NEUROMUSCULAR - Miopatias e Doenças da Junção neuromuscular Flashcards
MIASTENIA GRAVIS
QUAIS AS 3 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS?
FRAQUEZA + FATIGABILIDADE + FLUTUAÇÃO
Principal anticorpo associado a MG:
Anti-ACH: 85% dos casos
15% restante é divido em metade em Anti-MUSK e ausentes
Anti-LRP4 frequencia incerta
INDICAÇÕES DE TIMECTOMIA NA MG (2):
<60 ANOS COM ANTI-ACH POSITIVO INDEPENDENTE DA CONDIÇÃO DO TIMO: Principal (não é recomendado em anti-MUSK ou ocular)
ou
MG COM HIPERPLASIA TIMICA/TIMOMA
Qual tipo de miastenia é bem mais associada com Hiperplasia timica ou timoma?
Anti-ACH
- Tanto que em < 60 anos com Anti-ACH é recomendado timectomia ou se houver hiperplasia/timoma
Miastenia gravis
é pós-sináptica, pré-sináptica ou sináptica?
PÓS-SINÁPTICA (As adquiridas)
a congênita é sinaptica
Miastenia gravis autoimune adquirida - Anti ACH
Início precoce - qual a epidemiologia?
Início tardio - qual a epidemiologia?
Início tardio
< 40 anos, sexo feminino
Associado com: Timo hiperplásico
anti-ACH ppt
Início tardio
> 40 anos
Curso mais grave
Timo atrófico ou involuido
TIMOMA
Ocorre em 30% dos pacientes?
FALSO
10% DOS PACIENTES
MG OCULAR
Qual a prevalência?
90% possuem anti-ach?
10% dos casos
clínica de diplopia e ptose
NÃO, apenas 50% dos casos com Anti-ACH (MUSK mais raro)
MIASTENIA GRAVIS
QUAL A CLÍNICA?
- OCULAR: PTOSE assimétrica / DIPLOPIA (mais envolvido é o reto medial)
- BULBAR: DISARTRIA, DISFAGIA, DISFONIA, FRAQUEZA MASTIGATÓRIA
- FACIAL: FECHAMENTO DAS PÁLPEBRAS e FRAQUEZA DA FACE INFERIOR
- MÚSCULOS DE MEMBROS:
FRAQUEZA SIMÉTRICA E PROXIMAL, MMSS & MMII
QUAIS OS TESTES CLÍNICOS PARA MIASTENIA?
por 2 minutos: olhar para cima e para o lado
Olhando para cima por esse tempo espera-se diplopia e ptose
Olhando para o lado espera-se diplopia horizontal
contar em voz alta até 50: causando disfonia e dispneia
- Sinal da Cortina: levanta uma ptose => ptose do outro lado
- Sinal de Cogan: olhar para baixo por 10 - 20 segundos e depois olha para a posição primária => sensação de queda da palpebra
- Contar em um esforço inspiratório
ANTI-MUSK
- QUAL A INCIDÊNCIA E CLÍNICA?
50% DAS Miastenias autoimunes adquiridas não ACH
CLÍNICA: SEMELHANTE A MG ANTI-ACH
Diferenças:
Mais sintomas bulbares e atrofia precoce facial e lingua
Responde muito bem a rituximabe
Baixa associação com hiperplasia timica
MG Anti-MUSK
Qual a diferença na resposta a tratamento?
Responde bem a Rituximabe
e
Responde menos a acetilcolinesterasico
TEM QUADRO CLÍNICO COMPATIVEL COM MIASTENIA GRAVIS
Como podemos proceder a investigação?
TESTE DO GELO
TESTE COM ANTICOLINESTERÁSICOS: Neostigmina / edrofônio
ENMG
DOSAR ANTICORPO
Como faz o teste do gelo? Quando você considera positivo?
Como faz o teste com anticolinesterásico?
TESTE DO GELO:
- Aplica o gelo por 2 minutos sobre a palpebra/olho => Redução de 2mm ou mais na ptose é positivo
- sensibilidade de 80 - 95% e especificidade de 97%
- sensibilidade baixa se ptose leve
TESTE FARMACOLÓGICO
- neostigma 0.5 mg IM, repete a dose em 10 e 20 min (dose total de 2 mg)
- Edrofônio 2 mg EV, seguidos de 3 mg e 5 mg quando não há resposta (menos encontrado no mercado)
Qual o padrão eletroneuromiográfico da Miastenia?
- Padrão decremental na estimulação repetitiva: 60% de sensibilidade na MG generalizada
- Teste da fibra única: 90% de acurácia
Na suspeita de MG, quando o Anti-ACH vem negativo
o que devemos fazer?
pedir o Anti-MUSK
pedir ENMG
MIASTENIA GRAVIS
Qual o tratamento padrão - fora do crise?
Anticolinesterásico: PIRIDOSTIGMINA
- Tratamento sintomático
- 60 mg de 6/6h, podendo aumentar a dose
- EC colinérgicos: Sialorria, broncorreia, cólica, diarreia, miose, bradicardia, hipotensão
Corticoide: quando necessita mais do que anticolinesterásico
Inicio gradual da prednisona: 10 – 20 mg, com aumento de 5 mg/semana até a dose alvo
Quando houver melhora dos sintomas: inicia desmame
Se recorrer sintomas deve-se adicionar um imunossupressor poupador de corticoide,
MG
- Qual o cuidado com corticoide?
Atentar para uma provável piora entre o 3º e 10º dia após início
Quando pensamos em crise miastênica?
Qual o principal FR?
FRAQUEZA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA ou BULBAR = ** CAMINHO P/ INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA**
- 15 A 20% APRESENTARÃO
- INFECÇÃO É O PRINCIPAL FR
- Mortalidade de 12%
Avaliação a beira leito da crise miastenica?
Uso de musculatura acessória
FR
Incapacidade de contar até 20
tosse fraca
Importante avaliar medidas de Capacidade vital e pressão inspiratória e expiratória máxima
CONDUTA NA CRISE MIASTÊNICA:
CTI
+
Imunoglobulina (2g/kg/d (dose total divididos em 5 dias) ou PLEX (3-5 sessões)
CRISE MIASTÊNICA
FAZ PULSOTERAPIA?
SUSPENDE ANTICOLINESTERÁSICO?
1ª PERGUNTA: É POLÊMICO
Receio de piorar ou causar exacerbação, ppt naqueles que não estão em VM
2ª PERGUNTA:
O maior problema é aumento de secreção, se tiver e isso for prejudicial: avaliar suspender
BOTULISMO
Principais fatores de riscos?
Qual a fisiopatologia?
Causado pelas toxinas do clostridium botulinum: GRAM + Anaeróbico
Fisiopatologia: Neutoxina bloqueia a liberação pré-sinpaptica de acetilcolina nos
nervos motores e autonômicos
Riscos: alimentos I uso de drogas endovenosas I mel (infantil)
Botulismo
- o inicio ocorre dos sintomas ocorre quanto tempo após a ingestão da toxina?
12 - 36 horas
Botulismo
qual a clínica?
qual topografia tende a ser envolvido primeiro:
- sem febre ou sintomas sensitivos!
Fraqueza Descendente: Até queda da cabeça pela fraqueza cervical,
desenvolvendo fraqueza de membros e respiratória
Alteração autonômica: xerostomia; constipação; náusea; diarreia; dor
abdominal; alteração da FC e PA, dilatação pupilar
Alteração de nervos cranianos: Paresia facial; disartria; disfagia;
diplopia/oftalmoplegia -> primeiro envolvido geralmente
12 D
Descendente paralysis;
Dilated pupilas
Diafragma paralisia
Disfagia; disfagia, dispneia, disartria, dry mouth, droopy head, droopy eyelid
DILATAÇÃO PUPILAR
- Ocorre na grande maioria dos casos de botulismo
V ou F
falso
< 50 %
DISFUNÇÃO TÓXICA DA JNM
Quais as causas principais?
Toxina botulinica
Bloqueador neuromuscular
Viuva negra (latrotoxina)
Anticolinesterase (organosfosforados)
SÍNDROME MIASTÊNICA DE EATON-LAMBERT
- Atinge qual área da JNM?
- DOENÇA PRÉ-SINÁPTICA
SINDROME DE EATON-LAMBERT
80% DOS CASOS POSSUEM NEOPLASIA ASSOCIADA
FALSO
50%; particularmente cancer de pulmão de células pequenas
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
NÃO COSTUMA ACOMETER FACE, NERVOS BULBARES OU PARTE VENTILATÓRIA
V ou F
VERDADEIRO
Fraqueza em MMII > MMSS FLUTUANTE (tetraparesia)
o As vezes pode parecer até quadro de estenose lombar/cervical
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
QUAL A TRÍADE?
FRAQUEZA NOS MEMBROS, MAS SEM NADA FACIAL
- Predomina em MMII
hipo/Arreflexia: melhora com esforço curto
Disautonomia colinégica: boca seca, olho seco, hipotensão ortostática.
geralmente não é uma queixa ativa do paciente
Sintomas FLUTUAM e pioram com calor
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
Piora no calor?
VERDADEIRO
FLUTUA E PIORA COM CALOR
SUSPEITA DE EATON-LAMBERT
O QUE FAZER NO EXAME FÍSICO?
MARTELA: REFLEXO GRAU 0
E AI?
FAZ CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA POR 10 SEGUNDOS (FOTO ABAIXO) = VOLTA REFLEXO
EATON-LAMBERT
QUAL O AC ASSOCIADO? ESTÁ PRESENTE EM 100% DOS PACIENTES COM PARANEO?
QUAL O ACHADO ENMG?
ENMG:
- Baixa amplitude (CMAP) inicial, mas também com facilitação após atividade
- ESTIMULAÇÃO REPETITIVA: esforço curto c/ Incremento maior do que 100% (esforço de 10 segundos)
Botulismo também incrementa, mas menos
TESTE DO ANTICORPO: Anti-VGCC: 85% DOS PACIENTES TOTAL_ OU _100% DOS PARANEO
EATON-LAMBERT
TRATAMENTO
Drogas prolongam a despolarização:
Fosfato de Amifampridina
Diaminopirida (3,4-DAP) - melhor -> NÃO TEM NO BR
- IG humana ou PLEX podem ser utilizadas se não houver melhora ou sintomas forem severos
- Tratar o câncer pode melhorar
Tratamento sintomático
Qual o padrão de fraqueza nas miopatias imuno-mediadas?
* dermatomyositis, antisynthetase syndrome, immune-mediated necrotizing myopathy, overlap myositis, and polymyositis
Proximal e simétrica
frequentemente envolvendo cintura escapular e pélvica
- pode haver acometimento da musculatura faringea e laringea
- acometimento da face também
*tardiamente pode progredir para tronco e distal
*musculatura ocular geralmente é poupadas
DERMATOMIOSITE
- QUAL A CLÍNICA CLÍNICA?
FRAQUEZA SUBAGUDA
RASH CLÁSSICO: Pode preceder a fraqueza por semanas-meses
Heliótropo
Sinal de gotron
Sinal do V
Mãos de mecânico: áspera, quebradiça
Poiquiloderma: áreas de hiperpigmentação e hipopigmentação - particularmente na lombar e áreas extensoras
Calcinose: principalmente na juvenil
OUTRAS: cardiac, pulmonary, gastrointestinal, and joint systems, as well as malignancy
DERMATOMIOSITE
- COMO É A CK?
- ACHADO DA BIÓPSIA?
CK Geralmente ELEVADA: mas pode ser normal
Achado: atrofia perifascicular
RNM demonstra inflamação: edema, atrofia e substituição por gordura
DERMATOMIOSITE
QUAL O AC PRIMEIRO ASSOCIADO?
QUAL O MAIS ASSOCIADO COM NEOPLASIA?
Anti-MI2:1º descoberto - clínica clássica => bom prognóstico e baixo risco de malignidade
Anti-TIF-1gama: alta associação com malignidade
Anti-NPX2: 25% daqueles com dermatomiosite juvenil e 40% dos adultos => aumento do risco de cancer em adultos e associação com calcinose
Anti-MDA5: Associado com dermatomiosite amiopatica -> porém prognóstico não é bom, alto risco de pneumopatia
Anti-SAE: <10% dos casos
SÍNDROME ANTISINTETASE (Miopatia imunomediada)
QUAL A CLÍNICA?
Constelação de todos ou algum dos seguintes:
- Miopatia inflamatória subaguda (nem sempre)
- Doença pulmonar intersticial
- Artrite
- Síndrome de Raynauld
- Febre
- Mão de mecânico
- RASH: Similar dermatomiosite
- anti-jo1 é o mais comum
Miosite da polimiosite e sindrome antisintetase são diferentes
V ou F
FALSO
- São bem semelhantes
with similar proximal muscle weakness developing over weeks to months, elevated muscle enzymes, and a myopathic process on EMG.
até biópsia é semelhante: necrosis in the perifascicular region and fragmentation of the perimysium
ANTISINTETASE
QUAIS OS PRINCIPAIS AUTOANTICORPOS ENVOLVIDOS?
ANTI-JO1: Clássico -> acometimento muscular em 90%, pulmonar em 50%
ANTI-PL7: acometimento pulmonar > muscular
ANTI-PL12: acometimento pulmonar, sem muscular
MIOPATIA NECROTIZANTE IMUNOMEDIADA
QUAL A CLÍNICA TIPICA?
FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL SEVERA COM CARO ENVOLVIMENTO EXTRAMUSCULAR
- Agudo a subagudo (Em crianças pode progredir bem mais lento, até anos)
- Elevado CPK/CK
Miopatia necrotizante imunomediada
qual o achado da biopsia?
como é CK?
ENMG?
Necrose
CK elevada
ENMG com padrão miopático
Miopatia necrotizante imunomediada
Quais os autoanticorpos associados?
3 casos
ANTI-HMG COA Redutase: 2/3 dos casos
Anti-SRP
Anticorpo negativo: soronegativa (muitas vezes paraneoplásica_
Miopatia necrotizante imunomediada
Anti-SRP
Doença mais branda e com boa resposta a terapia
V ou F
FALSO
Doença agressiva:
- Fraqueza muscular severa; disfagia
- CK estourada
- Resposta baixa/media a terapia imunossupressora
- Pode ocorrer com exposição de estatina também!
Miopatia necrotizante imunomediada
Anti-HMG-COA redutase
qual é a associação clara?
Uso de estatina em 2/3 dos casos
mas 1/3 não tem relação
Miopatia necrotizante imunomediada
Há baixa associação com malignidade no geral (Anti-HMG-COA redutase e anti-srp)
- porém o risco é maior nas soronegativas
V ou F
VERDADEIRO
Miopatia necrotizante imunomediada: anti-hmg-coa redutase
possuem uma resposta muito boa a imunoglobulina
V ou F
VERDADEIRO
Além das miopatias necrotizantes imunomediadas; sindrome antisintetase e dermatomiosite
quais são outras 2 causas de miosite imunomediadas?
Miosite de sobreposição (overlap myositis)
- associação de doenças do tecido conjuntivo
- ex: sjogren, LES, AR, ES
- Miosite acima do esperado
- vários autoanticorpos não específicos
Polimiosite
- entidade rara atualmente; porque hoje muitos que eram diagnosticados como polimiosite tiveram outro diagnostico
- diagnóstico de exclusão
- fraqueza muscular proximal subaguda, CK elevada, padrão miopatico no ENMG, inflamação endomisial com infiltração linfocitária
TRATAMENTO DAS MIOPATIAS IMUNOMEDIADAS:
IMUNOSSUPRESSÃO
- Corticoide é primeira linha
- Poupadores de corticoide a longo prazo (metotrexato, micofenolato, azatioprina)
*IGIV muito boa para antihmg coa redutase +
*Rituximab também parece ser legal
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO (IBM)
QUAL O PADRÃO DE ACOMETIMENTO? QUAIS OS MOVIMENTOS MAIS ACOMETIDOS INICALMENTE?
IDADE DE INICIO E EVOLUÇÃO?
