Cancer thyroïdien Flashcards
Cancer thyroïdien : généralités ?
- 8500/an (1,5% des cancers), 4ème chez la femme, en augmentation, prédominance féminine (75%)
FdR :
- Irradiation cervicale externe ancienne : cancer le plus souvent papillaire, plus agressif et invasif
- Maladie génétique prédisposant : NEM2, PAF, maladie de Cowden, syndrome de Gerner, complexe de Carney
- Environnement iodé = influence le type de cancer : augmentation de la fréquence du type vésiculaire en cas de carence en iode
Cancer thyroïdien : histologie ?
- Carcinome différencié d’origine vésiculaire (90-95%)
= Aux dépens des cellules folliculaires, d’origine épithéliale : marqueur sérique = thyroglobuline
- Carcinome papillaire (85%) : survenue possible chez le sujet jeune, à prédominance féminine, extension principalement lymphatique, de bon pronostic (95% de survie à 10 ans), aspect histologique caractéristique (anomalies nucléaires (noyau en « verre dépoli », incisions nucléaires en grain de café, empilement des noyaux, pseudo-inclusions, clarification), calcosphérite)
- Carcinome vésiculaire ou folliculaire (5-10%) : survenue chez le sujet âgé, à prédominance masculine, encapsulé (de bon pronostic) ou invasif (de moins bon pronostic), extension hématogène avec métastases osseuses fréquente (50%), extension ganglionnaire moins fréquente
- Carcinome peu différencié (2-5%) = insulaire, oncocytaire : de pronostic défavorable - Carcinome anaplasique (1%)
= Survenant chez le sujet âgé, généralement par dédifférenciation d’un cancer papillaire négligé
- De pronostic très péjoratif (15% de survie à 1 an), responsable de 75% des décès - Carcinome médullaire (5%)
= Développé aux dépends des cellules C : tumeur neuro-endocrine
- Marqueurs sériques : calcitonine, ACE
- Pronostic selon le stade : 80% de survie à 5 ans (tous stades confondus)
- Peut s’intégrer dans le cadre d’une NEM2 par mutation du gène RET (25% des cas) - Autres (rares)
= Lymphome, métastase thyroïdienne (carcinome rénal à cellules claires surtout)
Cancer thyroïdien : clinique ?
- Nodule thyroïdien : d’apparition récente, évolutif, dur, irrégulier, adhérent, limites irrégulières
- Signes de compression : paralysie récurrentielle (dysphonie), dysphagie, dyspnée
- ADP cervicale
- Sécrétion de calcitonine (cancer médullaire évolué) : flush, diarrhée motrice
- Métastase : pulmonaire, osseuse, cérébrale…=> calcitonine et Tg généralement très élevée
Cancer thyroïdien : examens complémentaires ?
- Marqueur en cas de cancer médullaire : calcitonine et ACE (de base et après stimulation à la pentagastrine)
=> Thyroglobuline : marqueur de suivi, inutile au diagnostic - Echographie cervicale = examen de référence : nodule hypoéchogène, microcalcifications, diamètre antéro-postérieur > transversal, irrégulier, lobulé ou spiculé, vascularisation intra-nodulaire, dureté à l’élastographie
- Scintigraphie thyroïdienne (si réalisée dans l’enquête diagnostique) : nodule froid
- Cytoponction écho-guidée à l’aiguille fine ou micro-biopsie de nodule : diagnostic histologique
Cancer thyroïdien : bilan au diagnostic ?
- Echographie de staging pré-opératoire : extension locale, recherche d’ADP régionale
- Recherche de métastase à distance sur signe d’appel clinique uniquement
- En cas de cancer médullaire : recherche systématique de mutation du gène RET (NEM2) => si muté : recherche de phéochromocytome ++ (dosage des dérivés méthoxylés) et d’hyperparathyroïdie, enquête familiale
Cancer thyroïdien : pronostic ?
- TNM
- Age : facteur pronostique important dans le cancer vésiculaire
- Type histologique : cancer anaplasique (stade 4 quelque soit l’étendue)
- Caractère complet ou non de l’exérèse
Cancer thyroïdien : chirurgie initiale ?
