DOENÇAS CEREBROVASCULARES Flashcards
CLASSIFICAÇÃO DE BANFORD
- QUANDO É CONSIDERADO TACS?
- DISFUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR (afasia, negligência, anosognosia, etc)
- HEMIANOPSIA HOMÔNIMA
- DÉFICIT SENSITIVO E/OU MOTOR, ENVOLVENDO PELO MENOS DUAS DAS ÁREAS: Face, membro superior e membro inferior
CLASSIFICAÇÃO DE BANFORD
- PACS
Como classificar?
- DÉFICIT SENSITIVO-MOTOR + HEMIANOPSIA
- DÉFICIT SENSITIVO-MOTOR + DISFUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR
- DISFUNÇÃO CORTICAL + HEMIANOPSIA
- DISFUNÇÃO CORTICAL + DISFUNÇÃO MOTORA PURA
- DISFUNÇÃO CORTICAL ISOLADA
CLASSIFICAÇÃO DE BANFORD
- SÍNDROME LACUNAR (LACS)
- HEMIPARESIA PURA
- SÍNDROME SENSITIVA PURA
- HEMIPARESIA-ATÁXIA
- DISARTRIA-MÃO INÁBIL
Entre outras
- SÍNDROME LACUNAR (LACS)
O DÉFICIT DEVE SER PROPORCIONADO?
VERDADEIRO: HOMOGÊNEO
- Ex: acomete o dimidio direito por completo
NIHSS
- O QUE É AVALIADO DO 1 AO 11?
1A: NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
1B: MELHOR RESPOSTA
1C: RESPONDER ORDENS
2: MOTRICIDADE OCULAR
3: CAMPO VISUAL
4: PARESIA FACIAL
5A: FORÇA MSE
5B: FORÇA MSD
6A: FORÇA MIE
6B: FORÇA MID
7: COORDENAÇÃO
8: SENSIBILIDADE
9. LINGUAGEM
10. DISARTRIA
11. EXTINÇÃO E NEGLIGÊNCIA
NIHSS
1A: O que é avaliado?
Nível de consciência
(0 = acordado; 1 = sonolento; 2 = estupor; 3 = coma)
- único que pode voltar e trocar o score
NIHSS
1B: O que é avaliado?
QUESTÕES
- sobre o mês e a idade
(0 = Responde ambas questões corretamente; 1 = responde apenas 1 corretamente; 2 = erra ambas)
Incapazes de falar por qualquer
problema não relacionado a afasia = 1
ponto
NIHSS
1C: O que é avaliado?
ORDENS
Solicitado para abrir e fechar a mão não parética; abrir e fechar os olhos
(0 = Realiza ambos comandos; 1 = realiza apenas 1; 2 = realiza nenhum)
bônus: Substitua por outro comando de um
único passo se mãos não puderem ser
utilizadas (ex: amputação)
- Pode demonstrar
NIHSS 2
- O que é avaliado?
MELHOR OLHAR CONJUGADO
0 = NORMAL
1 = PARALISIA PARCIAL DO OLHAR CONJUGADO (Olhar anormal, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar conjugado) - REVERTIDO POR ATIVIDADE REFLEXA OU VOLUNTÁRIA; PARESIA ISOLADA DE N. CRANIANO
2 = DESVIO FORÇADO OU PARESIA TOTAL DO OLHAR NÃO REVERTIDO POR MANOBRA OCULOCEFALICA -
NIHSS
3 - O que é avaliado?
CAMPOS VISUAIS
0 = Sem déficits campimétricos
1 = hemianopsia parcial
2 = hemianopsia completa
3 = hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical)
- Hipovisão por doença monocular intrínseca
e o outro olho estiver normal = 0pt
Extinção = 1 ponto
NIHSS
4
O QUE É AVALIADO?
PARESIA FACIAL
0 = Ausência
1 = apagamento do sulco labial; assimetria do sorriso
2 = PFC evidente (inferior total ou parcial)
3 = Paralisia facial completa
Técnica: encoraje o paciente para mostrar os dentes, levantar a sobrancelha e fechar com força os olhos
- se for pouco responsivo, pode ser feito estimulo doloroso para avaliar assimetria facial
NIHSS: Item 05
- O que é avaliado?
5a: MSE
5b: MSD
0 = Sem queda (mantém o braço a 90º (ou 45)) por um período de 10 seg
1 = queda parcial antes de completar os 10 seg, não toca na cama/suporte
2 = algum esforço contra a gravidade; o braço acaba por cair na cama/suporte antes dos 10 seg, mas não imediato
3 = nenhum esforço contra a gravidade, queda imediata. pousado o membro faz algum movimento
4 = nenhum movimento
NIHSS: Item 06
- Como avaliar
6A: MIE
6B: MID
0 = Sem queda (mantém a perna a 30-45 graus, por um período de 05 seg
1 = queda parcial antes de completar os 10 seg, não toca na cama/suporte
2 = algum esforço contra a gravidade; a perna acaba por cair na cama/suporte antes dos 05 seg, mas não imediato
3 = nenhum esforço contra a gravidade, queda imediata. pousado o membro faz algum movimento
4 = nenhum movimento
NIHSS: Item 07
- O que é?
- como avaliar?
ATAXIA DE MEMBROS
0 = Ausente
1 = presente em 1 membro
2 = presente em 2 membros
Técnica: teste de olhos abertos -> dedo-nariz e calcanhar-joelho em ambos os lados.
- ataxia é valorizada se for desproprocional a paresia
- é considerada ausente nos pacientes com alteração da compreensão ou plégicos
NIHSS - ITEM 08
COMO AVALIAR?
SENSIBILIDADE
0 = Normal
1 = Perda leve-moderada (o doente sente menos a picada, ou há uma perda da sensibilidade dolorosa à picada, mas sente tocar)
2 = perda da sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que está sendo tocado
- só a perda atribuida ao AVC pode ser atribuida
- teste membros superior (menos mão), tronco e face
- doentes estuporosos ou afásicos irão ser pontuados com 1 ou 0 possivelmente
- Perda da sensibilidade bilateral recebe 2 pontos (ex: avc de tronco)
- se não responde e está tetraplégico = recebe 2
NIHSS - Item 09
Como avaliar?
MELHOR LINGUAGEM
0 = Sem afasia, normal
1 = afasia leve a moderada
(perda óbvia de alguma fluência ou compreensão)
2 = afasia grave
(toda comunicação é feita através de expressões fragmentadas)
3 = mutismo; afasia global: sem discurso verbal ou compreensão verbal minimamente úteis.
TÉCNICA: Descrever o que está acontecendo na imagem em anexo e para ler uma lista de frases em anexo, para nomear objetos num cartão
- o paciente intubado deve escrever as respostas / o doente em coma receberá 03
NIHSS - ITEM 10
- O QUE É? COMO AVALIAR?
DISARTRIA
0 = NORMAL; 1 = DISARTRIA LEVE/MODERADA (Voz arrastada; 2 = DISARTRIA GRAVE
Técnica: pede-se para ler ou repetir as palavras anexadas
NIHSS - ITEM 11
- O QUE É?
- COMO AVALIAR?
