NEURO-OFTALMOLOGIA Flashcards
Neuropatia optica isquêmica anterior e posterior
qual a diferença?
Anterior = Envolve cabeça do nervo óptico
Posterior = Posterior ao ‘‘olho’’
RAZÃO ESCAVAÇÃO/DISCO OPTICO
PODE NOS DIZER O QUE?
Aumento da escavação pode significar glaucoma
Redução pode estar presente na NOIA (0.2 ou menos)
Como é a vascularização da retina?
Deriva do ramo oftalmico da ACI
- Artéria central da retina vasculariza a parte anterior do disco optico retrobulbar via arteriolas
- Ramos das artérias ciliares posteriores vascularizam a cabeça do disco optico
NOIA-NA
SEXO E IDADE MAIS ACOMETIDA
SEXO MASCULINO
IDADE > 50 ANOS
Possiveis Fatores de risco para NOIA-NA
NOIA-NA
APRESENTAÇÃO CLÁSSICA?
DÉFICIT SUBITO ou PROGREDINDO EM DIAS (40% notam de manhã)
- Geralmente UNILATERAL e INDOLOR
- CAMPO VISUAL ALTITUDINAL -> GERALMENTE INFERIOR
- PODE TER ALTERAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL
- DPAR
- EDEMA DE DISCO OPTICO + ESCAVAÇÃO PEQUENA (Relação < ou igual 0.2)
*Pode ser subito ou pode ser mais gradual => há ambos relatos
*recorrência no mesmo olho é raro, mas no outro olho há risco de até 40%
NOIA-NA
PROGRESSÃO ACIMA DE (??) CHAMA ATENÇÃO PARA OUTROS DIAGNÓSTICOS
ACUIDADE VISUAL GERALMENTE É MUITO ACOMETIDA
ACIMA DE 01 MÊS É ATÍPICO
ACUIDADE VISUAL É ACOMETIDA, MAS GERALMENTE NÃO GRAVE (70% é leve/moderada)
Progression for over a month is atypical
NOIA-NA
DÉFICIT ALTITUDINAL SUPERIOR É MAIS COMUM DO QUE DÉFICIT ALTITUDINAL INFERIOR
V ou F
FALSO
MAIS COMUM É O INFERIOR
These deficits may be complete or partial (eg, arcuate scotomas).
NOIA-NA
ACHADOS NA FUNDOSCOPIA:
EDEMA DO DISCO OPTICO
REDUÇÃO DA ESCAVAÇÃO (Com redução da relação escavação/disco)
ELEVAÇÃO segmentar da CABEÇA DO N.O
*Pode ter hemorragia retiniana e hiperemia do disco (hiperpefusão)
Como diferenciar NOIA-NA de Neurite optica?
NEURITE OPTICA
Idade de inicio: média de 32 anos
Sexo: 3 mulheres:1 homem
Presença de dor
Alteração do campo visual: mais central - escotoma
Fundoscopia 35% apenas possuem edema
Achados de imagem realce do nervo óptico
Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and optic neuritis can b
dor DEVE ser ausente na NOIA-NA?
FALSO
10% possuem
dor DEVE ser ausente na NOIA-NA?
FALSO
10% possuem
NOIA-NA e OCLUSÃO DA ARTÉRIA/VEIA DA RETINA POSSUEM MANIFESTAÇÕES SEMELHANTES -> Alteração visual indolor com defeito altitudinal
como diferenciar?
FUNDOSCOPIA É A CHAVE
Dentro de horas do início:
Palidez da retina por edema e hipoperfusão com mácula preservada e sem edema de disco=> MACULA EM CEREJA
OCLUSÃO DA ARTÉRIA RETINA (Ramos ou central)
deve ser conduzida como:
AVC
- associated with atherosclerotic carotid disease and cardiogenic embolus and thus require an evaluation similar to that for stroke
Oclusão da veia central da retina
- achados:
- Associada com:
Mudança brutal da fundoscopia
- Hemorragias e manchas algodonosas
- edema de disco
Conhecida como Aspeto do tipo “sangue” e “trovão”
- associado com estado de hipercoagulabilidade
Causas compressivas de nervo óptico
Meningioma (foster kennedy) e outros tumores
Doenças inflamatórias
Aneurisma de artéria oftálmica
- Perda visual aguda/subaguda + edema do disco optico inicialmente com atrofia posterior
Medicações que podem estar associadas com NOIA-NA?
Inibidores da fosfodiesterase tipo V: Sildenafila, tadalafila
Amiodarona
MANEJO DA NOIA-NA:
CONSERVADOR
- Controle de fatores de risco
- AAS se necessário ( Limited evidence has shown that aspirin may reduce risk over the first few years, but no clear long-term benefit of aspirin or any other preventive treatment has been proven.)
