Nevroeksamen Flashcards
1
Q
35 år gammel mann kontakter deg som fastlege fordi han gjennom de siste ukene har merket lette gangproblemer. Han føler seg stiv i beina, og har fått problemer med å jogge.
-Hva vil du vektlegge ved anamnesen? 3-4 setninger
A
Aktuelt: Akutt eller gradvis start, karakter av plagene-motoriske eller sensoriske symptomer, er kraften dårligere, dårligere fraspark, snubletendens, parestesier, vanskeligere i mørket, smerter, blæresymptomer, nylig gjennomgått infeksjon, diabetes
Tidligere, annet: liknenede før, andre sykdommer, medikamenter, stimulantia, nevrologiske sykdommer som MS, Parkinson, el liknende i slekt,
2
Q
Hvilke klinisk nevrologiske undersøkelser vil du gjøre på fastlegekontoret
A
- generell organstatus
- nakke/rygg
- motorikk i over/undereks,-tonus,kraft, tempo, finmotorikk
- undersøke overfladisk og dyp sensibilitet (stikk, berøring, temp, vibrasjon, leddsans)
- Refleks, dype og plantar
- koordinasjon og gange
3
Q
35 år gammel mann kontakter deg som fastlege,gjennom de siste ukene har merket lette gangproblemer. Han føler seg stiv i beina, og har fått problemer med å jogge.
Ved anamnese bekrefter han at symptomene har oppstått uten spesiell foranledning, subakutt over dager. Han forteller at han har type I diabetes. Han har hatt litt smerter og stivhet både i nakken og thorakalavsnittet, men ingen utstrålende smerter. Derimot har han hatt tendens til hyppigere vannlatning, og enkelte ganger har han veldig hurtig vannlatingstrang og kan ha problemer med å rekke toalettet.
Ved undersøkelsen finner du at han er litt stiv både i nakken og i korsryggen, men det utløses ingen smerter ved bevegelighet. Det er normal klinisk organ-status. Ved hjernenerveundersøkelse finner du normale funn. Det er også normal nevrologisk undersøkelse i armene både for motorikk og sensibilitet. I beina har han vanskeligheter med å slappe av ved undersøkelsen, beina virker likevel litt stive ved rask passiv fleksjon i knærne. Kraften er god, men tempo lett redusert i begge bein med sokkeformet utbredelse. Han har lett redusert overfladisk og dyp sensibilitet distalt i begge bein.
Dype sene-refleksene er normale. Det er ingen bevegelse av storetå ved plantar-refleksen i noen av beina.
-Hva ved denne sykehistorien og den kliniske undersøkelsen taler for at denne pasienten kan være i ferd med å utvikle en sentral- og/eller perifer nevrologisk sykdom?
A
Sentrale funn lett spastisitet i beina, mulig sentral blæreaffeksjon med urgepreget vannlating. Indifferent plantarrefleks, svekket tempo.
Perifere funn: perifere nevrologiske sensibilitetsutfall for dyp og overfadisk sensibilitet. Typisk ved diabetes
4
Q
Du går nå gjennom pasienten litt grundigere og finner ved nærmere undersøkelse av hjernenervene at han likevel også har nystagmus ved sideblikk både mot høyre og venstre.
-Hvilke ulike nivåer i nervesystemet mistenker du kan være affisert hos denne pasienten? Nevn inntil 3 og begrunn hver med maks en setning.
A
- hjernestammen grunnet nystagmus
- medullaspinalis grunnet sentrale funn i bena og urgepreget vanlating
- perifere snesoriske nervefibre grunnet perifere sensoriske funn i bena
5
Q
Hva mer vil du gjøre nå ved ditt fastlegekontor på dette tidspunktet?
- Ta generelle blodprøver
- Bestille MR av nervesystemet
- Henvise til nevrologisk poliklinikk
A
- Ta generelle blodprøver = Ja
- Bestille MR av nervesystemet = Ja
- Henvise til nevrologisk poliklinikk = Ja
6
Q
Utfra den kliniske undersøkelsen mistenker du at pasienten kan ha både sentralnervøs og perifer nevrologisk affeksjon.
-Om du nå kun vurderer de sentralnervøse funn i bena og ser bort fra alle andre funn; nevn to ulike årsaker som kan forklare disse.
A
-myelopati grunnet tranghet for medulla slik at denne kommer i klem (forårsaket av feks benete forandringer eller prolaps)
-For myelopati forårsaket av ytre klem mot medulla gis 3 poeng
-Sykdomsprosess i medulla. dette gir også en myelopati og symptomene blir i hovedsak de samme. Myelopati grunnet sykdomsprosess i medulla kan typisk skyldes for eksempel inflammasjon (MS), infeksjon, tumor,
For sykdomsprosess i medulla, uansett hvilken type som angis, gis 3 poeng.
7
Q
Om du nå kun vurderer de perifere nevrologiske utfallene, hva er mest sannsynlige diagnose?
A
-Polinevropati som ledd i diabetes
8
Q
Utfra den kliniske undersøkelsen mistenker du at pasienten både kan ha hjernestamme- affeksjon, myelopati og polynevropati. Du tar blodprøver, henviser han til MR av nervesystemet og til nevrologisk poliklinikk. Blodprøvene viser at han har litt dårlig regulering av sin diabetes. MR viser 2 moderat store lesjoner i thorakal-medulla, og et par små lesjoner i hjernestammen samt flere lesjoner periventrikulært i begge hjernehalvdeler.
Hvordan bør pasienten utredes videre på sykehuset?
-Ta EEG
-Ta glukose-belastning
-Ta VEP
-Ta SEP
-Ta spinalpunksjon
A
ta spinalpunksjon
9
Q
Når pasienten kommer til nevrologisk poliklinikk blir det gjort spinalpunksjon.
-Hva er det aktuelt å undersøke i spinalvæsken i dette tilfellet?
A
Celler, proteiner, sukker, elektroforese/isoelektrisk fokusering (oligoklonale bånd kan påvises), IgG indeks (i forhold til serum), virusantistoffer, prøve på Borrelia og evt Lues,
10
Q
Ved spinalpunksjon påvises 17 hvite blodlegemer, normalt protein-nivå, men oligoklonale bånd ved isoelektrisk fokusering og forhøyet IgG indeks i spinalvæske i forhold til serum. Borrelia prøve neg IgG og IgM. Mens du venter på prøvesvarene utvikler pasienten lett kraftsvikt i venstre hånd.
Du tar ny MR med kontrast, som viser et par nytilkomne og kontrastladende lesjoner i høyre hjernehalvdel.
-Hvilken diagnose kan man nå stille hos denne pasienten? Begrunn kort, 3-5 linjer.
A
inflammatorisk demyeliniserende sentralnervøs sykdom, multippel sklerose,
-Begrunnelse: multiple episoder disseminert i tid (har hatt episoder med stivhet i beina, nå hånda) og sted (bein, overeks) og multiple lesjoner i sentralnervesystemet både i medulla og cerebralt inkludert kontrastoppladning. Og spinalvæskefunn.
11
Q
Pasienten fyller nå kriteriene for diagnosen multippel sklerose. De nye symptomene med lett kraftsvikt i venstre hånd tolker du som et atakk.
-Hvordan skal pasientens MS-atakk behandles?
A
metylprednisolon kur enten 3-5 dager iv eller 14 dager peroralt med nedtrapping. Solu-Medrol 1gx1 i 3-5 dager iv. eller medrol peroralt.
12
Q
Han får tre dagers behandling med Solu-Medrol (høydose steroider)
- Hva slags annen behandling bør denne pasienten tilbys etter dette?
- Immunoglobulin-infusjoner
- Første-linje immunmodulernde MS-behandling (sprøyter eller piller)
- Annenlinje immunmodulernde MS-behandling (piller eller infusjoner)
- Cellegift-behandling
- Kortison tabletter daglig
A
Første-linje immunmodulernde MS-behandling (sprøyter eller piller)
13
Q
76 år gammel mann oppsøker allmennlegen sammen med sin kone som forteller at mannen har blitt mer tiltaksløs, kan virke litt nedtrykt, har vanskeligheter med å orientere seg ute, glemmer mye mer enn før og spesielt korttidsminnet har blitt dårlig.
-Hva er den mest sannsynlige tentative diagnose?
A
Demens, Ut fra de sparsomme opplysninger er det ikke mulig å gi noen mer spesifikk demens-diagnose nå. Fremkommer begrepet demens eller demenstilstand gis 6 poeng. Brukes en av differensialdiagnosene subduralt hematom eller depresjon hos eldre er dette ikke direkte feil og gis 4 poeng. Skrives kun Alzheimers sykdom gis også 4 poeng idet man med så lite opplysninger ikke kan stille en så spesifikk diagnose selv om dette er en mulighet.
14
Q
76 år gammel mann oppsøker allmennlegen sammen med sin kone som forteller at mannen har blitt mer tiltaksløs, kan virke litt nedtrykt, har vanskeligheter med å orientere seg ute, glemmer mye mer enn før og spesielt korttidsminnet har blitt dårlig.
-Hva kan være mulige differensialdiagnoser?
A
subduralt hematom og depresjon hos eldre mest sannsynlige differensialdiagnoser. Metabolsk sykdom for eksempel av type diabetes kan arte seg som demenslignende tilstand i høy alder, nokså tilsvarende symptomer kan man ha ved andre indremedisinske tilstander som hjerte/kar sykdommer noe det kan være viktig å huske på ved utredning av eldre med demens-lignende symptomer. Minst 2 differensialdiagnoser oppgis for 6 poeng, 3 poeng per diagnose.
15
Q
Du mistenker demens og vil prøver å stille en mer presis diagnose.
Han har også blitt mer ustø til bens og lekker (inkontinent for urin).
-Hva er nå den mest sannsynlige diagnosen?
A
Normaltrykkshydrocefalus
16
Q
Du mistenker demens og vil prøver å stille en mer presis diagnose.
Han har også blitt mer ustø til bens og lekker (inkontinent for urin).
-Hvilken supplerende undersøkelse vil du bestille?
A
CT caput, evt MR
17
Q
CT caput viser forstørrede ventrikler og du mistenker nå normaltrykkshydrocephalus (voksenvannhode).
- Hva vil du nå gjøre?
- Bestille MR
- Bestille MR og EEG
- Spinalpunktere, evt få pasienten spinalpunktert for å måle trykk
- Henvise pasienten til nærmeste nevrologiske avdeling uten ytterligere prøver i forkant
- Foreta en lumbal tappetest på legesenteret du jobber
A
Henvise pasienten til nærmeste nevrologiske avdeling uten ytterligere prøver i forkant
18
Q
Hvilke(n) supplerende undersøkelser kan styrke mistanken om at det foreligger normaltrykkshydrocephalus?
A
Lumbal tappetest, Lumbal infusjonstest, Intrakranial trykkmåling. Minst to må være nevnt for 6 poeng. Ved kun en gis 3 poeng, ved 2 gis 4 poeng.
19
Q
Du henviser pasienten til nærmeste nevrologiske avdeling. Lumbal tappetest og lumbal infusjonstest kan styrke mistanken om normaltrykkshydrocephalus.
a) Hvor skal pasienten henvises videre?
b) Hvilken behandling kan være aktuell om mistanken om normaltrykkshydrocephalus bekreftes?
A
a) Pasienten skal henvises til nevrokirurgisk avdeling.
b) Ventrikuloperitoneal shunt. Det er kun shunt-innleggelse som er aktuell behandling og ordet «shunt» må med i svaret. (Pasienter med normaltrykkshydrocephalus utgjør en ikke ubetydelig gruppe av demenspasientene og er en av de få demenstilstandene med behandlingstilbud. Det forventes derfor at kandidaten kjenner litt til denne tilstanden og hva som kan være mest aktuell behandling).
20
Q
Hvilke tre av følgende sykdommer fører oftest til gradvis utvikling av demens?
- Hjerneslag
- Amyotrofisk lateralsclerose (ALS)
- Alzheimers sykdom
- Huntingtons sykdom
- Tumor cerebelli
- Parkinsons sykdom
A
- Alzheimers sykdom
- Huntingtons sykdom
- Parkinsons sykdom
21
Q
Hva er den vanligste årsaken til sekundær kommuniserende hydrocephalus hos voksne?