EXTINÇÃO E DESATENÇÃO
0 = Normal
1 = Extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal -> uma das modalidades - extinção a uma das modalidades ao estimulo simultâneo
2 = hemidesatenção profunda ou em mais de uma modalidade
NIHSS
- É IMPOSSIVEL RECEBER PONTUAÇÃO MÁXIMA EM TODOS OS ITENS
V OU F
VERDADEIRO
O MÁXIMO SÃO 39 PONTOS
NIHSS NO COMA
- QUAIS AS DIFERENÇAS?
- Quais itens podem ser discriminados? qual item recebe 0?
- A maioria recebe pontuação máxima
(exceto o 2 e 3 - deve-se pontuar)
e
o 7 recebe 0 pontos
35 – 39 PONTOS (PONTUA O Melhor olhar conjugado e campo visual); Ataxia recebe 0 pontos
ASPECTS
- QUAIS ESTRUTURAS AVALIADAS
- PODE VARIAR QUANTOS PONTOS?
0 – 10
Ganglionar: ÍNSULA, CI, CAUDADO, LENTIFORME, M1, M2, M3
Supraganglionar: M4, M5, M6
P-ASPECTS
- QUAIS ESTRUTURAS AVALIADAS?
- PARA QUE SERVE?
P-ASPECTS: >= 08 É favorável
Tálamo (1 pt cada), lobo occipital (1 pt cada), mesencéfalo (2 pts), hemisfério cerebelar (1 pt cada) e ponte (2 pts)
- não avalia bulbo
SINAL DE FOGGING
- O QUE É?
após um tempo a imagem do AVC pode parecer normal, porque ocorre aumento da atenuacao do parenquima
-
The fogging phenomenon is seen on non-contrast CT of the brain and represents a
transient phase of the evolution of cerebral infarct where the region of cortical infarction
regains a near-normal appearance.
ESTÁGIOS DO AVC NA RESSONÂNCIA
- Quando há restrição a difusão?
- quando há hipersinal em FLAIR?
- E realce ao contraste?
Minutos —- 4.5 HORAS ——- 5D ———— 7D ————— MESES
Minutos – 7 a 15 dias: restrição da difusão da água – começa a normalizar entre 7 – 15 dias
o Então tem na primeira semana do AVC
A partir 4.5h: hipersinal bem delimitado no FLAIR
o Dura ad eternum
5 DIAS – 4 MESES: Realce no contraste (se durar mais o realce, começa a pensar em outra coisa)
UM GAP/dissociação ENTRE A DIFUSÃO E O FLAIR NA RNM INDICA QUE O AVC OCORREU HÁ MENOS DE 4.5H?
VERDADE
A restrição a difusão ocorre meio que imediatamente; enquanto a alteração do FLAIR após cerca de 4.5h
TOAST
- qual a crítica feita?
TOAST, avaliação incompleta é considerado origem indeterminada
PROVÁVEL(clínica + exames consistentes após exclusão de outras causas);
POSSÍVEL (clínica + exames sugerem, mas não foram feitos outros exames);
TIPOS:
Aterosclerose de grandes artérias
Oclusão de pequenos vasos
Cardioembolismo
Outra etiologia determinada (moya-moya, dissecção, anemia falciforme…)
Origem indeterminada (avaliação negativa; incompleta*; 2 ou + causas)
TOAST
- COMO SE DIVIDE?
- *PROVÁVEL(clínica + exames consistentes após exclusão de outras causas**);
- *POSSÍVEL** (clínica + exames sugerem, mas não foram feitos outros exames);
TIPOS:
Aterosclerose de grandes artérias
Oclusão de pequenos vasos
Cardioembolismo
Outra etiologia determinada (moya-moya, dissecção, anemia falciforme…)
Origem indeterminada (avaliação negativa; incompleta*; 2 ou + causas)
ASCOD
- A - Aterosclerose
A1: doença presente e pode ser potencialmente a causa
A2: doença está presente, mas a relação causal é incerta
A3: doença presente, mas a relação causal é improvável
A0: doença ausente
A9: não investigado
A1: Foto abaixo
A2: Estenose 30 - 50% em arteria intra/extra craniana que supre território isquêmico; diagnosticada por nível de evidência C ou Placa em arco aortico >= 4mm, sem componente móvel
*Nível de evidência A: Autópsia, angiografia; Nivel B: Doppler, angioCT ou angio RNM
ASCOD
S - Small vessels
como classificar?
< 15 mm na TC ou < 20 mm na RM
ASCOD
C - Cardioembolismo
como classificar?
quando é C1?
ASCOD
O - Outros
Exemplos de O1
ASCOD
D - Dissecção
- quando é D1; como detectar?
ASCOD - Treinamento
paciente com estenose de 70%, leucaraiose, fibrilação atrial e plaquetas de 700 mil
qual o ascod?
A1 - S3 - C1 - O3
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE AVC ISQUÊMICO?
ATEROSCLEROSE INTRACRANIANA
PLACA CAROTÍDEA COM EMBOLO ATEROSCLEROTICO
PLACA NO ARCO AORTICO
EMBOLO CARDÍACO
DOENÇA NAS ARTÉRIAS PENETRANTES
HIPOFLUXO POR ESTENOSE CAROTÍDEA
FIBRILAÇÃO ATRIAL
DOENÇA VALVULAR
TROMBO NO VENTRICULO ESQUERDO
WATERSHED
- O QUE É?
Infarto de fronteiras à regiões mais ramificadas e que são as mais susceptíveis a queda do fluxo sanguíneo. Ex: Fronteira entre ACM e ACA; ACM e ACP
AVC EM ALTA CONVEXIDADE/MUITO CORTICAL
PENSAR EM QUAL ETIOLOGIA?
EMBÓLICA: ATERO OU CARDIO
FORAME OVAL PATENTE
(15% da população com FOP - ASA em 2/3 %)
- Sabemos que possui associação ppt com AVC em jovens e mecanismo de embolia paradoxal
QUANDO FECHAR?
- ANEURISMA DE SEPTO ATRIAL (ASA) ASSOCIADO
- FOP GRANDE / SHUNT SIGNIFICATIVO
- AVC CRIPTOGÊNICO
- PACIENTE JOVEM
Quando há o pico do edema do AVC?
Entre 3 - 5 dias
TOMOGRAFIA DE CRANIO s/ contraste - NA SUSPEITA DE AVC
QUAL O PRINCIPAL MOTIVO?
EXCLUIR HEMORRAGIAS
Pode ter áreas hipodensas (edema, penumbra)
Repetir em 48-72h (detecção de infarto – lesões
hipodensas)
SINAIS ISQUÊMICOS PRECOCES
QUAIS SÃO?
PERDA DA FITA INSULAR
PERDA DA DEFINIÇÃO DO LENTIFORME
APAGAMENTO DE SULCOS
PERDA DA DIFERENCIAÇÃO ENTRE SB E SC
ARTÉRIA HIPERDENSA
SINAL DA ARTÉRIA HIPERDENSA
O QUE PODE INDICAR?