*control of diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidemia, and smoking, and for optimal management of obstructive sleep apnea
qual é mais comum: NOIA-NA vs NOIA-A?
NOIA-NÃO ARTERÍTICA (85%)
PRINCIPAL CAUSA DE NOIA-A?
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
Arterite de células gigantes apresenta-se visualmente APENAS como NOIA-A?
NÃO - Mas é a apresentação visual mais comum
outras apresentações:
- Pode causar oclusão da artéria central da retina
- Envolvimento proximal da a.oftálmica
- diplopia por isquemia muscular
QUADRO CLÍNICO TÍPICO DA NOIA ARTERÍTICA?
- um bucado
> 50 ANOS
Mulher 2 : 1 homem
Baixa acuidade visual pior do que 20/200 em 70% (diferente da NOIA-NA)
Déficit Altitudinal com DPAR
Indolor c/ progressão em dias
Alto risco para desenvolvimento no olho contralateral
Escavação normal (tendência)
Edema de papila + disco óptico pálido (diferente da NOIA)
pode ter hemorragias e mancha algodonosa
Cefaleia
Claudicação de mandibula
Polimialgia reumática
Mialgia, hipersensibilidade em couro cabeludo
Aumento do VHS e PCR
- Pode ter plaquetose e anemia (pouco específico)
Qual o padrão ouro para diagnóstico de Arterite de células gigantes?
BX de a.temporal
an initial biopsy result can be negative in 5% to 10% of patients
RNM e USG podem mostrar alterações sugestivas
Qual o risco maior da NOIA-A?
Acometimento do olho contralateral
Patients with moderate to high suspicion for arteritic anterior ischemic optic neuropathy should have laboratory tests drawn (CBC, ESR, and CRP) and be started on steroids immediately to reduce the risk of damage to the fellow eye and serious systemic consequences of GCA.
Qual o manejo da NOIA arteritica?
*Ou outra alteração visual suspeita de vasculite (oclusão da artéria central da retina, amaurose fugaz|
Investigar ACG
e
Iniciar corticoide(não altera o resultado da biópsia rapidamente - demora semanas a meses para mudar o histopatológico após corticoide)
*Corticoide EV por 1 -3 dias (1000 mg/d de metilpred por exemplo), seguido por dose menor VO ou EV (PREDNISONA 1 MG/KG)
- Monitorar VHS e PCR ao longo do ano
- A maioria dos pacientes apresenta uma resposta satisfatória
*não precisa esperar resultado de biópsia
O QUE É NEUROPATIA OPTICA ISQUÊMICA POSTERIOR?
NOIP
Neuropatia optica de origem vascular sem edema de papila
- Disco óptico desenvolve sinais de atrofia posteriormente
- Muito menos comum do que NOIA
NOIP É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
V ou F
VERDADEIRO
- Pensar principalmente se houver ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES ou CIRURGIA RECENTE (Medula ppt)
NOIP
Qual a clínica?
BAV aguda + indolor
Fundoscopia sem edema
Quando unilateral: DPAR
Alteração variável do campo visual
*importante pedir RNM para afastar cegueira cortical, (lesão occipital) e PRES
- Pode mostrar hipersinal ou restrição no nervo óptico retrobulbar
Quais são os típicos FR para NOIP?
Arterite de células gigantes: um dos fenotipos (6%)
Risco Cardiovascular - como na NOIA
PÓS-OPERATÓRIO: Principalmente medular e cervical
Nos casos 1 e 3 aumenta-se a suspeita -> mas o diagnóstico é de exclusão
Quais são os típicos FR para NOIP?
Arterite de células gigantes: um dos fenotipos
Risco Cardiovascular - como na NOIA
PÓS-OPERATÓRIO: Principalmente medular e cervical
NOIP pós-operatório
como é o quadro típico?
BAV grave e aguda após procedimento (ppt medular ou cervical)
- tipicamente indolor e bilateral
risk factors: prone positioning with facial frame support; procedures lasting longer than 7 hours; and intraoperative hypotension, blood loss, and fluid administration.
MANEJO DA NOIP
Sem terapia efetiva
- The key to this rare surgical complication is limitation of risk factors, including intraoperative hypotension and prolonged procedure time.
- The essence to managing GCA-related posterior ischemic optic neuropathy is avoiding delays that might put the fellow eye, the heart, and the brain at risk.
Qual a clínica clássica de neurite óptica?
BAV aguda/subaguda
Dolorosa - retro-orbital ppt
geralmente Unilateral
- Discromatopsia; DPAR (se unilateral ppt)
patients with chronic vision loss and the absence of eye pain should raise suspicion for an alternative cause of optic neuropathy or vision loss
Qual a clínica clássica de neurite óptica?
