Hypothyroïdie Flashcards
Hypothyroïdie : généralités ?
= hypo-fonctionnement de la glande thyroïde : fréquente, prévalence plus importante chez la femme (7,5%) que chez l’homme (3%), plus fréquent avec l’âge (10%) ou en cas de syndrome de Turner, trisomie 21 ou diabète auto-immun
Origine périphérique :
- T4L normale : hypothyroïdie fruste (infra-clinique), avec TSH peu élevée (4 à 10 mUI/L)
- T4L basse : hypothyroïdie patente, avec TSH plus élevée (> 10 mUI/L)
Origine hypothalamo-hypophysaire = insuffisance thyréotrope : hypothyroïdie avec TSH normale ou basse (inadaptée à la valeur de T4L) en cas d’origine hypophysaire, parfois TSH légèrement élevée < 10 mUI/L (dosable mais biologiquement inactive) contrastant avec une T4L basse en cas d’origine hypothalamique
Hypothyroïdie : clinique ?
Syndrome d’hypométabolisme
- Asthénie physique et psychique, somnolence
- Hypothermie, frilosité acquise
- Constipation
- Bradycardie
- Prise de poids modeste, contrastant avec une perte d’appétit
Atteinte cutanéo-phanérienne
- Peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie par chute de transformation du carotène en vitamine A), sèche, squameuse, dépilée (axillaire, pubienne, queue des sourcils), transpiration diminuée
- Cheveux secs, cassants
- Lèvres cyanosées
Myxoedème cutanéo-muqueux
- Peau infiltrée, épaissie : au niveau de la face dorsale des mains et des pieds, des paupières (le matin au réveil) et du visage (« faciès lunaire »)
- Syndrome du canal carpien : paresthésie des 3 premiers doigts de la main
- Atteinte ORL : voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements
Atteinte neuro-musculaire
- Enraidissement, crampes, myalgies
- Plus rarement : tendinite, arthralgie, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux
Retentissement endocrinien
- Galactorrhée (rare) par hyperprolactinémie en cas d’hypothyroïdie profonde avec TSH > 50
- Troubles des règles : oligoménorrhée, ménorragie, anovulation
- Troubles de la libido
=> En cas d’hypothyroïdie fruste : syndromes modestes ou absents
=> En cas d’insuffisance thyréotrope : symptômes d’hypométabolisme souvent associé à d’autres signes de déficit hypophysaire (insuffisance thyréotrope rarement isolée), sans myxoedème
Hypothyroïdie : biologie ?
- Anémie normocytaire normochrome, ou plus rarement macrocytaire (=> suspecter une maladie de Biermer
associée dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune si macrocytose persistante après traitement) - Hypercholestérolémie (augmentation LDLc) quasi-constante => dosage seulement après traitement de l’hypothyroïdie ou en cas d’hypothyroïdie fruste pour discuter de l’indication de traitement
- Hypertriglycéridémie (augmentation VLDL) par diminution de la dégradation des lipoprotéines, plus rare
- augmentation CPK ± ASAT et LDH : par infiltration des fibres musculaires
- Hyponatrémie de dilution (augmentation ADH)
- Troubles de coagulation : défaut d’adhésivité plaquettaire, anomalie des facteurs de coagulation
- Hyperprolactinémie
Hypothyroïdie : complication ?
Forme cardio-vasculaire
- Atteinte fonctionnelle : bradycardie sinusale, inotropisme négatif, voire insuffisance cardiaque et
troubles de la conduction, HTA diastolique (par diminution de la vasodilatation)
- Epanchement péricardique (péricardite myxoedémateuse) : généralement bien toléré, ± associé à un épanchement pleural ou péritonéal
- Coronaropathie : FdRCV par hypercholestérolémie, peut se démasquer sous traitement substitutif
Forme neuro-musculaire
- Etat dépressif, syndrome confusionnel ou démence chez le sujet âgé
- Myopathie proximale (avec CPK élevées)
- Syndrome d’apnée du sommeil
Coma myx-oedémateux
= En cas d’hypothyroïdie profonde (TSH > 50), ancienne, volontiers en période hivernale, favorisée
par une agression (infection, chirurgie, sédatif, antidépresseur) : rare
- Coma calme, hypotonique, hypothermique
- Bradycardie avec allongement du QT, bradypnée, hypotension
- ROT lents décomposés, épisodes convulsifs, sans signe de localisation, hyperprotéinorachie à la PL
- Hyponatrémie de dilution majeure et constante
=> A différencier du syndrome de basse T3 chez le patient avec pathologie grave et évolutive : diminution initiale de la T3L, suivie d’une diminution de la T4L et de la TSH
Hypothyroïdie : diagnostic ?