PODE INDICAR TROMBOS RICOS EM HEMÁCIAS E RELACIONADOS A ETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICA
- Apresentam tendência a melhor resposta à trombolíticos e trombec
APAGAMENTO DE SULCOS SEM HIPODENSIDADE ASSOCIADA
BOM SINAL OU MAU?
- Sugere vasodilatação dos vasos da circulação colateral = bom sinal (mas pouco presente)
- Presente em 07% dos casos
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA PADRÃO NO AVC CLÁSSICO
QUAIS EXAMES?
EXAMES DE SANGUE
- LIPIDOGRAMA; TRIGLICERÍDEOS; HBA1C; HEMOGRAMA; UREIA E CREATININA; COAGULOGRAMA; SOROLOGIA PARA CHAGAS; CKMB; SOROLOGIA PARA SÍFILIS; SÓDIO e POTÁSSIO
IMAGEM
- ECG + RX DE TÓRAX + EXAMES DE DOPPLER (ECOTT OU TE COM BBT; ECODOPPLER DE ARTÉRIAS VERTEBRAIS E CARÓTIDAS, TRANSCRANIANO*)
- RNM DE CRANIO*
- ANGIORNM *OU TC + ANGIOTC Carotida e cranio
*Casos necessários
DISSECÇÃO CAROTÍDEA
- QUAL O PROTOCOLO DA RNM?
- QUAL O PADRÃO OURO?
T1 com supressão de gordura é o principal para detectar quadros subagudos
- Trombo mural tem hipersinal em T1: presente na fase subaguda (2 dias – 3 semanas)
- Hipersinal em T2: presente por 02 meses
- Fase crônica: isointenso – fica mais difícil para caracterizar
T1 C/supressão de gordura + T2 + DWI: Pode dectectar o sinal do crescente: Patognomônico -> correspondendo a hematoma intramural, circundando um lúmen arterial
PADRÃO OURO = Angiografia
AngioTC pode mostrar: dilatação da carótida; contorno anormal; sinal do crescente tbm
TROMBÓLISE
- QUAL A DOSE FEITA?
0.9 MG/KG - MÁX 90 MG
(10% EM BOLUS + 90% EM BOMBA DE INFUSÃO EM 1 HORA)
Para preparar a alteplase: pegar o troço com 2 pontas em cada extremidade para furar as duas ampolas com cada lado -> deixar o líquido descer para a parte com medicação -> retirar o troço com as pontas -> mexer a solução
TROMBÓLISE
- QUAIS AS CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS?
ALÉM DAS CONTRAINDICAÇÕES, QUANDO NÃO É RECOMENDADO TROMBOLISAR? (Sem considerar a janela)
Não recomendada naqueles com AVC clinicamente leve + NIHSS < 6 (a não
ser que seja déficit incapacitante!! – ex: afasia)
TROMBÓLISE
- SE NÃO TIVER SUSPEITA DE CONTRAINDICAÇÃO PODE-SE INICIAR A TERAPIA?
Se não tiver suspeita de CI –> Pode infundir antes dos exames (menos plaqueta e dextro)
QUAL A JANELA PADRÃO PARA A TROMBÓLISE?
Deve ocorrer em até 4,5h do início dos sintomas
WAKE-UP STROKE
- QUANDO TROMBOLISAR?
- MISMATCH FLAIR-DIFUSÃO
e mais outros critérios:
WAKE-UP STROKE
- QUAL A OPÇÃO PARA CONSIDERAR TROMBÓLISE EM CASOS QUE NÃO HÁ RNM?
considera-se o tempo
médio entre a última vez visto
bem e a hora que acordou.
SE FOR <9H = Avaliar trombólise (ou <4.5h?)
rankin <=2
TROMBÓLISE EV JANELA ESTENDIDA
- CRITÉRIOS:
até 9h do início dos sintomas
rankin <=1
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS CUIDADOS PÓS-TROMBÓLISE:
UTI ou UVC
Não usar nenhum anticoagulante ou antiagregante nas próximas 24h
Manter PA ≤ 180 X 105 por 24 horas
Não puncionar nenhuma artéria nas próximas 24h
Evitar sonda nasoenterica e vesical
Repetir TC em 24h
Monitorizar PA com frequência
Jejum 24h
controle glicêmico e de temperatura
CONTROLE PÓS-TROMBÓLISE
- AVALIAR NIHSS DE QUANTO EM QUANTO TEMPO?
- REPETIR TC EM QUANTO TEMPO?
- PA e NIHSS A CADA 15 MINUTOS NAS PRIMEIRAS 2 HORAS, CADA 30 MIN NAS PRÓXIMAS 6 HORAS, A CADA 1 HORA ATÉ COMPLETAR 24 HORAS (Até parece)
- TC de controle em 24 horas ou antes de piora neurológica: antes de liberar terapia antitrombótica ou anticoagulante
COMPLICAÇÃO DA TROMBÓLISE
- ANGIOEDEMA e SANGRAMENTO
Diferencie-os
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA DO AVCI
- QUAIS SÃO OS GRAUS?
IH 1: Petéquias pequenas hiperdensas
IH 2: Alterações mais confluentes, sem efeito de massa
PH 1: hiperdensidade homogênea < 30% da zona de infarto, com efeito de massa
PH 2: hiperdensidade homogênea > 30% da zona de infarto, com efeito de massa OU qualquer hiperdensidade homogênea localizada além da zona de infarto
TROMBECTOMIA MECÂNICA
- INDICAÇÕES CLÁSSICAS
Indicação clássica: NIHSS ≥6 / ASPECTS ≥6 / Até 6 H / Oclusão proximal (1º seg ACM –
ACI)
- É necessário estudo do vaso antes (RNM ou AngioCT)
- Recomenda-se receber alteplase antes se for elegível
HIPERDENSIDADES PÓS TROMBECTOMIA MECÂNICA
- COMO DIFERENCIAR SANGRAMENTO DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE E REALCE PELO CONTRASTE?
TC de controle após 24h é o método confiável para diferenciar hemorragia x contraste pós-trombec
- REALCE PELO CONTRASTE: ABSORVE COMPLETAMENTE APÓS 24 HORAS
HEPARINA PROFILÁTICA E AAS
- GENERICAMENTE, QUANDO INICIAR?
Se não fez trombólise: Iniciar nas primeiras 24h, junto do AAS
PACIENTES NÃO CANDIDATOS A TROMBÓLISE
- DEVEMOS REDUZIR A PRESSÃO ARTERIAL ABRUPTAMENTE?
NÃO
> 220 x 120 (redução lenta – 15% em 24h- exceto se ICC, IAM, Dissecção aórtica)
se não, podemos ter manejo conservador em até 24/48h
Pressões sanguíneas altas são toleradas nas primeiras 24 – 48 horas
É razoável esperar para introduzir/reintroduzir anti-hipertensivos
AVC
- CONTROLE GLICEMICO IDEAL NO INTERNADO:
140 - 180
INDICAÇÃO DE CRANIECTOMIA NO AVC ISQUEMICO:
AVC MALIGNO
Nível de evidência: 1A
CONTROLE PRESSÓRICO PÓS-TROMBOLISE:
MANTER PA < 180 X 105
DOACS
- TODAS SÃO TÃO EFICAZES QUANTO A VARFARINA E CAUSAM MENOS HEMORRAGIA INTRACRANIANA
VERDADEIRO
DOAC’s
APIXABANA 5 MG e DABIGATRANA 150/110 MG SÃO DUAS ÓTIMAS OPÇÕES
VERDADEIRO
DABIGATRANA: MENOS RISCO DE AVC ISQUEMICO, SANGRAMENTO INTRACRANIANO
APIXABANA: MENOR SANGRAMENTO INTRACRANIANO, MENOR RISCO DE HEMORRAGIA GRAVE
QUAL O PERÍODO IDEAL PARA TROMBOLISAR?
