Cerebrovaskulære sykdommer Flashcards
Hva inkluderes i begrepet cerebrovaskulær sykdom?
Akutt hjerneslag TIA Hypertensiv encefalopati Intrakranial venetrombose Vaskulær demens \+ noen sjeldnere tilstander
Prosentvis fordeling av hjerneslag: iskemisk (hjerneinfarkt) vs. intrakraniale blødninger hos voksne.
Iskemiske hjerneslag (hjerneinfarkt) = ca 85 % Intrakraniale blødninger = ca 15 %
Fordeling blant intrakraniale blødninger: intracerebrale vs subaraknoidalblødninger
2/3 er intracerebrale blødninger
1/3 er subaraknoidale blødninger
Årsaker til hjerneinfarkt kan govt sett deles i 4 hovedgrupper. Hvilke:
Arterosklerotisk storkarsykdom (ca 50 %) Småkarsykdom (ca20- 25 %) Kardioembolisme (25 %) Minste gruppen består av mange forskjellige sjeldne sykdommer.
Nevn 12 risikofaktorer for hjerneslag
Alder Hypertensjon Diabetes mellitus Hjertesykdom inkl. atrieflimmer Høyt LDL-kolesterol Lavt HDL-kolesterol Høyt homocystein Røyking Inaktivitet Overvekt Lite frukt og grønt i kosten Høyt alkoholforbruk
Hva gjør Circulus Willisi?
Forbinder arteriene i høyre og venstre hemisfære med det fremre (carotis) og det bakre (vertebrobasilaris) cerebrale kretsløp.
Har stor anatomisk variasjon.
Finnes det andre kollateralsirkulasjons muligheter enn circulus Willisi?
Det finnes muligheter for kollateralsirkulasjon fra cerebralw naboarterier der hovedarterienes perfusjonsområder møtes i vannskilleområdene (a. cerebri anterior, -media og -posterior)
Nevn kompensasjonsmekanismer ved en gradvis stenoserende cerebral arterie og dermed redusert perfusjonstrykk:
Perifere karmotstand faller ved at cerebrale arterioler dilateres.
ved ytterligere fall i perfusjonstrykk:
hjernecellene øker oksygenekstraksjonsfraksjonen.
Hva er hjernens normale perfusjon
50 ml blod/100 g hjernevev/minutt
Hva er laveste perfusjonsnivå hjernecellene fungerer normalt ved? Hva vil skje ved lavere nivåer
20/ml/100g/minutt.
Ved lavere nivåer kan de fremdeles reddes innen få timer, men vil være elektrisk stumme.
Hva er kritisk perfusjonsnivå?
Ved 10/ml/100g/min vil hjernecellene gradivs dø hvis ikke sirkulasjonen bedres innen få minutter.
Hva er den iskemiske penumbra?
Det området med moderat nedsatt blodsirkulasjon, som fremdeles kan reddes ved å raskt reetablere blodsirkulasjonen.
Nevn en relativt vanlig årsak til hjerneinfarkt hos unge:
Disseksjon av halspulsåren ved eller like over carotisbifurkaturen
Nevn 3 symptomer på carotisdisseksjon
Halvsidige:
- Halssmerter
- Hodepine
- Horners syndrom (ptose, miose, anhidrose, enoftalmus) på ipsilateral side.
Nevn fire cerebrale strukturer som forsynes av proksimale del av a. cerebri media
Her avgår de lentikulostriatale, forsyner:
- fremre del av thalamus
- nucleus caudatus
- nucleus lentiformis
- capsula interna
Nevn to cerebrale strukturer som forsynes av proksimale del av a. cerebri posterior:
- Bakre del av thalamus
- bakre del av capsula interna
Nevn en struktur som forsynes av små arterier fra a. basilaris:
Hjernestammen
Hva er lakunære hjerneinfarkter
Oftest lokal karokklusjon i små penetrerende endearterier sentralt i hjernen.
Hovedårsaken til hjerneinfarkt
Arterosklerose i de store intratorakale og precerebrale arteriene
Nevn tre karakteristiska ved lakunære hjerneinfarkt:
Ikke alle gir umiddelbart kliniske symptomer
Symptomgivende l.h kan gi betydlige nevrologiske utfall
Mindre innflytelse på kognitive funksjoner
Hvor rammer de fleste kardiale embolier
Det fremre kretsløp (carotis)
Hvilken tilstand ligger oftest bak dannelsen av kardiale embolier. Nevn også fire andre årsaker til kardioembolisme.
Atrieflimmer Hjerteinfarkt Åpentstående foramen ovale Hjerteklaffeil Hjerte/-karkirurgi
Nevn en nødvendig undersøkelse ved mistanke om kardioembolisk hjerneinfarkt
Ekkokardiografi, best med transøsofageal tilgang.
Årsaken til de fleste lakunære hjerneinfarkter
In-situ trombosering forårsaket av lokal aterosklerose eller okklusjon pga degenerative forandringer i arterien = lipohyalinoid degenerasjon.
