène discuté
Dyslipidémie primaire : hyperchylomicronémie ?
Type 1
= Hyperchylomicronémie exclusive (exceptionnelle) : déficit en LPL (enzyme responsable de la dégradation des chylomicrons et VLDL), transmission autosomique récessive
- Triglycéridémie > 20 g/L, selon les graisses alimentaires
Type 5
= Accumulation de chylomicron et VLDL (mixte) : transmission récessive
- Décompensation transitoire d’une prédisposition génétique partielle compensée (hypertriglycéridémie modérée à l’état de base)
- Caractère athérogène inconstant, moins intense que les hypercholestérolémies
Dyslipidémie : règles hygiéno-diététiques ?
=> Efficacité importante sur les triglycérides (chute 20 à 50%), plus faible sur le LDLc (chute 10 à 15%)
- Apport quotidien en graisses alimentaires < 35% de l’apport calorique total
- Réduire les acides gras saturés (< 8-10%) et maintenir les acides gras trans le plus bas possible
- Privilégier l’apport des graisses mono-insaturées (15%)
- Encourager la consommation d’acides gras n-3 à longues chaînes (poissons gras, noix, aliments enrichis)
- Limiter la dose quotidienne de cholestérol à < 300 mg/jour (abats, jaune d’œuf, œuf de poisson, beurre…)
- Aliments enrichis en phytostérols (margarine, yaourt…) : chute cholestérol sans effet prouvé sur le risque CV
Hyper-triglycéridémie modérée
- Réduction du surpoids avec apports caloriques équilibrés, modérément hypocalorique (-20%)
- Majoration de l’activité physique
- Test d’éviction de l’alcool et des sucres simples pendant 5-7 jours : suspension de la consommation d’alcool et réduction des apports glucidiques à < 45% des apports caloriques totaux, en particulier des sucres simples (fructose et mono-saccharide)
Hyperchylomicronémie
- Suspendre toute intoxication alcoolique
- PEC par une équipe spécialisée recommandée
- Régime hypocalorique : < 20 g de grasse par jour
- Possibilité : compléter l’apport calorique par des TG à chaînes moyennes (huiles TCM)
- En situation de décompensation (TG > 30 g/L) => urgence nutritionnelle : diète hydrique transitoire jusqu’à normalisation ou stabilisation de la triglycéridémie
Dyslipidémie : statine ?
= diminution de la synthèse de cholestérol par inhibition de l’HMG-CoA-réductase + augmentation du nombre de récepteurs LDL
- chute LDL 25-45%, TG 5-20% et augmentation HDL 0-5%
Effets secondaire
- Myalgie, augmentation CPK, rhabdomyolyse (rare)
- Hépatite
- Sur-risque de diabète type 2
Contre-indication
- Allergie
- Grossesse
- Allaitement
- Interaction : CYP3A4 (sauf prava/rosuvastatine) immunosuppresseur (ciclosporine ++)
=> Non recommandée avec les fibrates
=> Possible avec ézétimibe ou colestyramine
Dyslipidémie : ezétimibe ?
= diminution de l’absorption entérocytaire du cholestérol + augmentation de récepteurs LDL
- chute LDL 20%
Effets secondaire
- Myalgie
- Troubles digestifs
- Dyspepsie
Contre-indication
- Allergie
- Grossesse
- Allaitement
- Interaction : ciclosporine
=> Association possible avec statine et colestyramine
Dyslipidémie : colestyramine ?
= Résine : chute réabsorption des sels biliaires + augmentation de l’expression des récepteurs LDL
- chute LDL 20%, augmentation TG
Effets secondaire
- Constipation, météorisme, nausées, gastralgies
=> augmentation progressive de la dose
- Diminution absorption vitamines lipo-solubles
Contre-indication
- Obstacle biliaire complet
- Constipation
- Phénylcétonurie
- Hypertriglycéridémie
- Interaction : chute absorption intestinale de
nombreux médicaments => prise 1h30 avant ou 3h après tout traitement
=> Synergique avec tous les hypo-cholestérolémiants
Dyslipidémie : fibrate ?
= Activateur de PPARα : chute production de VLDL + augmentation clairance des TG + augmentation production HDL
- chute TG 20-40%, chute LDL 0-10%, augmentation HDL 5-25%
Effets secondaire
- Myalgie, augmentation CPK
- Hépatite
- Pancréatite
- Insuffisance rénale
- Hyper-homo-cystéinémie
- Lithiase biliaire si traitement prolongé
Contre-indication
- Grossesse
- Allaitement
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique
- Interaction avec les AVK : augmenter posologie de 25%
- Gemfibrozil : interactions avec de nombreuses molécules (AINS, statine…)
=> Non recommandée avec les statines (contre-indiqué
pour le gemfibrozil)
Dyslipidémie : acide gras oméga 3 ?
= chute production VLDL + augmentation clairance des TG
- chute TG 10-30%
Effets secondaire
- Nausées
- Eructations
=> synergique avec les hypocholestérolémiants
Dyslipidémie : anti-PCSK 9 ?
= Evolocumab et alirocumab : SC/2 semaines, en 2nd intention si échec/intolérance des statines, traitement commencé par un spécialiste (endoc, cardio, interniste)
- chute LDL > 60%, chute Lp(a)
Indication limitée aux formes d’hypercholestérolémie très sévères :
- hypercholestéroléie familiale homozygote
- hypercholestérolémie familiale pour laquelle une LDL-apharèse est indiquée
Dyslipidémie : niveau de preuve des traitements ?