0 - 90 MINUTOS: NNT 3.6
90 - 180 MINUTOS: NNT 4.3
180 - 270: 5.9
- E AUMENTA O RISCO DE COMPLICAÇÕES
DOACs
quais são as drogas?
ESCALA DE RANKIN (Modificada)
QUAIS OS GRAUS?
ESCALA DE RANKIN
- GRAU 0:
SEM SINTOMAS
ESCALA DE RANKIN
GRAU 1:
Qual pergunta fazer:
1 - SEM INCAPACIDADE SIGNIFICATIVA, APESAR DOS SINTOMAS (Físico ou cognitivo)
- sintomas presentes, mas sem outras limitações
- capaz de realizar todas as atividades habituais
Pergunta: SINTOMAS
>> Dificuldade para ler ou escrever; problemas com equilíbrio ou coordenação.
ESCALA DE RANKIN
GRAU 2:
Qual pergunta fazer:
GRAU 2: Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades previamente realizadas, porém independente para cuidados pessoais
- capaz de vestir-se, alimentar-se, preparar refeição simples, fazer compras
Pergunta: Houve mudança na habilidade para trabalhar/atividades…? Se tornou isolado?
ESCALA DE RANKIN
GRAU 3
- O QUE É?
- QUAL PERGUNTA FAZER?
3 = INCAPACIDADE MODERADA
- Requer alguma ajuda, mas consegue andar sem assistência (pode usar bengala ou andador)
- não tem necessidade para AVC básicas (pode ter para outras)
- necessita de ajuda para tarefas mais complexas
PERGUNTA: Assistência é essencial para preparar uma simples refeição/fazer tarefa doméstica, fazer compras ou viajar localmente?
ESCALA DE RANKIN
GRAU 4:
Qual pergunta fazer:
4 = INCAPACIDADE MODERADAMENTE GRAVE
- NÃO anda sem ajuda
- Dependente para cuidados pessoais
- Necessita de ajuda para AVD básicas, mas NÃO requer cuidados constantes
PERGUNTA: A assistência é essencial para comer, usar o banheiro, vestir-se, para higiene diária ou caminhar?
ESCALA DE RANKIN
GRAU 5:
Qual pergunta fazer:
5 = INCAPACIDADE GRAVE
- Restrito ao leito; incontinente e requerendo cuidados constantes
- alguém precisa estar disponível o tempo todo
PERGUNTA: A pessoa necessita de cuidados constantes?
ESCALA DE RANKIN
- Perguntas chaves (do 0 ao 5)
Sintomas permanecem?
Não = 0
Sinm = 1
Incapaz de realizar todas as atividades prévias?
Não = 1
Sim = 2
Dependência para outras AVD - necessita de qualquer ajuda?
Não = 2
sim = 3
Incapaz de andar sem ajuda?
Não = 3
Sim = 4
Restrito ao leito, requerendo cuidados constantes de enfermagem
Não = 4
Sim = 5
META PRESSÓRICA - PROFILAXIA SECUNDÁRIA DO AVC
META: PA < 140 X 90
- Em algumas situações < 130 x 80
DAPT - terapia antiplaquetária
- quando é indicado?
1 - Point & chance: AAS + Clopidogrel por 21 dias -> AIT de alto risco (ABCD >=4) e AVC minor (NIHSS <=4)
2 - SAMMPRIS: AAS + Clopidogrel por 90 dias para AIT ou AVCi com estenose intracraniana
3 - AVCi + Stent de carótida = AAS 300 MG/D + Clopidogrel 75 mg/d: 3 - 6 meses até avaliar com USG (geralmente 6 meses)
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
- FORAME OVAL PATENTE E PLACA EM ARCO AÓRTICO
- QUAL É O USO?
Antiagreção em monoterapia: AAS
LDL desejado pós AVC
< 70
TERAPIA ANTICOAGULANTE
- INDICAÇÕES
- FA NÃO VALVAR
- TROMBO EM AE OU VE
- IAMCSST DE PAREDE ANTERIOR COM ACINESI APICAL OU DISCINESIA
- FEVE < 35%
- DOENÇA VALVAR
AVC ESUS
- PROFILAXIA?
INDICADO AAS
VARFARINA
- QUAL O INR PROPOSTO?
INR 2 - 3
2.5 - 3.5 se prótese mecânica valva mitral ou FA c/ valva aortica
ANTÍDOTO DA DABIGATRANA
e
ANTÍDOTO DOS INIBIDORES DO FATOR XA (rivaroxabana, apixabana)
IDARUCIZUMAB
ANDEXANET ALFA
TERAPIA TRIPLA
(DAPT + ANTICOAGULAÇÃO)
Pode ser usada?
NÃO!
PACIENTE COM FA e SINDROME CORONARIANA AGUDA
- COMO PODEMOS FAZER A PROFILAXIA SECUNDÁRIA DO AVC?
Estudo augustus (2019)
Clopidogrel + Varfarina OU Apixabana + AAS ou placebo
-> terapia dupla ou tripla? Apixa ou varfarina?
Resultados: Terapia dupla
Uso da Apixabana: menos hospitalização, sangramento, evento
isquêmico e morte.
Uso do AAS (terapia tripla): Mais sangramento.
WAKE UP STROKE
- QUAL O PROTOCOLO?
RESSONÃNCIA COM MISMATCH FLAIR/DIFUSÃO
- Sem programação para TM
- Rankin 0 - 2
- NIHSS < 25
TROMBECTOMIA MECÂNICA
- INDICAÇÃO CLÁSSICA?
Indicação clássica: NIHSS ≥6 / ASPECTS ≥6 / Até 6 H / Oclusão proximal (1º seg ACM – ACI)
É necessário estudo do vaso antes (RNM ou AngioCT)
Recomenda-se receber alteplase antes se for elegível
Indicações novas: Até 24 horas, se:
Oclusão de ACI intracraniana ou ACM segmento inicial
+ achados na TC/RNM de perfusão (mismatch core e penumbra) + NIHSS ≥ 10
ESCORE DE TICI
- DISSERTE
0 = Sem perfusão
1 = Apenar perfusão inicial da obstrução
2a = perfusão menos do que 50% do trajeto vascular obstruido
2b = perfusão maior do que 50% do trajeto vascular obstruido
2c = perfusão praticamente total (>75%??)
3= Perfusão completa
QUANDO COMEÇAR ANTICOAGULAÇÃO APÓS AVC ISQUEMICO?
Depende do NIHSS
AIT: 1 DIA
NIHSS < 8: 3 DIAS
NIHSS 8 - 16: 6 DIAS
NIHSS > 16: 12 DIAS
*Excluir transformação hemorrágica pedindo TC
AIT
- QUANDO É CONSIDERADO AIT?