A
Subarachnoidalblødning.
22
Q
Nevn en av de to hyppigste årsakene til ikke-kommuniserende (obstruktiv) hydrocephalus hos voksne.
A
- Tumor cerebri
- hjerneslag/hjerneblødning
23
Q
En 72 år gammel mann kommer på legesenteret etter at han kortvarig mistet bevisstheten da han var ute og gikk en tur. Hans kone var med og så det som skjedde.
-Hva vil du spørre pasient og kone om rundt selve anfallet?
A
-merket han noe i forkant, svimmelhet, hjertebank, falt han sammen umidelbart eller rakk han å sette seg kontrollert. Hvor lenge varte det, kramper, rykninger, og i tilfelle hvor i kroppen startet det, ufrivillig vannlating, bet han seg i tungen, symptomer i etterkant av typen vedvarende hodepine eller dårlig kraft i ekstremitet
24
Q
72 år gammel mann kommer på legesenteret etter at han kortvarig mistet bevisstheten da han var ute og gikk en tur. Hans kone var med og så det som skjedde.
-Hvilke andre anamnestiske opplysninger er særlig viktige?
A
- Særlig viktig å finne ut om han har hjertesykdom, spesielt arytmier.
- Videre sentralt å spørre om bruk av medikamenter og sykdommer for øvrig.Dette med hjertesykdom og medikamentbruk er så viktige opplysninger at begge deler må med for 6 poeng.
- Dernest om han har hatt noe lignende før, kjent epilepsi tidligere, evt epilepsi i slekt.
- Viktig å få rede på om dette er et førstegangsanfall eller ikke.
- Har han merket andre symptomer i det senere som kunne lede mistanke mot for eksempel kreft eller annen alvorlig sykdom? I denne alder kan førstegangsanfall være første symptom på for eksempel tumor cerebri.
- Kan det være andre anfallsutløsende faktorer av type lite mat, lite søvn, mye stress, påkjenninger av annet slag i det siste? Hva med alkohol de siste dagene?
25
Hva er de to mest sannsynlige årsakene til et slikt plutselig bevissthetstap og som du som allmennpraktiker må forsøke å utrede videre?
Bevissthetstap i denne alder skyldes oftest enten kardial årsak eller epileptisk anfall. Det er helt sentralt at man alt i førstelinjetjenesten utreder etter dette slik at både kardiale årsaker som arytmier blir undersøkt, men også mulighet for epileptisk anfall blir utredet.
26
Han forteller at det hele kom veldig fort på, han merket først en intens, rar lukt, deretter en rar følelse i kroppen som det er vanskelig å beskrive hvoretter han mistet bevisstheten. Kona forteller at han falt rett på bakken, heldigvis slo han seg ikke, men hadde rykninger i både armer og ben et snaut minutt. Ble anstrengt i pusten. Hadde ikke avgang av urin og bet seg ikke. Var omtåket, trett og tung en stund etterpå. Fikk først god kontakt etter 10 minutter, men han har hatt hodepine senere og har det fortsatt når du ser ham på legesenteret et par timer senere. Ut fra dette tror du det kan ha vært et epileptisk anfall.
-Hva slags anfall har det vært? Klassifiser.
sekundært generalisert tonisk-klonisk-anfall
27
Du oppfatter pasientens bevissthetstap som mest sannsynlig et sekundært generalisert tonisk-klonisk anfall
- a) Er det noen undersøkelser du vil foreta på legekontoret umiddelbart?
- b) Hvilke undersøkelser vil du henvise til allerede ved første konsultasjon?
- a) Anfall, også reelle epileptiske anfall, kan utløses av for eksempel elektrolyttforstyrrelser, lever og nyresvikt, hypoglycemi, etc. En screening med enkle blodprøver for å avsløre nevnte forhold, samt et EKG og blodtrykk og puls hører med ved første konsultasjon. Viktig å sjekke ut dette allerede ved første konsultasjon. 3 poeng.
- b) Standard EEG og cerebral MR.
28
Du får svar om at EEG ikke viser patologi og MR kun sparsomme alderspregede ischemiforandringer.
a) Kan epilepsi nå utelukkes?
b) Grunn til å gjenta EEG?
c) Behov for å henvise videre og i tilfelle hvor?
a) Nei, epilepsi kan definitivt ikke utelukkes. Videre utredning nødvendig.
b) Sentralt at kandidaten er klar over at EEG er en funksjonsundersøkelse. Med klar mistanke må EEG gjentas, fortrinnsvis som søvn-deprivert EEG.
c) Ja, behov for videre henvisning til nevrologisk poliklinikk.
29
Du henviste pasienten til nevrologisk poliklinikk der det ble gjort søvndeprivert EEG som viste forandringer i form av sannsynlig epileptogen aktivitet venstre temporalregion. Det ble startet behandling med epilepsimedisinen Tegretol. Det har nå gått to år uten nye, sikre anfall med bevistthetstap. Regelmessig oppfølging skjer hos fastlege med kun årlige kontroller hos nevrolog. Han forteller at han har merket noen rare, kortvarige sensasjoner i det siste med litt rar lukt og underlig følelse i kroppen. Selv opplever han ikke dette som anfall fordi har vært helt våken og orientert i forbindelse med dette.
Hva representerer de rare sensasjoner han nå har opplevd?
Dette er typisk enkle partielle anfall, sannsynlig fra uncus i tinninglappen grunnet luktopplevelsen. Kandidaten skal for det første vite at dette er epileptiske anfall, og for det andre at de klassifiseres som enkle partielle anfall, alternativt etter ny klassifikasjon fokale anfall med intakt bevissthet.
30
Du oppfatter de nye sensasjoner han har hatt som enkle partielle anfall (evt fokale anfall med intakt bevissthet etter ny klassifikasjon). Blodprøvene viser serumkonsentrasjon av Tegretol innenfor referanseområdet på 16,2 umol/l (referanseområde 15-45).
-Med nevnte serumkonsentrasjon innenfor referanseområdet, er det noe du som fastlege kan gjøre med behandlingen? Ventetid hos nevrolog er lang.
Øk dosen av pågående preparat. Her er serumkonsentrasjonen helt i nedkant av referanseområdet. Referanseområder er i seg selv rådgivende og det er forskjell på å ligge helt i nedre del versus øvre del av området. Justering av dose for allerede igangsatt preparat hører inn under de oppgaver fastlege skal kunne ta seg av i påvente av time hos nevrolog. Altså: juster dose opp. 6 poeng
31
Samtidig finner du at pasienten har en atrieflimmer. Det har han nok hatt over lang tid, du vil starte behandling og vurderer antikoagulasjon. Har hans epilepsi og behandlingen av den noen konsekvens for hvordan du behandler hans atrieflimmer?
Svært viktig klinisk poeng i allmennpraksis der eldre med epilepsi ofte skal behandles også med andre medikamenter som antikoagulasjon. Tegretol interagerer med Marevan som vil være et vanlig medikamentvalg. Slike interaksjoner kan være problematiske. Her trenger man ikke kjenne spesifikt til interaksjonen mellom Tegretol og Marevan, men kandidaten bør resonnere seg frem til at man må være OBS
32
Du møter pasienten igjen når han er blitt 84 år. Epilepsien har ikke vært noe problem på flere år, men han har fortsatt med Tegretol. Dosen har blitt justert ned for å unngå bivirkninger. I løpet av de siste årene har han utviklet en Alzheimers demens og han har nylig flyttet til sykehjem der du har tilsyn. Du kontaktes fordi han helt brått har endret seg. Forstår ikke hva som sies til ham, snakker ikke lenger, svarer ikke på spørsmål, virker urolig, men blir likevel liggende i sengen. Åpenbare pareser ser du dog ikke.
-Hva er de to vanligste årsaker til pasientens nyoppståtte problemer?
Cerebrovaskulær hendelse, slagproblematikk er åpenbart en mulighet i denne alder og med akutt start av nye symptomer. Men pasienten har en kjent epilepsi, det er trappet ned på medisiner og symptomer har oppstått brått. Status epilepticus, her i form av non-konvulsiv status epilepticus er helt klart en mulighet som det er viktig å kjenne til som sykehjemslege.
33
Pasienten har en non-konvulsiv status epilepticus.
-Hvordan vil du behandle en status epilepticus medikamentelt i første linje? (Det spørres her om behandling av status epilepticus generelt, ikke spesielt non-konvulsiv status som pasienten hadde).
- Kandidaten skal vite at man må gi et benzodiazepin umiddelbart (diazepam, midazolam)
- Får de med at dette også skal gis i.v. evt for midazolam buccalt gis 5 poeng.
- Kan de omtrentlig dose, dvs diazepam 10-20 mg eller midazolam buccalt 10 mg gis 6 poeng.
- Kan de omtrentlig dose, dvs diazepam 10-20 mg eller midazolam buccalt 10 mg gis 6 poeng.
34
Hvis du er assistentlege på en nevrologisk avdeling og opplever det samme – hvilken enkelt-undersøkelse vil umiddelbart kunne avsløre om en pasient har status epilepticus?
EEG er eneste aktuelle undersøkelse. Vil umiddelbart vise om det her dreier seg om status epilepticus. 6 poeng for EEG.
35
V15
43 år gammel kvinne kommer til us. og forteller om svakt håndgrep over lengre tid, vansker med å bære sin håndveske. Ved utspørring fremkommer at hun har opplevd «stivhet» i hendene, samt lette svelgvansker over 10 år. Benekter familiehistorie, men hennes datter døde akutt i 16 års alder under et 400 meter løp på gymnastikktimen.
Ved us. ser du at pas. har langt, tynt ansikt, svakhet i ansiktsmuskulatur og i hendene, samt en slags stivhet i hendene når hun prøver å rette ut fingrene etter håndtrykk.
-Hva tror du er den mest sannsynlige diagnose?
-Limb girdle muskeldystrofi
-Polyneuropati
-Dystrofia myotonica
-Facioscapular muskeldystrofi
Dystrofia myotonica
36
Før endelig diagnose kan stilles må du gjøre både kliniske tester og supplerende undersøkelser. Du starter med å be henne knytte og åpne hendene raskt.
- a) Hva ser du etter?
b) Hva kaller du fenomenet?
a) Du ser etter om pasienten kan slappe av muskulaturen etter at den har vært kontrahert i noen sekunder, som ved å knytte hånd, ijen-kniping av øyelokk, sammenbitt.
b) Fenomenet kalles myotoni.
37
Du finner at hun ikke klarer å rette ut fingrene raskt etter å ha knyttet dem. Dette mener du representerer myotoni.
- a. Hva er myotoni? 2-3 setninger.
- b. Hvordan kan det utløses ved andre kliniske undersøkelser enn håndknytting?
- c. Beskriv facies myopathica, de spesielle ansiktstrekk man ser ved enkelte muskelsykdommer.
a) Myotoni er abnorme repetitive utladninger etter voluntær kontraksjon, skyldes ionekanalforstyrrelser i muskelcellenes overflatemembran,
- b) Utløses også ved for eksempel sammenkniping av øyne eller perkusjon av muskel. Sistnevnte brukes som test i nevrologisk undersøkelse ved spørsmål om myotoni.
- c) Ansiktssvakhet, atrofi av m temporalis, litt nedhengende øyelokk.
38
Din konklusjon så langt er at pasienten åpenbart har en muskelsykdom. Du skal nå komme frem til en mer spesifikk diagnose gjennom videre supplerende undersøkelser.
-Hvilke undersøkelser hjelper til å kartlegge muskelsykdom?
EMG 3 poeng. CK 2 poeng. Muskebiopsi 2 poeng. Genetisk testing 2 poeng.
39
-EMG viser myotoni, CK kun lett forhøyet, gentesting viser funn forenlig med dystrofia myotonica. Din antagelse fra første kliniske kontakt var altså riktig.
Når du ser gjennom sykehistorien igjen bemerker du at hennes datter døde akutt i 16 års alder under et 400 meter løp på skolen.