ACHADOS ASSIMÉTRICOS
ATINGE PRINCIPALMENTE:
QUADRICEPS - difficulty rising from a chair
FLEXORES DOS DEDOS: principalmente o flexor digitorum profundo
MÚSCULOS TIBIAIS ANTERIORES: TORNOZELO - DORSIFLEXÃO
** EXTENSOR DE JOELHO?
- alguns pacientes desenvolvem disfagia
- com o passar do tempo há acometimento mais generalizado
IDADE DE INICIO: > 50 ANOS E PROGRESSÃO LENTA
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
CPK É NORMAL
v ou f
GERALMENTE É AUMENTADO (mas menos do que 5X), mas nem sempre
Elevado CPK e estudo eletroneuromiográfico podem confundir - sugerem processo neuropatico e miopatico misturados
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
RNM pode ajudar - mostrando acometimento preferencial das coxas
V ou F
VERDADEIRO
- T1 com hipersinal + atrofia muscular em quadríceps, poupando retofemoral.
T2 - hipersinal por edema de quadríceps.
Também acomete gastrocnêmios e flexores profundos no antebraço.
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO REQUER:
BIÓPSIA MUSCULAR
- Inflamação endomisial; corpos de inclusão; vacuolos marginados (porém não é visto em até 30% dos pacientes)
*autoanticorpo, inflamação na biopsia e autoanticorpo associado evidenciam que a doença tem provável padrão autoimune
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
qual autoanticorpo está associado em 60% dos casos?
ANTI-NT5C1A
É um dado que suporta o diagnóstico quando usado no contexto certo
- não é 100% especifico (>90%), pode estar presente em outras condições
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
A EVOLUÇÃO É LENTA
- PERDA DA CAPACIDADE DE DEAMBULAR ENTRE 10 - 20 ANOS
V OU F
VERDADEIRO
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
TRATAMENTO É CORTICOIDE
V ou F
FALSO
NÃO HÁ TRATAMENTO EFICAZ PARA REVERTER
Tratamento é não farmacológico = fisioterapia, reabilitação, prevenção de quedas
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA DE CINTURAS
qual o tratamento?
Reabilitação e suporte
- avaliação multidisciplinar: cardiologista, pneumologista e ortopedista
- fisioterapia
- terapia de fala
*vários tratamentos estão em processo de estudo
CPK
- Aumento do CPK
como abordar?
> MacroCK (as vezes uma molécula maior de CK causa um falso + de hiperckemia)
> Relativo (negro é normal ter CK mais alto)
> Sustentada
> Aguda VS Crônica
> Medicamentos
====================================================
Metabólicos
> Glicogenoses
> Lipidoses
> Mitocondriopatias: lactato > 6 ppt; MOE alterada; Hipoacusia; cardiopatia
DISTROFINOPATIAS
O QUE E QUAIS SÃO?
Ausência ou redução na função da distrofina: importante na estabilidade da membrana
- presente em musculo esqueletico, cardiaco e neuronios
Exemplos: Becker (redução de distrofina) e Duchenne (ausência da distrofina)
- Homens são afetados, pois se encontra no cromossomo X
DISTROFINOPATIAS
QUAL É MAIS SEVERA
BECKER OU DUCHENNE?
DUCHENNE: Ausência de distrofina
BECKER: Redução de distrofina (Início mais tardio - adolescência; sintomas mais leves)
Distrofinopatia
qual a clínica de Duchenne?
Quais os agrupamentos musculatures mais acometidos?
Inicia Primeiro ano de vida:
atraso no desenvolvimento motor - Inicia deambulação tardia
fraqueza inicialmente em extensores do quadril (gluteo) e joelho (quadriceps)
*fraqueza nos extensores do quadril leva a lordose excessiva
hipertrofia de panturrilha e sinal de gowers
fraqueza em MMSS proximais é mais tardia (adolescencia): Pode ter escapula alada
e
distal (final da doença)
DISTROFINOPATIA
A PERDA DA DEAMBULAÇÃO É UM MARCADOR PROGNOSTICO
V ou F
VERDADEIRO
Prediz menor sobrevida e maior risco para necessidade de suporte ventilatório
duchenne
cite 2 achados semiológicos
Hipertrofia da panturrilha
Sinal de Gowers
(não são específicos!!)
DUCHENNE
Há relação com prejuízo cognitvo? Sim ou não
Quais outras manifestações - fora fraqueza de membros pode ser vista?
1) Sim! Maior risco de ter déficit intelectual
2) Disfagia (esofago proximal é musculo esqueletico); disartria com hipofonia; fraqueza diafragmatica
CLINICA
QUAL A DIFERENÇA ENTRE BECKER E DUCHENNE?
BECKER TENDE A TER MAIS CARDIOPATIA
FRAQUEZA É MAIS LEVE NO BECKER:
- Garotos que estão andando aos 15 anos com distrofinopatias são descritos como portadores de Becker
- As vezes pode ter só câimbra isolada
- As vezes pode ter fraqueza leve - severa
distrofinopatias
há risco de cardiopatia e pneumopatia?
sim! alto risco
- necessita de supervisão com exames
DIAGNÓSTICO DE DISTROFINOPATIA
COMO É FEITO?
COMO É O CPK?
QUAL O GENE ASSOCIADO (MUTAÇÃO?)? EM QUAL CROMOSSOMO°?
SUSPEITA: PEDE CPK (NORMAL - EXCLUI); AUMENTADO SEGUE A INVESTIGAÇÃO -> TESTE PARA MUTAÇÃO DMD -> SE OK -> DIAGNOSTICO FEITO -> SE NÃO -> FAZ SEQUENCIAMENTO OU BIOPSIA -> AUSENCIA DE ALTERAÇÃO -> DIAGNOSTICO IMPROVÁVEL
Biópsia muscular ajuda: achados gerais e avaliação de distrofina (ausência é padrão ouro para diagnóstico)
USG/RNM de músculo
CK elevado (5-10X): CK NORMAL AFASTA!
AVALIAÇÃO GENÉTICA = Principal
- mutação no DMD = Ajuda a guiar terapia e prognosticar - CROMOSSOMO X
DISTROFINOPATIAS
- QUAL O TRATAMENTO?
CORTICOIDE: prednisona ou deflazacort
- Iniciados entre 4 e 7 anos muda a história da doença
*Indicado para DUCHENNE SEMPRE e BECKER Severo
TERAPIAS
- Eteplirsen: restaura parcial as distrofinas => é direcionado a uma mutação específica (15% dos individuos podem receber)
- Deflazacort: derivado corticoide -> pode ser utilizado em qualquer um
qual a diferença entre distrofias musculares cogenitas e miopatias congênitas?
Distrofias musculares congênitas: alteração nas proteínas que estabilizam o citoesqueleto
Miopatias congênitas: alteração nas proteínas da contração
- Fraqueza menos progressiva, CK normal e SNC ok
em ambos: fraqueza é presente no nascimento ou se torna aparente no primeiro ano de vida
Distrofia musculares congênitas
são amplas as variações clínicas?
qual a mais comum?
V ou F
VERDADEIRO - cada uma é bem diferente
Distrofia musculares congênitas - relacionada a LAMA2 (mais comum 1/3)
Distrofia musculares congênitas - alfadestroglicanopatias (25%)
Distrofia musculares congênitas - relacionada a colageno VI (25%)
Distrofia musculares congênitas - laminopatias
Distrofia Muscular por Deficiência de Colágeno VI
qual a clínica?
é a mais distinta das distrofias musculares congênitas - 25% dos casos
(espectro pode ser do leve ao severo)
Fraqueza muscular progressiva - neonatal/infancia
frouxidão articular
contratura dolorosa das articulações proximais
CK elevado
Distrofia Muscular por Deficiência de merosina (LAMA-2)
qual a clínica?
É A MAIS COMUM (1/3)
Hipotonia e fraqueza - lentamente progressivos (maioria não vai deambular)
contraturas
fraqueza facial
Necessidade de suporte nutricional precoce
Alteração na substancia branca = leucoencefalopatia
Distrofia muscular congênita - Alfa-Distroglicanopatias
Qual a clínica?
25% dos casos
- É um grupo mais amplo
(de casos severos como Walker Warburg, Muscle Eye Brain a fenótipos mais leves)
GERAL: Doença em forma de cintura: distrofia muscular c/ ou sem deficiência intelectual; Miocardiopatia é comum
fenótipos mais gravs
Walker warburg: hidrocefalia/lissencefalia; displasia retiniana; microftalmia; atraso gravissimo
Muscle Eye Brain: Paquigiria; polimicrogiria; hipoplasia cerebelar; DI
Fukuyama: comum no japão; malformações cerebrais e cerebelares; DI; alteração retiniana; micropoligira
Distrofia muscular congênita - Defeito na proteína lamina AC
Clínica?
Menos comum do que as outras
- É uma envelopatia
Heterogeneidade clínica importante
o Atraso inicialmente do sustento cefálico: dropped head
o Fraqueza proximal de MMSS e distal de MMII
o CPK aumentada
o Cardiomiopatia é comum
AS MIOPATIAS CONGÊNITAS
SÃO TRADICIONALMENTE CLASSIFICADOS PELOS ACHADOS DA:
BIÓPSIA
- centralcore
- nemalinica: bastão de nemalina
- centronuclear
- multiminicore
MAS A GENÉTICA É QUE DEFINE O DIAGNÓSTICO ATUALMENTE (Como em tudo aqui) - visto que a sobreposição de achados histopatologicos
MIOPATIA CONGÊNITA - NEMALINICA
- Presença de nemalina na biopsia
CLÍNICA:
VARIA EM SEVERIDADE
- Inicio neonatal até inicio mais leve na vida adulta
- fraqueza generalizada, com envolvimento bulbar, facial e respiratório
mutação no NEB (principal - recessivo) ou ACTA1 (dominante)
miopatia congênita CORE (Central core)
- achados na biopsia de core central ou multiminicores
CLÍNICA?
Qual mutação típica?
É A MAIS COMUM
Mutação no RYR
geralmente leve nos casos dominantes: HIPOTONIA e FRAQUEZA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR
– FRAQUEZA PROXIMAL (Ppt cintura escapular)
– Exacerbada por atividade física
risco de hipertermia maligna
mais severo nos casos recessivos (como a nemalinica)
-
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR
- SÓ ATINGE CRIANÇAS E É LIGADA AO X (V ou F)
- ESTÁ SEMPRE LIGADA A MUTAÇÃO NO RYR (V OU F)
- FALSO:
1) PODE TER A FORAM SEVERA NEONATAL: LIGADA AO X: MIOPATIA MIOTUBULAR -> FORMA MAIS COMUM
2) PODE TER A FORMA DE INÍCIO NA VIDA ADULTA: MAIS INSIDIOSA E AUTOSSÔMICA DOMINANTE
3) PODE TER UM TIPO INFANTIL LENTAMENTE PROGRESSIVO
- FALSO: LIGADA AO X NA FORMA NEONATAL/MIOTUBULAR QUE É A MAIS COMUM
a presença de core na biopsia fecha o diagnostico de determinada patologia
V ou F
FALSO
- Podemos ter core na biopsia de vários fenótipos de miopatia congênita, mas a miopatia congênita central core clássica é relacionada ao RYR
EX: Deficiência de SELENON (Acometimento axial; espinha rígida; acometimento respiratório)
Defeito no MYH7: Cardiopatia associada
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
QUAL A CLÍNICA?
O inicio e gravidade variam amplamente
CLÁSSICO
- Inicio na adolescência ou adulto jovem
- lentamente progressiva
MÚSCULO DA FACE: Orbicular dos olhos, masseter e orbicular da boca
- Diparesia facial
- Dificuldade para ocluir totalmente as pálpebras
- Riso transversal, incapacidade de encher a bochecha e assobiar
CINTURA ESCAPULAR
- Dificuldade para levantar braço
- Escapula alada
- Fraqueza na musculatura estabilizadora da escapula
MEMBROS SUPERIORES
-
Atrofia e fraqueza do biceps e triceps => aparencia de popeye
outros: pode acometer abd, MMII e 20% tornam-se cadeirantes
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
- COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
clinico + genético
GENÉTICO - autossômica DOMINANTE: DELEÇÃO no cromossomo 4
Tem tipo 1 (95% dos casos) e Tipo 2: mas a clínica é a mesma praticamente
- BX é inespecífica
- CK é normal a levemente aumentada
-
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
Acometimento extramuscular
SÃO MUITO COMUNS
V OU F
FALSO
- não são muito comuns
EX:
retinopatia
hipoacusia
hipoventilação
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
tratamento?
suporte e reabilitação
- fisioterapia
- reposição de vitamina D
- exercicios aerobicos moderados
- fixação escapular
- função pulmonar; avaliação da retina e audição
Distrofia Miotonica
Autossômico o quê?
Qual a clínica básica?
Pode ter tipo 1 e tipo 2 (genes diferentes)
autossômica dominante
Fraqueza; Miotonia; catarata: mais evidente na tipo 1
e outros acometimentos organicos
Distrofia Miotonica Tipo 1 (Doença de Steinert)
quando se inicia?
qual a clínica?
é a mais comum?
é a mais comum
Idade de inicio depende da extensão do CTG mutado => vai do nascimento até a vida adulta (quanto mais extenso, mais grave e mais cedo)
Clinica: fraqueza de predomínio distal (dedos e dorsiflexão do pé); miotonia; fraqueza facial (ptose, diparesia)
outras: catarata, disturbio de condução cardiacos, sindrome do intestino irritável
Distrofia Miotonica Tipo 1
quais são as principais manifestações extra musculares?
CATARATA PRECOCE (<50 ANOS)
Cardiopatia: principal causa de morte
Fadiga: sintoma mais impactante
SONOLÊNCIA DIURNA: SAOS
síndrome do intestino irritável; endocrinopatia
Distrofia miotonica de inicio na infância (1 - 10 anos) ou congênita
A doença é grave e geralmente leva a óbito precoce
V ou F
FALSO QUE LEVA A ÓBITO PRECOCE
ocorre quando há muita repetição do CAG
2º É grave sim, inicialmente tem hipotonia, dificuldade respiratória e de alimentação. PORÉM, elas tendem a se recuperarem dentro de alguns anos => deambulam e respiram normalmente
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 2
É a mais comum?
Início mais tardio?
qual a clínica (acometimento proximal? miotonia?)?
QUAL PODE SER O SINTOMA MAIS INCAPACITANTE?
NÃO é a mais comum
MAIOR ATRASO DIAGNÓSTICO
- padrão mais inespecífico
Clínica: INÍCIO MAIS TARDIO (34 - 48 anos) - CERCA DE 10 ANOS MAIS TARDE QUE A TIPO 1
FRAQUEZA de predomínio PROXIMAL com progressão distal**
(pescoço; quadril)
MIOTONIA (MENOS frequente): se tiver miotonia na ENMG já auxilia na suspeita; mais presente em musculatura proximal (ou seja, gripping infrequente)
CATARATA PRECOCE: Ajuda no diagnóstico (inclusive história familiar de catarata precoce), porque os sintomas podem ser poucos específicos
DOR PROXIMAL (50 - 80%): pode ser provocada por exercício, frio e palpação; pode até confundir com fibromialgia
- Pode ser o sintoma mais incapacitante
- Principalmente em coxas
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 1
VS
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 2
QUAIS AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS?
É a mais comum?
qual a clínica?
TIPO 1
- Mais comum
- fraqueza de predomínio distal
- Miotonia frequente
- Mais cardiopatia e acometimento cognitivo
Tipo 2
- Fraqueza de predominio proximal
- Dor frequente
- CARDIOPATIA e CATARATA MENOS COMUNS
PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MIOTONICA?
Identificação da repetição do CTG ou CCTG
ENMG pode demonstrar miotonia
TRATAMENTO DA DISTROFIA MIOTONICA
QUAL É?
-Para miotonia: PHT, CBZ, amitriptilina
-Manejo cardiaco
-Manejo para SAOS
-Vigilancia de endocrinopatia (DM e tireoidopatia)
-Manejo oftalmológico
NAO HÁ TERAPIA DIRECIONADA!!
