Gynécomastie Flashcards
Gynécomastie : généralités ?
= hyperplasie du tissu mammaire chez l’homme : fréquente, bénigne, uni- ou bilatérale
- Secondaire à un déséquilibre testostérone/œstrogène : par chute testostérone, chute fraction libre de testostérone (augmentation de la SHBG), augmentation production d’œstrogène, augmentation aromatisation des androgènes en E2 et/ou chute sensibilité des récepteurs aux androgènes
- Cause : principalement médicamenteuse (25%) ou idiopathique (25%), ou pubertaire (15%), hypogonadisme (10%)…
Gynécomastie : cause physiologique ?
- Néonatale : 2/3 des nouveau-nés, due aux oestrogènes maternels => régresse en 2 à 4 semaines
- Puberté : production d’œstrogène avant la testostérone => persiste dans 10% des cas
- Sujet âgé : déficit androgénique lié à l’âge et augmentation de la masse grasse (augmentation aromatisation)
=> Palpation testiculaire indispensable
Gynécomastie : hypogonadisme hypergonadotrope ?
Signes d’hypogonadisme
- Testicules atrophiés, mous
- Diminution musculature, pilosité, peau fine et ridée, cheveux fins et soyeux
- Impuissance : dysfonction érectile, baisse de libido
- Infertilité
Bilan
- Bilan hormonal : testostérone diminuée avec FSH/LH augmentée
- Spermogramme : azoospermie sécrétoire
- Biopsie testiculaire : absence de cellules germinales, hyperplasie des cellules de Leydig
=> Caryotype indispensable
Syndrome de Klinefelter
= Caryotype 47, XXY : cause la plus fréquente
- Aspect eunuchoïde, grande taille, signes d’hypogonadisme à la puberté
- Risque : cancer du sein, maladie thromboembolique, diabète
Autres causes
- Syndrome de Delachapelle = 46, XX avec translocation du gène SRY : associée à des anomalies des OGE (hypospadias, cryptorchidie)
- Chirurgie ou torsion bilatérale, orchite, chimiothérapie, radiothérapie
- Déficit androgénique lié à l’âge
- Médicament anti-androgène : acétate de cyprotérone, spironolactone
Gynécomastie : insuffisance gonadotrope ?
- Syndrome d’hypogonadisme
- Bilan hormonal : testostérone basse avec FSH/LH inadaptée (normale ou basse)
=> IRM hypothalamo-hypophysaire + dosage de prolactine
Cause
- Hémochromatose
- Anorexie mentale
- Hyperprolactinémie
- Syndrome de Cushing
- Syndrome de Kallman-De Morsier : anosmie ou hyposmie associée
- Insuffisance antéhypophysaire : adénome hypophysaire…
- Analogue de la GnRH : enantone, décapeptyl
Gynécomastie : diminution de la fraction libre de la testostérone par augmentation de SHBG ?
- Syndrome d’hypogonadisme
- Biologie « paradoxale » : testostérone normale avec augmentation LH => dosage de SHBG (TeBG) augmentée
Cause
- Hyperthyroïdie
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Insuffisance rénale chronique
Gynécomastie : hyperoestrogénie ?
- Syndrome d’hypogonadisme (souvent partiel)
- Hyperoestradiolémie absolue (de base) ou après test à l’hCG
- LH effondrée avec testostérone normale ou diminuée
=> Echographie testiculaire, puis scanner surrénalien en 2nd intention
Tumeur testiculaire
= Production d’oestradiol ou d’hCG + aromatase tumorale
- Leydigome ou tumeur des cellules de Sertoli
- Gonadoblastome : tumeur des cellules germinales (FdR : cryptorchidie)
- Autre tumeur hypersécrétante d’hCG
Tumeur surrénalienne
= Tumeur surrénalienne féminisante ou cortico-surrénalome malin => augmentation aromatase
- Syndrome de Cushing
- Augmentation des précurseurs surrénaliens : DHEA, SDHA, 17-hydroxyprogestérone, Δ4-androstenedione
Gynécomastie : aromatisation des androgènes en E2 ?