NIHSS < 5
+
RNM SEM RESTRIÇÃO
AIT
- ABCD2 É O QUE?
QUANDO É ALTO RISCO?
A = IDADE >= 60 ANOS: 1 pt
B = PA >=140 X >= 90: 1 pt
C = CLÍNICA
- Paresia unilateral c/ ou s/ alteração de linguagem: 2 pts
- Alteração de linguagem s/ alteração motora: 1 pt
D = DURAÇÃO > 1 HORA: 2 pts (< 1h -> 01 pt) OU DIABETES: 1 pt
alto risco: >= 4 (moderado a alto risco)
TROMBECTOMIA MECÂNICA JANELA ESTENDIDA
- CRITÉRIOS
até 16 - 24 horas
NIHSS >= 06
RANKIN 0 - 1
ANGIO TC COM OCLUSÃO PROXIMAL
TC DE CRANIO S/ CONTRAINDICAÇÕES
PERFUSÃO: Depende do estudo
- Core < 70 (área morta)
- Mismatch ratio: >= 1.8
- Diferença: >= 15 mL
ou
NIHSS >= 10 + Core < 21 ml em > 80 anos
NIHSS >=10 + Core < 31 Ml em < 80 anos
NIHSS >= 20 + Core 31 - 50 mL
PARTICULARIDADE PARA TROMBECTOMIA EM AVC POCS
A JANELA SE REINICIA APÓS O RNC
AVE HEMORRÁGICO PARENQUIMATOSO
- QUAIS AS CAUSAS PRIMÁRIAS?
- HIPERTENSÃO E ANGIOPATIA AMILÓIDE
AVE HEMORRÁGICO INTRAPARENQUIMATOSO
- QUAIS AS POSSÍVEIS CAUSAS SECUNDÁRIAS
Malformação arteriovenosa; Aneurisma intracraniano; Angioma Cavernoso (mais
comum se apresentar como crise epiléptica); Trombose de Seio Venoso Cerebral; Neoplasias
HEMORRAGIA LOBAR INTRAPARENQUIMATOSA
- PRINCIPAL CAUSA?
ANGIOPATIA AMILOIDE
*Lobar = lobo frontal, parietal, temporal ou occipital
HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS NÃO LOBARES
- PRINCIPAIS LOCAIS ACOMETIDOS
NÚCLEOS DA BASE, CÁPSULA INTERNA
CEREBELO
PONTE
QUAL O CRITÉRIO PARA ANGIOPATIA AMILOIDE?
DE BOSTON MODIFICADO
- Definitivo: exame pós-morte com evidência patológica
- Provável com evidência patológica: Evidência patológica mostrando hemorragia e deposito amiloide; não precisa ser pós-morte
- Provável: >55 anos + História clínica sugestiva + achados da RNM (Multiplas hemorragias lobares - cortical/subcortical OU hemorragia única cortical/subcortical E siderose cortical superficial)
- Possível: 55 anos ou mais + História clínica + RNM (Hemorragia única lobar cortical/subcortical ou sidorese superficial cortical)
-
COMO É VISTO HEMORRAGIA NA RNM
- DIFERENÇA DE T1 E T2
I Bleed (< 1d)
I Die (1-3 dias)
Bleed Die (3-7 dias)
Bleed Bleed (7 a 14 ou 28 dias)
Die Die (> 14 ou 28 dias)
I = Isointenso
B = Bright = Hiperintenso
D = Dark = Hipointenso
COMO FAZ O CALCULO DO VOLUME DO HEMATOMA?
A x B x C / 2
A = Maior diâmetro do hematoma; B = Perpendicular ao A; C = Nº de cortes que aparece o hematoma x espessura em cm (ex: 0.5 que é normal lá no HC)
QUAIS SÃO OS INDICADORES DE EXPANSÃO DO HEMATOMA?
AUMENTO DE 33% OU 12.5 ML
E OS SINAIS: Black Hole Sign; Island Sign, Swirl sign
SPOT SIGN
- SINAL DE:
RISCO DE EXPANSÃO DO HEMATOMA
- VISTO NA TC COM CONTRASTE
QUAIS SÃO OS SINAIS QUE O HEMATOMA ESTÁ EM EXPANSÃO?
ISLAND SIGN
BLACK HOLE SIGN
SWIRL SIGN
qual sinal é esse?
ISLAND SIGN
qual sinal é esse?
BLACK HOLE SIGN
qual sinal é esse?
SWIRL SIGN
ICH SCORE
- QUAIS OS ITENS?
- QUANDO É PIOR?
GLASGOW
IDADE
LOCAL
VOLUME
HEMOVENTRICULO
SICH SCORE
- QUAIS OS ITENS?
3 ou MAIS: Alto risco de ser causa secundária (>18% de chance)
Sempre fazemos AngioTOMO Se vier com SICH 3 OU MAIS Pode ir para PAG ou RNM
QUAL O TRATAMENTO PADRÃO PARA HIP?
SUPORTE (Evitar disglicemias, manter normotermia, tratar infecções, tratar comorbidades, evitar LPP, mobilização precoce, adequação nutricional)
- NÍVEL 1 A: Atendimento em UAVC / NEURO UTI
- PRESSÃO: PAS 130 - 150
HIP
- QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA NEUROCIRURGIA?
- HEMATOMAS CEREBELARES > 3 CM DE DIÂMETRO
- SINAIS DE COMPRESSÃO DO TRONCO/SINAIS DE HERNIAÇÃO
- HIDROCEFALIA
> CRANIOTOMIA PARA DRENAGEM + DVE SE HIDROCEFALIA
- HEMATOMAS SUPERFICIAIS GRANDES EM PACIENTE COM DETERIORAÇÃO CLÍNICA: LESÕES LOBARES COM ATÉ 1 CM DA SUPERFICIE CORTICAL E > 30 CM ³ => CRANIOTOMIA PARA DRENAGEM
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA POR HIP
- ELEVAÇÃO DA CABECEIRA
- PCO2 entre 32 - 38
- MONITORIZAÇÃO DA PIC: MANTER PPC 60 - 70
- OSMOTERAPIA: MANITOL 0.75 - 1G/KG EM BOLUS + MANUTENÇÃO DE 0.25 - 0.5 G/KG A CADA 3 - 6 HORAS -> INDICADO APENAS NA SUSPEITA DE HERNIAÇÃO
*Avaliar osm sérica: 300 - 320
SALINA HIPERTÔNICA (Se hipoNA, hipovolemia): NaCl 5%: NaCl 0,9% 80 mL+ 20 mL NaCl20%, em 30 min
- COMA BARBITÚRICO SE REFRATÁRIO
- DESCOMPRESSÃO CIRURGICA
*S/ Indicação para corticoide
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
- SÍNDROME DE TERSON?
- hemorragias intraoculares: retiniana; sub-hialoide e subretiniana
- associada com pior prognóstico
HSA
- O ACOMETIMENTO DO TERCEIRO INICIALMENTE É DA MOTRICIDADE OU PUPILAR?