MIOTONIA
Como podemos elicitar?
O que é fenômeno de warmup?
resultado da ausência de canais de cloro
Gatilhos: provocar contração (ex: apertar a mão firme por 5 seg e avaliar relaxamento); frio; percussão da eminência tenar ou lingua
Warmup: contração repetida melhora a miotonia
beBENIGN CRAMP FASCICULATION SYNDROME
(Síndrome da caimbra e fasciculação)
Doença benigna rara que acomete individuos saudaveis causando fasciculação e caimbras persistentes, principalmente em panturrilha.
V ou F
VERDADEIRO
Responde bem com CBZ
É incerto se há relação com desenvolvimento de ELA
PARALISIA PERIODICA
É CAUSA GENÉTICA?
QUAIS DOENÇAS SÃO INCLUIDAS?
SIM, canalopatias que incluem paralisia periódica hipercalemica, hipocalemica, andersen-tawil (familiar)
Autossômica dominante
geralmente com início na infância
PARALISIA PERIODICA
Tendem a ter atrofia e fraqueza intercrise
POUCO
- Pode ter atrofia e fraqueza leve
PARALISIA PERIODICA
Durante o dia pode ter fraqueza mais leve por gatilhos e o paciente deixa de lado
VERDADEIRO, Digamos que paralisias leves
- O que leva ele ao PA geralmente sao as severa
PARALISIA PERIODICA
Pode ser confundida por funcional por qual razão?
Ataques envolvendo um ou mais membros podem confundir, tendo em vista a história transitória e a ansiedade que o paciente apresenta, mesmo breve.
PARALISIA PERIODICA
- HF É PRESENTE EM MUITOS CASOS?
VERDADEIRO
- Suporta o diagnóstico
PARALISIA PERIODICA
Qual a clínica?
FRAQUEZA (Variável) - flácida (hiporreflexia)
- Duração váriavel de horas
- Início geralmente na infância, com redução dos ataques na vida adulta
- Geralmente atinge MMII
- Possui os gatilhos típicos
- Pode ser hipercalêmica ou hipocalêmica
PARALISIA PERIODICA HIPOK
qual a clínica?
Quais gatilhos?
É MAIS COMUM
- Geralmente com início na primeira e segunda década de vida
- Episódios de fraqueza GRAVIDADE VARIÁVEL com predomínio em MMII - durando horas a dias
- CK pode elevar um pouco
- Potassio BAIXO durante o evento
- Gatilhos clássicos: Ingesta de carboidrato, alcool, descansar após exercício, estresse, medicações
- HF chama atenção
PARALISIAS PERIÓDICAS
QUAIS OS PRINCIPAIS GATILHOS?
DIETA CHEIA DE CARBOIDRATO
JEJUM (Na HiperK)
REPOUSO APÓS EXERCICIOS VIGOROSOS
ESTRESSE; TRABALHO EM TURNOS
ÁLCOOL
PARALISIAS PERIÓDICAS
DIAGNÓSTICO?
CLÍNICO + genético baseado na clinica
CACNA1S2; SCN4A
ENMG AJUDA: Padrão decremental após exercício
PARALISIA PERIODICA HIPERK
qual a clínica?
quais os gatilhos?
Parecida com a hipocalemia
- possui HiperK
- FRAQUEZA NA CRISE: Duração geralmente mais curta: < 2 horas
- pode ser dolorosa e ter miotonia
- Gatilhos: jejum, descansar após atividade física prolongada, estresse
PARALISIAS PERIÓDICAS HIPOCALÊMICA
qual o tratamento e profilaxia (farmacológica e dieta)?
POTÁSSIO: Inicialmente oral, EV só se não for possivel via oral
PROFILAXIA: ACETAZOLAMIDA e AJUSTE DA DIETA ( BAIXO TEOR DE SÓDIO E BAIXO TEOR DE CARBOIDRATOS E SAL DIÁRIO DE POTÁSSIO DE LIBERAÇÃO LENTA)
- espironolactona ou eplerenona são opções (poupadores de K)
Paralisia periódica de andersen-tawil
- QUAL A TRÍADE?
V OU F
Uma paralisia periódica mais grave
- PARALISIA PERIÓDICA + CARDIOPATIA + ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS (Micrognatia, hipotelorismo, implantação baixa de orelha)
QUAIS SÃO AS MIOTONIAS NÃO DISTROFICAS?
AS CANALOPATIAS de sódio e cloro (autossômica dominante são causadas por mutação nesses canais e causam fraqueza e miotonia); MIOTONIA CONGÊNITA; PARAMIOTONIA CONGÊNITA
PARALISIA PERIODICA HIPERCALEMIA É UMA CAUSA DE MIOTONIA NÃO DISTROFICA
V ou F
VERDADEIRO
- Fraqueza MMII ppt e miotonia em rosto e mãos que duram alguns minutos
- Gatilhos principais: jejum e descansar apos exercicio pesado
QUAIS OUTRAS CANALOPATIAS:
SÓDIO E CLORO
CERTO?
CERTO
- SÓDIO é a paramiotonia congênita
- CLORO é a miotonia congênita
Miotonia congênita - canalopatia do cloro
- AD: Thomsen
- AR: Becker
qual a clínica?
MIOTONIA
- Thomsen inicia na primeira decada
- Becker na segunda década, porém mais grave
- risco de evoluir com fraqueza de cintura mais tardio
Paramiotonia - canalopatia do sódio
quais as características?
Miotonia
- Miotonia em face, mãos, fechamento ocular com inicio na primeira década
- piora no frio
- variabilidade fenotípica: miotonia <>paralisia periodica
O QUE SÃO MIOPATIAS METABÓLICAS?
Disturbios do metabolismo de energia que causam doença muscular.
envolve mitocondriopatia; lipidose e glicogenose,
*mas o termo miopatia mitocondrial é mais usado para mitocondria e metabolica pra lipidose e glicogenose.
O QUE SÃO MIOPATIAS METABÓLICAS?
Disturbios do metabolismo de energia que causam doença muscular.
envolve mitocondriopatia; lipidose e glicogenose,
*mas o termo miopatia mitocondrial é mais usado para mitocondria e metabolica pra lipidose e glicogenose.
TESTES LABORATORIAIS PARA MIOPATIA METABOLICA E MITOCONDRIAL
QUAIS SAO?
ÁCIDO LATICO
Aminoacidos: alanina, arginina
Carnitina
CK
GDF-15
Acido metilglutaconico
LCR com lactato e folato
Urina com lactato; piruvato
MITOCONDRIOPATIA
Miopatia
- acometimento geralmente´e proximal e eleva CK
V OU F
VERDADEIRO
Simétrico e tende a afetar mais proximal do que distal e com sintomas dinâmicos
MIOPATIA MITOCONDRIAL
- Qual o manejo farmacológico?
Não há tratamento específico aprovado
Coenzima Q10, riboflavina e ácido alfa lipoico: TODOS
Carnitina: deficiencia de carnitina
acido folico: folato baixo no LCR ou síndrome que depleta
Arginina ou citrulina: MELAS
Distrofia miotonica congênita É causado por fenômeno de antecipação, ou seja pais com repetição menor do CTG, gerando filhos mais graves com maior repetição V OU F
Verdadeiro Maior gravidade, gerado da distrofia miotonica tipo 1: ocorre expansão do trinucleotidel. Diparesia facial grave, polidramnio, dificuldade para se alimentar. Miotonia ausente no nascimento.
Distrofia miotonica acomete face
Verdadeiro Então ptose, alteração pra bico etc.. é provavel, atrofia temporal, calvicie frontal
Distrofia miotonica acomete face
Verdadeiro Então ptose, alteração pra bico etc.. é provavel
Face em machadinho (Atrofia temporal) Pensar em:
Distrofia miotonica
MIOPATIA METABÓLICA
O QUE SÃO Lipidoses?
Quais os principais sintomas?
- Distúrbio no metabolismo da gordura
- Fraqueza, fadiga e Intolerância ao exercício
- piora com jejum
ATROFIA OU DISTROFIA MUSCULAR SÃO COMUNS NAS LIPIDOSES
V ou F
FALSO
A clínica miopática é semelhante as miopatias mitocondriais
LIPIDOSE
A causa é alteração genética que produz menos enzimas
VERDADEIRO
Principal causa: deficiência de carnitina
*mas há dezenas
LIPIDOSE
Como é feito o diagnóstico atualmente?
TESTE GENÉTICO: Mais disponível
- outros: biópsia
LIPIDOSE
CK, LACTATO, Níveis de carnitina
geralmente estão alterados nos períodos intecrise
V ou F
FALSO
- Geralmente estão reduzidos
LIPIDOSE
- TRATAMENTO?
Reposição da enzima (se tiver)
+
Evitar jejum; comer frequentemente; ingerir liquidos; dieta rica em carboidrato complexo; consumir fluidos e carboidrato antes e depois dos exercícios
+
Cofatores e vitaminas
GLICOGENOSES
DOENÇA DE POMPE
- Deficiência no GAA causando deficiência da maltase acida
V ou F
VERDADEIRO
- Tanto que o diagnóstico pode ser obtido através da mutação no GAA
- Tratamento é reposição da maltase ácida
DOENÇA DE POMPE
- POSSUI 2 SUBTIPOS PRINCIPAIS:
- Inicio infantil
- Inicio tardio
qual é mais grave?
O de inicio infantil: < 12 meses
DOENÇA DE POMPE
- QUAL A CLÍNICA DA DOENÇA DE INICIO NA INFÂNCIA?
MAIS GRAVE - Início no primeiro ano de vida
- Cardiomiopatia hipertrofica
- Macroglossia, hepatomegalia
- Hipotonia e fraqueza muscular
- Disfunção respiratória
Aumenta expectativa de vida bastante com reposição enzimática. Mas ainda sim não tende a chegar na vida adulta
DOENÇA DE POMPE
QUAL A CLÍNICA DA DOENÇA DE INICIO TARDIO?
> 12 meses; mais leve
* Miopatia proximal = parece de cintura
* Envolvimento lentamente progressivo: tardiamente cursa com sintomas respiratórios e necessidade de cadeira de roda
* Dificuldade em atividade física
*Menos disfunção cardiaca
- Na forma de início no adulto: fraqueza proximal lentamente progressiva
DOENÇA DE POMPE
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO?
DEFICIENCIA NA ENZIMA CODIFICADA PELO GENE GAA
TRATAMENTO É REPOSIÇÃO DA ENZIMA: Ácido maltase
DOENÇA DE POMPE
CK É BASALMENTE ELEVADO
V ou F
VERDADEIRO
ALÉM DA DOENÇA DE POMPE, QUAIS SÃO OUTRAS 2 GLICOGENOSES IMPORTANTES PARA MIOPATIA?
DOENÇA DE CORI e MCARDLE
*pompe é doença lisossomal.
DOENÇA DE CORI (Glicogenose tipo III)
Causada por deficiência da enzima Debrancher
- Qual a clínica na forma da infância e forma da vida adulta?
HISTÓRIA NATURAL
FORMA Infatos: Hepatomegalia, hipoglicemia, atraso no desenvolvimento
FORMA Criança com miocardiopatia
FORMA Adolescentes e Adultos com fraqueza muscular
DOENÇA DE MCARDLE (glicogenose Tipo V)
Deficiência na miofosforilase -> Acumulo glicogênio
- Qual a clínica?
INICIO NA INFANCIA: Fraqueza, fadiga e caimbra com exercicio fisico
- SECOND-WIND: Sintomas melhoram ou param após um periodo de descanso ou redução da intensidade da atividade física
- ⅓ desenvolve fraqueza fixa após 40 anos
DOENÇA DE MCARDLE
O QUE É O FENÔMENO DE ‘’Second wind’’?
Sintomas melhoram ou param após um período do exercío fisico
DOENÇA DE MCARDLE
O QUE É O FENÔMENO DE ‘’Second wind’’?
Sintomas melhoram ou param após um período do exercío fisico
GLICOGENOSES
QUAL O TRATAMENTO GERAL?
TRATAMENTO DIETÉTICO
- Evitar jejum
- Dieta com carboidratos complexos
- Evitar exercícios extenuantes
*Pompe tem um tratamento específico
MIASTENIA GRAVIS ADQUIRIDA
- Pode ocorrer na infância?
SIM!
Muitas vezes é soronegativa
Responde bem a tratamento
O QUE EXPLICA A MIASTENIA GRAVIS TRANSITÓRIA NEONATAL?
PASSAGEM DE ANTICORPOS POR MÃE COM MIASTENIA GRAVIS
- Quadro autolimitado (Hipotonia, dificuldade alimentar) - resolve GERALMENTE em até 1 mês
*Fraqueza generalizada, hipotonia, facial diplegia (ptose e oftalmoplegia são menos comuns)
- Ocorre em 10% das mães com MG
SÍNDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
CLÍNICA?
FRAQUEZA COM FATIGABILIDADE
- PTOSE, DIPARESIA FACIAL E OFTALMOPARESIA é frequente
- Fraqueza bulbar e respiratória pode ocorrer
SÍNDROME MIASTENICA CONGENITA
QUANDO SUSPEITAR?
FRAQUEZA FATIGÁVEL, PRINCIPALMENTE DE FACE E BULBAR
- Inicio no nascimento/infância
- HF associada
SINDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
- HÁ RESPOSTA AOS ANTICOLINESTERÁSICOS?
DEPENDE DO TIPO
*Alguns até podem causar exacerbação
SINDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO?
EFEDRINA
VENLAFAXINA
SALBUTAMOL
- depende do subtipo
SINDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
QUAL A MAIS COMUM?
DEFICIÊNCIA DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA: mutação recessiva
SINDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
TESTE GENÉTICO
- ENMG ajuda
- BX muscular ajuda (a afastar outros)
*
SINDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
TESTE GENÉTICO
- ENMG ajuda
- BX muscular ajuda (a afastar outros)
*
Qual a Miopatia mais comum de ACOMETIMENTO distal?
Distrofia miotonica
Fácies típica para qual doença?
Distrofia miotonica de steinert - atrofia temporal
como avaliar cervical, deltóide e iliopsoas em paciente com suspeita ou dx de miastenia?
Cervical: 20 flexões contra gravidade e reavalia Deltóide: 20 elevações do braço e reavalia Iliopsoas: levantar e sentar da cadeira 20 vezes e reavalia
Como avaliar em paciente com MG a presença de diplopia e ptose por fadigabilidade?
Realizar supraversao ocular por 2 minutos OU olhar horizontal
Contar até uma certa quantidade em um fôlego só ajuda no exame físico de:
Mg e outras doenças da junção
outra tática: contar em voz alta até 50 para avaliar disartria
QUAIS SÃO OS GRUPOS DE DOENÇAS MUSCULARES CONGÊNITAS (5)?
- Criança hipotônica etc…
DISTROFIAS MUSCULARES CONGÊNITAS: Mais acometimento encefálico - há casos bem complicados
MIOPATIA CONGÊNITA
LIMBLE-GIRDLE DYSTROPHY (de cinturas)
MIASTENIA CONGÊNITA
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
- AME não é tipicamente uma doença muscular clara - mas é causa de bebe hipotônico etc…
Cada um possui característica própria
QUAIS AS CAUSAS DE FRAQUEZA EPISÓDICA?
DOENÇAS DA JUNÇÃO
PORFIRIA
MIOPATIAS METABÓLICAS
CANALOPATIAS
MEDICAÇÕES CONHECIDAS EM CAUSAS FRAQUEZA MUSCULAR INCLUEM:
ESTATINAS;
CORTICOIDE (CRÔNICO);
AMIODARONA;
AGENTES QUIMIOTERÁPICOS.
As condições que geralmente levam à fraqueza após o exercício incluem
miopatias metabólicas: como deficiência de miofosforilase, deficiência de fosfofrutoquinase, deficiência de carnitina palmitoiltransferase tipo 2
e
miopatias mitocondriais.
e
miastenia gravis
QUAIS OS PRINCIPAIS TIPOS DE FRAQUEZA SECUNDÁRIOS AO HIPOTIREOIDISMO?
