Insuffisance surrénale Flashcards
Insuffisance surrénale : généralités ?
Insuffisance surrénale : pathologie rare (1 cas/10 000 hbts), potentiellement grave en cas d’insuffisance surrénale aiguë
- Insuffisance surrénale périphérique = primaire (maladie d’Addison) : déficit glucocorticoïde et minéralocorticoïde
- Insuffisance surrénale secondaire = corticotrope : atteinte de la lignée glucocorticoïde sans atteinte minéralocorticoïde
Insuffisance surrénale : physiopathologie ?
3 zones :
- glomérulée => minéralocorticoïdes
- fasciculée => glucocorticoïdes
- réticulée => androgènes
Glucocorticoïdes
= CRH hypothalamique => ACTH hypophysaire => synthèse de cortisol surrénalienne
- Cycle nycthéméral : pic entre 7 et 9h, minimum entre 0 et 2h
Action :
- Stimulation de la néoglucogenèse (effet hyperglycémiant)
- Stimulation du catabolisme protidique
- Stimulation de la lipogenèse (viscérale et facio-tronculaire)
- Inhibition de la sécrétion d’ADH
- Action stimulante sur le système nerveux central
- Effet anti-inflammatoire et antipyrétique
- Stimulation du tonus vasculaire
- Effet minéralocorticoïde à forte dose
=> L’ACTH à forte concentration stimule les récepteurs cutanés, favorisant la synthèse de mélanine
Minéralocorticoïdes
= Aldostérone, régulé par le système rénine-angiotensine-aldostérone (indépendant de l’ACTH)
- Action essentiellement rénale : rétention sodée et excrétion de potassium
- Carence : hypovolémie par perte de sel + hyperkaliémie
Androgènes
= DHEA surtout : stimulé par l’ACTH
- Carence : dépilation chez la femme
Insuffisance surrénale périphérique : clinique ?
= Tableau peu spécifique, de début généralement insidieux :
- Asthénie (physique, psychique, sexuelle) : constante, de survenue progressive, à prédominance vespérale
- Amaigrissement avec anorexie : constant, multifactoriel, avec conservation d’une appétence pour le sel
- Hypotension artérielle : fréquente, majorée à l’orthostatisme avec pouls peu frappé
- Mélanodermie (80% des cas, spécifique) : apparition parfois tardive, au niveau des plis palmaires, des ongles, des cicatrices mais prédominant sur les zones exposées, tâches ardoisées sur les muqueuses buccales
- Nausées, voire vomissements, douleur abdominale, diarrhée => suspecter une décompensation aiguë
- Aménorrhée courante chez la femme
- Autre (inconstant) : crampe musculaire, pseudo-paralysie, syndrome dépressif, ictère cholestatique néonatal
Insuffisance surrénale périphérique : biologie ?
- Ionogramme : normal ou hyponatrémie et hyperkaliémie avec fuite sodée (augmente natriurèse)
- Hypoglycémie : rare chez l’adulte (en dehors des poussées), plus fréquent chez l’enfant (convulsions)
- NFS : anémie modérée normochrome normocytaire, leuconeutropénie, hyperéosinophilie
Insuffisance surrénale périphérique : examens complémentaires ?
=> En cas de suspicion clinique forte : ne pas attendre le résultat des dosages pour débuter le traitement
- Dosages statiques
Cortisolémie à 8h :
- Affirme le diagnostic si cortisolémie effondrée < 50 ng/ml
- Fonction cortico-surrénalienne normale si cortisolémie > 180 ng/ml
- Non concluant si 50 à 180 ng/mL => test dynamique
ACTH à 8h : ACTH élevée > 100 pg/ml en cas d’insuffisance surrénalienne périphérique
Aldostérone et rénine : aldostérone normale ou basse avec rénine active plasmatique élevée
=> Le dosage du cortisol urinaire des 24h n’a pas d’intérêt (aucune valeur seuil basse)
- Test au Synacthène ordinaire
= Injection IM ou IV de 0,5 mg de Synacthène® (analogue de l’ACTH) avec dosage de la cortisolémie à 30 minutes et/ou à 1h
- Réponse normale : augmentation cortisolémie > 180-210 ng/ml => élimine une insuffisance surrénalienne
périphérique (peut être faussement normal en cas d’insuffisance corticotrope)
- Réponse insuffisante (absence d’élévation) : affirme le diagnostic d’insuffisance surrénalienne
En pratique :
- Cortisol de 8h effondré et ACTH élevée : affirme l’insuffisance surrénalienne périphérique
- Test au Synacthène® en cas de doute (cortisolémie à 8h normale)
- Si forte suspicion mais test au synacthène négatif : hypoglycémie insulinique
- Femme enceinte ou sous pilule oestroprogestative : augmentation valeurs seuils de cortisol
- Nourrisson (absence de rythme circadien du cortisol dans les 1er mois de vie) : répéter les dosages, instaurer un traitement en cas de forte probabilité, répéter l’évaluation à distance par test au Synacthène®
Insuffisance surrénale périphérique : rétraction corticale auto-immune ?