Kan det være noen sammenheng mellom hennes plutselige død i så ung alder og mors sykdom?
Ja, hjerterytmeforstyrrelser er vanlig ved dystrofia myotonica og kan også sees ved andre muskelsykdommer. Klinisk viktig å være klar over. Sykdommen blir typisk verre i hver generasjon (se veiledningen for senere spørsmål om antecipasjon). Datteren kan derfor meget vel ha dødd av arytmi som ledd i dystrofia myotonica.
40
-Er andre organer enn skjelettmuskulatur/hjertemuskulatur affisert ved dystrofia myotonica, og i tilfelle hvilke?
Dystrofia myotonica er en multisystemsykdom, det i seg selv er det viktigste å vite. Gir kandidaten uttrykk for å ha forstått det og at sykdommen kan ramme ulike organer, er det det sentrale poenget for en kliniker. Det gir alene 4 poeng.
Ut over hjerte/skjelettmuskulatur er en rekke organer aktuelle som gastrointestinal tractus: dysfagi og obstipasjon. Øye: ptose og tidlig katarakt. Endokrin: diabetes mellitus og hypogonadisme. Lærevansker. Søvnforstyrrelse. Kan også påvirke uterusmuskulatur av betydning for graviditet/fødsel.
41
Ved muskelsykdommer generelt: Hva er Gowers'tegn?
Dette er et sentralt tegn når det gjelder klinisk undersøkelse av muskelsykdommer generelt. "Klatrefenomen", pasienten må støtte seg på hendene oppover lårene for å få kraft til å komme opp fra gulvsittende.
42
Ved tilstanden dystrofia myotonica har man et fenomen kalt antecipering.
-a) Hva er fenomenet antecipering (inntil 2-3 setninger),
og b) hva er årsaken/den genetiske mekanismen?
- a) tilstanden forverres for hver generasjon, 3 poeng.
| - b) Trinukeotidrepetisjoner ekspanderer for hver generasjon
43
Noen år senere skal vår pasient som nå er 47 år og med kjent dystrofia myotonica opereres elektivt i ryggen. Dette har ikke noe med hennes grunnsykdom å gjøre. Det er nødvendig med full narkose.
1.7.1 Hvilke vurderinger gjør du deg i forbindelse med narkosen?
Narkose kan by på store problemer og lede til alvorlige komplikasjoner for pasienter med alvorlige muskelsykdommer, ikke minst i oppvåkningsfasen etterpå grunnet redusert muskelkraft. Å resonnere seg frem til det, er det sentrale her. 6 poeng.
Ved dystrofia myotonica kan man få en spesiell tilstand kalt malign hypeerthermi i forbindelse med bruk av muskelrelaksantia, noe som kan være meget farlig. Dette er selvsagt ikke et syndrom kandidaten kan forventes å kjenne til, men det er klinisk meget viktig å tenke på at pasienter med alvorligemuskelsykdommer, inkludert dystrofia myotonica, kan få alvorlige komplikasjoner i tilslutning til narkose. Følgelig er det sentralt at informasjon om dette gis til anestesi også ved inngrep elektivt og ikke relatert til grunnsykdommen. Mange muskelpasienter følges av primærlege med kun sjeldne kontakter til spesialisthelsetjenesten. Derfor er dette viktig kunnskap å ha med seg ut i allmennpraksis.
44
En 50 år gammel kvinne oppsøker deg på kontoret fordi hun de siste månedene har vært plaget med prikkende og stikkende fornemmelser i tommel, pekefinger- og langfinger på høyre hånd. Hun har smerter oppover armen. Hun våkner av smerter om natten, det hjelper å riste på hånden.
a) Hvilken målrettet nevrologisk undersøkelse vil du gjøre? b) Hvilken tilstand vil du mistenke?
a) Du gjør undersøkelse av sensibilitet (både overfladisk og dyp), motilitet (spesielt sjekker om det er en opposisjonsparese av tommel) inkl se etter atrofier, reflekser, evt Tinels tegn.
b) Sykehistorien er klassisk for et canalis carpi syndrom (carpal tunnel syndrom).
45
Du mistenker på bakgrunn av pasientens symptomer et canalis carpi syndrom.
Hvilken undersøkelse vil du henvise pasienten til:
-Røntgen undersøkelse av hånden
-MR undersøkelse av hånden
-Blodprøve med henblikk på diabetes -EMG/nevrografi
-Tynnfiberundersøkelse (termotest)
EMG/nevrografi
46
Hva skyldes et canalis carpi syndrom?
Innklemming (entrapment) av nervus medianus i nivå av håndleddet, klem på nervus medianus av det transversale carpal ligament (det er nok å skrive klem på nerven, men det må spesifiseres hvilken nerve, nemlig medianus).
47
Hvilken differensialdiagnose vil du primært vurdere?
- Cervikal rotlesjon
- Plexus-affeksjon
- Multippel sklerose
- Tumor cerebri
Cervikal rotlesjon
48
Du rekvirerer en EMG/nevrografi og får følgende svar fra Klinisk Nevrofysiologisk laboratorium: det påvises funn forenlig med og typisk for et canalis carpi syndrom med redusert sensorisk ledningshastighet (35 m/s) og forlenget sensorisk håndflatedelay (5.0 ms).
-Er disse funnene uttrykk for en demyeliniserende eller en aksonal skade?
Dette er typiske funn for en demyeliniserende skade
49
Den samme pasienten har også i flere måneder hatt plager med nummenhet i de to ulnare fingre på venstre hånd. Hun er bekymret fordi hun i løpet av de siste ukene synes at kraften i den venstre hånden er blitt nedsatt og du finner ved nevrologisk undersøkelse en feilstilling av de to ulnare fingre (klohånd).
- a) Hvilken nerve vil du mistenke er affisert?
- b) Hva er vanligste differensialdiagnose?
a) nervus ulnaris. Funnene er så typiske og dette er en av hovednervene i armen. Kun n ulnaris gir derfor poeng, 4 poeng.
b) nedre plexuslesjon, 2 poeng. Hvis det kun svares plexuslesjon gis 1 poeng. Noen kan svare rotaffeksjon som heller ikke er helt utenkelig og også dette kan gis 1 poeng.
50
Du blir oppsøkt av en annen pasient som har fått en akutt nerveskade, og du ønsker å utrede skaden med EMG / nevrografi.
a) Når er det ideelle tidspunkt for denne undersøkelsen?
b) Hvorfor?
a) Etter 2-3 uker. Gir 3 poeng. Svar som at man børe vente noen uker eller en måneds tid kan godtas. 0 poeng om det foreslås umiddelbart eller innen 1 uke, tilsvarende 0 poeng om det foreslås mer enn 3 måneder.
b) Det tar 2-3 uker før det utvikles denervasjonsaktivitet som uttrykk for en aksonal skade. Poenget er at man må ha fått med seg at det tar noe tid for å utvikle forandringer tydende på denervasjon. 3 poeng.
51
a) Hvilken tilstand vil du mistenke hos en pasient som klager over endret sensibilitet i et håndflatestort område lateralt på det ene låret?
b) Hva skyldes en slik tilstand og hvordan vil du sikre diagnosen?
a) Meralgia paresthetica, en affeksjon/klem på nervus cutaneus femoris lateralis i lysken. Må hvertfall vite at det dreier seg om innklemming av perifer nerve i lysken. Ikke krav om å huske navnet på denne spesifikke nerve. Dette er et typisk og vanlig "entrapment-syndrom". 4 poeng for å tenke seg til at det dreier seg om avklemming av perifer nervegren.
- b) Dette er en klinisk diagnose og man må altså stole på klinikk. Som regel inkonklusive funn ved nevrografi, men det er den eneste aktuelle undersøkelse å prøve på. 2 poeng (må få med poenget om klinikk for 2 poeng. Hvis bare nevnt nevrografi gis 1 poeng).
52
En 38 år gammel mann sitter i et møte da han plutselig føler seg svimmel.
-Pasienten kan oppleve svimmelheten på forskjellige måter. Hvilke to hovedtyper?
Nautisk og rotatorisk,
53
Hva menes med perifer vertigo?
- Vertigo med kvalme og oppkast
- Benign posisjonell vertigo
- Vertigo med samtidig nedsatt hørsel
- Ikke sentralnervøs årsak
Ikke sentralnervøs årsak
54
Han er noe kvalm og har vanskeligheter med å fokusere. Han føler at rommet går litt rundt. Kollegaene ser at han er blek, han greier ikke å fokusere og han har rytmiske øyebevegelser.
Hvordan karakteriseres en nystagmus ved klinisk undersøkelse?
-Rask fase beskriver retning, i tillegg om den er rotatorisk, vertikal eller horisontal
-Langsom fase beskriver retning, i tillegg om den er rotatorisk, vertikal eller horisontal
-Rask fase beskriver retning, i tillegg om den er perifer eller sentral
-Langsom fase beskriver retning, i tillegg om den er perifer eller sentral
Rask fase beskriver retning, i tillegg om den er rotatorisk, vertikal eller horisontal
55
a) Er retning på nystagmus mot frisk eller syk side ved perifer vertigo (f.eks labyrintitt)?
b) Er øyebevegelsene ved nystagmus som skyldes labyrintitt konjugerte eller dyskonjugerte?
- a) Syk side? Står frisk i boka
| - b) konjugerte,
56
Da han skal reise seg opp faller han over mot venstre, han føler at han ikke helt har kontroll over venstre arm. Samtidig merker han en ubehagelig følelse i venstre del av ansiktet. Han må kremte og svelge flere ganger for å svelge spytt. Kollegaene ringer 113.
-Den ene pupillen er mindre enn den andre. Hvilket klinisk syndrom som består av fire kliniske tegn inkluderer en miotisk pupille?
Horners syndrom
57
```
Du finner at han har et Horners syndrom.
Hvilke tre andre tegn består dette syndromet av?
-Ptose
-Ipsilaterale ansiktssmerter
-Enoftalmus
-Anhidrose
-Dyskonjugerte øyebevegelser
```
- Ptose
- Enoftalmus
- Anhidrose
58
Skyldes miosen ved Horners syndrom redusert parasympatisk eller sympatisk kontroll av pupillen?
Nedsatt sympatisk kontroll
59
3. hjernenerve innerverer alle unntatt to av de ytre øyemuskler.
- Hvilke 2 ytre øyemuskler innerveres ikke av 3. hjernenerve?
- Rectus medialis
- Rectus lateralis
- Obliqus superior
- Obliqus inferior
- Rectus superior
- Rectus inferior
- Obliqus superior
| - Rectus lateralis
60
Ved ankomst sykehuset undersøkes han av vakthavende turnuskandidat. Pasienten har svært nedsatt kontroll over venstre arm og bein ved aktive bevegelser, han er hes og har store vansker med å svelge. Hun mistenker et hjerneslag og sender pasienten straks til Cerebral CT. Undersøkelsen er normal.
-Hvorfor var CT normal? 2-3 setninger.
CT har liten sensitivitet ved infarkt i fossa posterior og CT har liten sensitivitet i tidlig fase ved akutte små hjerneinfarkter,. Dette er det klinisk viktig å være klar over slik at videre behandling ikke stopper her. Samtidig bemerkes at det ikke var noen blødning. Det er også sentralt å avklare med tanke på videre akutt håndtering og en viktig grunn til å gjøre CT i en akuttsituasjon ved spørsmål om hjerneinfarkt.
61
Hun mistenkte et hjerneinfarkt og gav pasienten i.v. trombolyse. Burde hun ventet og tatt flere bildeundersøkelser før trombolyse?
- Burde hun ventet og tatt flere bildeundersøkelser før trombolyse?
- Ja, MR
- Ja, CT eller MR angiografi av intracerebrale kar
- Ja, CT eller MR perfusjonsunderøkelser for å se om det var et synlig infarkt og om det var noe hjernevev som kunne reddes
- Nei, hun har nok informasjon
Nei, hun har nok informasjon
62
Ved undersøkelse har han nedsatt følelse i venstre del av ansiktet, men nedsatt sensibilitet i resten av kroppen på høyre side.