SINDROME DO TUNEL DO CARPO
MIOPATIA
- Neuropatia generalizada é menos comum
- O próprio hipotireoidismo pode dar aquela sensação de ‘‘malaise’’, fraqueza
QUANDO PACIENTE APRESENTA FRAQUEZA INTERMITENTE E GENERALIZADA QUE OCORRE COM PROLONGADA ATIVIDADE FÍSICA
QUAIS GATILHOS DEVEMOS EXCLUIR?
SE HÁ OUTROS GATILHOS:
- FRIO
- ESTRESSE EMOCIONAL
- INGESTÃO DE ÁLCOOL; COMIDAS ESPECÍFICAS;
NESSES CASOS SEMPRE SUSPEITAR DE MIOPATIA METABÓLICA E CANALOPATIAS
A FRAQUEZA MUSCULAR PODE SER DIVIDIDA EM ALGUNS PADRÕES QUE AUXILIA BASTANTE NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
predomínio PROXIMAL
predomínio DISTAL
envolvimento PROXIMAL e DISTAL
PROXIMAL DOS MMSS
DISTAL DOS MMII
OCULOBULBAR
CERVICAL
FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL
- ENVOLVE OS MÚSCULOS DA CINTURA PÉLVICA E CINTURA ESCAPULAR (V OU F)
- RARAS NEUROPATIAS ENVOLVEM A MUSCULATURA PROXIMAL (V OU F)
VERDADEIRO
- Formas raras de neuropatia, como a neuropatia porfírica e PIDC, também podem ser proximalmente predominantes, assim como a maioria das formas de distúrbios do neurônio motor, como atrofia muscular espinhal e ELA
FRAQUEZA COM PREDOMÍNIO DISTAL
- SABEMOS QUE QUASE TODAS AS NEUROPATIAS POSSUEM TAL ACOMETIMENTO, ASSIM COMO É MAIS RARO NA MIASTENIA GRAVIS
QUAIS CAUSA DE MIOPATIA COM POSSÍVEL PREDOMÍNIO DISTAL?
MIOSITE COM CORPUSCULO DE INCLUSÃO
DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1
outras miopatias mais raras
WELANDER, NONAKA e MARKERSBERRY-GRIGGS
ULLRICH
MIYOSHI
FRAQUEZA PROXIMAL-DISTAL (Sem muito predomínio)
- É MAIS FREQUENTEMENTE VISTO EM QUAIS PATOLOGIAS?
ELA; AME
SGB; PIDC
ESTÁGIOS FINAIS DE DISTROFINOPATIAS e DISTROFIA DE CINTURAS
PATOLOGIAS COM FRAQUEZA PROXIMAL DE MMSS E DISTAL DE MMII
(humeroperoneal distribution)
- QUAIS PATOLOGIAS PODEM CAUSAR?
DISTROFIA FACIO-ESCAPULO-UMERAL; DISTROFIA MUSCULAR EMERY-DREIFUSS
PATOLOGIAS COM FRAQUEZA DISTAL EM MMSS E PROXIMAL EM MMII
- QUAL O PROÓTIPO?
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
(preferentially involving wrist and finger flexors) and proximal lower extremity weakness (predominantly affecting quadriceps)
FRAQUEZA COM PREDOMÍNIO OCULO-BULBAR
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS?
NEURÔNIO MOTOR (BULBAR APENAS)
- ELA; AME; ATROFIA MUSCULAR ESPINOBULBAR
NEUROPATIA (NERVO)
- SGB; MFS; NEUROPATIAS CRANIANAS
DOENÇAS DA JUNÇÃO
- MG; BOTULISMO; SD MIASTÊNICA CONGÊNITA
MIOPATIAS
- OFTALMOPARESIA EXTERNA PROGRESSIVA CRÔNICA
- SÍNDROME KEARNS-SAYRE
- DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA
- MIOPATIA MIOTUBULAR
- PTOSE PURA: Distrofia miotônica tipo 1; miopatia nemalínica
PATOLOGIAS QUE PODEM TER ENVOLVIMENTO CERVICAL PURO (FLEXORES OU EXTENSORES)
- PRINCIPAIS PATOLOGIAS?
ELA
MG
MIOPATIAS CONGÊNITAS
CAUSAS DE FRAQUEZA ASSIMÉTRICA: LISTE
- ELA: ESTÁGIOS INICIAIS
- NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL; NEUROPATIA VASCULÍTICA; NEUROPATIAS COMPRESSIVAS; RADICULOPLEXOPATIAS
- MIASTENIA GRAVIS
- MIOSITE POR CORPÚSCULO DE INCLUSÃO E DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
FASCICULAÇÕES E CÃIMBRAS PODEM SER VISTAS EM DOENÇAS DE NEURÔNIO MOTOR MAS TAMBÉM PODE SER OBSERVADO EM NEUROPATIAS COMO:
NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL
MIOQUIMIA É OBSERVADO PRINCIPALMENTE EM:
LESÃO DE RAÍZ OU PLEXO
Whereas fasciculations are generally brief and irregular movements of muscle, myokymia is a slower contraction of portions of muscle occurring in a more regular manner, giving the overlying skin an undulating appearance.
A miotonia é frequentemente observada em
distrofia miotônica tipos 1 e 2, bem como nos distúrbios miotônicos não distróficos, incluindo miotonia congênita.
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
- envolvimento oculobulbar e axial é comum
- envolvimento respiratório é comum
1) NÃO, mas pode ser observado
2) É RARO!
LAMBERT-EATON (Assinale V ou F)
- HÁ PREDOMÍNIO DE MEMBROS SUPERIORES
- ATIVIDADE BREVE PODE MELHORAR A FRAQUEZA
- SINTOMAS DE DISFUNÇÃO COLINÉRGICOS SÃO COMUNS
- PREDOMÍNIO PROXIMAL E MEMBROS INFERIORES
- SINAIS DE ATAXIA CEREBELAR EXCLUEM O DIAGNÓSTICO
1) FALSO: PREDOMÍNIO EM MMII (marcha anormal e dificuldade para subir e descer escadas, levantar-se do chão ou de cadeiras e vasos sanitários de altura padrão e alcançar objetos acima da cabeça)
2) VERDADEIRO: Atividade breve pode melhorar a força e alguns pacientes relatam melhora dos sintomas no final do dia.
3) VERDADEIRO: COMPONENTE CRÍTICO -> o clínico deve questionar diretamente o paciente sobre olhos secos, boca seca, hipotensão ortostática, incontinência urinária (mais comum em mulheres), constipação e disfunção erétil (em homens).
4) VERDADEIRO: Predomínio proximal e MMII, pode ter acometimento oculobulbar mais raramente.
5) FALSO: Ataxia significativa no exame clínico deve levantar preocupação para LEMS com degeneração cerebelar paraneoplásica
SE CONFIRMADO LAMBERT-EATON
- COMO DEVE SER O RASTREIO PARANEOPLÁSICO E O SEGUIMENTO?
- TC DE TÓRAX, ABDOME/PELVE e PET-CT se TC negativa
- REPETIR SCREENING A CADA 3 - 6 MESES NOS PRIMEIROS 2 ANOS
- clinical Dutch-English LEMS Tumor Association Prediction (DELTA-P) score pontua o risco de neoplasia e auxilia na necessidade em investigação mais agressiva*
LAMBERT-EATON
- TRIPLE TIMED UP AND GO É UMA FERRAMENTA ÚTIL PARA ACOMPANHAR A RESPOSTA DO PACIENTE COM A TERAPIA
COMO É O TESTE?
O teste Timed Up and Go é realizado usando uma cadeira dura de altura padrão, sem braços, com encosto reto. O paciente levanta-se da posição sentada, caminha para a frente por 3 metros, vira-se, volta para a cadeira e senta-se novamente. Uma única volta é avaliada desde quando as nádegas do paciente sobem até quando as costas tocam o encosto da cadeira enquanto o paciente se senta. Isso é repetido por mais duas voltas, e os tempos das três voltas são calculados para fornecer uma pontuação de teste Triplo Timed Up and Go.
ASSIM COMO NA MIASTENIA GRAVIS, NO CASO DA LAMBERT-EATON TAMBÉM DEVEM SER EVITADOS ALGUMAS MEDICAÇÕES
V OU F
VERDADEIRO
Os agentes agressores mais comuns incluem agentes bloqueadores neuromusculares usados em anestesia geral, antibióticos macrolídeos e quinolonas e inibidores do ponto de controle imunológico (em pacientes com malignidade).
- Checar no site!
BOTULISMO
DIAGNÓSTICO:
IDENTIFICAÇÃO DA NEUROTOXINA
- ELIS ou PCR: Aspirado gástrico ou fezes são recomendados em caso de causa alimentar; quando há ferida é importante pegar uma amostra do tecido
BOTULISMO
TRATAMENTO:
imunoglobulina humana está disponível para lactentes e antitoxina botulínica heptavalente equina para adultos
2/3 DOS PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS APRESENTAM ACOMETIMENTO INICIAL:
DA MUSCULATURA OCULAR: Acometimento inicial MAIS COMUM (mas até 80% generalizam em 2 anos)
- visão dupla ou embaçada variável durante períodos de concentração visual prolongada, como dirigir, ler, trabalhar em um computador e assistir televisão.
- Os pacientes também podem descrever a queda ou fechamento das pálpebras com o uso dos olhos ou quando estão cansados.
DICA PARA SENSIBILIZAR O TESTE DO GELO PARA MG:
REALIZAR APÓS OLHAR CONJUGADO VERTICAL FORÇADO
- Indicado principalmente para pacientes com ptoses sutis
SUSPEITA DE MIASTENIA GRAVIS COM HISTORIA CLÍNICA COMPATÍVEL, FLUTUABILIDADE NO EXAME E TESTE DO GELO POSITIVO
- QUAL SERIA O PRÓXIMO PASSO PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO?
AUTOANTICORPO ANTI-ACH
- SE VIESSE NEGATIVO: TESTAR OUTROS (Anti-Musk, anti-LRP4)
- SE NEGATIVO: ENMG estimulação repetitiva e depois fibra única
- SE NEGATIVO: MIASTENIA IMPROVÁVEL
a combinação de anticorpo e ENMG pode ser usado para confirmar o diagnóstico de MG
- APÓS A CONFIRMAÇÃO, DEVEMOS SOLICITAR ALGUM OUTRO EXAME?
SIM - PROCURAR TIMOMA
- AVALIAÇÃO DO TÓRAX: TC OU RNM (COM CONTRASTE)
a combinação de anticorpo e ENMG pode ser usado para confirmar o diagnóstico de MG
- APÓS A CONFIRMAÇÃO, DEVEMOS SOLICITAR ALGUM OUTRO EXAME?
SIM - PROCURAR TIMOMA
- AVALIAÇÃO DO TÓRAX: TC OU RNM (COM CONTRASTE)
suspeita de mg com anti-ach e musk negativos
qual outro pode ser considerado testar?
Anti-LRP4
(15% DAS MG SORONEGATIVAS GENERALIZADA )
MG ANTI-LRP4
POSSUI CURSO CLÍNICO E RESPOSTA AO ATRATAMENTO SEMELHANTE A MG ANTI-ACH
V OU F
VERDADEIRO
SENSIBILIDADE DA ELETRONEUROMIOGRAFIA NA MIASTENIA GRAVIS
- ESTIMULAÇÃO REPETITIVA:
- FIBRA UNICA:
- QUAL POSSUI MAIOR ESPECIFICIDADE E QUAL MAIOR SENSIBILIDADE?
ESTIMULAÇÃO REPETITIVA: 40 - 50% APENAS DE SENSIBILIDADE, MAS ALTA ESPECIFICIDADE
FIBRA ÚNICA: 75 - 90%, MAS MENOR ESPECIFICIDADE
MIASTENIA GRAVIS OCULAR (Assinale V ou F)
1) Acomete mais jovens
2) Maioria dos casos progride para MG generalizada, principalmente se tiver anti-AChR
3) Estimulação nervosa possui baixíssima sensibilidade para MG ocular, mas fibra única possui maior sensibilidade
1) FALSO: Acomete mais velhos geralmente
2) VERDADEIRO: 40 - 70% progridem para MG generalizada, principalmente se tiver anti-AChR
3) VERDADEIRO
O QUE DEVE-SE TER CUIDADO EM PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS?
- MEDICAMENTOS
- EXERCÍCIOS EXTENUANTES: A não ser que leve ou estável
INIBIDORES DO CHECKPOINT
- PODE INDUZIR OU AGRAVAR:
MIASTENIA GRAVIS
'’Many patients with immune checkpoint inhibitor–induced de novo MG do not have measurable MG-specific autoantibodies.’’
TRATAMENTO DA MIASTENIA GRAVIS (ASSINALE V OU F)
1) TERAPIAS PODEM SER IMUNOSSUPRESSORES, PLASMAFÉRESE, TIMECTOMIA, SINTOMÁTICOS
2) ALGUNS IMUNOBIOLÓGICOS ESTÃO SENDO APROVADOS PARA O TRATAMENTO DA MIASTENIA GRAVIS, COMO O NATALIZUMAB
3) PIRIDOSTIGMINA PODE SER UTILIZADA SOZINHA EM MIASTENIA GRAVIS LEVE OU OCULAR PURA OU ASSOCIADA COM IMUNOSSUPRESSORES EM CASOS MAIS SEVEROS
4) USO DE CORTICOIDE PODE CAUSAR UMA PIORA DA FRAQUEZA NOS PRIMEIROS 5 - 7 DIAS
5) CORTICOIDES SÃO RECOMENDADOS COMO TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA EM PACIENTES QUE REQUEREM MAIS DO QUE PIRIDOSTIGMINA
6) O DESMAME DE CORTICOIDE É RECOMENDADO APÓS ALCANÇAR UMA MELHORA CLÍNICA SIGNIFICANTE
1) VERDADEIRO
2) FALSO: Eculizumab, ravulizumab, efgartigimod -> Principalmente MG refratária
3) VERDADEIRO
4) VERDADEIRO: Por isso é recomendado em pacientes com casos mais graves (fraqueza bulbar, respiratória), iniciar a prednisona após o controle dos sintomas com IGIV ou PLEX
5) VERDADEIRO: incerto se começa com dose menor e aumenta ou vice-versa
6) VERDADEIRO
MIASTENIA GRAVIS (IMUNOSSUPRESSORES NÃO CORTICOIDE)
- azathioprine, mycophenolate mofetil, methotrexate, cyclosporine, tacrolimus, and cyclophosphamide
QUAIS SÃO MAIS USADOS NOS EUA?
OS EFEITOS SÃO IMEDIATOS?
QUAL A PONTE?
DESMAME É INDICADO?
QUANDO É RECOMENDADO?
HÁ NECESSIDADE DE TROCAR PARA ESSAS MEDICAÇÕES SEMPRE QUE A MG ESTÁ CONTROLADA E PACIENTE ESTÁ EM USO DE CORTICOIDE?
- AZATIOPRINA e MICOFENOLATO DE MOFETIL
- TERAPIA COSTUMA SURTIR EFEITO COM 1 - 4 MESES
- CORTICOIDE
» pacientes nos quais os corticosteróides são contraindicados, um curso de IVIg, plasmaférese, eculizumabe, efgartigimod ou ravulizumabe pode ser considerado como ponte entre os pacientes até que os agentes orais não corticosteroides se tornem eficazes. - REDUÇÃO DA DOSE PODE SER INDICADO QUANDO MG ESTÁ ESTÁVEL POR 3 - 5 ANOS
- RECOMENDADO NAQUELES QUE NÃO RESPONDEM BEM COM PREDNISONA OU RECORREM COM TAPERING DE PRED OU TEM CONTRAINDICAÇÃO A PRED
- NÃO, SE TIVER NUMA DOSE DE PRED 7.5 MG/D OU MENOS PODE-SE MANTER O CORTICOIDE (OCORRE COM 50% DOS CASOS). PODE SER USADO TAMBÉM TERAPIA MISTA COM CORTICOIDE
indicações de plasmaférese e imunoglobulina (4) na miastenia gravis?
