Complication chronique du diabète Flashcards
Complications chroniques du diabète : physiopathologie ?
Souffrance vasculaire = due à l’hyperglycémie chronique, concerne l’intégralité des vaisseaux de l’organisme : atteinte micro-angiopathique (rein, œil, nerf) et macro-angiopathique (athérosclérose accélérée)
- 2 principaux facteurs influençant : équilibre glycémique et durée d’évolution du diabète
- Souffrance vasculaire
= Excès de glucose => entrée en abondance dans les cellules endothéliales, musculaires lisses, péricytes
et cellules apparentées (via le transporteur GLUT1, non régulé par l’insuline)
- Augmentation de la glycolyse : utilisation de voies mineures (voies du sorbitol, des hexosamines,
activation de la PKC, synthèse de produits avancés de glycation (AGE)…), nuisant à l’équilibre cellulaire
- Au niveau mitochondrial : inondation des systèmes de transfert d’électrons (antioxydants) => génération en excès d’espèces oxygénées réactives (ROS) => stress oxydant
- Autres systèmes : inflammation, activation du SRA, voies pro-fibrosantes, voies induites par l’hypoxie
- Atteinte des systèmes de protection : antioxydants, anti-inflammatoires, cellules progénitrices vasculaires, angiogenèse, athérogénèse
Conséquences
- Epaississement de membrane basale
- Trouble de perméabilité vasculaire
- Rétine : prolifération vasculaire
- Rein : perte progressive et fibrose
- Micro-angiopathie
- Rétinopathie/néphropathie : augmentation perméabilité (exsudat), fragilité (hémorragies) et occlusion (ischémie)
- Neuropathie : œdème neuronal, puis dégénérescence axonale avec démyélinisation - Macro-angiopathie
= Manifestations athéromateuses : plus fréquentes, plus précoces et plus graves
- AOMI (RR = 6 à 10, surtout tibiale et pédieuse), coronaropathie (RR = 2 à 4), AVC ischémique (RR = 2)…
Rétinopathie diabétique : généralités ?
- Jamais présente au diagnostic de diabète de type 1, parfois présente au diagnostic de diabète de type 2
- 1ère cause de cécité acquise en France chez les sujets < 50 ans : 4% des diabétiques, 17% de traitement laser
FdR :
- Modifiable : contrôle glycémique ++, pression artérielle, tabagisme, dyslipidémie, protéinurie
- Non modifiable : durée d’évolution du diabète, âge, prédisposition génétique
- Situation à risque : puberté, grossesse, amélioration rapide des glycémies après un période de mauvais contrôle
Rétinopathie diabétique : physiopathologie ?
Atteinte anatomique :
- Epaississement de la membrane basale des capillaires
- Perte des péricytes (1ère lésion anatomique visible)
- Raréfaction endothéliale
Atteinte fonctionnelle :
- Anomalie du flux sanguin rétinien
- Hypercoagulabilité
- Adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales
=> Conséquences : micro-anévrismes et troubles de perméabilité capillaire => œdème et occlusion
Occlusion capillaire
= Ischémie de la rétine (principalement périphérique) et sécrétion de facteurs proangiogéniques (VEGF), aboutissant à la formation de néovaisseaux, situés en avant de la rétine à l’interface avec le vitré
Complication :
- Hémorragie intra-vitréenne par saignement des néovaisseaux
- Décollement de rétine par traction exercée par les néovaisseaux
- Glaucome néovasculaire par obstruction du canal de résorption de l’humeur aqueuse
Œdème rétinien
= Altération de la perméabilité capillaire, aboutissant à une œdème de la rétine (principalement central, avec atteinte de la macula), aggravé par le VEGF
=> Plus fréquemment dans le diabète de type
Rétinopathie diabétique : dépistage ?