BAV aguda/subaguda
Dolorosa - retro-orbital ppt
geralmente Unilateral
- Discromatopsia; DPAR (se unilateral ppt)
patients with chronic vision loss and the absence of eye pain should raise suspicion for an alternative cause of optic neuropathy or vision loss
ACUIDADE VISUAL
É DIFERENTE DA EM, MOG e NMO?
EM: Geralmente melhor que 20/200
MOG e NMO-SD: Frequentemente pior do que 20/400
The severity of vision loss associated with infectious, granulomatous, and paraneoplastic optic neuropathy varies based on the extent and duration of disease.
Alteração de campo visual é bem diferente nas causas de neurite optica?
NÃO
- Geralmente é BAV difusa ou central
*NMO causa um pouco mais de altitudinal
Quais exames para investigar neurite optica? (4)
POTENCIAL EVOCADO: Demonstra neuropatia optica e pode sugerir doença desmielinizante
OCT:
CAMPO VISUAL
RNM
LCR
RNM TEM BASTANTE UTILIDADE NA INVESTIGAÇÃO DA NEURITE OPTICA?
SIM!!
MRI of the orbits with fat suppression and gadolinium enhancement detects acute optic neuritis lesions in 95% of affected individuals within 20 days of vision loss
Há achados que podem auxiliar a diferenciar os diagnósticos
Epidemiologia e Acometimento tipico da neurite optica da esclerose multipla?
70% dos casos com EM e 25% como sintoma inicial
Mulher 2 : 1 Homem e Caucasiano
Unilateral ppt
Progressão em 1 - 2 semanas
BAV geralmente menor que 20/200
Fundoscopia sem edema de papila (70%)
Optic disc edema is infrequent (35%) (figure 3-2); hemorrhagic disc edema (5.6%), retinal exudates (1.8%), and vitreal cells (3.3%) are rare
Achados da RNM de orbita na neurite optica pela RM?
Realce por contraste (95%)
Lesões anteriores (pré-quiasmáticas) e curtas
Pulsoterapia para neurite optica da EM
melhora o prognostico?
FALSO
Não melhora os resultados -> MAS ACELERA A RECUPERAÇÃO
Neurite optica da EM
Qual tratamento?
Pulsoterapia + PLEX
Como é a alteração da RNM para avaliação de neurite optica na NMO-SD
Hipersinal em T2 ou realce gad
em ao menos metade do nervo optico (extenso) ou envolvendo o quiasma
bilateral em 20% dos casos
Neurite optica na NMO-SD
Epidemiologia e achados:
Mulheres e não caucasianos
BAV severa (geralmente pior do que 20/400)
Raro edema de papila também
Unilateral em 80% e Bilateral em 20%
- acomete quiasma mais frequentemente e é mais extenso o acometimento na RNM
LCR com polimorfo ou eosinofilo
no DD de neurite optico
pensar em:
NMO-SD
- Nos casos de dç desmielinizante
Como é a alteração da RNM para avaliação de neurite optica na NMO-SD
Hipersinal em T2 ou realce gad
em ao menos metade do nervo optico (extenso) ou envolvendo o quiasma
bilateral em 20% dos casos
Neurite Optica no MOG
Qual epidemiologia e clinica?
Epidemiologia
- Pouca diferença no sexo (57% mulheres) e sem diferença etnica
- Idade varia (idosos a neurite tendem a ser bilateral e adultos jovens unilateral, ADEM em crianças)
CLÍNICA
- Acometimento extenso
- Recorrente frequentemente
- Bilateral em metade dos casos (ppt idosos)
- BAV grave e dolorosa
- Edema de papila em 86%
- Pode ter mielite em 25% dos casos (encefalomielite) ou ADEM em crianças
Neurite optica da EM, NMO-SD e MOG
Qual deles tende a causar mais edema de papila?
MOG em 86% dos casos
Neurite optica associada a proteína acida fibrilar glial (GFAP)
quando pensar?
MENINGOENCEFALITE
MIELITE
PAPILITE BILATERAL: Edema é comum
RNM NORMAL DOS NERVOS ÓPTICOS +- Realce perivascular
- Na suspeitar coletar GFAP-IGG no sangue e LCR
NEURITE OPTICA IDIOPÁTICA RECORRENTE
O QUE É?
Quais 2 tipos clássicos?
Neurite optica corticoide responsiva recorrente
- BAV variável
- Indolor geralmente
- Edema de papila leve
Laboratório e Imagem geralmente são limpos
2 tipos: CRION e Relapsing isolated optic neuritis
Neurite Optica Recorrente idiopática
qual a diferença de CRION e Relapsing isolated optic neuritis?
