Insuffisance surrénale Flashcards
Insuffisance surrénale : généralités ?
Insuffisance surrénale : pathologie rare (1 cas/10 000 hbts), potentiellement grave en cas d’insuffisance surrénale aiguë
- Insuffisance surrénale périphérique = primaire (maladie d’Addison) : déficit glucocorticoïde et minéralocorticoïde
- Insuffisance surrénale secondaire = corticotrope : atteinte de la lignée glucocorticoïde sans atteinte minéralocorticoïde
Insuffisance surrénale : physiopathologie ?
3 zones :
- glomérulée => minéralocorticoïdes
- fasciculée => glucocorticoïdes
- réticulée => androgènes
Glucocorticoïdes
= CRH hypothalamique => ACTH hypophysaire => synthèse de cortisol surrénalienne
- Cycle nycthéméral : pic entre 7 et 9h, minimum entre 0 et 2h
Action :
- Stimulation de la néoglucogenèse (effet hyperglycémiant)
- Stimulation du catabolisme protidique
- Stimulation de la lipogenèse (viscérale et facio-tronculaire)
- Inhibition de la sécrétion d’ADH
- Action stimulante sur le système nerveux central
- Effet anti-inflammatoire et antipyrétique
- Stimulation du tonus vasculaire
- Effet minéralocorticoïde à forte dose
=> L’ACTH à forte concentration stimule les récepteurs cutanés, favorisant la synthèse de mélanine
Minéralocorticoïdes
= Aldostérone, régulé par le système rénine-angiotensine-aldostérone (indépendant de l’ACTH)
- Action essentiellement rénale : rétention sodée et excrétion de potassium
- Carence : hypovolémie par perte de sel + hyperkaliémie
Androgènes
= DHEA surtout : stimulé par l’ACTH
- Carence : dépilation chez la femme
Insuffisance surrénale périphérique : clinique ?
= Tableau peu spécifique, de début généralement insidieux :
- Asthénie (physique, psychique, sexuelle) : constante, de survenue progressive, à prédominance vespérale
- Amaigrissement avec anorexie : constant, multifactoriel, avec conservation d’une appétence pour le sel
- Hypotension artérielle : fréquente, majorée à l’orthostatisme avec pouls peu frappé
- Mélanodermie (80% des cas, spécifique) : apparition parfois tardive, au niveau des plis palmaires, des ongles, des cicatrices mais prédominant sur les zones exposées, tâches ardoisées sur les muqueuses buccales
- Nausées, voire vomissements, douleur abdominale, diarrhée => suspecter une décompensation aiguë
- Aménorrhée courante chez la femme
- Autre (inconstant) : crampe musculaire, pseudo-paralysie, syndrome dépressif, ictère cholestatique néonatal
Insuffisance surrénale périphérique : biologie ?
- Ionogramme : normal ou hyponatrémie et hyperkaliémie avec fuite sodée (augmente natriurèse)
- Hypoglycémie : rare chez l’adulte (en dehors des poussées), plus fréquent chez l’enfant (convulsions)
- NFS : anémie modérée normochrome normocytaire, leuconeutropénie, hyperéosinophilie
Insuffisance surrénale périphérique : examens complémentaires ?
=> En cas de suspicion clinique forte : ne pas attendre le résultat des dosages pour débuter le traitement
- Dosages statiques
Cortisolémie à 8h :
- Affirme le diagnostic si cortisolémie effondrée < 50 ng/ml
- Fonction cortico-surrénalienne normale si cortisolémie > 180 ng/ml
- Non concluant si 50 à 180 ng/mL => test dynamique
ACTH à 8h : ACTH élevée > 100 pg/ml en cas d’insuffisance surrénalienne périphérique
Aldostérone et rénine : aldostérone normale ou basse avec rénine active plasmatique élevée
=> Le dosage du cortisol urinaire des 24h n’a pas d’intérêt (aucune valeur seuil basse)
- Test au Synacthène ordinaire
= Injection IM ou IV de 0,5 mg de Synacthène® (analogue de l’ACTH) avec dosage de la cortisolémie à 30 minutes et/ou à 1h
- Réponse normale : augmentation cortisolémie > 180-210 ng/ml => élimine une insuffisance surrénalienne
périphérique (peut être faussement normal en cas d’insuffisance corticotrope)
- Réponse insuffisante (absence d’élévation) : affirme le diagnostic d’insuffisance surrénalienne
En pratique :
- Cortisol de 8h effondré et ACTH élevée : affirme l’insuffisance surrénalienne périphérique
- Test au Synacthène® en cas de doute (cortisolémie à 8h normale)
- Si forte suspicion mais test au synacthène négatif : hypoglycémie insulinique
- Femme enceinte ou sous pilule oestroprogestative : augmentation valeurs seuils de cortisol
- Nourrisson (absence de rythme circadien du cortisol dans les 1er mois de vie) : répéter les dosages, instaurer un traitement en cas de forte probabilité, répéter l’évaluation à distance par test au Synacthène®
Insuffisance surrénale périphérique : rétraction corticale auto-immune ?