=> Evolution perfide, avec signes fonctionnels (BAV) tardifs : nécessité d’un dépistage rapproché de la rétinopathie
- Examen ophtalmologique complet : examen de la rétine au biomicroscope et prises de clichés rétiniens standardisés, examen du cristallin et du segment antérieur, tonus oculaire et AV
- Prise de photographies standardisées au rétinographie avec lecture différée par un ophtalmologue (méthode de référence pour le dépistage, inappropriée pour le suivi)
- OCT : évaluation de l’œdème maculaire
- Angiographie rétinienne (indication restreinte)
Rythme
- Absence de rétinopathie diabétique, chez un patient non insulino-traité, équilibré pour l’HbA1c et la TA :
intervalle de 2 ans après un FO de référence
- Diabète et/ou TA mal contrôlée, patient insulino-traité : examen annuel
- Femme diabétique enceinte : dépistage avant la grossesse, puis trimestriel et en post-partum
Rétinopathie diabétique : clinique ?
BAV brutale :
- Hémorragie intra-vitréenne
- Décollement de rétine
- Glaucome néovasculaire
- Maculopathie diabétique : BAV progressive lente
- Autres signes : troubles de la vision des couleurs, déformations des images, sensation de voile
Rétinopathie diabétique : FO ?
Stade initial
- Microanévrismes (1er signe) : petites taches rouges (ectasie de la paroi des capillaires rétiniens)
- Hémorragies (par rupture de microanévrisme) : punctiforme ou en flammèche
- Exsudats : dépôts jaunâtres par accumulation extracellulaire de lipides
Stade pré-prolifératif
- Nodules cotonneux : blancs, provoqués par l’occlusion des artères rétiniennes terminales, aussi
associée à une HTA non contrôlée
- Hémorragies profondes en « flaques »
- Irrégularités de calibre des veines, avec boucles veineuses (« en chapelet »)
- Anomalies micro-vasculaires intra-rétiniennes (AMIR) : capillaires dilatés et télangiectasiques, établissant des ponts entre artérioles et veinules
- Ischémie rétinienne (visible en angiographie)
=> Règles 4/2/1 : 4 quadrants avec nombreux microanévrismes, 2 quadrants avec anomalies
veineuses en chapelet (ou moniliforme) et/ou 1 quadrant avec nombreuses AMIR
Stade proliférant
- Néovaisseaux : partent d’une région perfusée en amont d’une ischémie rétinienne
- Risque de complication : décollement de rétine, hémorragies intra-vitréennes, glaucome néovasculaire (associée à la rubéose irienne : néovaisseaux sur l’iris)
Œdème maculaire
= 10% des personnes diabétiques : principale cause de malvoyance, aussi associée à l’HTA
- Epaississement de la région maculaire : diagnostic à l’OCT
- Œdème d’aspect cystoïde dans les cas sévères (microkystes intra-rétiniens)
- Exsudats : dépôts de lipoprotéines, blanc jaunâtre, en couronne autour des anomalies
microvasculaires, aspect sévère de placard exsudatif centro-maculaire
=> Maculopathie et rétinopathie pré-proliférante ou proliférante évoluent indépendamment
Rétinopathie diabétique : classification ?
1. RD non proliférante RDNP minime - Microanévrismes - 15% de RDP à 5 ans - Contrôle : 1 ou 2 ans selon HbA1c et PA
RDNP modérée
- Exsudats + Hémorragies
- 30% de RDP à 5 ans
- Contrôle annuel
RDNP sévère pré-proliférante
- Modifications veineuses, hémorragies étendues
- 60% de RDP à 5 ans
- Contrôle tous les 3-4 mois + TTT laser
- RD proliférante
RDP minime, modérée ou sévère
- Néovaisseaux
- Contrôle tous les 3 mois (ou 2 mois si sévère) + TTT laser
RDP compliquée - Hémorragie intra-vitréenne - Décollement rétinien - Glaucome néovasculaire => TTT laser et/ou chirurgical
- Maculopathie diabétique
- Exsudats
- Œdème maculaire non cystoïde
- Œdème maculaire cystoïde
- Maculopathie ischémique
Rétinopathie diabétique : autres examens que le FO ?