1) terapia de curto prazo para servir como ponte da pred ou outro imunossupressor
2) tratamento de manutenção em casos de falha de múltiplos imunossupressores
3) terapia pre-operatoria para otimizar força em casos instáveis
4) crise miastênica
anti-MUSK: 3 terapias efetivas =>
RITUXIMABE
CORTICOIDE
PLASMAFÉRESE
- IGIV possui eficácia menor, assim como a piridostigmina
qual é o acometimento padrão das miopatias inflamatórias idiopáticas?
início subagudo com acometimento proximal de membros superiores e inferiores
CK PODE SER NORMAL EM DERMATOMIOSITE E SÍNDROME ANTI-SINTETASE
V OU F
VERDADEIRO
- Diferente das miopatias necrotizantes imunomediadas
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
EM QUEM DEVEMOS RECOMENDAR UM SCREENING NEOPLÁSICO?
1) adultos com mais de 40 anos com dermatomiosite (especialmente naqueles positivos para anticorpos anti–TIF1-γ ou anti–NXP-2)
2) adultos com Miopatia necrotizante imunomediada soronegativa ou anti–HMG-CoA redutase positiva.
miosite associada com inibidor do checkpoint
- clínica
MIOSITE OCILAR: DIPLOPIA, PTOSE
MIOCARDITE
LINFOPENIA
MIOSITE NECOTIZANTE NA PATOLOGIA
CK ALTO, MAS MENOR DO QUE NAS OUTRAS
Os tratamentos de primeira e segunda linha para miopatias inflamatórias são:
corticosteróides e drogas imunossupressoras não esteróides, como azatioprina, micofenolato de mofetil e metotrexato. Muitas vezes, eles precisam ser combinados.
ACHADOS DA BIOPSIA MUSCULAR A IBM?
INFLAMAÇÃO DO ENDOMÍSIO
CORPUSCULO DE INCLUSÃO: PORÉM, É AUSENTE EM ATÉ 20 - 30%
A AUSÊNCIA DE LESÃO DO NEURONIO MOTOR EM PACIENTE COM QUAL DOENÇA AJUDA NO DIAGNÓSTICO DE:
MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
- TEM ATROFIA, PROGRESSÃO LENTA ETC…
- MAS NÃO TEM ALTERAÇÕES DE NEURÔNIO MOTOR
DISTROFINOPATIAS (BECKER E DUCHENNE) - ESTÃO NO CROMOSSOMO X, PORTANTO TENDE A ACOMETER SEXO MASCULINO
- SEXO FEMININO É GERALMENTE ASSINTOMÁTICO, MAS EM QUAIS CASOS PODE TER DOENÇA?
monossomia X (45 X; síndrome de Turner), inativação X distorcida do cromossomo X normal, dissomia uniparental e heterozigosidade composta ou variantes patogênicas bialélicas.
- Os portadores sintomáticos manifestam-se tipicamente com fraqueza muscular leve e mialgia
-A maioria das mulheres portadoras é assintomática.
MULHER ASSINTOMÁTICA QUE CARREGA O GENE DA DISTROFINOPATIA
- É RECOMENDADO REALIZAR UM WORK-UP CARDIACO?
SIM!
DISTROFINOPATIA DE DUCHENNE (ASSINALE V OU F)
- OS SINTOMAS SE INICIAM NOS PRIMEIROS 2 ANOS
- OS SINAIS MAIS PRECOCES COMUNS SÃO: ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSEIRO; ATRASO NA DEAMBULAÇÃO; MARCHA ANORMAL; ANDAR PERSISTENTE NA PONTA DO PÉ;
- PADRÃO DE FRAQUEZA ENVOLVE CLASSICAMENTE O MMII DISTAL
- ACHADOS TÍPICOS DA ECTOSCOPIA É BASE ALARGADA COM LORDOSE LOMBAR ACENTUADA E HIPERTROFIA DA PANTURRILHA, ALÉM DO SINAL DE GOWERS
- A PSEUDOHIPERTROFIA DA PANTORRILHA ACONTECE MAIS TARDIAMENTE, INICIALMENTE REALMENTE HÁ AUMENTO DA MASSA MUSCULAR
- TENDE A POUPAR MUSCULOS CRANIANOS
- COMUMENTE HÁ ATRASO DA LINGUAGEM E COGNITIVO
- FALSO: Geralmente é notado mais tardiamente
- VERDADEIRO: pais frequentemente descrevem as crianças como desajeitadas e observam que elas caem com mais frequência do que seus colegas ou têm dificuldade em acompanhar. Os pais também podem relatar que a criança tem dificuldade em correr, escalar ou levantar-se do chão.
- FALSO: Proximal dos MMII, mas tardiamente tem envolvimento distal.
- VERDADEIRO
- VERDADEIRO: Mais tardiamente há lipossubstituição e chama-se pseudohipertrofia
- VERDADEIRO: Ocular, facial, and bulbar
muscles are usually spared - FALSO: Bem menos comum
DISTROFINOPATIA DE DUCHENNE (Assinale V ou F)
- Dependência motora com necessidade de cadeira de rodas é uma evolução precoce
- Cardiopatia e Disfunção ventilatória se exacerbam com o decorrer dos anos
- A principal causa de morte é por complicações cardiopulmonares
TODOS VERDADEIROS
DISTROFINOPATIA DE BECKER (Assinale V ou F)
- É UM ESPECTRO MAIS GRAVE DAS DISTROFINOPATIAS
- GAROTOS COM BECKER PERDEM CAPACIDADE DE DEAMBULAR COM 5 ANOS
- ENVOLVIMENTO CARDÍACO É IMPORTANTE
- HÁ FENÓTIPOS MAIS LEVES OU GRAVES
- FALSO: MAIS BRANDA DO QUE DUCHENNE
- FALSO: GERALMENTE APÓS OS 15 ANOS, É BEM VARIÁVEL
- VERDADEIRO
- VERDADEIRO: CHAMADO DUCHENNE INTERMEDIÁRIO
QUAL O PRINCIPAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BECKER E DUCHENNE?
AS DISTROFIAS DE CINTURAS
(pois pode ter envolvimento proximal de MMSS também, inclusive com escápula alada)
- MAS PSEUDOHIPERTROFIA SÃO MENOS COMUNS
- PODE HAVER (DEPENDENDO DO SUBTIPO): Acometimento cardiopulmonar
DISTROFINOPATIA (Duchenne ppt)
- Tratamento medicamentoso curioso:
- Recomendado iniciar quando?
CORTICOIDE
- Prednisona, deflazacort
- deve ser iniciado antes do declinio motor: aos 3 - 5 anos de idade
E HÁ VÁRIAS TERAPIAS GÊNICAS EM ANDAMENTO
DISTROFIA DE CINTURAS (Assinale V ou F)
HÁ MAIS DE 29 SUBTIPOS DIFERENTES, MAS ELES COMPARTILHAM ALGUMAS CARACTERÍSTICAS (3):
1) HERANÇA AUTOSSÔMICA: Recessiva ou dominante
2) PODE SE APRESENTAR NA INFÂNCIA ATÉ VIDA ADULTA
3) ELES RESULTAM EM FRAQUEZA PROXIMAL PROGRESSIVA
DISTROFIA DE CINTURAS (Assinale V ou F)
- LGMD1 É DOMINANTE E LGMD2 É RECESSIVO
- QUANDO RECESSIVO TENDE A TER INÍCIO MAIS TARDIO, SINTOMAS MAIS LEVES, PROGRESSÃO MAIS LENTA E CK POUCO ALTERADO. E É MAIS COMUM DO QUE A DOMINANTE
- DEPENDENDO DO SUBTIPO, OS PACIENTES PODEM DESENVOLVER INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MAIS TARDE NO CURSO DA DOENÇA.
- VERDADEIRO
- FALSO: PELO CONTRÁRIO, O DOMINANTE É MAIS LEVE E É MENOS COMUM (10%), ALÉM DE TER INÍCIO MAIS TARDIO (Adolescente até vida adulta mais velha)
- VERDADEIRO: Mas a parte cardiaca tende a ser poupada na maioria das LGMD
DISTROFIA DE CINTURAS
- QUAL O PADRÃO DE ACOMETIMENTO CLÁSSICO?
FRAQUEZA PROXIMAL COM PROGRESSÃO LENTA
- INICIALMENTE AFETA CINTURA ESCAPULAR E PELVICA: Escapula alada, atrofia de coxa
- POUPA FACE
Fraqueza cintura escapular: Eles podem precisar descansar o braço sobre uma mesa para levar a mão à boca ou podem relatar incapacidade de levantar objetos do chão, como mochila ou sacola de compras. A força de preensão manual é tipicamente preservada até mais tarde no curso da doença.
Fraqueza cintura pelvica: podem relatar dificuldade em se levantar do chão (ou seja, ter que virar e usar os braços em uma manobra de Gowers modificada) ou precisar usar uma cadeira para se levantar do chão. Eles podem ter problemas para subir ou descer escadas, precisando do corrimão para estabilidade ou perdendo a capacidade de subir escadas em um padrão de marcha recíproco. A força nos músculos ao redor do tornozelo é tipicamente preservada até mais tarde no curso da doença
DISTROFIA DE CINTURAS
- FLUXO DIAGNOSTICO ATUAL:
CLÍNICA SUGESTIVO -> GENÉTICO -> NEGATIVO OU INCERTO -> BIOPSIA -> NEGATIVO -> CONSIDERAR OUTRO DX
- ## CK É MAIS AUMENTADO EM CASOS RECESSIVOS
DISTROFIA DE CINTURAS DOMINANTE Type 1 (LGMDD1)
- IDADE TÍPICA DE INÍCIO É:
- COMO É O CK:
- COMO É A PROGRESSÃO:
ACOMETIMENTO TÍPICO
- INICIO DOS SINTOMAS MAIS TARDE (30 - 40)
- CK LEVEMENTE AUMENTADA
- PROGRESSÃO BEM MAIS LENTA
Involvement of the cardiac or pulmonary system does not typically occur.
DISTROFIA DE CINTURAS RECESSIVO (LGMDR1)
(ASSINALE V OU F)
- TIPO 1 É UMA CALPAINOPATIA
- TIPO 1 TEM INÍCIO PRECOCE E ENVOLVIMENTO RESPIRATÓRIO É COMUM
- TIPO 1 TEM CK BEM ELEVADO
- TIPO 2 É UMA DISFERLINOPATIA
- TIPO 2 POSSUI UM PADRÃO DE ACOMETIMENTO DIFERENTE, PEGANDO TAMBÉM BASTANTE O GASTROCNÊMIO E OS PACIENTES SÃO INAPTOS A ANDAR SOBRE OS DEDOS
- LGMD TIPO 2 E MIOPATIA DE MIYOSHI SE DIFERENCIAM NO GENE ENVOLVIDO E SE A FRAQUEZA SE DESENVOLVEU PROXIMAL OU PERMANECEU DISTAL
1) VERDADEIRO, TIPO 1 É UMA CALPAINOPATIA
2) FALSO, INICO PRECOCE SIM, MAS ENVOLVIMENTO RESIRATÓRIO NÃO É COMUM NA TIPO 1
3) VERDADEIRO, CPK ELEVADO NA TIPO 1
4) VERDADEIRO, TIPO 2 É UMA DESFERLINOPATIA
5) VERDADEIRO, TIPO 2 ACOMETE TAMBÉM OS GASTROCNEMIOS ATÉ NUMA FASE MAIS INICIAL, INABILITANDO OS PORTADORES A ANDAREM SOBRE A PONTA DOS DEDOS
6) VERDADEIRO, MIYOSHI É UMA MIOPATIA DEGENERATIVA DISTAL de INÍCIO NO ADULTO E TAMBÉM É CAUSADA POR MUTAÇÃO NO GENE DSYF
outras distrofias de cintura recessivas (assinale v ou f)
- tipo 3, 4, 5 e 6 são sarcoglicanopatias, possuem um curso mais severo e precoce, muitas vezes é confundida com distrofia de duchenne
- tipo 9 é uma distroglicanopatia e possui acometimento ventilatório precoce
1) VERDADEIRO:
2) Verdadeiro
fonte: continuum
DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1 - Forma congênita e infantil
(assinale V ou F)
- Congênita é Definido pela presença de sintomas com < 1 mês de vida
- Congênita é uma Forma branda da doença
- Congênita: sintomas do nascimento como hipotonia, fraqueza respiratória, dificuldades de alimentação e deformidades esqueléticas. Um pouco mais velho nota-se deficiência cognitiva e fraqueza orofacial, mais do que miotonia:
- Infantil: entre 1 mes e 4 anos
- Congênita: o quadro clínico típico de DM tende a aparecer algo mais velho
1) verdadeiro
2) falso: forma grave
3) verdadeiro: maior risco de morte no período neonatal (16%): Quando amis velho os sintomas podem ser: Fraqueza orofacial foi mais comum (83%), enquanto miotonia foi menos prevalente (55%);
4) falso: entre 1 mês e 10 anos
5) verdadeiro: pacientes com distrofia miotônica congênita desenvolvem fraqueza consistente com um fenótipo de distrofia miotônica com início na idade adulta mais tarde na vida.
DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1
- QUAL A DISTRIBUIÇÃO TÍPICA DE FRAQUEZA/ACOMETIMENTO MUSCULAR?
MUSCULOS CRANIANOS: PTOSE; ATROFIA TEMPORAL; FRAQUEZA DA FACE E MUSCULATURA OROFACIAL (disartria e disfagia)
CERVICAL: FRAQUEZA PARA FLEXÃO (dificuldade para levantar a cabeça na cama); EXTENSÃO
MEMBROS DISTAIS: FRAQUEZA DISTAL
MIOTONIA DE PERCUSSÃO E PREENSÃO (lingua, eminência tenar)
MANIFESTAÇÕES EXTRAMUSCULARES DA DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1
SONOLÊNCIA DIURNA (93% dos pacientes): MAIOR INCÔMODO
- pode ser o resultado de múltiplas manifestações do DM1, incluindo apneia central ou obstrutiva do sono, hipoventilação noturna
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: é o mecanismo de morte mais comum em pacientes com DM1
CARDIOPATIA: Distúrbios de condução
DISTÚRBIOS DO TGI (Pela própria miotonia): Dificuldade para engolir é o sintoma gastrointestinal mais comum relatado por pacientes com DM1 (55%), seguido por refluxo ácido (38%) e constipação (33%). Pacientes com DM2 relatam mais comumente constipação (53%), seguido de refluxo ácido (46%) e dificuldade para engolir (29%).
CATARATA PRECOCE (< 55 ANOS): Consultas anuais com um oftalmologista são recomendadas.
DISTROFIO FACIOESCAPULOUMERAL (ASSINALE V OU F)
- INICIO DOS SINTOMAS É NA INFÂNCIA GERALMENTE
- OS SINTOMAS SEMPRE SÃO GRAVES
- PADRÃO DE HERANÇA AUTOSSÔMICO DOMINANTE É IDENTIFICADO NA MAIORIA
- DISTÚRBIOS EXTRAMUSCULARES SÃO COMUNS, COMO NA DM
1) FALSO: Geralmente na adolescência ou vida adulta (mas pode ser na infância)
2) FALSO, O ESPECTRO VARIA: ASSINTOMÁTICO, LEVE, GRAVES
3) VERDADEIRO, MAS FALTA DE HF NÃO EXCLUI (penetrância etc…)
4) FALSO, são mais raros. Inclusive a expectativa de vida deles é normal
PISTAS CLÍNICAS (SINAIS E SINTOMAS) PARA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
- NOMEIE ALGUMAS:
FRAQUEZA FACIAL (Pode passar despercebido e muitas vezes o paciente não queixa)
- ORBICULAR DAS OLHAS E BOCA ppt
» sorriso transversal (dificuldade em levantar os cantos da boca)
» dormir com olhos abertos, dificuldade para assobiar ou beber com canudo
- NÃO HÁ PTOSE
FRAQUEZA EM OMBROS E PROXIMAL DOS MEMBROS SUPERIORES
- ESCÁPULA ALADA
- DIFICULDADE EM ELEVAR OS BRAÇOS ATÉ 180º
- APARÊNCIA DO POPEYE: Biceps e triceps acometidos, poupando músculos do antebraço
TRONCO (Muitas vezes negligenciado na avaliação)
- ACOMETIMENTO DE MÚSCULOS ABDOMINAIS: SINAL DE BEEVOR (umbigo se move para cima com a flexão cervical) ; dificuldade de sair de posição supina para sentada; lordose lombar acentuada
outro:
MMII: Pé caído é o principal, acometimento de MMII não é muito evidente, fica mais claro com o avançar da doença
QUAIS SINAIS SÃO RED FLAG PARA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL (OU SEJA, DEIXAM O DIAGNOSTICO MAIS IMPROVÁVEL)
PTOSE
ENVOLVIMENTO DA MUSCULATURA EXTRAOCULAR
DISFAGIA E ENVOLVIMENTO DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA
FRAQUEZA DO BRAÇO DISTAL NO INÍCIO
COMPROMETIMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO PRECOCE
QUAL O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAIS IMPORTANTE DA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL?