= Cause la plus fréquente (80%) : prédominance féminine (3/1), surtout avec atcds d’auto-immunité
- Isolée ou associée à d’autres MAI : thyroïdite d’Hashimoto (syndrome de Schmidt), poly-endocrinopathie (diabète, insuffisance ovarienne, maladie de Biermer, maladie coeliaque, vitiligo…)
- Ac anti-21 hydroxylase : inconstant (80-90% des cas), transitoire (disparition lors de l’évolution)
- Scanner surrénalien : atrophie bilatérale des surrénales
=> Diagnostic par argument de fréquence, en l’absence d’argument en faveur d’une tuberculose
Insuffisance surrénale périphérique : tuberculose bilatérale des surrénales ?
10% des cas = Localisation surrénale du BK, suite à une dissémination hématogène, parlante plusieurs années
après la 1ère localisation de tuberculose (diagnostiqué ou non)
- Terrain : transplanté, originaire d’une zone d’endémie tuberculeuse (Afrique Noire, Europe de l’Est…), diabétique, immunodéprimé, atcds de tuberculose 10-15 ans auparavant
- TDM surrénale : hypertrophie surrénale à la phase initiale, puis atrophie ± calcifications bilatérales au niveau des surrénales (50% des cas, quasi-pathognomonique, visible aussi en ASP)
- RP ou scanner thoracique : séquelles de tuberculose
=> Bilan systématique à la recherche d’autres localisations : urinaire, ophtalmique, osseuse…
Insuffisance surrénale périphérique : étiologie ?
- Rétraction corticales auto-immune +++
- Tuberculose bilatérale des surrénales +
- Nécrose bilatérale des surrénales sur état de choc
- Thrombose ou embolie des vaisseaux surrénaux
- Hémorragie bilatérale : syndrome de Waterhouse-Friedrichsen (sur purpura fulminans), coagulopathie (CIVD, thrombopénie à l’héparine, accident des anticoagulants), traumatisme, chirurgie
- Surrénalectomie bilatérale, radiothérapie
- Anti-cortisolique de synthèse : mitotane, kétoconazole, métyrapone (Métopirone®)
- Métastases surrénaliennes bilatérales : cancer pulmonaire ++, digestif, rénal, sein, ORL…
- Lymphome
- Maladie infiltrative : sarcoïdose, amylose.
Patient VIH +
= Fréquente, généralement à un stade avancé :
- Localisation surrénalienne d’une infection opportuniste (CMV ++, toxoplasmose, BK, mycobactérie
atypique, cryptococcose, histoplasmose) ou d’une pathologie maligne (lymphome…)
- Iatrogène : kétoconazole, rifampicine…
=> Evoquer aussi une insuffisance corticotrope par atteinte hypophysaire (CMV, lymphome…) ou prise
de corticoïdes (même à dose modérée, potentialisée par le ritonavir)
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : bloc enzymatique = hyperplasie bilatérale des surrénales ?