- Angiographie à la fluorescéine : complément non systématique du FO, utile au diagnostic de rétinopathie pour préciser le stade et l’évolutivité => visualisation précise des zones ischémiques (absence de fluorescéine) et des troubles de perméabilité capillaire (diffusion de la fluorescéine)
- OCT : détection de l’œdème maculaire
- Echographie en mode B : en cas d’hémorragie vitréenne, à la recherche d’un décollement de rétine sous-jacent
Rétinopathie diabétique : situation à risque ?
- Adolescence, puberté
- Grossesse : rétinopathie stabilisée avant la conception, surveillance trimestrielle
=> Risque de rétinopathie proliférante floride, nécessitant un traitement laser en urgence - Instauration d’un traitement par insuline à la pompe ou intensification, après des années de mauvais contrôle glycémique : traitement préalable des zones ischémiques, examen ophtalmologique à 3 mois
- Chirurgie de cataracte : aggravation possible => traiter la rétinopathie avant
- Poussée hypertensive ou dégradation de la fonction rénale
Rétinopathie diabétique : traitement ?
Pan-photo-coagulation rétinienne
=> Réduit de 50% le risque de cécité, régression de la néo-vascularisation dans 70-90% des cas
- Indication : dès le stade de rétinopathie pré-proliférante
- Réalisée en ambulatoire, en plusieurs séances
Autres traitements de la rétinopathie
- Injection intra-oculaire d’anti-VEGF : si forme proliférante sévère, floride ou saignement persistant
- Vitrectomie ± laser per-opératoire : en urgence si décollement rétinien, ou à distance en cas d’hémorragie intra-vitréenne persistante sous laser après 3 mois
Traitement de la maculopathie
- Laser : indication réduite aux zones d’exsudats (photocoagulation directe des capillaires altérées)
ou en cas d’œdème maculaire cystoïde avec BAV (photocoagulation en « damier » : grille maculaire)
- Traitement par anti-VEGF (ranibizumab) : bénéfique dans 50% des cas, effet transitoire
- Injection intra-vitréenne de corticoïdes (acétate de triamcinolone) : alternative
Complication ophtalmologique autre que la RD dans le diabète ?
- Troubles de réfraction lors de variations importantes de la glycémie
- Cataracte : plus fréquente et plus précoce, fréquemment bilatérale, notamment sous-capsulaire postérieure
- Paralysie oculomotrice (mononeuropathie diabétique) ou neuropathie optique (NORB ou NOIAA)
=> Le glaucome chronique (en dehors du glaucome néovasculaire) n’est pas favorisé par la rétinopathie
Néphropathie diabétique : généralités ?
Diabète : 1ère cause d’insuffisance rénale terminale en Europe (12 à 30%), en augmentation
- Susceptibilité génétique : seul 30% des diabétiques de type 1 développent une IRC terminale (à glycémies égales)
Associé à la néphropathie :
- Risque cardiovasculaire : multiplié par 10 chez le DT1 et par 3-4 chez le DT2
- Décès en insuffisance rénale terminale : 25-30% des DT1 (1ère cause de mortalité), 5% des DT2
Néphropathie diabétique : physiopathologie ?
= Atteinte glomérulaire progressive : toxicité directe de l’hyperglycémie (podocytes…) + altérations hémodynamiques
- Elévation de la pression intra-glomérulaire : déséquilibre du tonus des artères afférentes et efférentes
- Dilatation des glomérulaires (gros reins), avec hyper-filtration initiale
- Epaississement progressif de la membrane basale et prolifération des cellules mésangiales
- Altération progressive de la filtration glomérulaire : protéinurie (toxique pour les segments distaux), baisse de la filtration glomérulaire, sclérose des glomérules
Néphropathie diabétique : dépistage ?