PUPILAR
- AS FIBRAS MAIS EXTERNAS DO TERCEIRO SÃO RELACIONADAS A PUPILA
(Sofrem por compressão)
HSA
- TC SEM SANGRAMENTO EXCLUI
V OU F?
FALSO
- LCR PODE DEMONSTRAR: Coletar 3 tubos
(após 12h começa a causar xantocromia)
HSA
- ESCALA DE FISHER CLÁSSICA:
Maior incidência de Vasoespasmo no grupo 3 (curioso)
HSA
- ESCALA DE FISHER MODIFICADA:
HSA
- ESCALA DE HUNT-HESS:
HSA
- ESCALA de WFNS
HSA
- MÉTODO PADRÃO OURO DIAGNÓSTICO?
ARTERIOGRAFIA
HSA
- TRATAMENTO
ARTERIOGRAFIA DEVE SER REALIZADO O MAIS RÁPIDO POSSIVEL?
VERDADEIRO
Padrão-ouro: Maior sobrevida/menor risco de sangramento
HSA
- Entre o início dos sintomas e a obliteração do aneurisma, PA deve ser controlada com agente titulável, objetivando PAS < 160 (Razoável)
VERDADEIRO
Outras medidas:
- Controle agressivo de febre e disglicemia
- Transfusão CH de hemácia para anemia S.N
SE HÁ ICT, DEVE-SE FAZER O CONTRÁRIO: ESTIMULAR HIPERTENSÃO
PREVENÇÃO DA ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA E VASOESPASMO:
-
Profilaxia:
-
Nimodipino (nível de evidência 1A): Não reduz vasoespasmo angiográfico
- EC: Hipotensão e risco de reduzir PPC
- Dose: 60 mg de 4/4 por 21 dias
-
Manutenção de volume vascular (nível 1B) = EUVOLEMIA
- Hipovolemia e BH – são FR para ICT
-
Nimodipino (nível de evidência 1A): Não reduz vasoespasmo angiográfico
Sem indicação de induzir Hipervolemia
a isquemia cerebral tardia é a principal causa de morte nos sobreviventes do HSA, excluindo-se o ressangramento?
VERDADEIRO
- Piora neurológica por > 1 hora
- Que não pode ser explicado por outras coisas (‘’diagnostico de exclusão’’)
- Aparece em média do 3º – 14º dia
HSA
NIMODIPINO DEVE SER MANTIDO POR QUANTO TEMPO?
60 MG DE 4/4H POR 21 DIAS
- nível de evidência 1A): Não reduz vasoespasmo angiográfico
HSA
- tratamento da isquemia cerebral tardia?
1ª linha: induzir hipertensão - Até 200 se aneurisma clampeado
- Alfa-1-agonista (no cérebro não temos receptores alfa): Noradrenalina, fenilefrina
- Alvo pressórico: sem evidencia
-
Não responsivos a hipertensão induzida -> tratamento endovascular -> milrinone / verapamil / nicardipina intra-arterial ou até balão (evidencia 1b)
- Seguido por milrinona intravenosa
ICT
- PENSAR QUANDO?
- Piora neurológica por > 1 hora
- Que não pode ser explicado por outras coisas (‘’diagnostico de exclusão’’)
HSA
- RISCO DE RESSANGRAMENTO: QUAL O PICO DE INCIDÊNCIA?
- QUAL A CONDUTA?
20% dos pacientes nos primeiros 7 dias (pico nas primeiras 72 horas)
-
Conduta: Evitar risco de ressangramento
- (Monitorização / controle de P.A / dor / constipação / temperatura)
- Ácido tranexâmico à terapia ponte (dados conflitantes -> não usa na USP)
MONITORIZAÇÃO/RASTREIO DA ICT, VASOESPASMO
- COMO PODE SER FEITA?
- DOPPLER TRANSCRANIANO
- AVALIAÇÃO CLÍNICA QUANDO PACIENTE POSSUI JANELA ÓSSEA RUIM
- ARTERIOGRAFIA PARA AVALIAR VASOESPASMO
*Angio TC: Especificidade elevada e não invasiva -> mas pode superestimar um vasoespasmo
TROMBOSE VENOSA CENTRAL
- QUAIS AS PRINCIPAIS VEIAS DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO?
-
Sistema Profundo
- Veia basal de Rosenthal
- Veia cerebral interna e Galeno
TROMBOSE VEIA CENTRAL
- QUAIS AS PRINCIPAIS VEIAS?
TROMBOSE VENOSA CENTRAL
- QUAIS AS PRINCIPAIS VEIAS CORTICAIS?
- VEIA DE LABBE: COMUNICA SEIO TRANSVERSO COM VEIA CEREBRAL MÉDIA SUPERFICIAL
- VEIA DE TROLARD: COMUNICA SEIO SAGITAL SUPERIOR COM VEIA CEREBRAL MÉDIA SUPERFICIAL
TROMBOSE VENOSA CENTRAL
- QUAL O SEIO MAIS ACOMETIDO?
- PREDILEÇÃO POR ALGUM SEXO?
- Seio transverso é o mais acometido (86%); seio sagital superior (62%); veias corticais (17%); veia de galeno e cerebral interna (11%)
- 75% dos casos ocorrem em mulheres – ppt idade reprodutiva
TVC
- CLÍNICA:
VARIÁVEL
-
Cefaleia é o mais comum (90%) -> pode passar até despercebida na fase aguda (primeiras 48h)
- Características inespecíficas
- Causas: HIC; Distensão venosa; infarto venoso
- Alerta: Persistente, explosiva; associação com fatores protrombóticos; piora com valsalva e decúbito; presença de sintomas sistêmicos; presença de sinais neurológicos focais; refratária ao tratamento
- Síndrome neurológica focal: isquemia (ppt déficit motor)
- Síndrome da hipertensão intracraniana: Cefaleia, perda visual (periférica primeiramente); diplopia (distensão do abducente); papiledema; vômitos
- Tromboflebite de seio cavernoso
- Complicação de infecção da face e seios paranasais
- Clínica: cefaleia, edema ocular, proptose, oftalmoplegia (III, IV e VI), febre e alteração visual
- Crise epiléptica
- Papiledema: Fase mais aguda -> 48 horas – 30 dias
- Entre outras
TVC
ACHADOS NA TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE?
- Sinais diretos: hiperdensidade de seio; sinal da corda e hiperdensidade em seio
- Sinais indiretos: edema difuso, vasogênico, transformação hemorrágica
TVC
SUSPEITAR SE:
- Infarto que não respeita território arterial específico-> suspeitar, principalmente se bitalâmico, justacortical ou bilateral em núcleos da base
- Hematoma lobar acompanhado de edema perilesional -> suspeitar de TVC, principalmente se múltiplos
VERDADEIRO
TVC
- TC COM CONTRASTE -> ACHADOS?