Vanligste årsak til subaraknoidalblødning
Ruptur av et intrakranialt aneurisme.
Hvor sitter som oftest de intrakraniale aneurismene
På delingsstedene til de store cerebrale arteriene på hjernens basis.
Hvor forekommer oftest de intracerebrale blødningene
I de små dypt beliggende peneterrende arteriene.
Hva er den viktigste risikofaktoren for intracerebrale blødninger
Hypertensjon
Hva er assosiert med subkortikale hematomer
Amyloid degenerasjon
Ved a. carotis internainfarkt og ikke-fungerende kollateralt nettverk, hvilke cerebrale arteriers forsyningsområde påvirker dette:
Stort infarkt i a cerebri media evt også cerebri anterior.
Nevn seks utfall ved proksimal a. cerebri media okklusjon
- Kontralateral hemiparese - overeks. mer affisert enn undereks.
- Sentral facialisparese
- Afasi
- Neglekt
- Homonym hemianopsi
- Hemisensoriske utfall
Nevn tre mulige utfall ved a. cerebri anterior okklusjon
- Parese eller sensorisk utfall i kontralateralt ben
- Personlighetsendringer
- Urininkontinens
Nevn ett typisk utfall ved a. cerebri posterior okklusjon
-Homonymt synsfeltutfall med utsparing av makula
Hvilke to strukturer forsyner a. vertebralis
- Nedre del av hjernestammen
- Undersiden av cerebellum
Hvilke strukturer forsyner a. basilaris
- Pons
- Mesencephalon
- Fremre og øvre del av cerebellum
Fire vanlige symptomer ved vertebrobasilært infarkt
-Svimmelhet
-Hjernenerveutfall:
-Dobbeltsyn
-Tale-og svelgevansker
Lillehjerneutfall:
-Ataksi
Utfall ved okklusjon av a. cerebelli inferior posterior (ACIP) (typisk hjerneslagbilde)
- Hjernenerveutfall på samme side som okklusjonen
- Affeksjonen av de lange kortikospinale banene gir ekstremitetsufall på motsatt side.
- Nedsatt smerte-og temperatursans (V. IX., X., XI., ?)på samme side
- Ganeseils-og stemmebåndsparese på samme side
- Falltendens mot samme side
- Ekstremitetsataksi på samme side
- Hornerssyndrom, motsatt side
- Blikkretningsnystagmus motsatt side
- Svekket smerte, temperatursans på motsatt side (tractus spinothalamicus)
Symptomer ved lakunært infarkt, og hva er har man ikke ved lakunære syndromer.
-Ren motorisk hemiparese vanligst
-Hemisensoriske utfall
-Rene motorisk-sensoriske utfall
-Ataktisk hemiparese
-Dysartri
IKKE
-Afasi
-Visiospatiale forstyrrelser
-Synsfeltutfall
-Bevissthetsendring
Definisjonen på TIA (transitorisk iskemisk attakk)
Forbigående vaskulært iskemisk betingete nevrologiske symptomer. Varer i maks 24 t. Oftest kun få min.
Hva er mekanismen bak TIA
Små embolier fra aterosklerotiske plakk i aorta eller karotidene. Av og til også kardioembolier.
Hvilket kretsløp rammes oftest av TIA og hva er da de vanligste symptomene?
(fire symptomer)
TIA fra fremre kretsløp er vanligst
- Hemipareser
- Hemiparestesier
- Afasi
- Dysartri
Symptom ved TIA hvor emboli treffer retina vi oftalmica
Og hva kalles det?
Kortvarig blindhet på det ene øyet. Som at en gardin trekkes ovenfra og ned.
Amaurosis fugax
TIA fra bakre kretsløp gir symptomer som:
ni symptomer
-Forbigående diplopi
-Ataxi
-Vertigo
-Dysartri
-Hemiataksi
-Hemianopsi
-Eller utfall fra hjernenervene.
Langbanesymptomer som:
-Hemiparese
-Hemiparestesier
Hvilken arterie forsyner fremre to tredjedeler av medulla samt grå substans
A. spinalis anterior
Symptomer ved spinalis anterior-syndrom (okklusjon av denne arterien)
-Bilaterale ekstremitetspareser
-Opphevet smerte og temperatursans.
(Bakstrengsfunkjsonen (vibrasjon-og leddsans) vil som regel BEVARES.)
-Kan få blære- å rektumpareser.
Forskjell på om det blir påvirkning av grå substans eller ikke ettersom hvor den sitter - kan gi spastisitet høyere opp. Slappe pareser lenger ned.
Nevn fire årsaker til dårligere ryggmargssirkulasjon.