-Hvilken sensorisk bane er affisert og hvilke sansekvaliteter er redusert i høyre del av kroppen?
Tractus spinothalamicus. Smerte og temperatur.
63
Hva skyldtes pasientens heshet?
Nervus recurrens parese (nervus vagus) - parese av ipsilaterale stemmebånd
64
Pasienten blir noe bedre etter i.v. trombolyse. Han er fortsatt plaget av svimmelhet og i tillegg en ganske slitsom hikke. Han har hengende ganeseil venstre side og tydelig heshet. Han har bestående lett venstresidig Horners syndrom, nedsatt sensibilitet i venstre del av ansiktet, ataksi i venstre arm og bein og nedsatt sensibilitet for smerte og temperatur i høyre del av kroppen. Det tas MR som viser et infarkt.
-Hvor er den mest sannsynlige lokalisasjonen av infarktet?
Lateralt i venstre del av medulla oblongata.
Kandidaten må som et minimum plassere lesjonen i hjernestammen (3 poeng). Får man med seg at det er venstre side i hjernestammen gis 4 poeng, også informasjon om at det er i medulla oblongata gis 5 poeng, lateralt venstre medulla oblongata gir 6 poeng.
65
Lesjonen er lokalisert lateralt i venstre del av medulla oblongata.
- Hvilke er de to kar som mest sannsynlig kan være okkludert?
- Arteria cerebri posterior ve. side
- Arteria cerebri posterior hø. side
- Arteria basilaris
- Arteria vertebralis ve. side
- Arteria cerebelli superior anterior ve. side
- Arteria cerebelli superior anterior hø. side
- Arteria cerebelli inferior posterior ve. side
- Arteria cerebelli inferior posterior hø. side
- Arteria vertebralis ve. side
| - Arteria cerebelli inferior posterior ve. side
66
-Hva er de typiske trekk ved språkforstyrrelsen ved de to hovedformene av dysfasi?
- Ekspressiv dysfasi: Redusert språkflyt, agrammatisk innhold (telegramstil), god språkforståelse, meningsfylt innhold. 3 poeng, må ha med noe om språkflyt. Pasienten gir inntrykk av å forstå hva vedkommende ønsker å si uten å klare å svare sammenhengende og flytende.
- Impressiv dysfasi: Normal språkflyt, vanskelig å forstå innhold (ordnydannelser/neologismer), nedsatt språkforståelse. 3 poeng. Må hvertfall ha med noe om at kandidaten har fått med seg at det her dreier seg om pasientens evne til å forstå tale.
67
Nevn så mange røde flagg for ryggsmerter som du kjenner til.
Nyoppståtte smerter hos de med alder 20 eller > 55 år
•Konstante smerter, evt. tiltakende smerter, eller hvile/nattsmerter.
•Torakale smerter
•Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap
•Traume, kjent kreftsykdom, bruk av steroider eller immunosupprimerende midler, stoffmisbruk
•Utbredte, eventuelt progredierende nevrologiske utfall
•Deformitet i ryggsøylen
•Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time
68
Nevn de viktigste symptomer og funn som kjennetegner cauda equina syndrom.
- Sensibilitetstap i perineum.
- Urinretensjon, evt. overfylt blære m/lekkasje
- Svekket sphinktertonus
- Progredierende pareser / paralyse
69
Hvordan kan det oppstå personlighetsforandring etter en traumatisk hodeskade?
- Personlighetsforandring etter traumatiske hodeskader har først og fremst sammenheng med den emosjonelle påkjenningen det er å få en slik skade
- Personlighetsforandringer kan oppstå ved alvorlig skade i frontallappene
- Personlighetsforandring oppstår først og fremst ved en kombinasjon av skader i fremre og bakre barkområder
- Personlighetsforandring oppstår vanligvis bare hos pasienter med omfattende amnesi
Personlighetsforandringer kan oppstå ved alvorlig skade i frontallappene
70
Hva er kommunikasjonsutfordringen i samtale med en pasient med Wernickes afasi?
- Kommunikasjonsutfordringen ved Wernickes afasi er at pasienten har redusert forståelse, men intakt talespråk, som gjør at vi kan lures til å tro at pasienten forstår mer enn han eller hun gjør
- Kommunikasjonsutfordringen ved Wernickes afasi er at pasienten har god forståelse, men likevel problemer med å finne de rette ordene
- Kommunikasjonsutfordringen ved Wernickes afasi er at pasienten har redusert forståelse, og ofte også et talepreg som gjør det ytterligere vanskelig å kommunisere med pasienten
- Det er vanligvis uproblematisk å samtale med pasienter med Wernickes afasi
Kommunikasjonsutfordringen ved Wernickes afasi er at pasienten har redusert forståelse, og ofte også et talepreg som gjør det ytterligere vanskelig å kommunisere med pasienten
71
Hvilke tre bivirkninger er typisk sett ved bruk av sterke opioider som morfin?
- Respirasjonshemning
- Diaré
- Kvalme
- Tremor
- Hypertensjon
- Sedasjon
- Respirasjonshemning
- Kvalme
- Sedasjon
72
Karbamazepin er en enzyminducer som blant annet brukes ved epilepsibehandling. Forklar begrepet enzyminducer og forklar hvilke praktiske konsekvenser dette har for behandling av epilepsi-pasienter med karbamazepin (max 6 linjer).
En enzyminducer stimulerer til økt nivå og aktivitet av mikrosomale legemiddel-metaboliserende leverenzymer (3). Det gir økt risiko for legemiddelsinteraksjoner hvis karbamazepin kombineres med andre epilepsimidler ved terapi-resistens eller andre typer legemiddel ved behandling av komorbide tilstand. Karbamazepin kan også være vanskelig å dosere da det kan autoaktivere sin egen eliminasjon p.g.a enzyminduksjon (3)
73
Hvorfor suppleres levodopa med dekarboxylasehemmere (for eksempel karbidopa) ved behandling av Parkinsons sykdom?
- For å øke metabolismen av acetylkolin og dermed bedre balansen mellom dopamin og acetylkolin i striatum
- For å spesifikt hemme at dopamin omdannes til noradrenalin
- For å hemme perifer metabolisme av levodopa til dopamin
- For å hemme sentral metabolisme av levodopa till dopamin For å stimulere nevroproteksjon
For å hemme perifer metabolisme av levodopa til dopamin
74
Hvilke 3 av følgende substanser er monoamin-baserte signalsubstanser i hjernen?
- Dopamin
- Prostaglandin
- Endorfin
- Histamin
- Serotonin
- Glycin
- Dopamin
- Histamin
- Serotonin
75
Hvilken WHO grad er vanligst ved meningeom?
WHO grad 1
76
Hvilken X-kromosom-bunden muskelsykdom kan forårskae kliniske symptomer også hos 10% av kvinnelige bærere?
Duchenne muskeldystrofi
77
Angi hvilke mikroskopiske parameter som brukes (Ja) og ikke brukes (Nei) for å stille diagnosen WHO grad 4-svulster i nervesystemet?
- mitoser
- 2nekrose
- mikrovaskulær proliferasjon
- apoptose
- infiltrasjon
- mitoser = Ja
- 2nekrose = Ja
- mikrovaskulær proliferasjon = Nei
- apoptose = Nei
- infiltrasjon = Nei
78
En tidligere frisk 42 år gammel kvinne tar kontakt med deg på fastlegekontoret fordi hun i noen uker har merket en rar, brennende følelse i hø. ben og i løpet av de siste dagene har hun utviklet sterke smerter i høyre ben, utstrålende på forside av legg til stortå.
-Hvilken diagnose bør man i første omgang mistenke? (1 linje)
Isjas med prolaps med høyresidig rot-affeksjon
79
Nevn de tre viktigste kliniske nevrologiske tester du foretar deg
Kraft undersøkelse i underekstremiteter, reflekser, Lasegue (2 p for hver av disse). Sensibilitet kan nevnes, men de tre øvrige er viktigere.
80
Hva er de tre viktigste anamnestiske opplysninger du må spørre om?
Ryggsmerter, vannlatingsproblemer, tidsforløp (progresjon? bedring?)
81
Ved smertedebut har hun hatt forbigående vannlatingsplager. Ved full nevrologisk undersøkelse finner du negativ Lasegue prøve, ingen pareser, normale reflekser i begge underekstremiteter og lett nedsatt sensibilitet på forsiden og litt lateralt av h legg. God bevegelighet i ryggen, ingen tegn til ytre skade. Tilstand stort sett stabil siden start for 5 dager siden.
Hvilken topografisk diagnose stiller du?
Affeksjon høyre L5, nerve. Det er jo bare en sensorisk affeksjon i høyre ben, ikke sikre holdepunkter for en rotaffeksjon. Rot er derfor utilstrekkelig svar.
82
Hva gjør du videre?
- Henviser pasienten til radiologisk undersøkelse av ryggen.
- Sender pasienten hjem med smertestillende.
- Legger pasienten inn på nevrologisk avdeling.
- Sender pasienten hjem med smertestillende og be henne ta kontakt ved forverrelse.
- Henviser pasienten til nevrolog.
Sender pasienten hjem med smertestillende og be henne ta kontakt ved forverrelse.
83
Du har klinisk kun funnet en sensorisk L5 affeksjon høyre side. Du sendte pasienten hjem med smertestillende, men gjorde henne oppmerksom på at hvis hun merket vannlatningsproblematikk eller svakhet i ben- måtte hun ta kontakt umiddelbart.
To dager senere oppsøker hun deg på kontoret igjen: hun har fortsatt mye smerter og i tillegg klager hun over at hun nå er blitt svakere i hø. fot, klarer ikke å løfte fotbladet så godt når hun går. Nevrologisk undersøkelse er uendret bortsett fra tilkommet svekket kraft i ankelfleksjon høyre side.
Hvordan tolker du dette diagnostisk?
Det er tilkommet motorisk affeksjon av L5
84
Hvilken supplerende undersøkelse bestiller du nå og hva vil du skrive på rekvisisjonen?
MR nedulla (3 p)(CT: 1 p). Prolaps med høyresidig rotaffeksjon i nivå L5?
85
Du har bestillt MR av lumbosacral medulla som er helt normalt.
Hvilke diagnoser kan du nå utelukke? Nevn minst 3.
Prolaps med rot-affeksjon, tumor som affiserer den delen av medulla som er avfotografert og andre strukturelle forandringer, blødning i medulla, fokale plaque i medulla
86
Hvilke andre differensialdiagnoser tenker du på?
Perifer nevreaffeksjon radikulitt, myelitt
87
Hvilken supplerende undersøkelse vil du nå anbefale og hva leter du etter?
Utfører spinalpunksjon (3 p). Leter etter celler, protein, infeksjon, agens, inflammasjon
88
Du utfører en spinalpunksjon. Spinalvæske inneholder 76 polynukleare celler og totalprotein er 0.80g. På ditt spørsmål forteller pasienten nå at hun for et par måneder siden hadde et ringformet utslett på høyre legg.
Hva er din tentative diagnose og hvorfor?
-Nevroborreliose (2 p): Tentativ diagnose grunnet symptomer med smertefull nevritt/radiculitt (2 p) og grunnet lymfocytær meningitt (2 p)(celler i spinalvæske)
89
Din tentative diagnose er nevroborreliose. Du bestiller prøver med tanke på dette.
Hva er nevroborreliose?
Multisystem infeksiøs flåttbåren sykdom (spirochete borrelia burgdorferi)(4 p) med affeksjon av nevresystemet
90
Hva er i korte punkter vanlig borrelioses kliniske forløp?
3 stadier; lokalisert med erythema migrans, tidlig disseminert og sent disseminert
91
Hvordan diagnostiserer man en sikker nevroborreliose?
Kliniske symptomer forenlig med nevroborreliose (3 p), og Borrelia antistoff positivt i serum og spinalvæske
92
Hvilke av følgende kan forekomme ved nevroborreliose:
- Facialis parese
- Ulnaris nevropati
- Akutt spastisitet
- Skuldernevritt
- Cervical dystoni
- Facialis parese
| - Ulnaris nevropati
93
En 72 år gammel kvinne er henvist til poliklinikken på grunn av to anfall i den siste uken med vansker å forstå det som ble sagt og svakhet i høyre arm. Anfallene kom plutselig og vedvarte i cirka 10-15 minutter.