FALHA DE ENCHIMENTO
- EXEMPLO: Sinal do delta vazio (falha de enchimento na torcula) e outros
- Limitação da TC: Ruim para ver o parênquima (repercussão da TVC) e difícil ver trombose do sistema venoso superficial
TVC
- RNM:
- Muito boa, as vezes até substitui o padrão-ouro (arteriografia)
- Consegue delimitar o tempo da trombose através de T1 e T2/FLAIR
*de uma maneira geral demoramos 1 semana pra fazer o diagnóstico de TVC, então muitas vezes vemos já hipersinal
- Consegue fazer angiografiavenografia por RNM também
ANGIOGRAFIA POR CATETER É O PADRÃO OURO PARA TVC
-
PADRÃO-OURO
- Mas no dia-a-dia é limitado para casos duvidosos
TVC
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA -> REDUÇÃO DA DRENAGEM VENOSA -> EXTRAVASAMENTO DO PLASMA -> DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO E EDEMA CITOTÓXICO -> TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
TRATAMENTO DA TVC
- Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (preferência) seguida de Varfarina com alvo entre 2 - 3
- DOACS ainda estão em estudo, está rolando no momento: mas parecem promissores
- Tempo ainda é incerto: manter por pelo menos 6 meses; alguns casos deve ser perene
Tratamento endovascular não é feito de rotina: último estudo não mostrou diferença entre o endovascular e a anticoagulação
Cirurgia: Se efeito de massa / herniação
PROGNOSTICO DA TVC:
Nos primeiros dias é imprevisível, mas a longo termo é favorável (85% recanalizam)
SÍNDROME DA VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL REVERSÍVEL
CLÍNICA ESPERADA?
ALTERAÇÃO NA IMAGEM?
Cefaleia diferente não insisiosa padrão em thunderclap – costuma ser recorrente (na vasculite o quadro é mais insidioso)
- Arteriografia com vasoconstricção -> resolução espontânea em 1 – 3 meses
- RNM: Costuma ser normal na maioria dos casos -> diferente da vasculite primária do SNC
QUANDO PENSAR EM SÍNDROME DA VASOCONSTICÇÃO CEREBRAL REVERSÍVEL?
CEFALEIA THUNDERCLAP, GERALMENTE RECORRENTE
PRINCIPALMENTE MULHERES NA IDADE FÉRTIL
GATILHO CONHECIDO (Medicação, porfiria…)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ENVOLVIMENTO CAROTÍDEO
SINDROME DA VASOCONSTRICÇÃO REVERSIVEL CEREBRAL
- É REVERSIVEL MESMO?
SIM, GERALMENTE ATÉ 03 MESES HÁ REVERSÃO
- Isso meio que confirma o diagnóstico
Complete long-term resolution of the symptoms with no neurological deficit is the most common outcome in up to 90% of patients.
SÍNDROME DE PRES
- Nem sempre posterior e nem sempre reversível
V ou F
VERDADEIRO
PRES
(SÍNDROME DA ENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSÍVEL)
- O QUE É?
- ETIOLOGIAS?
- É UM ESTADO DE ENCEFALOPATIA POR DÉFICIT DA AUTOREGULAÇÃO EM RESPOSTA GERALMENTE A PICO PRESSÓRICO -> HIPERPERFUSÃO COM RUPTURA DA BARREIRA
- Geralmente parieto-occipital
- VÁRIAS ETIOLOGIAS: Picos pressóricos (pré-eclâmpsia; glomerulonefrite aguda), LES, Sepse, Anemia falciforme; drogas.
ALTERAÇÃO DE IMAGEM NO PRES
EDEMA VASOGÊNICO, PPT OCCIPITAL E PARIETAL (80 - 90%)
PRES
- MANEJO:
SUPORTE
- REDUÇÃO PRESSÓRICA DE ATÉ 25% EM 1 HORA (cuidado pra não causar isquemia)
- ANTIEPILEPTICO S.N
- MANEJO GERAL
*A maioria possui resposta satisfatória quando bem tratada
O que é oclusão em tandem?
É a oclusão/estenise da artéria carótida interna cervical, com concomitante oclusão de ramos da cerebral média por provável ateroembolismo. Isso é problemático até pra trombectomia, porque antes deve abordar a oclusão carótida, pra depois pegar os ramos
TROMBECTOMIA MECÂNICA
- QUAIS OS CUIDADOS APÓS?
- JEJUM 24H
- EVITAR SOLUÇÃO GLICOSADA
- MANTER PA < 180 X 105
- TC de controle em 24 Horas
Anticoagulação prévia etc… impede trombectomia?
NÃO
Até trombolise é feita antes
DENTRE AS URGENCIAS, O TRATAMENTO DO AVC TEM UM BAIXO NNT
VERDADE?
VERDADE
NNT 2 CRANIECTOMIA
NNT 2.8 TROMBECTOMIA (6 - 24H)
TROMBOLISE (0-3H) NNT 8
(Depois de 4.5h aumenta muito o risco de sangramento - necessitando de neuroimagem avançada)
SCORE DE GRAEB
- PARA QUE SERVE?
PARA AVALIAR HEMOVENTRICULO
- Avalia a % de sangue em cada parte dos ventriculos
Qual a indicação de stent e endarterctomia de corotida na profilaxia secundária do AVC?
Endarterectomia: principalmente >70% ou 50% e homem com mais de 70 anos
Stent: >70% ou 50% e homem, independente da idade Entre 48h e 14 dias do evento
RoPE score
-Qual a utilidade?
Avalia a probabilidade do AVCi ter decorrido de FOP
- Se não houver outro mecanismo que explica
'’pontuação RoPE é de 9 a 10, onde o FOP é muito provável de ser patogênico, o risco de AVC recorrente em 2 anos foi de 2%’’
CAROTIDA WEB
COMO É A IMAGEM?
QUAL O TRATAMENTO?
Imagem: na bifurcação → carotid webs are typically described as shelf-like, linear, thin, smooth filling defects, located along the posterior wall of the internal carotid artery bulb, just beyond the carotid bifurcation
Tratamento: antiplaquetário ou stent (há um estudo mostrando superioridade com stent)
Qual a drenagem dos seguintes seios:
- Labbe e Transverso
- Cavernoso e Cerebral Média
- Veias cerebrais profundas
- Seio sagital superior
Labbe e transverso: região temporal
Cavernoso e cerebral média: temporal e perirolândica
Verias Cerebrais Profundas: Drenagem profunda - nucleos profundos
Seio sagital superior: regiões mais altas, corticais
O que é o sinal do ponto - dot sign
Pra que serve?
Hiperdensidade em fissura Silviana na tc simples - Pode significar tromembolismo em ramos mais distais de m2
Quais os graus de colateral (Classificação de 0 - 4)
Grau 0: ausência
Grau 1: presente, mas reduzido em <50%
Grau 2: presente e reduzido, porém > 50%
Grau 3: igual hemisfério contralateral
Grau 4: circulação colateral aumentada (mecanismo de defesa)
QUAIS CONSIDERAÇÕES PODEM SER FEITAS PARA INTRODUZIR/REINTRODUZIR ANTICOAGULANTE PÓS AVCH?
QUAL A DEFINIÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (CLÁSSICA)?
VASOS MALFORMADOS, ONDE HÁ COMUNICAÇÃO ARTERIOVENOSA SEM PASSAGEM POR CAPILAR
- ARTÉRIA NUTRIDORA: Geralmente dilatada pela baixa resistência - aumento do fluxo; pode ter ANEURISMA pelo fluxo.