DISTROFIA DE CINTURAS (TIPO 2 A): CALPAINOPATIA
- Pode-se apresentar com escapula alada
Other disorders that may resemble FSHD include Pompe disease, mitochondrial myopathies, and inclusion body myositis.
QUAIS AS CAUSAS DE PSEUDOMIOPATIA METABÓLICA? OU SEJA, CAUSAS DE RABDOMIÓLISE INDUZIDAS POR EXERCÍCIO
DISTROFIA: DISTROFIA DE CINTURAS; DISTROFIA DE BECKER (Dica é CK persistentemente elevada por mais de 20 dias após o surto)
DEFICIÊNCIA DE VIT.D (ABAIXO DE 30 PPT): boa resposta com reposição - é razoável dosar em todos com rabdomiolise induzida por exercício
USO DE ESTATINA
Hipotireoidismo: pode causar CPK persistentemente elevado e miopatia induzida por exercíco
QUANDO PENSAR EM MIOPATIA METABÓLICA (MITOCONDRIA, LIPIDOSE E GLICOGENOSE) NO CASO DE RABDOMIÓLISE INDUZIDA POR EXERCÍCIO?
**LEMBRANDO QUE PODE-SE APRESENTAR COMO MIALGIA E/OU CAIBRA, COM SÓ ALGUNS PROGREDINDO PARA RABDOMIÓLISE (LESÃO MUSCULAR COM CPK > 10X O LIMITE DA NORMALIDADE)##
-SINTOMAS NA INFÂNCIA ou HISTÓRIA DE SER ‘‘A CRIANÇA MENOS ATLÉTICA’’
-HISTÓRIA FAMILIAR PRESENTE / CONSANGUINIDADE
-RABDOMIÓLISE RECORRENTE (Pode ser metabólica ou pseudometabólica)
-CK PERSISTENTEMENTE ELEVADA: Pode ser recomendado realizar ENMG
-GLICOGENOSE: Geralmente por exercícios de forte intensidade ou no início da atividade
-LIPIDOSE: Execícios prolongados, frequentemente após jejum ou outros estressores metabólicos
-MITOCONDRIAL: Também exercícios prolongados ou sob estresse metabólico. Chave para suspeita é alteração em outros pontos (hipoacusia, ptose, atrofia optica, epilepsia, cardiomiopatia, diabetes)
GLICOGENOSE
- QUAIS SÃO AS DOENÇAS?
- MCARDLE
- DEFICIÊNCIA DE FOSFORILASE B QUINASE
- DEFICIÊNCIA DE FOSFORILASE 1 QUINASE
- DOENÇA DE CORI
- DOENÇA DE ANDERSEN
- DOENÇA DE TARUI: deficiência de fosfofrutoquinase muscular (PFK)
-ENTRE OUTRAS - DOENÇA DE POMPE É DOENÇA LISOSSOMAL E NÃO GLICOGENOSE!
APRESENTAÇÃO CLÍNICA GERAL DAS GLICOGENOSES:
MAIS CAIBRA DO QUE FADIGA
1) SINTOMAS NOS PRIMEIROS SEGUNDOS OU MINUTOS DA ATIVIDADE ou SE A ATIVIDADE AUMENTA DE INTENSIDADE PARA ALÉM DO LIMIAR ANAERÓBICO
2) INTOLERÂNCIA COM EXERCÍCIO - Rabdomiólise durante a vida é comum
3) Caibra, mialgia, pigmentúria
4) Sintomas podem ser aliviados por redução da intensidade ou descanso e então retomando a atividade gradualmente = SECOND WIND (Ex: McArdle)
5) GERALMENTE EXAME FÍSICO NORMAL NO PERÍODO INTERCRISE
- CK pode estar normal no intercrise, mas McArdle a maioria possui CK sustentadamente aumentado
- histórico de não ser bom atleta, evitar atividade física: as vezes isso pode passar despercebido e atrasar o diagnóstico.
QUAL DAS GLICOGENOSES ESTÁ MAIS ASSOCIADA COM O FENÔMENO DE SECOND WIND?
McArdle
TESTE ISQUÊMICO DE ANTEBRAÇO PARA GLICOGENOSE É UM MÉTODO DIAGNÓSTICO PARA INCLUIR OU AFASTAR GLICOGENOSE DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- COMO FAZ?
- QUAL O ACHADO DAS GLICOGENOSES?
Coloca um esfingmo acima da PA do paciente, coleta lactato e amonia antes e depois do exercício (1 minuto de handgrip)
- Coletar amônia e lactato da veia cubital antes e depois do exercício
- resultado da glicogenose: Aumento do Lactato < 2 vezes e Amônia MUITO aumentada
** Normal seria aumento 3 - 5x do lactato e 5 - 10 x de amônia
PS: Pode ser feito de forma não-isquêmica (mais recomendado), ou seja, sem o manguito, apenas com exercício (menos risco de radbdomioise e sind compartimental)
PS: SE A HISTÓRIA FOR MUITO SUGESTIVA, O AUTOR RECOMENDA IR DIRETO PARA TESTE GENÉTICO E RESERVAR O TESTE ISQUÊMICO PARA CASOS MAIS ATÍPICOS.
TRATAMENTO DAS GLICOGENOSES
(Focando mais em McArdle)
1) EXERCÍCIO FÍSICO PROGRESSIVO E CUIDADOSO: Focando no second-wind
2) INGESTA DE CARBOIDRATO PRÉ-EXERCÍCIO: Recomendado para McArdle
- em outras glicogenoses pode ser recomendado jejum pré-exercício
3) SUPLEMENTAÇÃO DE PIRIDOXINA (McArdle)
4) Dieta hiperproteíca (outra fonte de energia)
etc..
LIPIDOSE
- TODAS AS DOENÇAS SÃO AUTOSSÔMICAS ___
RECESSIVAS
LIPIDOSE
- APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
- GATILHOS:
MIALGIA INDUZIDA POR EXERCÍCIO (Glicogenose causa mais caibra do que dor)
- PIGMENTURIA mais tarde (horas após o exercício)
GATILHOS: Precipitados por Jejum, exercício prolongado
(Jejum piora porque não há produção de cetoacidos por deficiência do metabolismo de lipidios)
LIPIDOSE
- COMO FICA LACTATO E CK NO PERÍODO INTERCRISE?
- QUAL UM EXAME SÉRICO (Sem ser genético) BOM PARA AUXILIAR NO DIAGNOSTICO?
- QUAL O PADRÃO OURO? O QUE FAZER SE O PADRÃO OURO E O PERFIL ACIMA VIEREM NEGATIVOS OU INCONCLUSIVOS?
- NORMAL NO PERÍODO INTERCRISE
- DOSAGEM DO PERFIL DE ACILCARNITINA: Dosar em Jejum Noturno, Após Um Teste de Exercício Aeróbico ou Durante Um Episódio Agudo de Rabdomiólise Elevará Ainda Mais os Níveis e Melhorará a Sensibilidade e a Especificidade.
- PADRÃO OURO É TESTE GENÉTICO. SE VIER NEGATIVO PODE FAZER UM TESTE DE ESTRESSE FÍSICO COM DOSAGEM DE LACTATO E ACILCARNITINA.
OUTRO TESTE É BIOPSIA: Pode revelar acumulo de lipídios (doença mitocondrial também pode ter esse achado), mas não é tão realizada atualmente pois há testes genéticos disponíveis.
TRATAMENTO GERAL PARA LIPIDOSES:
tratamentos mais específicos (l.car… e trih…):
GERAL
1) EVITAR EXECÍCIOS COM GATILHOS (abaixo)
- Jejum
- Doença sobrebosta (ex: gripe)
- Longa duração
2) DIETA RICO EM CARBOIDRATO DIÁRIA- PRINCIPAL MANEJO
3) CARBOIDRATO ANTES E DURANTE EXERCÍCIO (Um estudo não mostrou eficácia na ingesta de bolus de carboidrato pré-exercício)
outros: mais específicos
4) L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO (Somente se níveis baixos, OU SEJA, é recomendado dosar)
5) TRIHEPTANOINA (Triglicerídeo): PODE SER USADO EM CASOS MAIS SEVEROS E RESISTENTES AO TRATAMENTO: was shown to reduce hospitalizations in patients with fatty acid oxidation defects in a retrospective study
MIOPATIA MITOCONDRIAL
1) QUAIS OUTROS ACHADOS CLÍNICOS PODEM REFORÇAR A HIPÓTESE DA MIOPATIA SER MITOCONDRIAL (NEM TODOS APRESENTAM)?
2) A INTOLERÂNCIA COM EXERCÍCIOS NESSA POPULAÇÃO PODE SER VISTA COMO FADIGA, MIALGIA, PORÉM APRESENTA MENOS CAIBRA DO QUE NAS GLICOGENOSES. (V OU F)
1) HIPOACUSIA, ATROFIA ÓPTICA, BAIXA ESTATURA, PTOSE, OFTALMOPARESIA, DIABETES TIPO 2, CEFALÉIAS VARIANTES DA ENXAQUECA, CONVULSÕES, ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS E EPISÓDIOS SEMELHANTES A ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS, LIPOMAS DE CABEÇA E PESCOÇO, NEUROPATIA PERIFÉRICA, ATAXIA, ESPASTICIDADE, CARDIOMIOPATIA, BLOQUEIO DE CONDUÇÃO E PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL
2) VERDADEIRO: Alguns ainda apresentam fraqueza fixa
MIOPATIA METABÓLICA
1) PACIENTE COM CLÍNICA CLÁSSICA MITOCONDRIAL (Um daqueles fenótipos) - ESTUDO INICIAL PODE SER GENÉTICO DIRETO E DEIXAR PAINEL METABÓLICO EXTENSO E BIÓPSIA MUSCULAR PARA DEPOIS (V OU F)
2) CK NORMAL AFASTA DIAGNÓSTICO
3) LACTATO NORMAL AFASTA DIAGNÓSTICO
4) TESTE ERGOMÉTRICO E BICICLETA ERGOMÉTRICO MOSTRA O QUE NESSES PACIENTES?
1) VERDADEIRO
2) FALSO, Inclusive um CK normal numa miopatia grave pode favorecer mitocomdriopatia
3) FALSO: Alterado em 65% apenas
- INCLUSIVE: TESTE DE LACTATO PRÉ-EXERCÍCIO E PÓS-EXERCÍCIO PARA UM EXERCÍCIO DE BAIXA INTENSIDADE MOSTROU TER SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE LIMITADAS
4) O TESTE ERGOMÉTRICO USANDO UMA BICICLETA ERGOMÉTRICA OU ESTEIRA PODE MOSTRAR UM BAIXO VO2MAX E/OU UMA ALTA TAXA DE TROCA RESPIRATÓRIA (INDICATIVO DE PRODUÇÃO PRECOCE DE LACTATO) E/OU UMA RESPOSTA DESPROPORCIONAL DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA MIOPATIA MITOCONDRIAL PRIMÁRIA.
SABE-SE QUE PARA MIOPATIA MITOCONDRIAL É SUPERIOR UM COQUETEL MITOCONDRIAL DO QUE AGENTES ISOLADOS
- O QUE HÁ NESSE COQUETEL?
RECOMENDAÇÃO DO AUTOR:
1) coenzima Q10 (200 mg 2 vezes ao dia); ácido α-lipóico (200 mg 2 vezes ao dia); vitamina E (400 UI 1 vez ao dia ou 200 UI 2 vezes ao dia) e monohidrato de creatina (75 mg/kg/d a 100 mg/kg/d até um máximo de 5 g/d 1 vez ao dia ou dividido 2 vezes ao dia).
OUTROS SUPLEMENTOS
2) dependendo das deficiências medidas (por exemplo, carnitina, folato, vitamina B12, vitamina D) ou alvos específicos (por exemplo, riboflavina em defeitos do complexo I ou defeitos de oxidação de ácidos graxos, tiamina na deficiência de piruvato desidrogenase).
CANALOPATIAS MUSCULARES (Assinale V ou F)
1) OS SINTOMAS TENDEM A APARECER NA VIDA ADULTA
2) PODE SER DECORRENTE DE MUTAÇÕES NOS CANAIS DE SÓDIO E CLORO APENAS
3) A HETEROGENEIDADE FENOTÍPICA E GENÉTICAS DAS CANALOPATIAS É BEM GRANDE E PODE VARIAR DE UM FENÓTIPO MIOTONIA OU PARALISIA PERIÓDICA
4) DIFERENTE DAS DISTROFIAS MIOTÔNICAS (Tipo 1 e 2), AS DISTROFIAS NÃO MIOTÔNICAS OCORREM NA AUSÊNCIA DE FRAQUEZA OU ATROFIA SEVERA
1) FALSO, SINTOMAS TENDEM A OCORRER NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA E SÃO DURADOUROS.
2) FALSO, TAMBÉM TEM MUTAÇÃO EM OUTROS CANAIS: CÁLCIO E POTÁSSIO
3) VERDADEIRO
4) VERDADEIRO, MAS RARAMENTE AS DISTROFIAS MIOTÔNICAS PODEM CURSAR COM FENÓTIPO MIOTÔNICO PURO
COMO PODEMOS PERGUNTAR AO PACIENTE SOBRE MIOTONIA?
pergunte se eles têm dificuldade em abrir as mãos depois de segurar objetos ou se os olhos ficam presos depois de espirrar. Também é importante perguntar aos pacientes sobre os gatilhos; alguns relatarão que a exposição ao frio piora seus sintomas. Outros gatilhos relatados incluem gravidez, fome, estresse emocional, fadiga e potássio na dieta
PARAMIOTONIA CONGENITA (ASSINALE V OU F)
1) É CAUSADO POR MUTAÇÃO NO CANAL DE POTÁSSIO
2) POSSUI UMA MIOTONIA DIFERENTE, POR ISSO O NOME É PARAMIOTONIA. QUAL É A DIFERENÇA DA MIOTONIA CONGÊNITA?
3) PARAMIOTONIA DO FECHAMENTO OCULAR É TÍPICO
4) MIOTONIA DE PERCUSSÃO É RARA
1) FALSO, MUTAÇÃO NO CANAL MUSCULAR DE SÓDIO - AUTOSSÔMICA DOMINANTE
2)ENTÃO, ELA PIORA COM O EXERCÍCIO SUSTENTADO NA PARAMIOTONIA CONGÊNITA EM UM FENÔMENO REFERIDO COMO “MIOTONIA PARADOXAL” (DAÍ O NOME “ PARADOXALmiotonia”). Pois o normal é melhorar (warm-up)
3) VERDADEIRO, A MIOTONIA PARADOXAL DE FECHAMENTO OCULAR, EM QUE O FECHAMENTO E A ABERTURA OCULARES PIORAM COM A REPETIÇÃO, É EXCLUSIVA DA PARAMIOTONIA CONGÊNITA
4) VERDADEIRO, DIFERENTE DA MIOTONIA CONGÊNITA
MIOTONIA POR CANALOPATIA DE SÓDIO
QUAL A CLÍNICA?