Hvordan vil du beskrive symptomene med nevrologisk terminologi?
Høyresidig parese i armen (3 p) og sensorisk afasi (impressiv afasi, Wernicke)
94
Hvilken del av hjernen antar du er affisert (topografisk diagnose)?
Venstre hemisfære
95
Hvilken av følgende tilstander er den mest sannsynlige årsaken til pasientens symptomer?
- Epilepsi
- Tumor cerebri
- Subarachnoidalblødning
- Transitorisk ischemisk anfall
- Subduralt hematom
- Carodis disseksjon
Transitorisk ischemisk anfall
96
Hva undersøker du klinisk hos pasienten?
Full klinisk nevrologisk undersøkelse (2 p)(hjernenerver, motorikk, sensorikk, reflekser). Karotis bilyd (2 p)
Hjerte: Puls - regelmessig/uregelmessig, atrieflimmer?
97
Du tror at dette er mest forenlig med Transitorisk Ischemisk anfall (TIA).
-Hva er det vanligste årsaken til TIA?
Transitorisk Ischemisk anfall (TIA) skyldes oftest embolier (4 p). Kardioembolisme eller arterie-til-arterie embolisme (1 p); fra arteriosklerotisk plakk i aortabuen, precerebral eller cerebral arterier
98
Hvilke anamnestiske spørsmål er det viktig å stille?
Risikoprofil: vurdere pasientens totale vaskulære risikoprofil (hypertensjon, hjertesykdom, diabetes, hyperlipidemi, adipositas, inaktiviet, røyking, familiær vaskulær sykdomsbelastning (1 p per punkt)
99
Utover elektrolytter, hvite blodlegemer og hemoglobin, hvilke blodprøver bør tas?
Trombocytter, CRP, Kreatinin, Glucose, HbA1c, INR, CK, Troponin, CK-MB, albumin, ASAT, ALAT, lipid status (kolesterol, HDL, LDL,, triglycerider). Hvis HbA1c, INR, lipidstatus ikke nevnt trekkes
100
Hvilke supplerende undersøkelser bør utføres og hvorfor?
Kardiovaskulær status med EKG, hjerterytme/feil, SaO2 (2 p)
CT caput: tegn til infarkt eller blødning? (2 p)
Ultralyd precerebrale arterier: For å se etter karotisstenose. Evt supplert med CT eller MR angio
101
CT-caput viser flere små infarkter i venstre cerebral hemisfære.
og
Alternativ 1: Ultralyd av de precerebrale halskar viser en stenose i venstre arterie carotis interna ved avgangen fra bifurkaturen.
Når snakker man om en symptomgivende carotis- interna stenose?
Diameter reduksjon > 70% og symptomer
102
Hva er den beste behandlingen av en symptomgivende uttalt carotis interna stenose?
- Platehemmende behandling
- Karotis endarterektomi
- Optimal kolesterol senkende behandling
- Antikoagulasjonsbehandling
- Behandling av hypertensjon
Karotis endarterektomi
103
Alternativ 2: Hjerte-undersøkelsen viser at pasienten har atrieflimmer.
- Hvordan behandler man TIA forårsaket av atrieflimmer?
- Platehemmende behandling
- Karotis endarterektomi
- Optimal kolesterol senkende behandling
- Antikoagulasjonsbehandling
- Behandling av hypertensjon
Antikoagulasjonsbehandling
104
Ultralyd av de precerebrale halskar viser en uttalt stenose (diameter reduksjon >70 %) i venstre arterie karotis interna ved avgangen fra bifurkaturen.
Hvor fort bør carotis endarterektomi utføres hos en slik pasient?
-Innen 6 måneder
-Innen 3 måneder
-Innen 1 måned
- Innen 2 uker
Innen 2 uker
105
Hva er risikoen for hjerneslag i den første uken etter en TIA?
- Ukjent
- 70%
- Ca 50%
- Ca 10 %
Ca 10 %
106
En 29 år gammel mann med kjent anfallsvis halvsidig hodepine kontakter lege pga. synsforstyrrelse og pulserende hodepine.
-Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Begrunn. (2-3 linjer)
Migrene med aura (3 p). Begrunnet i: anfallsvis (1 p), synsforstyrrelser (1 p), pulserende (1 p), halvsidig (1 p)
107
Hvilke submodaliteter (delsansekvaliteter) formidler synssansen? (2-3 linjer)
Form, farge, bevegelse, romlig lokalisering (romsyn, inkluderer høyde og bredde i tillegg til dybdesyn (12,5 p for hver)
108
Hvilke spørsmål vil du stille for å avklare nærmere hvilken type hodepine han har?
Debut (subakutt/akutt), varighet (timer/dager),karakter (jevn/pressende, pulserende eller bankende), lokalisasjon (hele, eller ene siden), døgnvariasjon, synsforstyrrelse, (skotomer, lysglimt), kvalme/oppkast, assosierte nevrologiske utfall, lindrende faktorer
109
Hva kjennetegner henholdsvis primære og sekundære hodepineformer?
Primære: uten underliggende tilstand som forårsaker smerter. Sekundære: med påvisbar tilgrunnliggende tilstand
110
Gi minst 2 eksempler av hver type.
Primær (1): Migrene, tensjonshodepine, cluster, trigeminusnevralgi (sistnevnte kan godtas både for 1 og 2). Sekundær (2): økt intrakranielt trykk, SAH, sinusitt, sinusvenetrombose
111
Ved klinisk nevrologisk undersøkelse finner du en nedre høyre kvadrantanopsi på begge øyne.
Occipitallapp (godta svar etter chiasma)
112
Beskriv kort forløpet til synsbanene.
- Retina
- nervus opticus
- chiasma opticum
- tractus opticus
- corpus geniculatum laterale
- radiato optica
- visuell cortex(occipitallapp)
113
Synsforstyrrelsen har vart i to døgn. Øyelege bekrefter synsfeltutfallet ved perimetri (synsfeltsundersøkelse). Hvilken supplerende undersøkelse vil du velge for å kartlegge årsak
Cerebral MR, evt CT (aksepter begge). 6 p for MR, 3 for CT
114
Cerebral MR viser et subakutt infarkt i øvre del av venstre occipitallapp.
Hva er mest sannsynlige årsak til hjerneinfarktet hos denne pasienten?
-Carotisstenose
-Vasospasme
-Atrieflimmer
- Koagulasjonsforstyrrelse
Vasospasme
115
Hvilken type afasi forekommer oftest ved hjerneinfarkt som gir synsfeltsutfall og ikke pareser?
Impressiv afasi
116
Hvilken av følgende tilstand kan gi bitemporal øvre kvadrantanopsi?
- Opticus nevritt
- Hypofysetumor
- Encefalitt
- Cerebellart infarkt
- Multi system atrofi
Hypofysetumor?
117
Fra primær synsbark går det i frontal retning en ”ventral strøm” og en ”dorsal strøm” av synsprosessering (serie visuelle områder).
Hvilke hovedtyper informasjon i synssystemet går i disse to strømmene?
Ventral strøm: HVA informasjon mot temporallapp
| Dorsal strøm: HVOR informasjon mot parietallapp
118
Mellom 5 og 10% av de retinale ganglioncellenes aksoner går ikke til corpus geniculatum laterale i thalamus. Hvor ender disse aksonene?
- til mesencephalon for å kunne utløse hjernestammereflekser (reflektoriske hode-og øyebevegelser, regulering av pupillestørrelser etc)
- og i hypothalamus (supraoptisk kjerne, lysmengde, døgnvariasjon, rytme)
119
Hvilken funksjon har lateral inhibisjon i sensoriske systemer?
Signaltrafikk fra perifere deler av stimulert område svekkes i forhold til signaltrafikk fra sentrale deler av stimulert område; Dvs at kontrast økes. Cortex får på denne måten fordreid ("løgnaktig") informasjon om virkeligheten.
120
Doppler av halskar viser en tett venstre arteria vertebarlis, men åpen og normal høyre arteria vertebralis.
venstre arteria cerebellaris posterior inferior
121
Hvilke av følgende utfall vil en ikke finne ved lateralt medullært syndrom?
- Ipsilateral ataxi
- Oculomotorius parese
- Heshet
- Dysfagi
- Kontralateral hemiparese
- Kontralateral hemianestesi
- Oculomotorius parese
| - Kontralateral hemiparese
122
Hva er nødvendig for intravenøs trombolyse ved akutt hjerneinfarkt?
- Påvist en trombe i intracerebrale kar
- Sikre funn ved Cerebral CT
- Behandlingsstart innen 4,5 t etter symptomdebut
- Kan ikke bruke Albyl E
- Sikre nevrologiske utfall
- Behandlingsstart innen 4,5 timer etter symptomdebut
| - sikre nevrologiske utfall.
123
- En 24 år gammel kvinne kontakter deg som fastlege fordi hun den siste uken har fått økende hodepine. Hun er også gradvis blitt ustø ved gange.
- Nevn mulige nevrologiske funn man kan gjøre hos pasienter med ny-tilkommet gangustøhet (minst 3). (1-2 linjer)
- Svekket kraft,
- svekket sensibilitet,
- svekket cerebellær funksjon
124
Hvilke kliniske nevrologiske tester vil du gjøre på fastlege-kontoret for å kartlegge gangfunksjon og ustøhet? (1-2 linjer)
Teste vanlig gange (gå, løpe, trappegang)(2 p), balansegang, Romberg (2 p), sensorikk og motorikk
125
Ved anamnese-opptaket kommer det frem at symptomene har utviklet seg gradvis den siste uken, spesielt har gang-funksjonen raskt blitt verre. Ved undersøkelsen finner du at hun har dysmetri ved pekefinger-nese- prøve og kne-hel-prøve begge sider. Ved stående stilling og gange er hun ustø og må ta lette side-skritt. Det er normal motilitet og sensoriske forhold, men hun har generelt livlige reflekser og plantar-reflekser viser dorsale napp av storetå bilateralt.
- Hvilken av de følgende anatomiske strukturer er mest sannsynlig affisert utfra denne sykehistorien og undersøkelsen?
- Cervicalmedulla
- Parietal-lappene
- Temporal-lappene
- Cerebellum
- Occipital-lappene
cerebellum
126
Hva mer vil du gjøre ved ditt fastlege-kontor på dette tidspunktet?
- Bestille MR av cervical medulla
- Bestille MR av hjernen
- Forordne smerte-stilllende og avtale kontroll
- Sende henvisning til nevrologisk poliklinikk
- Legge pasienten inn i nevrologisk avdeling
Legge pasienten inn i nevrologisk avdeling
127
```
Du legger pasienten inn i nevrologisk avdeling. Ved undersøkelse der finner man også en lett parese, lett temposvikt og hyperrefleksi i venstre arm, i tillegg til tidligere funn.
Hvor vil man mistenke patologi?
-Høyre parietal-lapp
-Venstre parietal-lapp
-Høyre parietal-lapp og cerebellum
-Venstre parietal-lapp og cerebellum
- Begge parietallapper og cerebellum
```
Høyre parietal-lapp og cerebellum
128
Pasienten blir under undersøkelsen i mottagelsen plutselig bevisstløs, blir stiv i hele kroppen og får rykninger i alle ekstremitetene.
Hva er dette, og hvordan ville du behandle pasienten i denne akuttsituasjonen? (2-3 linjer)
Hun har utviklet et Generalisert, tonisk-klonisk epileptisk anfall (2 p). Man må sikre frie luftveier (2 p), og behandle med Stesolid iv (2 p) om ikke tilstanden gir seg raskt.
129
Hvilken supplerende undersøkelse vil du gjøre først nå?
- Spinalpunksjon
- Cerebral CT
- MR cerebrum
- CT angiografi
- EEG
-Cerebral CT
-MR cerebrum
Cerebral CT er 6 p, cerebral MR er 3 p
130
I mottagelsen utvikler hun et GTK-anfall, og du henviser til Cerebral CT som øyeblikkelig hjelp. CT-bildene viser store, kontrastladende lesjoner i venstre parietal-region og bilateralt i cerebellum.