- INTERPOSTO POR UM NIDUS VASCULAR
- VEIA DE DRENAGEM
O QUE É O NIDUS?
CONGLOMERADO DE VASOS MALFORMADOS
- mais fracas e propensas ao sangramento espontâneo
- interpoe a comunicação entre arteria e veia
- não da para distinguir o nidus em artéria ou veia
EXAMES DE TRIAGEM COMO O FAST AGILIZAM E DETECTAM A MAIOR PARTE DOS AVC
V OU F
FALSO
- Os serviços médicos de emergência perdem cerca de um quarto dos AVCs usando exames de triagem como o FAST ( queda facial , fraqueza nos braços, dificuldades de fala e tempo de início)
- Os sintomas mais comuns entre os casos de AVC falso-negativo são distúrbios da fala, náuseas e vômitos, tontura, alterações do estado mental e queixas visuais.
paciente com FOP e avc criptogênico com ROPE score de 9 - 10 pontos
o risco de recorrência de AVC em 2 anos é alto
V ou F
FALSO
- 2% aproximadamente, mesmo com pontuação alta
- indicando que o FOP na maioria das vezes é provavelmente incidental
NOVO SCORE PARA AVALIAR A PROBABILIDADE DO AVC SER SECUNDÁRIO AO FOP - CHAMADO FOP-PASCAL (Associated Stroke Causal Likelihood)
- Essa pontuação classifica a patogenicidade do FOP como improvável, possível ou provável, definitivo
como é feito?
Associa a pontuação do ROPE score com critérios de imagem!!
ex: aneurisma de septo atrial, trombo in situ
INDICAÇÃO DO FECHAMENTO DO FOP:
- SEM CAUSA OBVIA
- ROPE SCORE DE ALTO RISCO (>=7)/PASCAL possível ou mais (avalia volume do SHUNT, presença de ASA, trombo etc…)
- < 60 anos geralmente (estudos focaram nessa população)
ESCALADE ROPE-PASCAL: Junta as 2 principais classificações
quais fatores podem falar a favor de revascularização carotídea e terapia medicamentosa?
IDADE
GÊNERO
TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS
COMORBIDADES
TIPOS DE ISQUEMIA
'’COMMENT
Based on first-generation carotid stenosis trials, a clinician might refer the patient for revascularization. However, several characteristics (including female sex, presentation with a retinal event, and last ischemic symptom more than 2 weeks ago) suggest she would have received reduced benefit from carotid endarterectomy.’’
É DIFÍCIL OPTAR POR REVASCULARIZAÇÃO EM PACIENTE COM ESTENOSE CAROTÍDEA ASSINTOMÁTICA, QUANDO PENSAR?
DEVE-SE PESAR O RISCO E BENEFÍCIO
1) O risco de AVC isquêmico com estenose assintomática é baixo e significativamente menor do que o risco de AVC isquêmico recorrente em um paciente com estenose carotídea sintomática.
2) Devido ao baixo risco de AVC, se a revascularização for recomendada, a taxa periprocedimento de AVC ou morte deve ser muito baixa (de preferência <2%).
3) Se a revascularização estiver sendo considerada, o paciente deve ter pelo menos uma expectativa de vida de 5 anos.
QUAIS SÃO AS FORMAS RADIOGRÁFICAS DAS DOENÇAS DE PEQUENOS VASOS?
(1) pequeno infarto subcortical recente,
(2) hiperintensidade da substância branca,
(3) lacuna de origem vascular presumida,
(4) espaços perivasculares alargados,
(5) micro-hemorragia cerebral
(6) atrofia cerebral.
QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA TVC?
QUAL O NOME DESSE SINAL E AO QUE ELE REMETE?
BRUSH SIGN
- TVC: Hiposinal T2 ECHO/SWI -> of the subependymal and deep medullary veins
- associado com alta carga trombótica -> pode ser marcador de severidade da TVC
QUAIS OS ACHADOS DA RNM NA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE?
- locais alterados:
T2/FLAIR: hipersinal do sinal no corpos mamilares, tálamo dorsomedial, placa tectal, substância cinzenta periaquedutal
T1 C+ (Gd): realce do contraste também pode ser visto nas mesmas regiões, mais comumente nos corpos mamilares
DWI/ADC: difusão restrita também pode ser vista nas mesmas regiões
CORPOS MAMILARES, TÁLAMO…
INTERACT 3 - NOVIDADES DO ESOC 2023
OBJETIVA EFETIVIDADE DE UM CONJUNTO DE MEDIDAS VS CUIDADOS USUAIS EM PACIENTES COM HIP AGUDO.
- CORREÇÃO RÁPIDA (<1H) DE VÁRIAS COISAS (GLICEMIA, PA, TEMPERATURA CORPORAL) E CORRIGIR COAGULOPATIA.
- PA < 140; GLIGOSE AJUSTADA; TEMP < 37.5ºC; INR < 1.5
QUAL O RESULTADO? - AVALIA RANKIN EM 6 MESES (DESF 1º); NIHSS E ÓBITO (DESF 2º)
MELHORA DO DESFECHO FUNCIONAL E REDUÇÃO NA MORTALIDADE (NNT 35) COM MEDIDAS AGRESSIVAS
ELAN - NOVIDADES DO ESOC 2023
- AVALIA O EFEITO DE INÍCIO PRECOCE DE ANTICOAGULAÇÃO VS INÍCIO TARDIO EM AVCI
(DESFECHOS - SANGRAMENTO, RECORRÊNCIA DE AVC, ÓBITO, SANGRAMENTO EXTRACRANIANO)
QUAL O RESULTADO?
1) NÃO HÁ RAZÃO PARA ATRASAR INICIO DE DOAC EM PESSOAS COM AVCI E FA
2) TRATAMENTO PRECOCE É PROVAVELMENTE MELHOR E IMPROVÁVEL DE CAUSAR MALEFÍCIOS
3) TAXAS DE SANGRAMENTO SINTOMÁTICOS SÃO BAIXOS COM TERAPIA PRECOCE, SE CLASSIFICAÇÃO DE IMAGENS SÃO UTILIZADAS
4) TRATAMENTO PRECOCE É RAZOÁVEL SE INDICADO POR QUESTÕES LOGÍSTICAS OU OUTRAS RAZÕES
FISTULA CAROTIDA-CAVERNOSA
QUAL O TRATAMENTO DE ESCOLHA?
Embolizacão endovascular
- com melhora da quemose, oftalmoparesia, proptose…
- pode tentar compressão manual cervical, principalmente se fistula indireta e de baixo fluxo, mas tende a não ser resolutiva
**cirurgia só se não for possível procedimento endovascular
CLASSIFICACAO ETIOLOGICA DE HIP O SMASH-U
THREE TERRITORY SIGN
- O QUE É E O QUE SIGNIFICA?
MÚLTIPLOS INFARTOS MAIS RELACIONADOS A MALIGNIDADE do que com embolia por FA
- avaliados por RNM COM DWI
- INFARTO DE 3 OU MAIS TERRITÓRIOS (bilateral, posterior e anterior)
QUAL O BUNDLE DE MEDIDAS PARA AVCH?
Imagem