= Traitement de 1ère intention de tout cancer de la thyroïde
- Thyroïdectomie totale dans la plupart des cas, ou lobectomie ± reprise chirurgicale selon l’anapath
- Curage ganglionnaire (central et/ou latéral) non systématique : indiqué en cas d’ADP maligne
avérée, de cancer médullaire ou de cancer de l’enfant/adolescent
- Examen anatomo-pathologique : diagnostic de certitude, stadification
Complication (1-3%)
- Hypothyroïdie systématique après thyroïdectomie totale : hormonothérapie
- Hémorragie : risque d’hématome suffocant => dégrafage immédiat
- Hypoparathyroïdie transitoire ou définitive => calcium + vitamine D
- Paralysie d’un nerf récurrent transitoire ou définitive : examen des cordes vocales si possible avant et surtout après chirurgie
Cancer thyroïdien différencié d’origine vésiculaire : généralités sur le traitement ?
=> Conservent des propriétés thyroïdiennes normales : hormono-dépendance et fixation de l’iode
- Bas risque : micro-carcinome < 1 cm, N0 et M0, histologie favorable (papillaire), unifocal, thyroïdectomie totale
- Haut risque : taille > 4 cm, N1 ou M1, type histologique défavorable, plurifocal, chirurgie incomplète
Cancer thyroïdien différencié d’origine vésiculaire : IRA-thérapie ?
= Administration d’iode 131 radioactif dans les 2 à 4 mois après chirurgie
=> Seulement en cas de thyroïdectomie totale
Indication
- Patient à haut risque de récidive
=> Aucune efficacité prouvée chez les patients à bas risque
Contre-indication
- Grossesse/allaitement : contraception pendant 6 à 12 mois suivant l’administration
Modalités
- Stimulation préalable par sevrage en hormone thyroïdienne (L-T4) pendant 4 semaines ou injection IM de TSH recombinante => favorise la capture de l’iode radioactif
- Eviter toute saturation iodée : amiodarone, PCI, bétadine…
- Hospitalisation en chambre radio-protégée pendant 2 à 5 jours (obligatoire si activité administrée > 20 mCi = 740 MBq)
- Administration de 30 à 100 mCi (1000 à 3700 MBq) d’iode 131
Radio-protection
= Eviter les contacts prolongés avec les femmes enceintes et enfants < 15 ans pendant quelques jours, renforcer les règles d’hygiène habituelle
Effets 2ndr
- Précoce : nausées, oedèmes
- Tardifs : agueusie, sialadénite
=> En cas de masse de tissu thyroïdien résiduel importante : corticothérapie en prévention de l’inflammatoire produit par l’iode
Suivi
- Scintigraphie corporelle totale post-thérapeutique systématique 2 à 8 jours après : visualisation d’éventuels foyers tumoraux (reliquat cervical ± MT extra-cervicales)
- Dosage de thyroglobuline
Cancer thyroïdien différencié d’origine vésiculaire : hormonothérapie ?
= Administration de L-T4 à dose freinatrice : chute la stimulation des cellules par la TSH
Indication
- Patient à haut risque de récidive
- Cancer non guéri après traitement initial
Suivi
- TSH dosée 6 semaines à 2 mois après : adaptation du traitement, objectif 0,5-2
- Surveillance 1 ou 2 fois/an
Effets 2ndr
- Conséquences cardiaques et osseuses : suivi ECG, ostéodensitométrie
Cancer thyroïdien différencié d’origine vésiculaire : surveillance du traitement ?