Relapsing isolated optic neuritis:
- Mais em mulheres
- Geralmente com boa recuperação entre ataques: 70% com 20/25 ou melhor
- BAV moderada (20/80 em média); LCR geralmente sem pleocitose ou Bandas.
CRION
- Piora visual progressiva a cada ataque: na recuperação tende a ser pior do que 20/40
- Mais em mulheres
- BAV severa geralmente
- Parece que está aparecendo relação com MOG
CRION e Relapsing isolated optic neuritis são diagnósticos de:
EXCLUSÃO
Neurite Óptica pode ser manifestação de um processo imune sistêmico
- Cite as 3 principais causas SISTÊMICAS
SJOGREN - Raro (4% dos 5% com acometimento de SNC)
LUPUS - Raro também
PARANEOPLÁSICO - associado ao anti-CMRP5 (celulas pequenas, prostata, renal…) => perda progressiva, subaguda, geralmente indolor.
Sarcoidose
- acometimento ocular é comum, sendo mais comum neurite optica
V ou F
FALSO
- Não é comum, acometimento de SNC ocorre em 10%
- Mas neurite óptica é o mais comum dos acometimentos oculares (outros: compressão e infiltração)
Sarcoid optic neuropathy may be extremely difficult to diagnose in the absence of ocular inflammation or systemic disease.
O que é neurorretinite?
DESCREVE
Papilite + Exsudato em mácula/fóvea (estrela macular)
Quais as principais causas de neurorretinite?
Qual a mais comum?
Bartonela = MAIS COMUM => Doença da arranhadura do gato
Ricketsia
Espiroqueta
Histoplamose
HIV
Toxoplasmose
Coxsackie
Quais as manifestações visuais tipicas da neurorretinite?
BAV indolor com acometimento central ou ceco-central
- exsudato macular costuma aparecer 2 - 6 semanas após do início
Na doença de Lyme:
o acometimento visual é precedido por sintoma sistêmicos geralmente
- acometimento retrobulbar é raro
V ou F
VERDADEIRO
- acometimento retrobulbar é RARO
**preceded by signs of systemic infection: **
headache, myalgia, and arthralgia.
**Lembrar das neuropatias (20% das lymes) - neuropatia cranianas (ppt paralisia facial), radiculite dolorosa, meningite linfocítica
Doença de Lyme
pode causar neurite optica, neurorretinite, papilite ou NOI
V ou F
VERDADEIRO
- Mas associado com sintomas sistêmicos
Perda visual geralmente é indolor, leve-severa e bilateral frequentemente
Neurite optica sifilitica
- Papilite com eventual estrela macular
qual a clínica?
Vision loss may be unilateral or bilateral; pain is uncommon.
- pode afetar bulbar ou retrobulbar
Associated ocular inflammation is common - uveite
MRI of the orbits often shows perineuritis, in which enhancement is seen within the optic nerve sheath, but inflammation of the nerve may also be observed
Infecção viral é causa rara de neurite óptica
V ou F
VERDADEIRO
HIV, CMV, EBV
CMV and EBV associated optic neuritides are rare.
*CMV papillitis is typically associated with CMV retinitis in patients who are immunocompromised
Primary HIV infection of the optic nerve is rare.
Tuberculose é uma causa comum de neurite optica
V ou F
FALSO
- Incomum
Mas quando há: papilite é o mais comum e associado c/ uveite e sínd. do ápice orbitário
MRI brain findings include leptomeningeal enhancement, ependymitis, abscess, infarct, encephalitis, and tubercles.
Qual o padrão de acometimento das neuropatias ópticas tóxico-metabólicas?
BAV indolor bilateral e lentamente progressiva
Qual o padrão de acometimento das neuropatias ópticas tóxico-metabólicas?
BAV indolor bilateral e lentamente progressiva
Quais são os principais fármacos associados a neuropatia óptica?
(5)
Etambutol: óbvio
Amiodarona: pode simular uma NOIA (indolor e com edema), so que mais subaguda e bilateral
Tacrolimus vários fenótipos
Vigabatrina padrão visual bilateral poupando visão central -> concêntrico
Metanol agudo e bilateral
outros: Fluorquinolona / cloranfenicol / aminoglicosídeo / linezolida
Quais as principais causas de neuropatia óptica nutricional?
(3)
Típico: BAV progressiva bilateral indolor com acometimento cecocentral
Def Vitamina B12
Def Cobre
Def Folato
Quais as 2 principais causas de neuropatia óptica hereditária?