-Hva er aktuelle differensial-diagnoser? (nevn minst 3)
Hjerneabcesser, hjernetumores, akutt demyeliniserende sykdom, encephalitt
131
Det tas i tillegg MR som bekrefter funnene.
| Hvilken undersøkelse vil du nå gjøre, og hva leter du etter?
Spinalpunksjon. Antall/type hvite celler, infeksiøs agens, protein, trykk, sukker med ratio, elektroforese
132
Er påstandene om cerebellum riktige? (Velg ja eller nei)
- Lillehjernebarken består av tre lag
- Lillehjernebarken er rik på assosiative og kommissurale forbindelser
- Purkinjecellene frigjør γ-aminosmørsyre som nevrotransmitter
- Cerebrocerebellum deltar i planleggingen av et motorisk program
- Nucleus dentatus tilhører lillehjernens overfladiske kjerner
- Spinocerebellum sammenligner bevegelseskommandoer gitt av motorisk cortex med hvordan bevegelsen faktisk forløper
- Lillehjernebarken består av tre lag = Ja
- Lillehjernebarken er rik på assosiative og kommissurale forbindelser = Nei
- Purkinjecellene frigjør γ-aminosmørsyre som nevrotransmitter = Ja
- Cerebrocerebellum deltar i planleggingen av et motorisk program = Ja
- Nucleus dentatus tilhører lillehjernens overfladiske kjerner = Nei
- Spinocerebellum sammenligner bevegelseskommandoer gitt av motorisk cortex med hvordan bevegelsen faktisk forløper = Ja
133
Du spinalpunkterer og finner at pasienten har 30 mononukleære celler og normal mengde protein.
Sammenholdt med funnet på CT-bildene og MR; hva taler dette for?
-Malign prosess
-Hjerneabscess
-Virus enchephalitt
-Akutt inflammatorisk tilstand
- Bakteriell meningitt
Akutt inflammatorisk tilstand
134
Tilstanden er forenlig med akutte inflammatorisk, demyeliniserende lesjoner, dette støttes av spinalvæskefunn, som utelukker bakteriell infeksjon.
Hvilken sykdom kan dette være det første symptom på?
Multippel sklerose, evt. akutt demyeliniserende encephalomyelitt
135
Dette er høyst sannsynlig første manifestasjon av en multippel sklerose sykdom hos pasienten.
Hva slags behandling vil du nå gi pasienten?
-Antibiotika
-Acylovir
-Steroid-infusjon
-Observasjon og hydrering
-Nevroleptikum
Steroid-infusjon
136
Hva er multippel sklerose?
Kronisk demyeliniserende, inflammatorisk sykdom. Rammer CNS. 6 p hvis alle disse punkter er med.
137
Hva er de vanligste kliniske formene for MS og hvor hyppige er de forholdsmessig? (1-2 linjer)
RR (Relapsing-remitting) 80-90%, PP (primært progressiv) 10-20%. Sekundær progressiv hos 50% av RR (2 p for hver)
138
Hva er et «klinisk isolert syndrom»? (2-3 linjer)
Også kjent som CIS, er første kliniske tegn på mulig MS, varer mer enn 24 timer. Det er usikkert om alle personer med CIS vil utvikle MS.
139
Hva skal til for å stille diagnosen multippel sklerose hos en pasient? (2-3 linjer)
Disseminasjon i tid (2 p) og sted (2 p) av CNS symptomer og funn, helst støttet av lesjoner ved MR (1 p) og oligoklonale bånd i spinalvæske (1 p)
140
På hvilken type ionotrope reseptorer finnes bindingssteder for benzodiazepiner og hva er virkningsmekanismen?
- Blokkerer glutamaterge NMDA reseptorer (bindingssete som forsterker Mg2+ blokkade)
- Blokkerer glutamaterge NMDA reseptorer (ikke-kompetetiv overlapp med glysinbindingssete)
- Blokkerer enkelte glutamaterge AMPA reseptorer (kompetetive binding på enkelte subenhet konstellasjoner)
- Allosterisk bindingssete på GABAA reseptorer som reduserer sannsynligheten for at kanalen åpnes
- Allosterisk bindingssete på GABAA reseptorer som øker sannsynligheten for at kanalen åpnes
Allosterisk bindingssete på GABAA reseptorer som øker sannsynligheten for at kanalen åpnes
141
```
En 39 år gammel mann har i flere måneder vært plaget av sterke smerter i nakken. Han er svært palpasjonsøm over ryggtaggene i nakken og i nakkerosetten.
Smertene sitter også opp i bakhodet og sprer seg ofte fremover i hodet og setter seg som en klo bak øynene.
-Hva kalles denne formen for hodepine?
-Hortons hodepine (klasehodepine)
- Blandingshodepine
-Tensjonshodepine (spenningshodepine)
-Økt intrakranialt trykk
-Migrene uten aura
```
Tensjonshodepine (spenningshodepine)
142
I tillegg til nakkesmerter og spenningshodepine har han siste måneden fått smerter som stråler ut i begge armer til tomlene når han beveger i nakken.
Brachialgi eller radikulopati ("isjias i armen")
143
Hvilke(n) topografisk diagnose vil du foreslå? (1 linje)
C6 nerveroten (5 p), få med at det er bilateral affeksjon (1 p)
144
Du mistenker en C6 radikulopati.
| Kan du foreslå en relevant provokasjonstest for å teste om det foreligger nerverotkompresjon i nakken? (1 linje)
Spurlings test
145
Hvordan utføres denne testen? (2-3 linjer) (Spurlings)
Testen går ut på å utøve et aksialt trykk mot toppen av hodet etter at man har ekstendert i nakken, rotert hodet og bøyd det mot den arm som er affisert ved cervicobrachialgi. Skal utføres forsiktig (1 p for det siste)
146
I den senere tid har han også merket at han har fått dårligere styring på bena og treghet ved vannlating. Han har ved undersøkelse hyperrefleksi i bena og suspekt plantar inversjon.
Hva tyder disse funn på?
Sentral skade og sentrale funn (affeksjon av ryggmargen)
147
Hva er nå tentativ klinisk diagnose? (1 linje)
Cervical myelopati (funksjonssvikt i ryggmarg)
148
Hvilken supplerende undersøkelse er første valg for å avdekke årsaksforhold?
- Røntgen av cervical columna
- CT av cervical columna
- Myelografi
- MR av cervical collumna
- Nevrografi
MR av cervical collumna
149
Hva er det forventede (mest sannsynlige) funn ved undersøkelsen? (1 linje)
Prolaps (eller stenose) i skivenivå C5/C6
150
Hvorfra stammer sensorisk informasjon som gir opphav til leddsans? (2-3 linjer)
Muskel- og senespoler, hudreseptorer, leddreseptorer. Leddreseptorer (i leddkapsler) er særlig viktige når ledd befinner seg i ytterpunkter av sitt funksjonsområde. (3 p for muskel og senespoler, 2 p for hudreseptorer, 1 p for leddreceptorer)
151
MR av cervicalcolumna viser et stort midtstillet prolaps i 5. cervicale skive (C5/C6) som komprimerer ryggmargen og avgående C6 nerverøtter.
Hvilken behandling skal pasienten tilbys?
-Sengeleie og ro
-Fysioterapi og øvelser
-Kiropraktorbehandling
-Kirurgisk dekompresjon i nakken
Kirurgisk dekompresjon i nakken
152
H-14
En 45 år gammel tidligere frisk kvinne blir tilsett av deg på legevakt i distrikt etter å ha fått plutselig innsettende kraftige nakkesmerter og hodepine med kvalme og oppkast
-hvilken tilstand er det viktigst å tenke på i første omgang
Subarachnoidalblødning
153
Du undersøker pasienten, finner en våken men medtatt pasient grunnet hodesmerter, ingen nevrologiske utfall, men nakkestivhet. Hva vil du foreta deg
innlegges på sykehus øyeblikkelig hjelp
154
Pasienten blir sendt til akuttmottaket ved lokalsykehuset og ankommer 3 timer etter symptomdebut. Hun blir tatt imot av deg som turnuslege med innleggelsesdiagnose: subarachnoidalblødning.
-Hva er en subarachnoidalblødning?
intrakraniell blødning: arteriell blødning I subarachnoidalrommet (3p), blodet blander seg I cerebrospinalvæske og det kan bli gjennombrudd til ventrikkelsystemet (3p)
155
Nevn de viktigste kliniske nevrologiske tegn du vil se etter ved din klinisk-nevrologiske undersøkelse.(2-3 linjer)
- nakkestiv
- lyssky
- bevissthetstap
- fokale nevrologiske utfall
156
Hvilken supplerende billeddiagnostiske undersøkelse vil du rekvirere først?
cerebral CT (6p), ved svar MR alene= 4 p
157
Cerebral-CT viser ingen intrakranial blødning, men hun er nakkestiv og lyssky.
-Hvilken supplerende undersøkelse vil du utføre nå?
lumbal spinalpunksjon
158
Du utfører spinalpunksjon.
| -Hvordan vurderer du da om spinalvæske er positiv på at det foreligger en subarachnoidalblødning (2 linjer)
jevn blodig spinalvæske, og gul supernatant etter sentrifugering (xantokromi). spektrofotometri av supernatanten er gullstandard
159
Lumbalpunksjon viser jevnt blodig spinalvæske og gul supernatant (xantocromi) etter sentrifugering, som bekrefter diagnose subarachnoidal blødning.
Hvor skal pasienten henvises?
nærmeste nevrokirurgis avdeling etter avtale med vakthavende
160
Hva er den vanligste årsaken til subarachnoidalblødning?
aneurismeruptur
161
Nevn minst 3 andre årsaker til subarachnoidalblødning.
AV-malformasjon
- traume
- svulst
- blødningsforstyrrelser
- idiopatisk
162
Hvilken undersøkelse blir brukt til å påvise årsak?
CT angiografi (6p). Godta cerebral MR angiografi og konvensjonell angiografi
163
CT angiografi viser et cerebralt aneurisme.
| Hvilke to behandlingsmetoder har vi å velge mellom for å forhindre reblødning?
-endovaskulær okklusjon av aneurismet (coiling), og operasjon (kraniotomi) med klipsligatur av aneurismet
164
Hvilke tre problemer i tillegg til reblødning kan true pasientens liv etter subarachnoidalblødning? (2 linjer)
- vasospasmer
- hydrocefalus
- langvarig hjerneiskemi i forbindelse med sleve blødningen (ictus)
165
En 32 år gammel kvinne oppsøker deg på kontoret og forteller at hun for to dager siden merket parestesier og nummenhet ytterst på tærne på begge føtter. Dagen etter var dette øket på til å omfatte hele foten (bilateralt), samtidig som hun synes at kraften for bevegelse av tær og ankler var nedsatt. Hun er engstelig pga den raske utviklingen.
Hvilken diagnose er viktigst å vurdere på bakgrunn av pasientens symptomer?
akutt polyradikulitt (Guillan Barre sykdom)
166
Nevn de 3 viktigste nevrologiske undersøkelser du vil utføre hos pasienten, og hvorfor: (2-3 linjer)
sensorikk (1p), motorikk(1p), myotatiske reflekser (1p)for å utelukke sentral affeksjon og bekrefte polynevropati mønster (3p)
167
Hva velger du å gjøre med pasienten etter den kliniske undersøkelse?
-be henne se an situasjonen og gi henne en kontrolltime en uke senere henvise henne til nevrofysiologisk undersøkelse
-henvise henne til en spesialist i nevrologi
l-egge henne inn som øyeblikkelig hjelp i nærmeste nevrologiske avdeling
-henvise henne til radiologisk undersøkelse (MR medulla)
legge henne inn som øyeblikkelig hjelp i nærmeste nevrologiske avdeling
168
Du undersøker primært sensorikk, motorikk og myotatiske reflekser og du finner at hun har nedsatt sensibilitet for alle kvaliteter i et polyneuritiformt bilde med grense like over ankel, opphevet achilles-refleks og pareser grad 3 for fleksjon/ekstensjon av tær og grad 4 for fleksjon/ekstensjon av ankel, uten sentrale funn. Du mistenker en akutt polyradikulitt (Guillain-Barrés sykdom). Du har valgt å legge henne inn som øyeblikkelig hjelp på nærmeste nevrologiske avdeling.