MIOTONIA COM INÍCIO NAS PRIMEIRAS 2 DÉCADAS
- ELES TAMBÉM PODEM SER CHAMADOS DE MIOTONIAS AGRAVADAS POR POTÁSSIO, MAS NEM TODOS OS PACIENTES SÃO SENSÍVEIS AO POTÁSSIO.
- Comum a esses subtipos é a falta de sensibilidade ao frio ou fraqueza
MIOTONIA CONGÊNITA (ASSINALE V OU F)
1) CAUSADO POR MUTAÇÃO NOS CANAIS DE SÓDIO
2) AUTOSSÔMICA DOMINANTE É A BECKER, RECESSIVA É A THOMSEN
3) MIOTONIA DE REPOUSO É COMUM, MELHORA COM EXERCÍCIO E É MAIS COMUM NA FACE
4) A EVOLUÇÃO É SEMPRE BENIGNA
1) FALSO, CANAL DE CLORO
2) FALSO, O CONTRÁRIO: THOMSEN É DOMINANTE E BECKER É RECESSIVO
3) FALSO, MIOTONIA DE AÇÃO, MELHORA COM EXERCÍCIO (WARM-UP) E É MAIS COMUM EM MMII
- Tipicamente inicia nas 2 primeiras décadas de vida
4) FALSO: EM PACIENTES COM MUTAÇÕES SCN4A, ESSES SINTOMAS INCLUEM MARCHA ANORMAL, CÃIBRAS NAS PERNAS, MIOTONIA PALPEBRAL OU EXTRAOCULAR, ESTRABISMO, ESTRIDOR E EPISÓDIOS DE ASFIXIA. NEONATOS PODEM TER LARINGOESPASMO EPISÓDICO COM RISCO DE VIDA
MIOTONIA NÃO DISTRÔFICA
DIAGNÓSTICO É FEITO COMO?
HISTÓRIA CLÍNICA
- FENÔMENO MIOTÔNICO/PARAMIOTÔNICO
- HIPERTROFIA MUSCULAR
ENMG: Recomando como passo inicial
GENÉTICO: Centenas de mutações
QUAL DISTÚRBIO METABÓLICO/LABORATORIAL PODE CAUSAR MIOTONIA CLÍNICA E E NA ENMG?
HIPOTIREOIDISMO
- OU SEJA, DOSAR TSH
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICO ‘‘OFF-LABEL’’ PARA MIOTONIA NÃO DISTRÓFICA?
até 40% dos pacientes ficam sem tratamento
CARBAMAZEPINA
PROCAINAMIDA
MEXILETINA: Mostrou redução da miotonia e melhora da qualidade de vida
lamotrigina
QUAL DISTÚRBIO ENDOCRINO É ASSOCIADO COM PARALISIA PERIÓDICA?
TIREOTOXICOSE
- PARALISIA PERIODICA HIPOCALEMICA TIREOTOXICA.
- fraqueza e outros sintomas de tireotoxicose.
- recomenda-se potássio na terapia.
*sem mutação conhecida.
PACIENTE COM ATAQUE DE FRAQUEZA AGUDO/TRANSITÓRIO CHEGA ATÉ VOCE NA EMERGÊNCIA
O QUE VOCÊ PEDIRIA?
AVALIAR PARALISIA PERIÓDICA
(1) POTÁSSIO ICTAL, QUE PODE ESTAR ALTO, NORMAL OU BAIXO COM POTÁSSIO INTERICTAL NORMAL;
(2) FUNÇÃO TIREOIDIANA PARA AVALIAR A PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALÊMICA RELACIONADA À TIREOTOXICOSE; (3) TESTE DE ESFORÇO LONGO;
(4) EXCLUSÃO DE CAUSAS SECUNDÁRIAS DE HIPOCALEMIA OU HIPERCALEMIA;
(5) AVALIAÇÃO DE ENVOLVIMENTO CARDÍACO;
(6) EXAME FÍSICO COMPLETO PARA AVALIAR AS CARACTERÍSTICAS ESQUELÉTICAS CARACTERÍSTICAS DA SÍNDROME DE ANDERSEN-TAWIL DESCRITAS ANTERIORMENTE; E
(7) TESTES GENÉTICOS
(8) HISTÓRIA FAMILIAR - Pode ajudar, mas a ausência não exclui
PARALISIAS PERIÓDICAS HIPERCALÊMICA
qual o tratamento e profilaxia (farmacológica e dieta)?
TERAPIA ABORTIVA:
- EXERCÍCIOS LEVES e SNACKS (carboidrato oral) podem ajudar a cessar a crise; SALBUTAMOL ou GLUCONATO DE CÁLCIO PODEM SER USADOS SE ATAQUE FOR MAIS GRAVE OU PERSISTENTE
PROFILAXIA: ACETAZOLAMIDA; EVITAR DIETA RICA EM POTÁSSIO, SNACKS DE CARBOIDRATO (Realizar?)
PACIENTES COM PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALEMICA DEVEM EVITAR DIETA RICA EM CARBOIDRATO POR QUE?
ELES ESTIMULAM A SECREÇÃO DE INSULINA, QUE POR SUA VEZ CONDUZ O POTÁSSIO INTRACELULARMENTE E ACIONA OS EPISÓDIOS DE FRAQUEZA.
DOENÇA DE POMPE É UMA GLICOGENOSE
V OU F
FALSO
É UMA DOENÇA LISOSSOMAL
Miastenia congênita
- não responde bem ao mestinon
V ou F
FALSO: depende do tipo
- MUtação no ACH, RAPSYN, CHAT RESPONDEM BEM: INICIAR COM MESTINON e pode acrescentar ROMIFIDINA ou SALBUTAMOL V.O (1-2 mg de 8 em 8) se precisar
- mutação no DOK7, COLQ NÃO RESPONDEM BEM: Melhor iniciar com salbutamol, efedrina ou fluoxetina
Qual escala pode ser usado pra graduar a gravidade da Miastenia Gravis?
Myasthenia Gravis composite scale
(Tem no UpToDate)
Miosite pós infecciosa tende a cursar com muita dor
V ou F
Falso, geralmente leve
- a não ser que tenha rabdomiolise ou piomiosite
INFARTO MUSCULAR DIABETICO (Assinale V ou F)
1) É RELACIONADO COM DM MAL CONTROLADO COM PACIENTE APRESENTANDO OUTRAS COMPLICAÇÕES VASCULARES DIABÉTICAS.
2) É UM ACHADO RARO.
OS DOIS VERDADEIROS
INFARTO MUSCULAR DIABÉTICO
QUAIS OS ACHADOS CLINICOS?
Início agudo de edema e dor, principalmente em coxas e panturrilha.
- sem história de trauma
- duração média de 4 semanas
- geralmente UNILATERAL
- paciente com DM mal controlado
INFARTO MUSCULAR DIABÉTICO
- QUAL O TRATAMento?
Antiagregação plaquetaria e Analgésicos
MIASTENIA GRAVIS NEONATAL
- O QUE FAZER QUANDO NÃO SABEMOS QUE A MÃE POSSUI MG PARA FAZER O DIAGNÓSTCO?
- QUAL O MANEJO?
1) Aplicação de anticolinesterásico no bebê (ambiente controlado - com cuidados de enfermaria)
2) SUPORTE (Sonda alimentação, ventilarório) + NEOSTIGMINA (0.05 to 0.1 mg/kg intramuscularly or subcutaneously) é administrado 30 minutos antes de cada mamada.
> > MAIORIA SE RECUPERA DENTRO DE ALGUMAS SEMANAS
SÍNDROME MIASTÊNICA CONGÊNITA
1) QUAIS SUBTIPOS POSSUEM MAIOR RELAÇÃO COM OFTAMOPLEGIA?
2) O TRATAMENTO PODE DEPENDER DO TIPO. QUAIS TIPOS PODEM RESPONDER BEM O ANTICOLINESTERÁSICO (MESTINON)?
3) E QUAIS NÃO RESPONDEM BEM COM ANTICOLINESTERÁSICO? O QUE FAZER?
tipos: CHAT, Deficiência de AChR, RASPN, CHAT, DOK7, COLQ, Canal lento
1) DEFICIÊNCIA DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA; DEFICIÊNCIA DE ACETILCOLINESTERASE; SÍNDROME DO CANAL RÁPIDO
- DOK7; RASPN; DPAGT1 causam menos
2) Deficiência de AChR, RASPN, CHAT. Tratamento adjuvante com 3,4-DAP ou Salbutamol podem ser usados também
3) DOK7, COLQ, Síndrome do canal lento -> Preferir salbutamol ou fluoxetina (depende do tipo)
Ptose isolada sem diplopia fala contra miastenia
V ou F
Verdadeiro
Miopatia por estatina
Qual o período de início geralmente?
A partir de 4 meses do início ou 4 meses do aumento da dose ou 4 meses da associação
paciente com pouco tempo de vida com hipotonia e cardiopatia
É interessante solicitar pompe e prescrever carnitina
v ou f
Verdadeiro
- porque a deficiência de carnitina é tratável e sua reposição n faz mal!
- pompe também é tratável
Então não devemos comer bola
O QUE É O FENOMENO DE HETEROPLASMIA?
Para mitocondria
- diz respeito ao seguinte: nem toda mitocondria está disfuncional na mitocondriopatia.
- se todas estiverem: homoplasmia
Para ter sintomas tem que haver pelo menos 15% delas alteradas, e quanto mais tiver, pior os sintomas
DOENÇA DE POMPE DE INÍCIO TARDIO É DE DIFICIL DIAGNÓSTICO
- QUANDO PENSAMOS?
Quando pensamos em paciente com suspeita de distrofia muscular!!
- quando é de inicio tardio é bem mais confuso
CRIANCA COM POUCOS MESES DE VIDA COM HIPOTONIA E INSUFICIENCIA CARDIACA
QUAIS DUAS CAUSAS TRATAVEIS DE MIOPATIA?
Doença de POMPE
E
Deficiência de Acilcarnitina
PACIENTE COM POUCOS MESES DE VIDA, APRESENTANDO HIPOTONIA E INSUFICIENCIA CARDIACA
- QUAIS DUAS DOENCAS TRATAVEIS?
doença de pompe
E
Deficiência de acilcarnitina
CRIANÇA COM SUSPEITA DE DOENÇA DE POMPE
- DEVEMOS INICIAR REPOSICAO DA ENZIMA ACIDO MALTASE DE FORMA EMPIRICA
V OU F
falso
- pois se não haver a enzima, a criança vai fazer anafilaxia em caso de reposição sem realizar imunossupressao prévia
OFTALMOPARESIA EXTERNA PROGRESSIVA COM NEUROPATIA PERIFERICA
PENSAR EM:
POLG
Por que ocorre disautonomia no Eaton Lambert?
Porque o envolvimento é pre-sinaptico
Ou seja, envolve as vias parassimpaticas…
DISTROFIA MUSCULAR OROFARINGEA
Ocorre por qual expansão?
Expansão do trinucleotideo GCN
- Pode ser dominante ou recessivo
DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA
Qual a apresentação clinica muscular?
INICIO TARDIO de: MANIFESTAÇÕES OCULOFARINGEAS COMO NOME DIZ.
PTOSE (100%) - mais comum e inicial
DISFAGIA/DISFONIA
Fraqueza muscular proximal
Oftalmoparesia menos comum
DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA
Quais os possíveis sintomas extramusculares?
Demência e disfunção executiva
Hipoacusia
Disfunção respiratória
Fadiga
DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA
COMO E FEITO O DIAGNOSTICO?
Apresentação clinica
+
Teste genético (expansão do trinucleotideo)
- CK geralmente normal.
Início dos sintomas é precoce
V ou F
Falso
INICIO TARDIO, APOS OS 40 ANOS
ADMINISTRACAO DE COENZIMQ Q10 - FORMA MANIPULADA/CAPSULA QUE VIRA PÓ
COMO SE ADMINISTRA?
De manhã, de preferência despejar o pó em algo gorduroso (como em uma gota de óleo)
Prescrição de maizena e aveia para miopatias metabolicas/mitocondriais
Deve ser na forma de mingau
V OU F
Falso
Porque aí deixa de ser carboidrato complexo
ACIDO URICO PODE ESTAR AUMENTADO NAS DOENCAS METABOLICAS
POR QUE?
Porque pode haver maior consumo da via das proteínas, gerando acúmulo de ácido úrico.
PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALÊMICA
- É ASSOCIADA COM MUTAÇÃO NO CANAL DE SÓDIO OU CÁLCIO?
- É AUTOSSÔMICA…
AUTOSSÔMICA DOMINANTE
- NOS 2, MAS PRINCIPALMENTE NO DE CÁLCIO
- CACNA1S: Canal de cálcio
- SCN4A: Canal do sódio
PARALISIA PERIÓDICA HIPERCALÊMICA
- É ASSOCIADA COM MUTAÇÃO NO CANAL DE SÓDIO OU CÁLCIO?
AUTOSSÔMICA DOMINANTE, associada com MUTAÇÃO NO CANAL DE SÓDIO (SCN4A)
PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALÊMICA
- É ASSOCIADA COM QUAIS GATILHOS?
Gatilhos clássicos: Ingesta de carboidrato, alcool, descansar após exercício, estresse, medicações:
PARALISIA PERIÓDICA HIPERCALÊMICA
- É ASSOCIADA COM QUAIS GATILHOS?
Gatilhos: jejum, descansar após atividade física prolongada, estresse
Os 3 tipos mais comuns da miopatia congênita, na ordem, são:
1) Miopatias Centralcore e multi-minicore
2) Miopatia centronuclear
3) Miopatia nemalina
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR
- A FORMA NEONATAL LIGADA AO X É TAMBÉM CONHECIDA COMO:
MIOPATIA MIOTUBULAR
- HIPOTONIA e FRAQUEZA AO NASCIMENTO + PTOSE E PARESIA OCULAR + FRAQUEZA FACIAL
- PODE SER FATAL POR DISFUNÇÃO VENTILATÓRIA
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR / MIOPATIA MIOTUBULAR
- FORMA LIGADA AO X
QUAL A CLÍNICA E O QUE DIFERE DAS OUTRAS MIOPATIAS CONGENITAS?
DIFERENCIAL: PTOSE E PARESIA OCULAR + FRAQUEZA FACIAL
MIASTENIA GRAVIS
- NAQUELAS DE INÍCIO TARDIO TAMBÉM HÁ MAIS MULHERES DO QUE HOMENS ACOMETIDOS
V OU F
FALSO
A RAZÃO É 1:1
- MAS NA DE INÍCIO PRECOCE A RAZÃO É 7 MULHERES PARA 3 HOMENS.
DECREMENTO DE xx% OU MAIS FALA A FAVOR DE MIASTENIA GRAVIS
10% OU MAIS
QUAIS SÃO OS 3 SUBGRUPOS DAS DISTROFIAS MUSCULARES CONGÊNITAS?
1) COLAGENOPATIAS: Incluindo distrofia muscular DE ULLRICH
2) MEROSINOPATIAS: Distrofia muscular associada a ALFA-2-LAMININA
3) DISTROGLICANOPATIAS: Incluindo FUKUYAMA, MUSCLE-EYE-BRAIN DISEASE e WALKER-WARBURG
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- FUKUYAMA.
FAZ PARTE DE QUAL DOS 3 SUBGRUPOS DAS DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS?
QUAL A CLÍNICA?
FAZ PARTE DAS DISTROGLICANOPATIAS
- AUTOSSOMICA RECESSIVA: Mutação no gene FUKUTINA
- Paciente MOLES e HIPOTÔNICOS
- CONTRATURAS DE MEMBROS
- FRAQUEZA E Maioria não aprende a andar
- CK ELEVADA e biópsia com distrofias musculares e redução da alfa-distroglicanos
- ACOMETIMENTO DE SNC: Atraso cognitivo e Epilepsia (comum)
- RNM: ALTERAÇÃO DA MIGRAÇÃO NEURONAL -> Alteração na formação dos giros e da substância branca frontal, e do cerebelo.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- DEFICIÊNCIA DE ALFA-2-LAMININA (LAMA-2)
ESTÁ EM QUAL SUBGRUPO DAS DMC?