Confirmation
- Dosage de la TSH seule en 1ère intention : augmentation TSH > 4 mUI/L
- Dosage de la T4L si TSH anormale : profondeur de l’hypothyroïdie
=> Le dosage de la T3L est inutile en pratique courante (dernière hormone à diminuer)
Palpation thyroïdienne
- Goitre : Hashimoto, post-partum, Riedel, De Quervain, ATS, lithium, carence iodée
- Sans goitre: thyroïdite atrophique, post-partum, iode radioactif, radiothérapie, iatrogène, centrale
Bilan étiologique
- Ac anti-TPO en 1ère intention, puis Ac anti-Tg si négatifs
- Echographie cervicale en cas de nodule
=> Examens inutiles : scintigraphie thyroïdienne, thyroglobuline (sauf hypothyroïdie congénitale)
Hypothyroïdie : thyroïdite de Hashimoto ?
= Infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien d’origine auto-immune
- Possiblement associée à d’autres atteintes auto-immunes ± dans le cadre d’une poly-endocrinopathie : vitiligo, diabète de type 1, insuffisance surrénalienne (syndrome de Schmidt), insuffisance ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, maladie coeliaque…
=> En cas de croissance rapide du goitre ou d’une zone pseudo-nodulaire : évoquer un lymphome
- Phase initiale d’euthyroïdie, asymptomatique (TSH normale), évoluant vers une hypothyroïdie par destruction progressive des thyréocytes (augmentation TSH progressive)
- Débute parfois par une phase d’hyperthyroïdie transitoire
- Goitre ferme et irrégulier
- Ac anti-TPO (parfois à taux très élevé) ou Ac anti-Tg (à doser si Ac anti-TPO négatifs)
- Echographie : goitre globalement hypoéchogène, hétérogène avec des zones hyperplasiques
pseudonodulaires hyperéchogènes, vascularisation hétérogène avec accentuation de la lobulation (incisure : rétraction du parenchyme prédominant à la face postérieure des lobes) - Scintigraphie (inutile, sauf en cas d’hyperthyroïdie initiale) : fixation hétérogène, associée à des images de pseudo-nodules hyperfixants
Hypothyroïdie : thyroïdite atrophique ?
= D’origine auto-immune, sans goitre : constitue souvent l’évolution d’une maladie de Hashimoto
- Survenue tardive, volontiers > 50 ans ou après la ménopause
- Ac anti-thyroïdiens souvent moins élevés ou négatifs
- Echographie : glande de taille normale ou diminuée, hypoéchogénicité diffuse, hétérogène
Hypothyroïdie : thyroïdite du post-partum ?
= 5% des grossesses : mécanismes auto-immuns identiques ± avec goitre modéré
- Phase de thyrotoxicose initiale transitoire (2 mois post-partum), parfois inaperçue
- Suivi d’une hypothyroïdie (3 à 6 mois en post-partum), habituellement transitoire, résolutive dans l’année, parfois définitive
Hypothyroïdie : thyroïdite subaiguë de De Quervain et autres ?
Thyroïdie subaiguë de De Quervain
= Thyroïdite granulomateuse : destruction des follicules thyroïdiens
- Phase de thyrotoxicose initiale, suivi après 1-3 mois d’une hypothyroïdie, généralement transitoire
- Douleur cervicale intense, syndrome inflammatoire
- Thyroïdite sans anticorps : tableau de thyroïdite auto-immune sans Ac anti-thyroïdien
- Thyroïdite iatrogène
- Thyroïdite infectieuse (bactérienne, parasitaire)
- Thyroïdite de Riedel : thyroïdite fibreuse, compliquant une thyroïdite d’Hashimoto, avec hypothyroïdie inconstante
Hypothyroïdie : causes périphérique ?
Carence iodée
= En zone à risque : pays en voie de développement, région montagneuse (Massif Central, Pyrénées,
Alpes, Vosges, Jura)
- Iodurie effondrée, goitre ancien ± multi-nodulaire
- Hypothyroïdie sévère et profonde, retentissement neuro-cognitif majeur (« crétinisme goitreux »)
Cause iatrogène
- Par surcharge iodée : amiodarone, produit de contraste iodé = syndrome de Wolff-Chaikoff : hypothyroïdie sur surcharge
- Interféron ou inhibiteur de tyrosine-kinase (anti-cancéreux)
- IRA-thérapie ou radiothérapie cervicale : possible plusieurs années après
- Surdosage en antithyroïdiens de synthèse
- Lithium : goitre fréquent, hypothyroïdie plus rare
Cause rare
- Amylose, hémochromatose juvénile ou post-transfusionnelle, sarcoïdose…
Hypothyroïdie : cause centrale ?
= Rarement isolée : souvent révélée par un syndrome tumoral ou une insuffisance anté-hypophysaire
- Compression hypothalamo-hypophysaire : adénome hypophysaire, craniopharyngiome, méningiome
- Séquelle post-chirurgicale ou post-radiothérapie
- Séquelle : méningite, traumatisme crânien, hémorragie méningée, apoplexie hypophysaire, nécrose hémorragique hypophysaire du post-partum (syndrome de Sheehan), hypophysite lymphocytaire
- Génétique (rare) : déficit de facteur de transcription de l’ontogénèse pituitaire
=> IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
Hypothyroïdie : traitement ?