= 1/an : d’emblée chez le diabétique de type 2, après 5 ans d’évolution chez le diabétique de type 1
- Recherche de protéinurie par BU
- Recherche d’albuminurie si BU négative : rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon urinaire, confirmé à 2 reprises si pathologique (microalbuminurie ou macroalbuminurie = protéinurie)
- Vérification à 6 mois en cas de microalbuminurie ou protéinurie (régression ou stabilisation)
- Faux positif : orthostatisme prolongé, activité physique intense, variations marquées de la PA, tabagisme,
fièvre, poussée d’insuffisance cardiaque, hyperglycémie marquée, infection urinaire
Néphropathie diabétique : clinique ?
=> Tardifs, précédant la protéinurie
- HTA habituelle
- Œdème en cas de protéinurie importante
- Rétinopathie diabétique généralement présente au diagnostic de néphropathie, surtout chez le DT1
- Macroangiopathie fréquemment associée, surtout chez le DT2 => la microalbuminurie est un FdRCV indépendant
Néphropathie diabétique : PBR ?
Indication
- Absence de rétinopathie associée
- Apparition précoce < 10 ans après le diagnostic chez le DT1
- Evolution rapide vers l’insuffisance rénale
- Hématurie, HTA sévère, protéinurie non sélective, oedèmes sévères à un stade précoce
- Signes extra-rénaux évoquant une autre cause (lupus…)
Histologie
- Hypertrophie mésangiale, hypertrophie glomérulaire
- Epaississement de la membrane basale, dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus
- Hyalinose artériolaire (touchant les artères glomérulaires afférentes et efférentes)
- Tardivement : glomérulosclérose nodulaire (nodule de Kimmelstiel-Wilson)
=> Atteinte hétérogène en cas de DT2 : 1/3 d’atteinte typique, 1/3 de lésions vasculaires majoritaires (néphroangiosclérose) et 1/3 de lésions autres
Néphropathie diabétique : classification de Mogensen ?
Stade 1 = Hyper-filtration glomérulaire - 1 an après diagnostic - DFG élevé (+20%) - Hypertrophie glomérulaire sans autre atteinte histologique
Stade 2
= Phase silencieuse 2-6 ans après diagnostic
- Albuminurie et PA normales
- DFG élevé ou normal
- Hypertrophie glomérulaire sans autre atteinte histologique
Stade 3 = Néphropathie incipiens - 7-15 ans après diagnostic - Microalbuminurie - PA normale ou HTA légère, perte de la baisse nocturne - DFG normal ou discrètement abaissé - Début d’expansion mésangiale diffuse
Stade 4
= Néphropathie
- 15-20 ans après diagnostic
- Protéinurie
- TA souvent élevée
- DFG diminué : chute 10 ml/min/an en l’absence de traitement
- Poursuite de l’expansion mésangiale, épaississement de la MBG, constitution de nodules de sclérose, hyalinose artériolaire
Stade 5
= Insuffisance rénale
- 20-30 ans après diagnostic
- Protéinurie massive (chute en cas d’IR terminale)
- TA souvent élevée
- DFG bas, voire effondré
- Sclérose puis destruction glomérulaire et interstitielle
Néphropathie diabétique : traitement ?