= Cause la plus fréquente (80%) : prédominance féminine (3/1), surtout avec atcds d’auto-immunité
- Isolée ou associée à d’autres MAI : thyroïdite d’Hashimoto (syndrome de Schmidt), poly-endocrinopathie (diabète, insuffisance ovarienne, maladie de Biermer, maladie coeliaque, vitiligo…)
- Ac anti-21 hydroxylase : inconstant (80-90% des cas), transitoire (disparition lors de l’évolution)
- Scanner surrénalien : atrophie bilatérale des surrénales
=> Diagnostic par argument de fréquence, en l’absence d’argument en faveur d’une tuberculose
Insuffisance surrénale périphérique : tuberculose bilatérale des surrénales ?
10% des cas = Localisation surrénale du BK, suite à une dissémination hématogène, parlante plusieurs années
après la 1ère localisation de tuberculose (diagnostiqué ou non)
- Terrain : transplanté, originaire d’une zone d’endémie tuberculeuse (Afrique Noire, Europe de l’Est…), diabétique, immunodéprimé, atcds de tuberculose 10-15 ans auparavant
- TDM surrénale : hypertrophie surrénale à la phase initiale, puis atrophie ± calcifications bilatérales au niveau des surrénales (50% des cas, quasi-pathognomonique, visible aussi en ASP)
- RP ou scanner thoracique : séquelles de tuberculose
=> Bilan systématique à la recherche d’autres localisations : urinaire, ophtalmique, osseuse…
Insuffisance surrénale périphérique : étiologie ?
- Rétraction corticales auto-immune +++
- Tuberculose bilatérale des surrénales +
- Nécrose bilatérale des surrénales sur état de choc
- Thrombose ou embolie des vaisseaux surrénaux
- Hémorragie bilatérale : syndrome de Waterhouse-Friedrichsen (sur purpura fulminans), coagulopathie (CIVD, thrombopénie à l’héparine, accident des anticoagulants), traumatisme, chirurgie
- Surrénalectomie bilatérale, radiothérapie
- Anti-cortisolique de synthèse : mitotane, kétoconazole, métyrapone (Métopirone®)
- Métastases surrénaliennes bilatérales : cancer pulmonaire ++, digestif, rénal, sein, ORL…
- Lymphome
- Maladie infiltrative : sarcoïdose, amylose.
Patient VIH +
= Fréquente, généralement à un stade avancé :
- Localisation surrénalienne d’une infection opportuniste (CMV ++, toxoplasmose, BK, mycobactérie
atypique, cryptococcose, histoplasmose) ou d’une pathologie maligne (lymphome…)
- Iatrogène : kétoconazole, rifampicine…
=> Evoquer aussi une insuffisance corticotrope par atteinte hypophysaire (CMV, lymphome…) ou prise
de corticoïdes (même à dose modérée, potentialisée par le ritonavir)
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : bloc enzymatique = hyperplasie bilatérale des surrénales ?
= Anomalie enzymatique congénitale, transmission essentiellement autosomique récessive, dans 95% des cas par déficit en 21-hydroxylase (accumulation du précurseur = 17-OH-progestérone)
- Augmentation ACTH : hyperplasie des surrénales
- Accumulation de précurseur androgénique : hyperandrogénie
- Autres mutations (< 5%) : déficit en 3β-hydroxy-stéroïde déshydrogénase, mutation du gène STAR
(Steroidogenic Acute Regulatory) => un dépistage néonatal normal n’élimine pas le diagnostic
Forme complète
- Insuffisance surrénale néonatale : déshydratation avec perte de sel, troubles digestifs
- Pseudohermaphrodisme chez la fille (virilisation d’un fœtus de sexe féminin)
- Hyperplasie surrénale
=> Dépistage systématique par dosage de la 17-OH-progestérone à J3
Forme incomplète (dissociée)
- Pseudo-puberté précoce chez le garçon
- Hyperpilosité précoce, trouble du cycle, hirstutisme, infertilité chez la fille
- Insuffisance surrénalienne partielle ou absente
- Diagnostic : dosage de la 17-OH-progestérone ± après Synacthène® si doute
TTT
- Hormonothérapie substitutive complète si forme complète
- Hormonothérapie freinatrice (pour chute ACTH) si forme incomplète
- Enquête génétique : dépistage des parents, diagnostic pré-natal
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : adrénleucodystrophie ?