= Anomalie enzymatique congénitale, transmission essentiellement autosomique récessive, dans 95% des cas par déficit en 21-hydroxylase (accumulation du précurseur = 17-OH-progestérone)
- Augmentation ACTH : hyperplasie des surrénales
- Accumulation de précurseur androgénique : hyperandrogénie
- Autres mutations (< 5%) : déficit en 3β-hydroxy-stéroïde déshydrogénase, mutation du gène STAR
(Steroidogenic Acute Regulatory) => un dépistage néonatal normal n’élimine pas le diagnostic
Forme complète
- Insuffisance surrénale néonatale : déshydratation avec perte de sel, troubles digestifs
- Pseudohermaphrodisme chez la fille (virilisation d’un fœtus de sexe féminin)
- Hyperplasie surrénale
=> Dépistage systématique par dosage de la 17-OH-progestérone à J3
Forme incomplète (dissociée)
- Pseudo-puberté précoce chez le garçon
- Hyperpilosité précoce, trouble du cycle, hirstutisme, infertilité chez la fille
- Insuffisance surrénalienne partielle ou absente
- Diagnostic : dosage de la 17-OH-progestérone ± après Synacthène® si doute
TTT
- Hormonothérapie substitutive complète si forme complète
- Hormonothérapie freinatrice (pour chute ACTH) si forme incomplète
- Enquête génétique : dépistage des parents, diagnostic pré-natal
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : adrénleucodystrophie ?
= Anomalie génétique récessive liée à l’X par accumulation d’acides gras à très longue chaîne :
atteinte des surrénales et troubles neurologiques par démyélinisation de la substance blanche
- Terrain : garçon ou homme jeune, atcds familiaux, encéphalopathie dégénérative
Adrénomyéloneuropathie : forme adulte de l’adrénoleucodystropjie = 3e cause en fréquence d’insuffisance surrénale primaire
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : rare ?
- Hypoplasie congénitale des surrénales (mutation DAX1)
- Syndrome de résistance à l’ACTH : mutation inactivatrice du récepteur de l’ACTH
Insuffisance surrénale périphérique : bilan ?
- Dosage des Ac anti-surrénales => leur absence n’élimine pas la cause auto-immune
- Scanner surrénalien
- Recherche d’argument en faveur d’une tuberculose surrénale : RP, IDR, ASP
- Sérologie VIH
Insuffisance surrénale périphérique : traitement ?
=> Urgence thérapeutique : à débuter sans attendre le résultat des dosages hormonaux en cas de suspicion diagnostique
Traitement substitutif
= Traitement à vie, à ne jamais interrompre : mise en place lors d’une courte hospitalisation
- Glucocorticoïde = hydrocortisone : 15 à 25 mg/j en 2-3 prises (dose plus élevée le matin)
- Minéralocorticoïde = fludrocortisone : 50 à 150 μg/j en 1 prise
Traitement associé
- Tuberculose surrénalienne : quadrithérapie antituberculeuse
- Syndrome de Schmidt : hormonothérapie surrénale et thyroïdienne (débutée en même temps)
- Chez le nourrisson : supplémentation sodée pendant les 1er mois de vie
Insuffisance surrénale périphérique : éducation thérapeutique ?
RHD
- Régime normosodé ++
- Eviter l’automédication (surtout diurétique et laxatif) et millepertuis, réglisse et jus de pamplemousse
Outils de sécurité
- Carte d’insuffisant surrénalien +/- bracelet ou collier d’alerte
- Avoir des comprimés d’hydrocortisone et fludrocortisone en permanence sur soi
- Hydrocortisone injectable avec matériel d’injection
Situation à risque
- Arrêt de traitement ou traitement inadapté
- Traumatisme
- Stress
- Abus de médicament (laxatif, diurétique)
- Fièvre, infection
- Grossesse
- Régime sans sel
- Coup de chaleur, exercice physique
- Voyage
CAT en cas d’urgence
- Injection d’hydrocortisone (100 mg SC) si : ≥ 2 vomissements ou ≥ 2 diarrhées en moins de 12h ou en
cas de troubles de conscience
- Adaptation du traitement oral en cas de situation à risque : prise immédiate de 1 ou 2 comprimés,
doubler ou tripler la dose de traitement habituel
- Education du médecin traitant : vérifier l’adaptation de posologie, dépistage des signes d’insuffisance
surrénalienne aiguë, injection d’hydrocortisone si besoin
CAT en cas de chirurgie
- Injection de 100 mg d’hydrocortisone IM ou IV initialement
- En cas de chirurgie majeure: 100 mg/24h IVSE (ou 25 mg IV toutes les 6h) jusqu’à reprise d’alimentation
- Retour à l’hydrocortisone po : à dose triplée, répartie en 3-4 prises, puis chute progressive
- Arrêt de la fludrocortisone et reprise lorsque doses d’hydrocortisones < 50 mg/j
Insuffisance surrénale périphérique : suivi ?