- Syndrome d’hypogonadisme
- Bilan hormonal : hyperoestradiolémie modérée, LH diminuée, testostérone normale ou diminuée
=> Diagnostic à évoquer après avoir éliminer une cause d’hyperoestradiolémie tumorale
Cause
- Déficit androgénique lié à l’âge
- Surpoids, obésité
- Insuffisance hépatocellulaire
- Tumeur testiculaire ou sécrétant de l’hCG
- Hyperexpression familiale (rare) : dès l’enfance
Gynécomastie : chute sensibilité des récepteurs ?
- Syndrome d’hypogonadisme
- Bilan hormonal : testostérone augmenté avec oestradiol augmenté et LH augmenté
Cause
- Anti-androgène
- Résistance aux androgènes : complète (pseudohermaphrodisme masculin) ou partielle
Gynécomastie : excès conjoint de testostérone et oestradiol ?
- Syndrome d’hypogonadisme
- Bilan hormonal : testostérone augmentée avec estradiol augmenté et LH diminué
Cause
- Tumeur sécrétrice d’hCG : choriocarcinome ou séminome, testiculaire ou d’autre localisation (germinome hypothalamique, tumeur hépatique, tumeur bronchique…)
- Prise d’androgène aromatisable : traitement, dopage
Gynécomastie : clinique ?
- Tuméfaction rétro-aréolaire : centrale, uni- ou bilatérale, sensible et ferme à la palpation
- Possible galactorrhée (écoulement laiteux) => en faveur d’une hyperprolactinémie
- Sans adénopathie satellite
=> 3 stades : stade 1 = soulèvement du mamelon, stade 2 = intermédiaire, stade 3 = sein féminin
Gynécomastie : examens complémentaires ?
= Mammographie ± échographie : affirme le diagnostic, élimine un cancer du sein (< 1%)
- Dendritique : opacité dense, hétérogène, contours réguliers en avant/irrégulier en arrière
- Nodulaire : opacité dense homogène à contours réguliers en arrière du mamelon, de petit volume
- Sein de femme
Gynécomastie : diagnostic différentiel ?
- Adipomastie : excentrée vers le grand pectoral, bilatérale, insensible, molle et grenue à la palpation
- Tumeur du sein : gynécomastie excentrée, indurée, fixée au plan profond, associée à une déformation du
mamelon, voire un écoulement sanglant, ADP satellite => diagnostic par mammographie ou échographie
Gynécomastie : bilan étiologique ?
Prise médicamenteuse et toxique
- Anti-androgènes : acétate de cyprotérone, spironolactone, kétoconazole, thérapie anti-VIH
- Stéroïdes sexuels : androgène et oestrogènes, stéroïdes anabolisants, hCG
- Psychotrope (par hyperprolactinémie) : risperidone, haloperidol, amisulpride, olanzapine, chlorpromazine, amitriptyline, imipramine, clomipramine
- Antibiotique: isionazide, métronidazole
- Antiulcéreux : cimétidine, ranitidine, oméprazole
- Chimiothérapie : agent alkylant
- Drogue : amphétamine, alcool, héroïne, méthadone, cannabis
- IMC
- Caractères sexuels primaires et secondaires : recherche de syndrome hypogonadique
- Palpation testiculaire systématique : éliminer un cancer testiculaire avec sécrétion d’hCG
- Recherche systématique d’ostéoporose (± fractures)
=> Indispensable (en l’absence de cause physiologique évidente) pour éliminer une cause tumorale
- Bilan hormonal minimal : testostéronémie totale, LH, FSH, hCG, prolactine, oestradiol + TSH et T4L
- Echographie testiculaire systématique
Gynécomastie : traitement ?
- Gynécomastie pubertaire
- Abstention : disparition spontanée dans la plupart des cas à 18 ans
- En cas de persistance après 18 ans, sans cause retrouvée : exérèse du tissu glandulaire - Gynécomastie idiopathique
Traitement hormonal
=> Dans les 12 mois : phase proliférative de la gynécomastie, avant la phase fibreuse
- Androgène non aromatisable (dihydrotestostérone) par voie percutanée en application sur la gynécomastie : diminue la gêne mammaire, diminution (75%) voire
disparition (25%) de la gynécomastie
Chirurgie plastique
= En cas d’échec du traitement hormonal à 3 mois ou de gynécomastie fibreuse persistante après traitement étiologique