LABER
Atrofia óptica autossômica dominante
Neuropatia optica hereditária de Laber (LHON)
epidemiologia:
Pico início: 2ª - 3ª década
- 90% sintomáticos < 50 anos
Maioria dos sintomáticos são homens => 50% dos carriers, enquanto apenas 10% das mulheres
(penetrância maior no sexo masculino)
RESUMO: Homens jovens
LHON
CLÍNICA?
BAV súbita com acometimento central UNILATERAL
(Bilateral iniciando em 25%) com discromatopsia e DPAR (se unilateral)
- com acometimento do olho contralateral dentro de semanas-meses
Piora Progressiva => Prognóstico visual ruim
Fundoscopia: normal ou edema e tortuosidade de vasos; telangiectasia
LHON
PROGNÓSTICO VISUAL?
POBRE
The visual prognosis is poor, given the level of visual impairment in most cases. Visual recovery is minimal and rare, with patients noticing small islands of vision within their central scotoma, which allow some scanning of visual targets.
LHON
DIAGNÓSTICO?
GENÉTICO
- SUSPEITA PELA HISTÓRIA FAMILIAR e EPIDEMIOLOGIA e CLÍNICA
RNM tende a ter nada demais.
LHON
CLÍNICA É APENAS VISUAL?
FALSO, Inclusive pode ser chamado de LHON PLUS
Additional clinical manifestations may include cardiac arrhythmias, peripheral neuropathy, dystonia, and ataxia, in which case the term Leber hereditary optic neuropathy plus is used
LHON
Tratamento?
Não ha tratamento provado efetividade
- mas há estudos de terapia gênica em andamento
Atrofia optica autossômica dominante
ou
*Atrofia optica de Kjer
Qual a CLÍNICA, EPIDEMIOLOGIA?
Mitocondriopatia com BAV INSIDIOSA BILATERAL
- Iniciando na 1ª ou 2ª décadas
- acometimento cecocentral
- Recuperação ruim
- Achado: Atrofia temporal do disco óptico
- TESTE GENÉTICO é diagnóstico
- Sem tratamento aprovado
*Indicado testar VITB12, Cobre, folato, zinco, RNM de orbita e encefalo -> teste genético é geralmente subsequente
history and examination, followed by laboratory testing for vitamins B12
Atrofia optica autossômica dominante
ou
*Atrofia optica de Kjer
Qual a CLÍNICA, EPIDEMIOLOGIA?
Mitocondriopatia com BAV INSIDIOSA BILATERAL
- Iniciando na 1ª ou 2ª décadas
- acometimento cecocentral
- Recuperação geralmente ruim
- Achado: Atrofia temporal do disco óptico
- TESTE GENÉTICO é diagnóstico
- Sem tratamento aprovado
*Indicado testar VITB12, Cobre, folato, zinco, RNM de orbita e encefalo -> teste genético é geralmente subsequente
history and examination, followed by laboratory testing for vitamins B12
Atrofia optica autossômica dominante
risco de 50% de passar para os filhos, mas a penetrância é variada, ou seja, o risco de desenvolver não é 100%
V ou F
VERDADEIRO
- 60 a 80% DESENVOLVEM A DOENÇA e DENTRE ELES HÁ VARIABILIDADE DA SEVERIDADE DEVIDO A PENETRÂNCIA
Atrofia optica autossomica dominante
acometimento é apenas visual?
NÃO
Há a SINDROME PLUS
com surdez; ataxia; neuropatia; miopatia; oftalmoplegia progressiva
Atrofia optica autossomica dominante
quais os principais DD?
he differential diagnosis in this patient also included
toxic-metabolic and compressive etiologies of bilateral optic neuropathy
Atrofia optica autossomica dominante
- diagnóstico tende a ser tardio
pq?
VERDADEIRO
-Alguns apenas na vida adulta
Pq quadro é insidioso e as vezes acham até que é glaucoma de angulo aberto
Quais são os padrões de perda de campo visual que existem e suas localizações?
Lesões retroquiasmáticas unilaterais não alteram acuidade visual
V ou F
VERDADEIRO
PACIENTE COM HEMIANOPSIA BITEMPORAL COMPLETA
O campo visual alterado em um olho é compensado pelo outro
V ou F
VERDADEIRO
- Não afeta visao binocular
*repare na figura
Causas mais comuns de acometimento de quiasma óptico? (4)
Adenoma de hipófise e apoplexia de hipófise (manejo urgente)
**Craniofaringioma
Meningioma
Aneurisma de ACI
**
Causas de lesão do trato optico
MAIS RAROS
- Causas compressivas como no quiasma
- tumor de temporal e seu tratamento
Lesão do trato optico causa alteração na fundoscopia?
SIM!