- Tromboembolytisk sykdom
- Traume
- Aortadisseksjon
- Kirurgi på aorta
Tre symptomer ved blødning i spinalkanalen
- Ryggsmerter
- Gangvansker
- Forstyrrelser i blære-og tarmfunksjon
Symptomer på intrakranial venetrombose
-Vedvarende nyoppstått hodepine
-Når denne er ledsaget av:
-forhøyet intrakranialt trykk (stasepapiller)
-synsforstyrrelser
-fokalnevrologiske utfall
-nedsatt bevissthet
30% får ett eller flere generaliserte epileptiske anfall
Diagnostikk av intrakranial venetrombose
Cerebral MR med venografi (CT vil kunne være normal)
Seks disponerende faktorer for intrakraniel venetrombose
- Medfødt/ervervet koagulopati
- Pågående infeksjon som sinusitt eller mastoiditt
- Kreft/bruk av cytostatika
- SLE
- P-piller
- Post-partum
Behandling av intrakranial venetrombose
Fulldose antikoagulasjon med lavmolekylært heparin med overgang til warfarin peroralt. (Også de med intrakranialt hematom)
Symptomer på TGA
Transitorisk global amnesi
- plutselig oppstått amnesi
- varer fra timer opp mot ett døgn. Våken og normal tale.
- ofte lett hodepine og svimmelhet
- kan redegjøre for egen identitet men gjentar spørsmålene.
Hypertensiv encefalopati oppstår oftest:
- Hos pasienter med kjent hypertensjon med betydelig diastolisk trykkøkning (>140)
- ved preeklampsi
- ved akutt nefritt
Hva er hypertensiv encefalopati
diffust cerebralt ødem pga sviktende cerebral autoregulering.
Symptomer på hypertensiv encefalopati
- Hodepine
- Kvalme
- Brekninger
- Konfusjon
- Synkende bevissthet
- Sløret syn
- Kramper
- Fokalnevrologiske utfall.
- Hypertensiv retinopati med papilleødem kan sees ved oftalmoskopi
Behandling ved hypertensiv encefalopati
Aggressiv og rettet mot grunnlidelsen og det forhøyede blodtrykket
Symptomer ved akutt hjerneslag
- Debuterer brått (gjerne i løpet av sek./min.)
- Fokalnevrologiske
- ved større slag - bevissthetsforstyrrelser
- Kan være fluktuerende eller progredierende første døgn
Diffdiagnoser til hjerneslag
-Hypoglykemi
-Hypoksi
-Intoksikasjon
-Akutt hjertesykdom
Nevrologiske sykdommer:
-Traumatisk hjerneskade
-Epilepsi
-Migrene
-Vestibulær vertigo
-Cerebral infeksjon
-MS
-Intrakraniale tumores
Hva skal utføres på alle hjerneslagpasienter umiddelbart etter innkomst på sykehus:
Cerebral CT evt cerebral MR
Hva kan påvises med cerebral CT med angiografisekvens (med snittføring fra aortabuen og opp til og med de store cerebrale arterier)
Skille mellom iskemi og blødning,
-samt påvise stenose og okklusjon eller andre karveggforandringer som disseksjon i en eller flere pre-eller intrakraniale arterier
Hva viser MR diffusjonssekvens
Akutte iskemiske forandringer få timer etter symptomdebut.
Hvilke spesifikke blodprøver skal tas ved innkomst og senere i forløpet ved mistanke hjerneslag.
Umiddelbart: -Økt blødningstendens -Hypo-/hyperglykemi -Lever-/nyresvikt evt markører for myokardiskemi Senere: -Lipidverdier -infekjonsparametre -mangeltilstander -genetiske avvik -hypo-/hyperkoagulopati
Nevn en enkel undersøkelse som alle hjerneslagspasienter bør undersøkes med.
Hva bør da bli undersøkt
Hva hva ser man etter
Ultralyd Doppler
- Precerebrale halskar
- stenoser, okklusjoner, karveggsdisseksjon
En skår til å måle omfanget av nevrologiske utfall etter hjerneslag
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Når er trombolyse med alteplase (Actilyse) indisert?
Akutt hjerneinfarkt
- hvis gitt innen 4,5 timer etter symptomdebut,
- såfremt det foreligger klare nevrologiske utfall (motorikk/språk)
- pasienten ikke er i rask klinisk bedring
Når kan man evt bruke intraarteriell (kateterbasert) trombolyse eller trombektomi?
Ved de alvorligste hjerneinfarktene som:
- Okklusjon av a. cerebri medias hovedstamme
- okkluasjon av a. basilaris
5 kontraindikasjoner mot trombolyse:
- Økt blødningstendens
- Leversvikt
- Betydelig hypertensjon
- Graviditet
- Nylig større kirugi
Hva gis straks etter at hjerneblødning er utelukket og trombolytiskbehandling ikke er aktuelt:
ASA
En komplikasjon ved store hjerneinfarkt, kliniske tegn pådette viser seg gjerne mellom andre og femte døgn
Økt intrakranialt trykk
Behandling av TIA profylaktisk ved:
1) Arterosklerotisk etiologi
2) kardial embolikilde
3) ved carotisstenose
Stort sett:
1) platehemmer
2) antikoagulasjon
3) >/= 60% reduskjon av lumendiameter - kirurgisk innen få uker.