= Anomalie génétique récessive liée à l’X par accumulation d’acides gras à très longue chaîne :
atteinte des surrénales et troubles neurologiques par démyélinisation de la substance blanche
- Terrain : garçon ou homme jeune, atcds familiaux, encéphalopathie dégénérative
Adrénomyéloneuropathie : forme adulte de l’adrénoleucodystropjie = 3e cause en fréquence d’insuffisance surrénale primaire
Cause pédiatrique d’insuffisance surrénale périphérique : rare ?
- Hypoplasie congénitale des surrénales (mutation DAX1)
- Syndrome de résistance à l’ACTH : mutation inactivatrice du récepteur de l’ACTH
Insuffisance surrénale périphérique : bilan ?
- Dosage des Ac anti-surrénales => leur absence n’élimine pas la cause auto-immune
- Scanner surrénalien
- Recherche d’argument en faveur d’une tuberculose surrénale : RP, IDR, ASP
- Sérologie VIH
Insuffisance surrénale périphérique : traitement ?
=> Urgence thérapeutique : à débuter sans attendre le résultat des dosages hormonaux en cas de suspicion diagnostique
Traitement substitutif
= Traitement à vie, à ne jamais interrompre : mise en place lors d’une courte hospitalisation
- Glucocorticoïde = hydrocortisone : 15 à 25 mg/j en 2-3 prises (dose plus élevée le matin)
- Minéralocorticoïde = fludrocortisone : 50 à 150 μg/j en 1 prise
Traitement associé
- Tuberculose surrénalienne : quadrithérapie antituberculeuse
- Syndrome de Schmidt : hormonothérapie surrénale et thyroïdienne (débutée en même temps)
- Chez le nourrisson : supplémentation sodée pendant les 1er mois de vie
Insuffisance surrénale périphérique : éducation thérapeutique ?
RHD
- Régime normosodé ++
- Eviter l’automédication (surtout diurétique et laxatif) et millepertuis, réglisse et jus de pamplemousse
Outils de sécurité
- Carte d’insuffisant surrénalien +/- bracelet ou collier d’alerte
- Avoir des comprimés d’hydrocortisone et fludrocortisone en permanence sur soi
- Hydrocortisone injectable avec matériel d’injection
Situation à risque
- Arrêt de traitement ou traitement inadapté
- Traumatisme
- Stress
- Abus de médicament (laxatif, diurétique)
- Fièvre, infection
- Grossesse
- Régime sans sel
- Coup de chaleur, exercice physique
- Voyage
CAT en cas d’urgence
- Injection d’hydrocortisone (100 mg SC) si : ≥ 2 vomissements ou ≥ 2 diarrhées en moins de 12h ou en
cas de troubles de conscience
- Adaptation du traitement oral en cas de situation à risque : prise immédiate de 1 ou 2 comprimés,
doubler ou tripler la dose de traitement habituel
- Education du médecin traitant : vérifier l’adaptation de posologie, dépistage des signes d’insuffisance
surrénalienne aiguë, injection d’hydrocortisone si besoin
CAT en cas de chirurgie
- Injection de 100 mg d’hydrocortisone IM ou IV initialement
- En cas de chirurgie majeure: 100 mg/24h IVSE (ou 25 mg IV toutes les 6h) jusqu’à reprise d’alimentation
- Retour à l’hydrocortisone po : à dose triplée, répartie en 3-4 prises, puis chute progressive
- Arrêt de la fludrocortisone et reprise lorsque doses d’hydrocortisones < 50 mg/j
Insuffisance surrénale périphérique : suivi ?
=> Adaptation des doses à la clinique ++ : selon l’asthénie, le poids, la pression artérielle
- Signes de surdosage en hydrocortisone : gonflement et rougeur du visage, prise de poids, HTA…
- Signes de surdosage en fludrocortisone : OMI, HTA…
- Signes de sous-dosage : asthénie, nausées, hypotension orthostatique
Biologie :
- Rénine plasmatique = utile pour l’adaptation de la fludrocortisone : augmentée si sous dosage, chute si surdosage
- Cortisolémie et ACTH = inutile pour l’adaptation de l’hydrocortisone
- Vérifier la normalité du ionogramme sanguin