Afeta células ganglionares da retina
Pode detectar ATROFIA em casos crônicos
- Atrofia temporal do olho ipsilateral e temporal+nasal no olho contralateral
(tendo em vista que a maioria das fibras provem do olho contralateral - pode até ter DPAR)
Lesão no nucleo geniculado lateral
causa DPAR?
pode causar atrofia na fundoscpia?
Lesão é raro?
NÃO CAUSA DPAR
PODE VER PALIDEZ/ATROFIA
Lesão é raro -> pode ocorrer em patologias que afetam tálamo ou infarto das coroidea anterior/lateral
INFARTO DE QUAL REGIAO PODE CAUSAR ESSE ALTERAÇÃO?
NUCLEO GENICULADO LATERAL
Infarto da coroidea lateral ou anterior
Doenças do trato e nucleo geniculado podem causar palidez do n.o
mas não radiações
V ou F
VERDADEIRO
No lobo occipital
onde se localiza a visão central e a periférica?
central visual field at the occipital pole and contralateral far peripheral visual field anteriorly
O que é o temporal crescente monocular?
Córtex occipital mais anterior -> representa o campo temporal extremo contralateral
LESÃO = DÉFICIT TEMPORAL CRESCENTE CONTRALATERAL
Lesão na região inferior do sulco calcarino do lobo occipital direito
o que se espera?
Quadrantanopsia superior esquerda
SÍNDROME DE ANTON
O QUE É ?
CAUSA PRINCIPAL?
Cegueira cortical com anosognosia e confabulações
causa: lesão occipital bilateral
- com o passar dos meses o paciente vai reconhecendo a cegueira
AGNOSIA VISUAL
Não há prejuizo da acuidade visual, mas como podemos ficar certo disso se o paciente não consegue reconhecer nada praticamente?
DIFICIL: preferential looking test
- Teste do preto e branco -> paciente não tem que reconhecer ou nomear, apenas olhar pro preto e branco - feito até acuidade visual 20/20
Qual a diferença de agnosia visual associativa e aperceptiva?
Associativa: mais leve -> consegue descrever a aparência por exemplo - mas reconhece por outros estimulos. Pode comparar com objetos semelhantes (ex.: pode chamar de abóbora uma bola) e consegue desenhar.
Aperceptiva: mais grave -> os contornos ficam ruins, a posição e orientação tbm. Não consegue desenhar.
Lesão da via do what
AS REGIÕES ENVOLVIDAS COM PROCESSO VISUAL PODEM SER CHAMADAS V1, V2, V3, V4, V5 e V6
Área fusiforme da face (FFA)
e
Área visual formadora de palavras (VWFA)
Qual a função de V1até V4?
V1: Córtex visual primário -> recebe informação ‘‘crua’’ das radiações -> bordas e limites, posição básica de algo são decodificados aqui
V2: Inicio da via ventral (what) -> analisa cor, profundade do estimulo visual
V3-V4: Via ventral (what) -> discriminação de cores, formas geométricas
AS REGIÕES ENVOLVIDAS COM PROCESSO VISUAL PODEM SER CHAMADAS V1, V2, V3, V4, V5 e V6
Área fusiforme da face (FFA)
e
Área visual formadora de palavras (VWFA)
Qual a função de V5 e V6?
V5 = Área visual mesial temporal -> via dorsal -> noção de movimento
V6 = Dorsomedial -> via dorsal -> estimulo visual associado com movimento próprio -> ajuda a guiar movimentos ocmo agarrar etc…
Córtex parietal posterior (PPC): Restante do processo visuoespacial
AS REGIÕES ENVOLVIDAS COM PROCESSO VISUAL PODEM SER CHAMADAS V1, V2, V3, V4, V5 e V6
Área fusiforme da face (FFA)
e
Área visual formadora de palavras (VWFA)
Qual a função de V5 e V6?
V5 = Área visual mesial temporal -> via dorsal -> noção de movimento
V6 = Dorsomedial -> via dorsal -> estimulo visual associado com movimento próprio -> ajuda a guiar movimentos ocmo agarrar etc…
Córtex parietal posterior (PPC): Restante do processo visuoespacial
AS REGIÕES ENVOLVIDAS COM PROCESSO VISUAL PODEM SER CHAMADAS V1, V2, V3, V4, V5 e V6
Área fusiforme da face (FFA)
e
Área visual formadora de palavras (VWFA)
qual a função da FFA e VWFA?
Área fusiforme da face - temporalnferior -> via do what -> reconhecimento facial
VWFA (Área visual formadora de palavras) -> giro fusiforme tbm -> reconhecimento de palavras (causa alexia)
Hemiacromatopsia
o que é?
região?
Como avaliar?
- Circumscribed lesion isolated to area V4 in one hemisphere would produce hemiachromatopsia affecting only the contralateral hemifield
- Avaliar as cores em cada campo visual
O QUE É?