=> Adaptation des doses à la clinique ++ : selon l’asthénie, le poids, la pression artérielle
- Signes de surdosage en hydrocortisone : gonflement et rougeur du visage, prise de poids, HTA…
- Signes de surdosage en fludrocortisone : OMI, HTA…
- Signes de sous-dosage : asthénie, nausées, hypotension orthostatique
Biologie :
- Rénine plasmatique = utile pour l’adaptation de la fludrocortisone : augmentée si sous dosage, chute si surdosage
- Cortisolémie et ACTH = inutile pour l’adaptation de l’hydrocortisone
- Vérifier la normalité du ionogramme sanguin
Polyendocrinopathie auto-immune : définition ?
= Affection d’origine auto-immune pouvant toucher plusieurs organes endocriniens
Type 1
= Mutation du facteur de transcription AIRE : à transmission autosomique récessive
- Hypoparathyroïdie
- Candidose
- Insuffisance surrénale
- Plus rarement : hépatite, malabsorption, hypogonadisme, hypoplasie de l’émail dentaire, vitiligo, alopécie, maladie de Biermer, hypothyroïdie, diabète, maladie coeliaque…
Type 2
= Syndrome de Schmidt : plus fréquente, à transmission autosomique dominant à pénétrance variable
- Insuffisance surrénale
- Thyroïdite de Hashimoto
- Maladie de Basedow
- Diabète de type 1
- Autres : myasthénie, vitiligo, gastrite auto-immune, maladie de Biermer, alopécie…
Insuffisance corticotrope : généralités ?
= Carence en CRH et/ou ACTH d’origine hypothalamo-hypophysaire, sans atteinte de la fonction minéralocorticoïde
Cause :
- Interruption d’une corticothérapie prolongée : cause la plus fréquente
- Insuffisance antéhypophysaire : adénome hypophysaire ++, hypophysite, sarcoïdose, traumatisme, chirurgie…
Insuffisance corticotrope : clinique ?
= Signes cliniques moins marqués (notamment hypotension et troubles digestifs)
- Asthénie
- Pâleur, dépigmentation cutanée (même sans anémie) => absence de mélanodermie
- Signes d’adénome hypophysaire : hypogonadisme, hypothyroïdie, céphalées, trouble visuel…
- Décompensation peu marquée (due à l’absence d’hypoaldostéronisme)
Insuffisance corticotrope : biologie ?
- Hyponatrémie de dilution fréquente (augmentation ADH par arrêt de l’inhibition), mais kaliémie normale
- Hypoglycémie surtout en cas d’insuffisance somatotrope
Dosage statique
- Cortisolémie à 8h basse avec ACTH inadaptée (normale ou basse)
- Aldostérone et rénine normales ou légèrement abaissées
Dosage dynamique
- Test au Synacthène® : absence d’élévation ou normal dans 10% des cas (par inertie surrénale)
=> Un test au Synacthène® faible normal n’élimine pas une insuffisance corticotrope
- Test au Synacthène® retard : positif
- Test à la Métopirone® ou hypoglycémie insulinique (en cas de test au Synacthène® normal avec
suspicion diagnostique forte) : en milieu hospitalier
Insuffisance corticotrope : corticothérapie au long cours ?
= Insuffisance corticotrope constante (par rétrocontrôle négatif sur l’ACTH) avec phénomène de mise au repos des surrénales (absence de sécrétion de cortisol en réponse à l’ACTH) temporaire
- Risque de décompensation surrénalienne en cas d’agression (stress, chirurgie…) à dose < 5-7 mg/j :
majoration transitoire du traitement (10-15 mg/j) ou substitution par hydrocortisone (40-60 mg)
- Patient à risque : dose > 20 mg pendant 3 semaines, syndrome de Cushing sous corticoïdes, prise de ritonavir
=> Les patients à risques doivent être considérés comme potentiellement en insuffisance corticotrope dès la décroissance ou l’arrêt des corticoïdes
Signes cliniques
- Asthénie, douleurs musculaires, troubles digestifs
=> A différencier d’un syndrome de sevrage aux corticoïdes : fatigue, troubles de l’humeur
Prévention
= Lors de l’arrêt envisagé de la corticothérapie (dose journalière < 5 mg)
- Traitement substitutif par hydrocortisone 10-15 mg en 1 ou 2 prises pendant 2-4 semaines
Test au Synacthène® :
- Test positif = sécrétion surrénalienne : arrêt
- Test négatif = inertie surrénalienne : poursuite de l’hydrocortisone
- Test renouvelé à distance sous hydrocortisone (3-6 mois)
Insuffisance surrénale aiguë : cause ?