Niveau de preuve :
- Elevé pour les statines : chute de la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et 2ndr
- Bon pour la colestyramine : chute risque d’infarctus sans effet sur la mortalité cardiovasculaire
- Faible pour les fibrates et les acides gras oméga-3
=> A dose maximale, atorvastatine et rosuvastatine sont plus puissantes que simvastatine, fluvastatine et pravastatine
=> Traitement quasi-systématiquement par statine sauf : intolérance ou hypertriglycéridémie sévère isolée > 4 g/L
Hypercholestérolémie : stratégie thérapeutique ?
- Introduction
- En prévention primaire à risque faible/modéré : après 3-6 mois de RHD
- En prévention primaire à risque élevé ou très élevé ou prévention 2ndr : d’emblée
=> Non recommandé en prévention primaire chez le sujet > 80 ans, sauf en cas de risque cardiovasculaire et en l’absence de pathologie réduisant l’espérance de vie - Objectif en prévention primaire selon le risque cardio-vasculaire
Faible
- SCORE < 1% ou < ou = 1 FdR CV
=> LDL < 1,9 g/L
Modéré
- SCORE = 1 à 5% ou 2 FdRCV
- Diabète < 40 ans sans FdRCV ni atteinte d’organe
=> LDL < 1,3 g/L
Elevé - SCORE = 5 à 10% ou > ou = 3 FdRCV - Diabète ≥ 40 ans ou < 40 ans + FdRCV/atteinte d’organe - Diabète ≥ 40 ans - Insuffisance rénale chronique modérée - HTA ≥ 180/110 => LDL < 1,0 g/L
Très élevé - SCORE > 10% - Diabète ≥ 40 ans avec ≥ 2 FdRCV ou atteinte d’organe - Insuffisance rénale chronique sévère => LDL < 0,7 g/L
- Prévention secondaire
- Traitement systématique par statine, à forte dose d’emblée
- Objectif : LDL < 0,7 g/L (ou baisse > 50% si non atteint) - Familiale
- Objectif : LDL < 1,6 g/L chez l’enfant, < 1,3 g/L chez l’adulte traité précocement et sans FdRCV, sinon < 1 g/L - Molécule
- Statine en 1ère intention (y compris en cas d’hyperlipidémie mixte) : privilégier la simvastatine ou l’atorvastatine (meilleur coût-efficacité)
- En 2nd intention (intolérance aux statines) : ézétimibe, colestyramine, fibrate - Adaptation
- Début à faible posologie puis augmentation progressive jusqu’à LDL cible
- En cas de cible non atteinte : augmenter posologie, puis association d’hypolipémiants (statine + ézétimibe ou statine + colestyramine ou ézétimibe + colestyramine)
- En cas d’hyperlipidémie mixte avec cible non atteinte sous statine (TG > 2) : possible association statine + fibrate (sauf gemfibrozil ou rosuvastatine 20 mg)
Hypertriglycéridémie : stratégie thérapeutique ?
Modérée TG = 2-5 g/L
LDL normal
- Risque cardiovasculaire faible/modéré : RHD seules
- Risque cardiovasculaire élevé/très élevé : fibrate
LDL élevé
- Statine systématique
- Si objectif de LDL atteint avec HDL bas et risque cardiovasculaire élevé/très élevé : association de fibrate
- Si objectif de LDL non atteint : ajout d’ézétimibe
Sévère TG > 5 g/L
- Fibrate systématique
- Objectif atteint (TG < 5 g/L) : association d’une statine si LDL élevé
- Objectif non atteint (TG > 5 g/L) : association d’une statine si LDL élevé, discuter l’association d’oméga-3 si LDL normal
Dyslipidémie : suivi efficacité et tolérance du traitement ?
- Efficacité
- Bilan lipidique à 2-3 mois si risque faible/modéré ou 1-2 mois si risque élevé/très élevé puis 1 fois/an - Tolérance
- Transaminases : avant traitement, à 3 mois puis 1 fois/an
- CPK : seulement en cas de myalgies ou de situation à risque (association médicamenteuse, atcd d’intolérance, association statine-fibrate, âge > 70 ans, éthylisme, IRC, hypothyroïdie)
Atteinte musculaire
- Risque de rhabdomyolyse (exceptionnel) sous statine, ézétimibe et fibrate
- Risque d’intolérance musculaire (fréquente = 5-10%) : myalgies ± augmentation CPK
CAT
- CPK > 5N : arrêt du traitement, surveillance jusqu’à normalisation
- CPK < 5N : dosage répété à 1 semaine avec arrêt de toute activité sportive, traitement poursuivi en l’absence de myalgies
- Myalgies modérées : poursuite du traitement, surveillance des symptômes et CPK
- Myalgie sévères avec CPK normales ou < 5N : arrêt du traitement jusqu’à disparition, puis réintroduction à dose réduite ou changement de molécule/classe
Atteinte hépatique
- Cytolyse hépatique sous statine, ézétimibe, fibrate: fréquent, plus souvent dans les 1er mois
CAT
- ASAT/ALAT < 3N : poursuite du traitement sous surveillance à 4-6 semaines
- ASAT/ALAT > 3N : arrêt du traitement ou réduction de la posologie
Interaction
- AVK : augmentation effet anticoagulant par les fibrates ++, statine, ézétimibe => suivi rapproché de l’INR
- Association statine + fibrate : risque majoré de rhabdomyolyse et d’atteinte hépatique
Critères du syndrome métabolique ?
> ou = 3 critères :
- obésité androïde : périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme ou > 88 cm chez la femme
- HTA traitée ou PA > ou = 130/85
- HDL < 0,4 chez l’homme < 0,5 chez la femme
- TG > ou = 1,5 g/L
- glycémie à jeun > ou = 1,10 g/L