HEMIACROMATOPSIA
- Lesão que envolve V4 (geralmente) contralateral
Alexia sem agrafia
o que causa?
Sindrome de desconexao
- infarto de lobo occipital esquerdo com infarto do esplenio
- geralmente há defeito homonimo direito
Prosopagnosia
lesão onde?
fusiform face area - córtex occipitotemporal bilateral (algo mais à direita)
cases of acquired prosopagnosia that are severe typically require bilateral lesions involving inferotemporal cortex
observação: prosopognosia é até comum
some individuals demonstrate developmental prosopagnosia from childhood not due to any apparent cortical injury. fMRI studies in some of these individuals have shown diminished face-specific activation in the region normally identified as the fusiform face area
SÍNDROME DE RIDDOCH
capacidade de DETECTAR MOVIMENTO EM CAMPO VISUAL CEGO
- a presença do objeto é percebida apenas no movimento
- mas sem acurácia da forma ou cor
Área cortical especializada nos mvimentos é V5
SÍNDROME DE BALINT
Qual a triade?
apraxia ocular: dificuldade em realizar sácades -> ex: transferir o olhar de um objeto para outro albvo do ambiente
ataxia optica: alcançar sobre orientação visual, mas a propriocepção está preservada
simultagnosia: não percebe a cena em sua totalidade (ex: figura do NIHSS, paciente so compreende pedaços)
SÍNDROME DE BALINT
LOCALIZAÇÃO:
LESAO OCCIPITOPARIETAL BILATERAL
When the presentation is subacute, a common cause is posterior cortical atrophy,
CAUSES: neurodegenerative disease; metastatic lesions, hypotensive insult affecting the bilateral watershed zones; PRES; LEMP
O que causa ataxia optica e apraxia ocular na síndrome de balint?
ATAXIA OPTICA: damage to the pathways connecting the parietal reach region (inclui v6) and medial interparietal area to the dorsal premotor cortex
APRAXIA OCULAR: disrupted connections from the lateral interparietal area to the superior colliculus and frontal eye fields
O que causa ataxia optica e apraxia ocular na síndrome de balint?
ATAXIA OPTICA: damage to the pathways connecting the parietal reach region (inclui v6) and medial interparietal area to the dorsal premotor cortex
APRAXIA OCULAR: disrupted connections from the lateral interparietal area to the superior colliculus and frontal eye fields
heminegligência espacial
- não afeta apenas o espaço extrapessoal, mas o pessoal também
- pode perceber estimulos esparsos ,mas tem o viès de ignorar o lado negligente quando há estimulos múltiplos e simultâneos
- tende a riscar uma linha horizontal longe do lado negligente
- no teste de riscar multiplas linhas, começa no lado normal e esquece muitos alvos do lado negligente
V ou F
VERDADEIRO
A vida toda do lado negligente pode ficar confusa
SINDROME DE CHARLES BONNET
O QUE É?
Alucinações visuais não-ameaçadoras -> contexto de perda visual ANTERIOR (ex: glaucoma, degeneração macular, entre outras)
- insight preservado e sem delirio(até); sem doença psiquiátrica ou de SNC
*Há geração de imagens internamente, por falta de stimulo extenro -> aumento de atividade nas áreas visuais de associação
Alucinose peduncular de Lhermite
o que é?
Alucinações vividas que ocorrem em alerta, SONHANDO ACORDADO - sem deficit cognitivo associado
- inicio abrupto
- secundário a lesão talâmica ou mesencéfalo: Áreas que regulam o estado de sono e vigilia e não permitem sonhos de ocorrem no estado alerta.
his evidence supports the notion that a discrete thalamic or mesencephalic lesion may give rise to internally generated imagery by causing disinhibition of higher visual areas, akin to the dream state intruding upon normal wakefulness suggested by Lhermitte
Diplopia pode ser fisiológica
v ou f
verdadeiro
- exemplo: objeto proximo do nariz; focar em objeto distante com sua mão proxima
Diplopia monocular
é SEMPRE causa ocular?
NÃO, MAS QUASE SEMPRE
Exceções muito raras: cerebral diplopia, polyopia, and palinopsia as manifestations of disease involving the primary or secondary visual cortices.
Como coletar uma história legal de diplopia monocular?
história boa dá a causa em 70% das causas
- Já ocorreu antes?
- História de estrabismo?
- História de trauma recente ou remoto?
- Constante ou intermitente
- Orientação da diplopia (vertical, horizontal, obliqua)
- Fica mais proeminente em alguma distância e direção do olhar
A maioria das pessoas que apresentam diplopia possuem diagnósticos graves
V ou F
FALSO
Potentially life-threatening causes (predominantly stroke or transient ischemic attack) were present in 16% of diplopia-related emergency department visits
Diplopia intermitente
Pode:
- ser fatigável
- situação dependente
o que cada uma pode indicar?