Prévention primaire
- Equilibre du diabète
- Traitement de l’HTA
Au stade de micro-albuminurie
- Contrôle de la glycémie : HbA1c < 7% sans hypoglycémie
- Contrôle de la PA : < 130/80
- Régime hypo-protidique (0,8 g/kg/j), apports en sel modérés (6g/j)
- Vérification de la régression/stabilisation de la microalbuminurie à 6 mois sous IEC/ARA2
IEC/ARA2
= Prévention de la dégradation de la néphropathie : action sur la protéinurie et sur l’hémodynamique rénal
- Risque d’IRA en cas de sténose des artères rénales (surtout chez le DT2) : suivi de la kaliémie et créatininémie à 1 semaine (possible baisse sous IEC/ARA2 < 10%)
=> Plutôt IEC chez les diabétiques de type 1 et ARA2 chez les diabétiques de type 2
Au stade de macro-albuminurie
- Contrôle de la PA = priorité absolue => ajouter un diurétique thiazidique ± inhibiteur calcique
- Contrôle de la protéinurie : < 0,5 g/24h
- Vérification de la régression/stabilisation de la protéinurie à 6 mois
Au stade d’insuffisance rénale
- Contrôle de la glycémie : HbA1c < 8% si DFG < 30 ml/min
=> Perturbation de l’HbA1c: faussement élevée en cas d’acidose, faussement diminuée en cas d’anémie
- Adaptation : - DFG à 30-60 ml/min : metformine et sulfamide à demi-dose
- DFG < 30 ml/min : seules l’insuline, le répaglinide, les inhibiteurs de l’α-glucosidase (jusqu’à 25 ml/min), et les inhibiteurs de DPP4 (à dose adaptée) sont utilisables
- Prise en charge de l’insuffisance rénale : anomalies phosphocalciques, anémie arégénérative, préparation de la suppléance rénale (nécessaire à un niveau DFG supérieure chez le diabétique), transplantation à envisager systématiquement (± transplantation rein-pancréas)
=> Adresser le patient en néphrologie si : DFG < 45 ml/min (stade 3B), doute diagnostique ou
apparition brutale d’une protéinurie
Neuropathie diabétique : généralités ?
- Neuropathie périphérique sensitivo-motrice (ou polynévrite) : complication multifactorielle (glycémie, lipides, alcool…), précoce dans le DT2, tardive dans le DT1, concerne 50% des patients diabétiques après 20 ans d’évolution
- Neuropathie autonome = atteinte des fibres neuro-végétatives : complication tardive
Neuropathie diabétique : physiopathologie ?
- Hyperglycémie chronique = principal déterminant : atteinte métabolique et atteinte vasculaire par oblitération du réseau des vasa nervorum
- FdR de neuropathie périphérique : grande taille, tabagisme, âge, AOMI, carence nutritionnelle ou vitaminique, alcool, insuffisance rénale
Neuropathie diabétique : neuropathie sensitivo-motrice ?
Polynévrite symétrique distale
= Forme la plus fréquente (40% des diabétiques après 25 ans d’évolution), chronique et progressive, régression rare, topographie ascendante « en chaussette », puis en « gants »
- Souvent asymptomatique : hypoesthésie à la pression, au tact, thermique, proprioceptive
- Paresthésies distales, d’évolution ascendante, à prédominance nocturne : fourmillements, sensation de cuisson, de peau cartonnée, de douleurs électriques, de crampes
- Douleurs neuropathiques : électrique, écrasement, brûlure
- Abolition des réflexes achilléens, puis rotuliens
- Tardivement : déformation de la voûte plantaire (creusement), orteils en griffe, maintien de
positions vicieuses, acquisition de points d’appui anormaux
=> Risque de neuro-arthropathie : micro-fractures inaperçues, conduisant à l’effondrement de
la voûte plantaire avec dislocation des os du tarse (pied cubique de Charcot)
Polynévrite asymétrique proximale
= Amyotrophie diabétique :
- Radiculopathie touchant L2, L3 ± L4, avec cruralgie
- Fatigabilité et amyotrophie douloureuse proximale, stable pendant des mois
Polyradiculopathie thoracique
- Douleurs abdominales « en bande », touchant un ou plusieurs niveaux entre T4 et T12
=> Diagnostic difficile, orientant vers une cause gastro-intestinale…
Mononévrite/Multinévrite
= Manifestation aiguë, asymétrique, pouvant toucher tous les nerfs
- Nerfs crâniens ++ : paralysie du VI, voire du III, du IV ou du facial surtout
- Membres supérieurs : neuropathie compressive (syndrome du canal carpien…)
- Membres inférieurs : cruralgies intenses, méralgies paresthésiques…
=> Régression spontanée en quelques mois dans la plupart des cas
Neuropathie diabétique : neuropathie autonome ?