=> Récidive dans 80% des cas dans les 5 ans, parfois tardives => suivi prolongé
- Echographie cervicale : recherche de récidive locale et d’ADP cervicale suspect
- Scintigraphie toto-corporelle à l’iode 131 : en cas de patient à haut risque ou Ac anti-thyroglobuline +
Dosage de la thyroglobuline :
- doit être indétectable après thyroïdectomie + IRA-thérapie
- Lors du suivi : mesurée sous stimulation par TSH recombinante
- Dosage des Ac anti-thyroglobuline systématiquement associé (faux négatif en cas de positivité)
Rythme
= Après thyroïdectomie et IRA-thérapie, sans fixation extra-cervicale : suivi à 6-12 mois
- Echographie normale, Tg indétectable = considéré comme guéri (rechute très rare : 1% à 10 ans) : arrêt du traitement freinateur par L-T4, suivi clinico-biologique annuel (TSH, thyroglobuline sous traitement par L-T4)
- ADP suspecte persistante à l’échographie : cytoponction avec dosage de thyroglobuline dans le produit de ponction
- Thyroglobuline dosable ou élévation lors du suivi : TDM cervico-thoracique, IRM osseuse, voire PET-scan
Cancer thyroïdien différencié d’origine vésiculaire : traitement des récidives ?
Récidive cervicale
= 10 à 20% des cas : dont 80% au niveau d’une ADP cervicale
- Chirurgie locale ± IRA-thérapie si fixation
MT à distance
= < 10% des cas : principalement pulmonaire ou osseuse
- MT fixant l’iode : IRA-thérapie itérative => guérison dans 1/3 des cas
- MT ne fixant pas l’iode = cancer réfractaire : traitement local si MT unique ou menaçante (chirurgie, radiofréquence, cimentoplastie, radiothérapie externe),
traitement systémique par hormonothérapie freinatrice, chimiothérapie (peu efficace), thérapie ciblée (stabilisation dans 30-50% des cas)
Cancer anaplasique de la thyroïde : traitement ?
= Tuméfaction cervicale rapidement progressive, dure, adhérente, chez un sujet âgé, métastatique au diagnostique dans la majorité des cas => urgence thérapeutique
- Chirurgie d’exérèse : confirmation diagnostique et limite le risque compressif local
- IRA-thérapie : aucune efficacité
- Traitement systématique par radiochimiothérapie
Cancer médullaire de la thyroïde : traitement ?
- Dosage de calcitonine systématique en pré-opératoire
- Chirurgie d’exérèse avec curage (± extensif si ADP) => conditionne le pronostic : rémission obtenue
seulement dans les formes sans atteinte ganglionnaire - Non sensible à l’IRA-thérapie et à l’hormonothérapie freinatrice (L-T4 seulement à dose substitutive)
- Surveillance : calcitonine, ACE
Rémission
= Calcitonine indosable à 3 mois après chirurgie : suivi par dosage de calcitonine 1/an
Maladie persistante
= Calcitonine détectable à 3 mois : recherche de métastase, le plus souvent hépatique, pulmonaire et osseuse
- Bilan de localisation si calcitonine > 150 μg/l (négatif si valeur plus basse) : TDM ou IRM hépatique, TDM thoracique, IRM osseuse (PET-scan moins performant)
=> Si calcitonine > 500 μg/l : forme métastatique suspectée
- Pronostic variable selon le temps de doublement de la calcitonine : très bon si > 2 ans (≈ population générale), très mauvais si < 6 mois
Forme métastatique
- Traitement local : chimio-embolisation hépatique, radiofréquence, radiothérapie
- Chimiothérapie systémique rarement efficace
- Thérapie ciblée
Néoplasie endocrinienne multiple : définition ?
NEM1 = mutation du gène de la ménine = association d’au moins 2 signes :
- hyperparathyroïdie primaire
- tumeurs endocrines
- tumeurs de l’antéhypophyse
- tumeurs endocrines de la corticosurrénale
- tumeurs thymiques et/ou bronchiques
- apparenté du 1er dégré atteint de l’une de ces lésions
NEM2 = mutation du gène RET
NEM2A
- cancer médullaire thyroïdien 100%
- phéochromocytome (60%)
- hyperparathyroïdie
NEM2B
- cancer médullaire thyroïdien 100%
- phéochromocytome
- morphotype marfanoïde
- neurones sous-muquex
- ganglioneuromatose digestive
FMTC
- cancer médullaire thyroïdien isolé de survenue plus tardive