- Insuffisance surrénale chronique décompensée (cas le plus fréquent) => recherche un facteur décompensant
- Bloc enzymatique complet en 21-hydroxylase chez le nouveau-né
- Hémorragie bilatérale des surrénales : méningococcémie (syndrome de Waterhouse-Friedrichsen), CIVD, SAPL, accident des anticoagulants, traumatique, chirurgical
Insuffisance surrénale aiguë : clinique ?
= Pathologie gravissime : toute suspicion d’insuffisance surrénale aiguë en est une jusqu’à preuve du contraire
- Déshydratation extracellulaire avec pli cutané, hypotension, jusqu’au choc hypovolémique
- Syndrome confusionnel, crises convulsives (sur l’hyponatrémie et hypoglycémie), voire coma
- Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
- Fièvre (déshydratation ± infection décompensatrice)
- Douleurs diffuses : myalgies, crampes, lombalgies, céphalées
=> Signes d’orientation : insuffisance surrénale connue, mélanodermie, précédé d’une symptomatologie
d’insuffisance surrénale lente (asthénie, anorexie, amaigrissement)
=> En cas d’hémorragie bilatérale des surrénales : syndrome douloureux abdominal inaugural
Insuffisance surrénale aiguë : biologie ?
- Hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle
- Hyponatrémie avec hyperkaliémie
- Hypoglycémie
- Acidose métabolique
- NFS : anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
- Natriurèse conservée
- Rarement : hypercalcémie fausse (par hémoconcentration) ou vraie
Insuffisance surrénale aiguë : bilan ?
=> Ne doit pas retarder le traitement
Diagnostic positif
= Si insuffisance surrénale non connue antérieurement : prélèvement avant le traitement
- Dosage de la cortisolémie et de l’ACTH en urgence (+ rénine chez l’enfant) : cortisolémie effondrée, ACTH élevée (si cause périphérique) ou normale/diminuée (cause centrale)
- Complété à distance par un test au Synacthène® + aldostérone et rénine
Diagnostic étiologique
- Cause de l’insuffisance surrénale si non connue : Ac anti-surrénale, scanner surrénalien…
- Cause de décompensation : infection (hémoculture, ECBU, RP), IDM (ECG, enzymes cardiaques)…
Insuffisance surrénale aiguë : traitement ?
Mesures pré-hospitalières
- A domicile (par le médecin ou le patient) : 100 mg d’hydrocortisone IV ou IM, ou SC à défaut
- Transport médicalisé en milieu hospitalier
Mesures hospitalières
=> Hospitalisation en réanimation ou USI : mesures générales, mesures non spécifiques de coma
- Remplissage vasculaire par SSI ± amine vasopressive en cas de choc
- Perfusion de NaCl 9 g/L x 1L la 1ère heure, puis adaptée à l’hydratation, la glycémie, la kaliémie et la reprise des apports oraux
- En cas d’hypoglycémie : G30% 2 ampoules en IVD ± renouvelée à 5-10 minutes
- Hémisuccinate d’hydrocortisone : dose initiale de 100 mg IV ou IM, puis perfusion IVSE de 100 mg/24h (ou à défaut 50 mg toutes les 6h)
=> Un traitement associé par fludrocortisone est inutile et dangereux
- Recherche et traitement du facteur déclenchant : antibiothérapie si infection…
Suite
- Reprise de l’hydrocortisone par voie orale après correction de l’état hémodynamique : à dose triplée (> 60 mg/24h), répartie en 3-4 prises, puis diminution progressive en quelques jours jusqu’à dose habituelle
- Reprise de la fludrocortisone lors les doses d’hydrocortisone sont < 50 mg/j
Surveillance
- Clinique : PA, FC, FR, saturation, diurèse, température, glycémie capillaire, conscience
- Refaire un ionogramme sanguin après 4-6h
- ECG en cas d’hyperkaliémie importante