= Atteinte des nerfs vagues ou sympathiques : complication d’un diabète ancien et mal équilibré
Cardio-vasculaire
- Tachycardie sinusale quasi-permanente à 110 bpm, variant peu à l’effort (intolérance à l’effort)
- Bradycardie sinusale permanente (plus rare)
- Allongement du QT
- Absence de douleur angineuse : ischémie myocardique silencieuse
Vasomotrice
- Hypotension orthostatique (chute de PAS > 20 mmHg et/ou PAD > 10 mmHg lors du lever) sans
accélération du pouls (accélération < 20 bpm)
- Troubles de microcirculation périphérique : hyperhémie, rougeur, œdème
Troubles de sudation
- Altération de la sudation au niveau des membres inférieurs : anhidrose => hyperkératose, cors, plaie
- Hypersudation de la partie supérieure du corps (hyperhidrose) ou systématisée (hémiface…)
Digestive
= Parésie du tractus digestif, pouvant toucher tous les segments
- Dysphagie motrice (rare) : RGO
- Gastroparésie (fréquente) : satiété rapide, pesanteur abdominale, régurgitations, vomissements
alimentaires => risque d’hypoglycémie paradoxale post-prandiale avec hyperglycémie tardive
- Diarrhée (banale ou motrice) d’évolution capricieuse : diagnostic d’élimination
- Constipation : diagnostic d’élimination
- Incontinence fécale (rare) : par troubles du transit et baisse du tonus sphinctériens, peut être déclenchée par une hypoglycémie
Vésicale
= Défaut de perception de la plénitude vésicale et hypoactivité du détrusor
- Résidu post-mictionnel : infection urinaire, rétention aiguë, incontinence urinaire avec mictions par
regorgement risque de retentissement rénal
Génital
- Dysfonction érectile par atteinte mixte neuropathique et vasculaire : 1er signe, très fréquente chez le patient diabétique, à rechercher systématiquement
Neuropathie diabétique : clinique ?
=> Dépistage uniquement clinique : interrogatoire, examen clinique neurologique complet
- Recherche des réflexes ostéotendineux : abolis au même niveau que la symptomatologie sensitive
- Test au monofilament : fil de nylon rigide (10 g) appliqué sur le pied détecte seulement une atteinte des grosses fibres, laisse passer 30% des neuropathies périphériques
Neuropathie diabétique : examens complémentaires ?
EMG
=> Indiqué uniquement en cas de présentation atypique (asymétrie…)
- Anormal chez tous patients diabétiques après 10-15 ans, ne détecte que l’atteinte des grosses fibres
- Anomalies typiques : axonopathie distale démyélinisante (chute vitesse de conduction et
amplitude des potentiels d’action des nerfs sensitifs, puis moteurs)
Recherche de dénervation cardiaque
- Variation de la fréquence cardiaque à la respiration profonde : ECG après 15 minutes de repos puis lors de la respiration profonde (6 cycles) => anormale si variation de FC < 10
=> Non interprétable > 60 ans ou en cas de pathologie respiratoire
- Epreuve de Vasalva (expiration forcée à glotte fermée) : rapport entre l’espace RR le plus long
après l’épreuve (bradycardie) et l’espace RR le plus court en fin d’épreuve (tachycardie) => rapport anormal si < 1,20
=> Contre-indiqué en cas de rétinopathie proliférante : risque d’hémorragie rétinienne (par poussée hypertensive)
- Variation de la fréquence cardiaque en position debout : rapport entre l’espace RR le plus long vers 20s après le lever (bradycardie réflexe) et l’espace RR le plus court à 10s après le lever
(tachycardie initiale) => rapport anormal si < 1
Autres
- Gastroparésie : fibroscopie (bézoard, lac muqueux de grande abondance), scintigraphie d’un bol alimentaire marqué (transit ralenti)
- Résidu post-mictionnel : échographie vésicale, bilan urodynamique