QUAL A CLÍNICA?
SUBGRUPO DAS MEROSINOPATIAS
- Mutação no GENE DA ALFA-2-LAMININA
- HIPOTONIA ao nascimento + FRAQUEZA que POUPA FACE e OLHO.
- Contraturas PÉ e QUADRIL
- COGNIÇÃO PRESERVADA (Diferente de fukuyama), mas pode ter alteração na RNM
QUAL O NOME DESSE SINAL?
SINAL DE BEEVOR: Elevação do umbigo na flexão cervical
- pode estar presente na distrofia facioescapuloumeral.
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
COMO É A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA?
SÍNCOPE COM A QUEDA DE 50 mmhg DA PAS OU 3 SEGUNDOS DE ASSISTOLIA
- associada com GATILHOS:
»> colarinho apertado, virar a cabeça ou até mesmo engolir, embora nenhum gatilho identificável possa estar presente.
DOENÇA DE ANDENSEN (Glicogenose tipo IV)
é caracterizado por:
ALTERAÇÃO HEPÁTICA
- Acúmulo de polissacarídeos levando a INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E CIRROSE.
- pode
QUANDO HÁ RECEIO DO CORTICOIDE PIORAR UMA CRISE MIASTÊNICA, EXEMPLO: MIASTENIA COM ENVOLVIMENTO FARÍNGEO E RESPIRATÓRIO. O QUE PODEMOS FAZER DE TERAPIA ANTES DE INTRODUZIR O CORTICOIDE?
PLASMAFÉRESE ou IMUNOGLOBULINA e DEPOIS INICIAR A CORTICOTERAPIA.
- Para pelo menos tirar o paciente do maior perigo.
’’ Approximately one-third of patients will have
worsening of their myasthenic symptoms at the onset of steroid therapy that lasts up to 10 day’’
QUAIS AS DIFERENÇAS CLÍNICAS DA MIOTONIA CONGÊNITA PARA A PARAMIOTONIA CONGÊNITA?
1º WARM UP: MELHORA DA MIOTONIA COM A REPETIÇÃO -> PRESENTE NA MIOTONIA CONGÊNITA
2º MIOTONIA DE PERCUSSÃO: PRESENTE NA MIOTONIA CONGÊNITA, raramente na paramiotonia
3º PIORA DA MIOTONIA COM REPETIÇÃO: PRESENTE NA PARAMIOTONIA
4º A MIOTONIA PARADOXAL DE FECHAMENTO OCULAR, EM QUE O FECHAMENTO E A ABERTURA OCULARES PIORAM COM A REPETIÇÃO, É EXCLUSIVA DA PARAMIOTONIA CONGÊNITA
5º EXPOSIÇÃO AO FRIO PIORA A MIOTONIA E PODE INDUZIR FRAQUEZA: PRESENTE NA PARAMIOTONIA CONGÊNITA
SÍNCOPE VASOVAGAL / SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
- QUAIS FATORES CLÍNICOS SUGEREM ESSA ETIOLOGIA?
ANTERIOR ou CONCOMITANTE:
- sudorese, palpitações e náuseas.
- SÍNCOPE DE CURTA DURAÇÃO E RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.
- PODE TER ALGUNS GATILHOS ASSOCIADOS, COMO AGULHA.
'’resulta de uma combinação de inibição do tônus simpático vascular e aumento do tônus vagal’’
COMO É A CPK NO DUCHENNE?
ELEVADA: 10 - 100 VEZES
MIOPATIA DE NONAKA ou MIOPATIA GNE
É AUTOSSÔMICA ——, COM INÍCIO NA VIDA —
QUAL A CLÍNICA?
AUTOSSÔMICA RECESSIVA COM INÍCIO NA VIDA ADULTA JOVEM => MUTAÇÃO DO GENE GNE
- MIOPATIA DISTAL:
»> PRINCIPALMENTE DE MEMBROS INFERIORES: PÉ CAÍDO + FRAQUEZA DA MUSCULATURA ANTERIOR DA TÍBIA
> > > EVENTUALMENTE ACOMETIMENTO DE MEM BROS SUPERIORES: MUSCULATURA EXTENSORA
WELANDER, NONAKA, MARKERSBERRY-GRIGGS, LAING, MIYOSHI
O QUE ESSAS MIOPATIAS POSSUEM EM COMUM?
SÃO DISTAIS!!
MIYOSHI: RECESSIVA, INICIO NA VIDA ADULTA, DISTAL EM MMII, ASSOCIADO COM DISFERLINOPATIA (Mesma de LGMD 2B)
WELANDER: DOMINANTE, INÍCIO NA VIDA ADULTA (40-60 anos), INÍCIO NAS MÃOS E DEPOIS NOS MMII.
NONAKA: RECESSIVA, INÍCIO NA VIDA ADULTA JOVEM, INÍCIO NOS MMII.
MARKERSBERRY-GRIGGS: DOMINANTE, INÍCIO NA VIDA ADULTA TARDIA, INÍCIO NOS MMII.
LAING: MMII DISTAL + FLEXOR DO PESCOÇO
(Eventually, finger extensors, shoulder and hip girdle muscles can become involved)
PACIENTE COM MIASTENIA GRAVIS, APRESENTANDO NAUSEA, DOR ABDOMINAL, SIALORRREIA, DIAFORESE
- ALGUMA PIORA DA FRAQUEZA E DISPNEIA
PENSAR EM:
INTOXICAÇÃO COLINÉRGICA!!
'’Sintomas que distinguem crise colinérgica de
crise miastênica incluem a presença de náuseas, vômitos, diaforese, sialorreia, secreções brônquicas excessivas, miose,
bradicardia e diarreia’’
MIOPATIA DE MIYOSHI
O QUE É?
É CAUSADO POR MUTAÇÃO NO GENE QUE CODIFICA A ____, MUTAÇÃO NELA TAMBÉM ESTÁ ASSOCIADA COM ____
DOENÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
- INÍCIO NA VIDA ADULTA COM FRAQUEZA E ATROFIA EM MEMBRO INFERIOR DISTAL, PRINCIPALMENTE DE MUSCULATURA POSTERIOR.
- MUTAÇÃO NO GENE QUE CODIFICA A DISFERLINA (Mutations in dysferlin are also associated with limb-girdle muscular dystrophy type 2B)
o uso concomitante de estatina e fibrato aumenta o risco de miopatia?
SIM!!
This risk can also be increased by the use of other drugs, such as azole antifungals, macrolides antibiotics, antiretrovirals, and amiodarone, among others
QUAIS OS TIPOS DE TOXICIDADE RELACIONADA AO USO DE ESTATINA?
- AUMENTO ASSINTOMÁTICO DO CPK: Geralmente leve-moderada
- MIALGIA COM ou SEM AUMENTO DO CPK: Pode melhorar após descontinuar medicação
- RABDOMIÓLISE: complicação rara
- MIOPATIA NECROTIZANTE IMUNOMEDIADA
DISTROFIAS DE CINTURAS (LGMD)
- TIPO 1 É DOMINANTE e TIPO 2 É RECESSIVO
OS 2 SUBTIPOS PRINCIPAIS SÃO QUAIS?
RECESSIVOS
LGMD 2A (CALPAINOPATIA)
LGMD 2B (DISFERLINOPATIA)
MIASTENIA CONGENITA
- QUAL MEDICAÇÃO PODE SER UTILIZADA EM QUALQUER SUBTIPO?
ALBUTEROL
- No Brasil utilizamos o SALBUTAMOL
DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS
QUAL O PADRÃO DE ACOMETIMENTO?
QUAL O PRINCIPAL ORGÃO ‘‘EXTRA’’ ENVOLVIDO?
CINTURA ESCAPULAR E BRAÇO (proximal)
- DEPOIS: MEMBRO INFERIOR DISTAL
- DEPOIS: CINTURA PÉLVICA
PRINCIPAL ORGÃO FORA O MÚSCULO ESQUELÉTICO: CORAÇÃO!
DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS
QUAL A CLÍNICA?
FRAQUEZA PROXIMAL DE MEMBROS SUPERIORES E CINTURA ESCAPULAR (depois MMII distal)
+
CONTRATURAS (podem ser vistas no pescoço, tornozelo e cotovelo)
+
CARDIOPATIA
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- ULLRICH
O QUE É?
DEFICIÊNCIA DO COLAGENO VI
- FRAQUEZA E HIPOTONIA NEONATAL
- CONTRATURAS e FROUXIDÃO ARTICULAR
- protusão do calcâneo
MIOPATIA MIOFIBRILAR e MIOPATIA de BETHLEM
- Miopatia Miofibrilar é uma distrofia muscular congenita. Caracterizada pelo que?
MIOPATIA MIOFIBRILAR: Fraqueza muscular lentamente progressiva, proximal e distal
MIOPATIA DE BETHLEM: Também é uma doença do colágeno tipo VI: fraqueza e frouxidão articular
INFARTO WATERSHED MEDULAR
- QUAL FATOR DE RISCO?
- QUAL A REGIAO MEDULAR MAIS ACOMETIDA?
- Fr: hipotensão e alto risco cardiovascular
- principal região acometida é UPPER-MID coluna torácica (T4-T8), pois a circulação é mais escassa.
Infarto WATERSHED MEDULAR
Qual a região mais acometida?
principal região acometida é UPPER-MID coluna torácica (T4-T8), pois a circulação é mais escassa.
(Não é território de adamkiewicz - aí é torácica baixa e lombar alta (t8-l3))
BOTULISMO AGE COMO?
Bloqueio da liberação de acetilcolina dos neurônios motores pré-sinápticos
MIASTENIA GRAVIS
- QUAL É A ESCALA INTERESSANTE PARA ACOMPANHARMOS A CLINICA?
MG-ADL
- Interessante é reduzir para 0 ou 1
MIASTENIA GRAVIS
- HÁ INDICAÇÃO DE ABORDAGEM CIRURGIA PARA TIMO EM CRIANÇAS?
Não há tantos estudos robustos, mas as evidências indicam que é benéfico!
MIASTENIA GRAVIS
- HÁ INDICAÇÃO DE ABORDAGEM CIRURGIA PARA TIMO EM CRIANÇAS?
Não há tantos estudos robustos, mas as evidências indicam que é benéfico!
POMPE DE INÍCIO NO ADULTO
- Se apresenta principalmente de qual forma?
FRAQUEZA PROXIMAL + FRAQUEZA AXIAL E DISFUNÇÃO VENTILATÓRIA SEVERA
(Atenção!! - registro suspeito 0343317F)
POMPE DE INÍCIO NO ADULTO
- Se apresenta principalmente de qual forma?
FRAQUEZA PROXIMAL + FRAQUEZA AXIAL E DISFUNÇÃO VENTILATÓRIA SEVERA
(Atenção!! - registro suspeito 0343317F)
Estudar miopatias miofibrilares
–
SINAL DE BEEVOR OCORRE PRINCIPALMENTE EM 3 DISTÚRBIO NEUROMUSCULARES, QUAIS:
Distrofia facioescapulo umeral
Mielopatia T10
POMPE de início tardio
QUAIS SAO OS PRINCIPAIS DISTURBIOS NEUROMUSCULARES COM ACOMETIMENTO AXIAL E DISFUNÇÃO VENTILATÓRIA?
TTN: HMERF
POMPE DE INÍCIO TARDIO
ANTI-MUSK
QUAL É O RACIOCÍNIO POR TRÁS DAS TERAPIAS EMPÍRICAS PARA MITOCONDRIOPATIA (coqueteis)?
Há dificuldade em realizar estudos robustos para isso, então apoia-se na bioquímica e fisiopatologia, opnião de especialistas
- OBJETIVANDO APOIAR VIAS ALTERNATIVAS DE ENERGIA E REDUZIR O ESTRESSE OXIDATIVO.
COQUETEL MITOCONDRIAL
- É RAZOÁVEL INICIAR CADA REPOSIÇÃO INDIVIDUALMENTE.
V OU F?
FALSO.
- A maioria dos agentes terapêuticos empíricos comumente usados são normalmente toleráveis mesmo em doses muito altas
- É razoável iniciar uma combinação de agentes que tenham mecanismos de ação complementares em vez de iniciá-los individualmente e tentar avaliar sua resposta individual.
COQUETEL MITOCONDRIAL
QUAIS SÃO AS VITAMINAS QUE TRABALHAM COMO COFATORES ESSENCIAIS?
COMPLEXO B
- Tiamina (B1): Cofator das α-cetoácido desidrogenases, incluindo o complexo da piruvato desidrogenase
- Riboflavina (B2): Ajuda a promover a montagem do complexo I da cadeia respiratória, precursor da FMN e FADH.
- Niacina (B3): Precursor do nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADH), que é o principal doador de elétrons para o complexo I da cadeia. –> FORMA IDEAL AINDA NÃO É CLARA (niacina, niacinamida, nicotinamida mononucleotídeo, etc).
- Biotina (B7): Cofator para as carboxilases mitocondriais, incluindo a piruvato carboxilase.
- Ácido fólico (B9): É necessário para reações de transferência de um carbono; a forma ativa, o ácido folínico (5 formiltetraidrofolato) é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica.
DOI:10.1097/MOP.0000000000000954
B9: especialmente importante em doenças mitocondriais associadas à deficiência de folato cerebral [por exemplo, deficiência de polimerase gama (POLG), distúrbios de deleção de mtDNA, síndrome de Kearns Sayre]
COQUETEL MITOCONDRIAL
- USO DE ANTIOXIDANTES. QUAIS SÃO AS FÓRMULAS UTILIZADAS?
são usados empiricamente para reduzir o estresse oxidativo na tentativa de mitigar danos
- VITAMINA E (Tocoferol): atua principalmente na mitocôndria para eliminar radicais livres e prevenir danos oxidativos aos ácidos graxos nas membranas
- ÁCIDO ALFA-LIPÓICO: antioxidante intramitocondrial proeminente e cofator do PDHC
- COENZIMA Q10: especificamente em sua forma reduzida, ubiquinol, serve como um antioxidante lipofílico e poupador de vitamina E.
Outros:
- Vitamina C: usada para impulsionar a função imunológica e tem sido sugerida para ter função antioxidante*
- N-Acetilcisteína: reconhecida como um antioxidante penetrante do sistema nervoso central para aumentar a síntese de glutationa, o principal sistema de eliminação antioxidante endógeno
DOI:10.1097/MOP.0000000000000954
*este último não foi demonstrado em modelos de doença mitocondrial e, em contraste, a falta de benefício com potencial para toxicidade em altas doses foi vista quando a vitamina C foi avaliada em um modelo animal
COQUETEL MITOCONDRIAL
- Vários nutrientes adicionais podem ser usados de forma variável como medicamentos mitocondriais, além dos antioxidantes e cofatores.
COMO:
L-ARGININA: substrato da óxido nítrico sintase no endotélio vascular que pode ser administrado para aumentar os níveis de óxido nítrico e relaxar o músculo liso vascular.
L-CITRULINA: precursor da L-arginina que leva a uma síntese ainda maior de óxido nítrico e é usada empiricamente em indivíduos com episódios recorrentes stroke-like.
L-CREATINA: fornece um armazenamento de energia celular que tem particular utilidade clínica como uma terapia para indivíduos com miopatia mitocondrial que se apresentam com intolerância ao exercício.
DOI:10.1097/MOP.0000000000000954
================================
outro: L-CARNITINA=> historicamente usada amplamente para promover o transporte de ácidos graxos de cadeia longa e outros ácidos orgânicos para dentro da mitocôndria enquanto remove metabólitos tóxicos, ela não é mais usada rotineiramente devido à associação de seu uso crônico na população em geral com aterosclerose.
É razoável solicitar qual exame em pacientes com miotonia?
Eletrocardiograma
- Pelo risco de QT longo na Síndrome de Andersen…
Síndromes miastenicas congênitas são mais comuns em crianças do que miastenia gravis
V OU F?
Verdadeiro