-Hvilke to supplerende undersøkelser vil avgjøre om pasienten har en akutt polyradikulitt (Guillain Barrés sykdom?). (1 linje)
- Spinalpunksjon
| - EMG/nevrografi
169
Du rekvirerer spinal punksjon og elektrofysiologi undersøkelse.
Presiser det som forventes ved disse to undersøkelser ved den mistenkte diagnosen (1-2 linjer)
- forhøyet spinaltprotein og normalt celletall
| - opphevede F-responser og forlengede motoriske distale latenstider.
170
Pasienten opplyser at hun 3 uker forut for det aktuelle hadde en virussykdom. Hva er den ev. betydning av denne informasjon?( 1 linje)
immunmedierte mekanismer i triggering av polyradikulitt
171
Diagnosen Guillain Barrés sykdom (GBS) verifiseres ved funn av øket spinalprotein ved spinalpunksjon og funn ved nevrografi (opphevede F-responser og en økning i motoriske distale latenstider). I den korte tiden som er gått siden pasienten var på ditt kontor og til hun ble innlagt, har paresene progrediert til å omfatte hele underekstremiteten (begge ben) og hun har begynt å føle seg noe svak i hendene. I tillegg har hun følt seg svimmel når hun har klart å sette seg opp fra liggende stilling.
Hvordan tolker du disse symptomene? (2 linjer)
dette tyder på autonom dysfunksjon som følge av nevropati (svikt i autonome nervesystemet)
172
Hvilke tiltak vil du treffe?(2 linjer)
Essensielt at pasienten legges på overvåkning for respirasjon, hjertefrekvens og BT
173
Hva er kort oppsummert patogenese ved GBS? (2-3 linjer)
- akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulopati
| - skyldes lymfocyttmediert reaksjon og antimyelin antistoffer
174
Hvilken behandling vil du anvende, for hvilke pasienter, og når ? (2 linjer)
- immunmodulerende behandling
- plasmautskifting eller intravenøs immunoglobulin
- anvendes i løpet av de føste to ukene ved symptomprogresjon og alvorlige symptomer
175
Du tolker pasientens tilkommede symptomer som tegn på autonom dysfunksjon.
Hvor hyppig er autonom dysfunksjon ved en akutt polyradikulitt (i hvor høy prosent-del av pasientene inntreffer dette)?
-0-15 %
-15-30 %
-30-50 %
-50-70 %
- 70-100 %
50-70 %
176
Pasienten og pårørende ber om informasjon om prognosen (hvor mange blir bra/får sekveler) og sen følger av tilstanden (hva er de senfølger pasienten kan ha?). Hva svarer du ?
- under 10 % av pasientene får permanente senskader, de øvrige blir bra
- de som ikke blir bra utvikler en kronisk demyeliniserende nevropati med restpareser
177
Hvilke funn ved nevrografi er karakteristiske for henholdsvis aksonal og demyeliniserende nevropati? (3 linjer)
- aksonal nevropati: lave motoriske og sensoriske svaramplituder
- deyeliniserende nevropati: reduserte ledningshastigheter
178
Mens pasienten ligger på overvåkingen klager hun over smerter i bena. Hvordan forklarer du dette? (1 linje)
nevropatiske smerter
179
Hvilket medikament vil du velge som første behandling av hennes smerter?
- Paracetamol (Paracet)
- Antoflogistikum (eks Ibux)
- Gabapentin (Neurontin)
- Opioid (eks. Oxycontin)
- Paralgin forte
Gabapentin (Neurontin)
180
En 70 år gammel mann får plutselig krafttap i venstre hånd. Kraften normaliserer seg i løpet av fem minutter.
-Hvilken diagnose er mest sannsynlig? (1 linje)
TIA (6p)
181
Nevn minst 2 andre differensialdiagnoser
- Entrapment av perifer nerve
- cervikal radikulopati
- epilepsi
182
Pasienten ringer fra hytta, du er hans fastlege men hytta er 10 mil unna. Hva gjør du med pasienten?
ber ham komme til deg når han er tilbake i byen ( om 5 dager)
-Legger ham inn i nevrologisk avdeling umiddelbart
-Ringer vakthavende på sykehuset og søker pasienten innlagt i løpet av 1 uke
- Ringer vakthavende og legger pasienten inn dagen etter
-Henviser pasienten til radiologisk undersøkelse og ser ham etterpå
Legger ham inn i nevrologisk avdeling umiddelbart
183
Han henviser pasienten som øyeblikkelig hjelp til nærmeste nevrologiske avdeling, der du tar imot som turnuslege. Du finner lette nevrologiske utfall i venstre arm passende med skade i CNS og en mulig strenoselyd over halskarene på venstre side.
-Hvordan skiller du mellom en sentral og perifer parese ved klinisk undersøkelse? (3-4 linjer)
Sentral parese kjennetegnes med tonusøkning, redusert tempo, hyperrefleksi, plantarinversjon,
Periferparese: hyporefleksi, atrofi, normal/redusert tonus
184
Nevn minst 3 undersøkelser som du vil supplere den kliniske undersøkelsen med.
-cerebral CT (evt MR), EKG, Doppler halskar, (evt CTAeller MRA), blodprøvescreening
185
EKG viser sinusrytme. Cerebral MR viser et lite, gammelt infarkt i nucleus caudatus på høyre side. Doppler av halskar viser en stenose i venstre arteria carotis interna på 50 %, i venstre arteria carotis externa på 90 % og en stenose i høyre arteria carotis interna på 75%.
-Nevn de tre vanligste årsaker (ikke risikofaktorer) til hjerneinfarkt? (1-2 linjer)
Småkarsykdom, storkarsykdom, kardial emboli
186
Hva er den mest sannsynlige årsaken hos denne pasienten?
storkarsykdom
| -med signifikant stenose av h arteria carotis interna
187
Hva menes med en «symptomatisk» carotisstenose? (1 linje)
stenose i carotis interna >70 % med TIA /hjerneinfarkt ipsilateralt
188
Hva var grunnen til stenoselyden over venstre sides carotider? (1 linje)
høygradig stenose i venstre arteria carotis externa (uten externa max 1 p!)
189
Det ble utført høyresidig carotiskirurgi to dager senere med fjerning av plakket. Dagen etter operasjonen var han i fin form bortsett fra en nyoppstått tungedeviasjon mot høyre.
-Hva er sannsynlig årsak til tungedeviasjonen? (l linje)
peroperativ skade på h nervus hypoglossus (i forbindelse med frilegging av arteria carotis)
190
Hvilke tre medikamenter kan det være indikasjon for som sekundærprofylakse hos denne pasienten?
- platehemmere
- statiner
- antihypertensiva
191
Tungedeviasjonen skyldtes en peroperativ skade på høyre nervus hypoglossus. Ved utskrivelsen fikk han resept på en platehemmer, kolesterolsenkende og blodtrykkssenkende medisin. Tre uker sener oppsøkte han fastlegen pga nyoppståtte symmetriske smerter i lår- og skuldermuskulatur, uten forutgående traume/fysisk anstrengelse. Du finner ingen nytikommet nevrologiske utfall/funn ved nevrologisk undersøkelse.
Hva kalles denne tilstanden?
myositt/myopati
192
Hva er en høyst sannsynlig årsak til muskelsmertene hos denne pasienten?
medikamentbivirkning (statiner)
193
Du kan ta to blodprøver til utredning, hvilke to vil du velge og begrunn valgene?
CK og SR. Mistenker muskelaffeksjon som følge av statiner, mistanken vil styrkes ved øk CK og normal SR (ingen infeksjon)
194
Du mistenker en bivirkning fra statin medikasjon grunnet økt CK (statin myopathy), men normal SR.
Kan du nevne andre årsaker til ervervet myopati med debut i voksen alder (uten relasjon til den aktuelle case)? Nevn minst 3.
- myositt
- endokrin sykdom
- alkohol
- PMR
- virus
195
Nevn 2 supplerende undersøkelser som kan brukes til videre diagnostikk av en myopati?
EMG; muskel biopsi (3p for hver)
196
En 35 år gammel kvinne fikk plutselig smerter på venstre side av halsen i det hun gikk ut av en bil. Samtidig merket hun pulserende hodepine over og bak venstre øye. Da hun så seg i speilet så hun at venstre øyelokk hang litt ned og venstre pupille var mindre enn høyre.
Hva menes med primær hodepine og sekundær hodepine? (1-2 linjer)
- primær hodepine er ikke forårsaket av en spesiell intrakraniell sykdomsprosess
- sekundær hodepine er forårsaket av en intrakraniell sykdomsprosess
197
Gi to eksempler på primær og sekundær hodepine. (2-3 linjer)
primære: migrene, tensjonshodepine
| sekundære: hodepine etter hjerneslag, eller tumor
198
Hvilke nervefibre innerverer pupillens muskulatur? (1-2 linjer)
-parasympatiske efferente fra n. oculomotorius, og sympatiske som dilaterer pupillen
Iris består av to grupper av glatt muskulatur: Dilatorpupillaem - innervert av sympatiske nerver fra superiore cervikale ganglion - får pupillen til å dilatere når de kontraherer.
Hvis legemiddelet pilokarpin er gitt vil pupillene konstringere og akkomodering øker pga parasympatisk aktivitet på de sirkulære muskelfibrene. Motsatt, atropin vil gi paralyse av akkomodasjon (cykloplegi) og dilatasjon av pupillen
199
Hvilken type fibre gir kontraksjon av pupillen? (1 linje)
parasympatiske
200
Hva får du mistanke om hos den aktuelle pasienten grunnet øye symptomer (pupille og øyelokk)? (1 linje)
-Hornerssyndrom
| carotisdisseksjon er en underliggende årsak, men ikke riktig svar til spørsmålet.
201
Hun kjente også at hun var litt tørrere i venstre enn i høyre del av pannen. Du mistenker Horners syndrom. Neste dag hadde hun en kort episode hvor hun plutselig begynte å snakke langsommere og måtte lete etter ord. Hun ringer fastlegen.
Nevn mulige årsaker til Horners syndromet.
- Carotisdiseksjon
- hjernestammeinfarkt
- hjernetumor
- tumor i lungeapex (pancoast tumor)
- syringomyeli
202
Basert på de foreliggende opplysninger, hvilken tilgrunnliggende årsak mistenker du hos denne pasienten? Begrunn.(1-2 linje)
carotis disseksjon må mistenkes: smerter i halsen, pasientens alder, akutt debut, tørr hud, ordleting.
203
Fastlegen har allerede full timeliste denne dagen. Hva bør fastlegen gjøre?
- Gi henne time dagen etter
- Undersøke henne samme dag, starte med medikamentell behandling og sende henvisning til nevrologisk poliklinikk
- Undersøke henne samme dag og ta telefonisk kontakt med nevrologisk avdeling
- Bestille CT/MR som øyeblikkelig hjelp
- Unngå å overreagere og unødvendige øyeblikkelig hjelp undersøkelser.
- Gi henne time til konsultasjon innen uke og henvis deretter hvis nødvendig til CT/MR
Undersøke henne samme dag og ta telefonisk kontakt med nevrologisk avdeling
204
Fastlegen mistenker alvorlig sykdom og gir henne en øyeblikkelig hjelp time. I bilen på vei til fastlegen får hun et nytt anfall med talevansker og hun ser samtidig at hun er blitt skjev i høyre del av ansiktet. Hun stopper. Kort etter mister hun også kraften i høyre arm og bein.