= homonothérapie substitutive
- Lévothyroxine L-T4 (Lévothyrox®) : en comprimé, solution buvable ou injectable
- T3 (rarement utilisée) : seule ou associée à la T4
=> Besoins variables selon la profondeur de l’hypothyroïdie : en moyenne 1 à 1,5 μg/kg/jour
Modalités
- 1 prise/jour, à vie, le matin
- A jeun, à distance de toute prise de café, thé ou complément alimentaire
Hypothyroïdie périphérique
= Adaptation selon la TSH seule : contrôle à 6-8 semaines après introduction ou modification de posologie, à 6 mois puis 1/an
- Objectif pour la population générale : TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L
- En cas de coronaropathie non contrôlée chez les personnes âgées : normalisation progressive, objectif de TSH stable à 10 mUI/L
- Objectif chez la femme enceinte : TSH < 2,5 mUI/L
Insuffisance thyréotrope
= Adaptation selon la T4L seule (TSH effondrée en cas de substitution correcte)
- Objectif : T4L dans le milieu ou le 1/3 supérieur de la normale, avec T3L normale
Hypothyroïdie : stratégie thérapeutique ?
Hypothyroïdie patente
- Patient < 70 ans sans atcd coronarien ni FdRCV : posologie initiale = 50 à 150 μg/j
- Patient > 70 ans ou coronarien ou avec FdRCV : posologie initiale = 12,5 à 25 μg/j, puis augmentation progressive par palier de 12,5-25 μg toutes les 1-2 semaines jusqu’à dose efficace
=> Le risque de démasquer une coronaropathie est d’autant plus important que l’hypothyroïdie est profonde et ancienne : surveillance ECG, consultation en cas de douleur thoracique
Hypothyroïdie fruste
= Taux de TSH élevé > 4 avec taux de T4L normal, confirmé par un 2ème dosage à 1 mois
=> Dépistage : femme > 60 ans si atcd thyroïdien, Ac anti-thyroïdiens ou traitement à risque
- Risque élevé d’hypothyroïdie patente (TSH > 10 et/ou Ac anti-TPO) : substitution recommandée
- Risque faible d’hypothyroïdie patente (TSH < 10 et absence d’Ac anti-TPO) : TSH à 6 mois puis 1/an
- Risque intermédiaire (manifestations cliniques, hypercholestérolémie) : discussion selon le cas
- En cas de grossesse : traitement systématique si TSH ≥ 3 mUI/L, objectif de TSH < 2,5
=> Besoins en hormones thyroïdiennes diminués : 25 à 75 μg/jour
Traitement intercurrent
= Nécessité d’augmenter la posologie en cas de traitement interagissant avec la lévothyroxine
- chute absorption : sulfate de fer, carbonate de calcium, hydroxyde d’aluminium, cholestyramine
- augmentation clairance : phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine
- augmentation liaison à la protéine porteuse TBG : œstrogène
Coma myx-oedémateux
=> Hospitalisation urgente en réanimation : mesures de réanimation, réchauffement
- Hormonothérapie substitutive injectable
- Systématiquement associé au traitement d’insuffisance surrénalienne : hydrocortisone
Hypothyroïdie : grossesse ?
Grossesse normale
- 1er trimestre : TSH abaissée et T4L à la limite supérieure de la normale
- Suite : normalisation de la TSH et baisse de la T4L (pouvant rester basse durant toute la grossesse)
Complication de l’hypothyroïdie
- Maternelle : infertilité
- Obstétrique : HTA gravidique, prééclampsie, fausse couche, anémie, hémorragie du post partum
- Fœtale (thyroïde fœtale non fonctionnelle au 1er trimestre => développement nerveux dépendant des hormones maternelles) : hypotrophie, RCIU, troubles du développement neuro-intellectuel (même si hypothyroïdie fruste), souffrance fœtale, mort in utero, naissance post-terme
- Néonatale : goitre néonatal, détresse respiratoire transitoire
TTT
- 1er trimestre : augmentation besoins en lévothyroxine de 25-50%
- Surveillance mensuelle de la TSH : objectif < 2,5 mUI/L
Hypothyroïdie : hypothyroïdie congénitale ?
Cause
= 1 cas/3500 naissances : dépistage systématique à la naissance (mesure de la TSH)
- Dysgénésie thyroïdienne : athyréose, thyroïde ectopique
- Hypoplasie de la thyroïde
- Goitre par trouble de l’hormonogénèse
Manifestations
- Manifestations néonatales : ictère prolongé, constipation, retard d’évacuation du méconium,
hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges (surtout postérieure), hypothermie
- Retard psychomoteur important et irréversible
- Retard de croissance statural dysharmonieux
- Ostéodystrophie
TTT
- Hormonothérapie substitutive à vie par L-thyroxine : posologie initiale augmentée ≥ 10 μg/kg
=> Aucun retard mental ou retard de croissance si traitement adapté et précoce (avant 12 à 15 jours)