Hva er sammenhengen mellom pasientens smerter på venstre side av halsen, Horners syndrom og de nye nevrologiske utfallene? (2-3 linjer)
- carotisdisseksjon gir smerter på venstre side av halsen
- carotisdisseksjon kan påvirke sympatiske fibre på veien til øyet
- carotisdisseksjon kan medføre tett arteria carotis interna eller arterie til arterieembolisering (hjerneiskemi)
205
Pasienten har blikkdeviasjon. Til hvilken side har hun dette og hvorfor. (1-2 linjer)
mot venstre
| -ved hjerneslag er blikkdeviasjon mot fokus
206
Du mistenker carotisdisseksjon med halssmerter, Horners syndrom og cerebral iskemi. Ambulanse varsles og hun blir kjørt direkte til nærmeste lokalsykehus som er 15 minutter unna.
Hvilken undersøkelse må gjøres umiddelbart etter innkomst på sykehuset?
-Cerebral CT
-Cerebral CT angiografi
-Ultralyd av hjernens blodårer (transkraniell Doppler)
- EKG
-Ultralyd av halspulsårer
Cerebral CT
207
Cerebral CT viste ingen blødning, men heller ikke tegn til hjerneinfarkt. I tillegg til vanlig CT ble det også tatt CT angiografi av hjernens arterier. Denne viste en trombe i en av de store arteriene. Det gis intravenøs trombolytisk behandling 45 minutter etter symptomstart. To timer etter behandlingsstart var symptomene gått helt i regress.
Hvorfor var cerebral CT normal? (1 linje)
tidlig infarktforandring ses ikke på CT
208
I hvilken av hjernens arterier er det mest sannsynlig at det var en trombe? (1 linje)
venstre arteria cerebri media
209
Hva er den viktigste forskjellen på et lakunært slag syndrom og et kortikalt slagsyndrom? (1-2 linjer)
lakunært syndrom har ikke kortikale utfall, bare motoriske og/eller sensoriske utfall
210
Pasienten er en tidligere frisk 20 år gammel kvinne som de siste par dager har merket økende hodepine, er generelt ikke i form, har hatt en ukarakteristisk ”influensafølelse”, etter hvert følt seg kvalm og i kveld blitt økende trett. De senere timer har hun bare villet sove og nå får de pårørende ikke ordentlig kontakt med henne. Hun legges inn på sykehus som ø.hj. Hun reagerer ikke på tiltale, men reagerer på lette smertestimuli med å trekke til seg ekstremiteten du berører på en hensiktmessig måte som ved avverge.
Du står i akuttmottaket og har kun de oppgitte opplysninger fra legevaktlegen.
Hvordan vil du beskrive hennes bevissthetsnivå? (1 linje)
stuporøs
både comatøs og soporøs, somnolent er feilDet er et særlig poeng at studenter forstår at denne pasienten ikke er komatøs. Her er det mye begreps forvirring og dette diskuteres på bevissthetseminaret. En som reagerer på let berøring er IKKE komatøs.
211
Nevn de to hovedmekanismene for hvordan bevissthet kan påvirkes generelt. (2 linjer)
- Enten omfattende affeksjon av hemisfærene generelt
- eller en affeksjon av hjernestammens retikulærsubstans der bevissthetssenteret påvirkes
- det er viktig å være klar over at en enkel lesjon i hjerneni seg selv ikke gir komatøs pasient med mindre det leder til så høyt intrakranialt trykk at en av de to nevnte mekanismene inntrer.
212
Hva er den mest sannsynlige årsak til bevisthetsaffeksjon hos vår pasient? Begrunn. (2-3 linjer)
infeksjon er mest sannsynlig tilstanden har gått over et par dager, hatt influensafølelse, følt seg syk. Ikke hyperakutt debut som ved slag, ung person derfor usannsynlig med subduralt hematom
213
Hvis du ikke hadde hatt noen informasjon om pasienten ut over meldingen fra AMK (akutt ambulanse tjeneste) om at det er funnet en bevisstløs, ung person i byen på kvelden, hvilke muligheter vil du da tenke på som mest sannsynlige? Nevn minst 6 alternativer. (3-6 linjer)
- intoks ( stoff, alkohol)
- epileptisk anfall inkl non-konvulsiv status epilepticus
- hypo/hyperglykemi
- intrakraniell blødning
- cerebralt infarkt
- traume
- infeksjon/abscess
- hjerterytmeforstyrrelser
- psykogen ikke organisk årsak
214
Pasienten er kommet inn, du begynner din undersøkelse. Du har neppe mer enn maks 5 minutter til din kliniske undersøkelse. Nevn de 6 viktige kliniske tegn du vil undersøke først.(4-5 linjer)
1: bevissthetsnivå (reagerer på smerte? symmetrisk?)
2: hvordan ligger hun (armene flektert, strake ben, fosterstilling,)
3: regelmessig respirasjon
4: regelmessig puls
5: pupillene like store, unormale øyebevegelser, evt oculocefal refleks
6: nakkestiv
7: utslett, tegn til ytre skader, stikksmerter, sprøyer, lukter alkohol
215
Puls og blodtrykket er normale. Hvilke neste supplerende undersøkelser haster mest? Velg 3.
- blodglukose
- CT-caput (evt MR)
- spinalpunksjon
216
Pasienten er stuporøs, høyfebril og nakkestiv. Cerebral-CT har ikke vist noe galt.
Hvilken av følgende undersøkelser vil du prioritere nå?
-Cerebral MR som du kan få om en time
- CT med angiosekvens
-EEG
-EKG-telemetri
-Spinalpunksjon
Spinalpunksjon
217
Du velger å utføre en spinalunksjon.
| Hva er din tentative diagnose og hva forventer du å finne ved spinalvæskeundersøkelsen? (2-4 linjer)
- bakteriell meningitt
- forhøyet trykk
- blakket CSF
- forhøyet celletall
- forhøyet protein
- lav spinal glukose
218
Du mistenker bakteriell meningitt og og har valgt å spinalpunktere. Spinalvæsken er blakket og trykket er forhøyet
-Det tar litt tid før prøvesvar er klare. Hva gjør du med pasienten i mellomtiden og hvorfor? (2 linjer)
starte antibiotikka behandlinguten å vente når spinalvæske er blakket (3p), trykket allerede forhøyet og hun har stigende temperatur.(3p)
219
Pasienten blir dårligere. Du får ikke lenger noen kontakt, heller ikke ved smertestimulering. Høyre pupille reagerer dårlig på lys, virker noe større enn venstre. Hvilken hjernenerve er involvert? hva frykter du nå? Hvorfor blir pasienten tyngre? (2-3 linje
- nervus oculomotorius
- tegn på begynnende herniering
- økt trykk og press mot hjernestammens reticulærsubstans
220
En 62 år gammel mann oppsøker deg på legekontoret pga økende gangvansker i løpet av det siste året. Han er tidligere frisk og bruker ingen faste medisiner.
Gi minst 6 mulige nevrologiske årsaker til økende gangvansker. (3-4 linjer)
- ustøhet grunnet cerebellær ataksi
- sensorisk ataksi
- myelopati
- polynevropati
- tonusendring (spasitisitet, rigiditet, gegenhalten)
- myopati
- nevromuskulære sykdommer inkl motornevronsykdommer(ALS)
221
Hvilke anamnestiske punkter om gangbesvær vil du få besvart via direkte spørring av pasienten?
- gangdistanse
- trappegang
- gange i mørket
- smerter (utløsende faktorer: stilling, anstrengelse)
- vekttap
- sideforskjell
- progresjon
- progresjonsrate(raskt, langsom, jevn)
- fluktuasjon
222
Hva bør en nevrologisk gangundersøkelse rent praktisk innhebære på legekontor ? (2-3linjer)
observasjon av gangen (2p); test av tonus, kraft og tempo i bena (2p); sensibilitet og reflekser (2p)
223
Du får frem at det i all hovedsak er tilstivning og styringsvikt som fremkommer etter et par hundre meters gange og at symptomene avtar når han setter seg ned. Ved undersøkelse står han lett fremoverlutet og det er innskrenket bevegelighet ved ekstensjon samt noe svake reflekser, men ellers normal status.
Hvilken diagnose er mest sannsynlig utfra anamnese? (1 linje)
lumbal spinal stenose
224
Hvilken supplerende undersøkelse vil du rekvirere? (1 linje)
lumbal MR (6p); gi 4p for lumbal CT
225
Hvilket av disse kliniske funn vil du vanligvis ikke forvente ved en sentral cervical spinal stenose?
- Spastisitet
- Økte reflekser
- Invertert plantar refelks
- Positiv Trendelendburgs
- Lhermittes tegn
Positiv Trendelendburgs
226
Hvilke funn vil du forvente ved en C6 radikulopati? (ett eller flere riktige svar er mulig)
- Positiv Spurlings test
- Nedsatt sensibilitet omkring tommelen
- Svekket kraft for ekstensjon i albuen
- Svekket biceps senerefleks
- Redusert tempo i fingrene
- Positiv Spurlings test
- Nedsatt sensibilitet omkring tommelen
- Svekket biceps senerefleks
227
Hvilke symptomer eller funn forventer du ved carpal tunnel syndrom? (ett eller flere riktige svar er mulig)
- Hevelse i håndleddet
- Nummenhet og paraestesier i radiale fingre
- Atrofi av hypotenar
- Parese abduksjon tommel
- Nattlige plager
- Hevelse i håndleddet
- Nummenhet og paraestesier i radiale fingre
- Parese abduksjon tommel
- Nattlige plager
228
Hvilke av disse funn passer med et klassisk Brown-Sequard syndrom? (ett eller flere riktige svar er mulig)
- Ipsilateral spastisk parese
- Sensorisk tverrsnittsgrense
- Kontralateral bortfall smerte og temperatur sans
- Kontralateral bortfall av propriosepsjon
- Økte reflekser og invertert plantar refleks
- Ipsilateral spastisk parese
- Sensorisk tverrsnittsgrense
- Kontralateral bortfall smerte og temperatur sans
- Økte reflekser og invertert plantar refleks
229
Hvordan kan du undersøke om det er nerverotsutfall i S1-dermatomet?
- Sensibilitetstap på fotryggen
- Sensibilitetstap på mediale ankelmalleol
- Lasegues test
- Gå på tærne
- Gå på hælene
- Knebøy
- Patellarrefleks
- Akillesrefleks
- Sensibilitetstap på fotryggen = Galt
- Sensibilitetstap på mediale ankelmalleol = Galt
- Lasegues test = Riktig
- Gå på tærne = Riktig
- Gå på hælene = Galt
- Knebøy = Galt
- Patellarrefleks = Galt
- Patellarrefleks = Riktig
230
Når anbefales billeddiagnostisk undersøkelse (MR) hos pasienter med uspesifikke korsryggsmerter uten røde flagg, men med vedvarende sterke smerter?
- Etter 1 uke
- Etter 2-3 uker
- Etter 4-6 uker
- Etter 6 måneder
- Aldri
Etter 4-6 uker
231
Hvilket utsagn er ikke riktig?
- Ved afasi kan leseevnen være påvirket
- Mange afasipasienter har ingen problemer med å forstå muntlig språk selv om de har vansker med å snakke
- I en samtale kan det være vanskelig å oppdage at afasipasienter ikke oppfatter innholdet i det man sier til dem
- Mange afasipasienter har også taleapraksi
Mange afasipasienter har ingen problemer med å forstå muntlig språk selv om de har vansker med å snakke
232
Nevn tre mulige årsaker til depresjon etter et hjerneslag.
1. 5 Depresjonen kan være
a) Symptom som følge av hjerneskaden
b) Psykologisk reaksjon på sykdom og funksjonssvikt
c) Forsterkning av tidligere reaksjonsmønstre, vanlig etter hjerneskade
233
Hvilke differensialdiagnoser vil du vurdere dersom røntgenlegen beskriver ringformet kontrastladning i en lesjon påvist i hjernen?
- 1) Glioblastom,
- 2) Astrocytom WHO grad 2,
- 3) Abscess,
- 4) Meningeom,
- 5) Infeksjon
- A) 1 og 2
- B) 1, 2 og 4
- C) bare 1
- D) 1, 3 og 5
- E) 4 og 5 [nedtrekkmeny]
- A)1og2= Galt
- B)1,2og4= Galt
- C) bare 1 = Galt
- D)1,3og5= Riktig
- E)4og5= Galt