Fatigável: suspeita de MG
Situação dependente: pode sugerir mau alinhamento ocular ou ou exacerbar elementos que são passíveis de modificação
Orientações de imagem na diplopia
- Horizontal sugere envolvimento:
- Vertical e torcional:
- Vertical pura:
- Obliqua/diagonal:
**Horizontal: **reto medial ou lateral
Vertical e torcional: m. obliquo superior (principalmente se tiver head tilt)
Vertical Pura: tronco encefálico ou cerebelo (skew deviation)
Obliqua/diagonal: disfunção de musculos verticais e horizontais -> sugere disfunção do oculomotor (combination of the inferior rectus, superior rectus, and inferior oblique muscles)
Mais localizações podem ser obtidas perguntando se a diplopia piora em algum olhar
Diplopia
Além das orientações das imagens
- podemos utilizar de outros métodos para localizar, como:
Avaliar se piora de perto ou longe
Piora em alguma das posições do olhar
Avaliar se as imagens se afastam mais em algum olhar
Diplopia é sempre subita?
SIM
Porque ou ela está presente ou ausente
Como avalia a fixação?
o que procurar?
Pedir para o paciente fixar o olhar em algum alvo a certa distância
- observar nistagmo, square-wave jervks ou intrusões sacádicas
O que são square-wave-jerks?
Sácades espontâneas de pequena amplitude horizontais distantes do ponto de fixação, seguido por sácade corretiva
até 8 por minuto pode ser normal
These are saccadic intrusions that interrupt fixation
VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=63LxuSEEkdk
Versão e ducção na motilidade ocular
qual a diferença?
Versão: Os dois olhos abertos -> avaliar incoordenação
Ducção: olhos separados
Como avaliar sacadas?
quais são as alterações?
Avaliar vertical e horizontal -> Avaliar um ponto central (ex: ponta do nariz) e outro ponto de fora, rapidamente.
Sácade: pode ser dismétrica (hipo ou hipermétrica); avaliar velocidade
Quais são os 3 mecanismos que permitem o estimulo visual na fovea
1) estabilização da fixaçao -> estimulo visual suprime sácades indesejados
2) reflexos vestibulo-oculare
3) outro who
Quais são os 3 mecanismos que permitem o estimulo visual na fovea
1) estabilização da fixaçao -> estimulo visual suprime sácades indesejados
2) reflexos vestibulo-oculare
3) outro who
O que é oscilopsia?
sensação subjetiva e movimento visual
- Pode ser causado por nistagmo/sácades -> retiram o foco da fovea
*square wave jerk n causa
O que é oscilopsia?
sensação subjetiva e movimento visual
- Pode ser causado por nistagmo/sácaes -> retiram o foco da fovea
O QUE SÃO INTRUSÕES SACÁDICAS?
grupo de movimentos oculares espontâneos que se intrometem na fixação e são iniciados por movimentos sacádicos rápidos que afastam o olho da fixação central.
EX: Square-wave-jerk; opsoclonus e flutter
O QUE SÃO INTRUSÕES SACÁDICAS?
grupo de movimentos oculares espontâneos que se intrometem na fixação e são iniciados por movimentos sacádicos rápidos que afastam o olho da fixação central.
EX: Square-wave-jerk; opsoclonus e flutter
O QUE SÃO SQUARE-WAVE-JERKS?
É NORMAL?
é SINTOMATICO?
Pequenas sácades (baixa amplitude) que retiram o olho da linha media e depois retornam (sem cruzar) e possui intervalo intersacadico
- Pode ser normal em idosos se frequencia < 20 por minuto ou jovens se < 10/MIN
-Não costuma causar oscilopsia ou disfunção visual
O QUE SÃO OSCILAÇÕES MACROSACÁDICAS (MACROSACCADIC OSCILLATIONS)?
benigno?
Horizontal e maiores do que square-wave-jerk, possui intervalo entre ‘‘ataque’’ <200 milissegundos
ultrapassa a linha média
padrão crescendo-decrescendo ao redor do ponto de fixação
*uma hipermetria sacádica extrema
sugestivo de lesão cerebelar
O QUE É FLUTTER OCULAR?
SACADAS DE ALTA VELOCIDADE EM TORNO DA LINHA MEDIA
- SEM INTERVALO ENTRE SACADES
- HORIZONTAL
- FREQUENCIA MUITO ALTA
https://www.youtube.com/watch?v=huKA4ocmZoI
O QUE É OPSOCLONUS?
Opsoclonus consistem em rajadas erráticas de frequência muito alta (10 a 25 ciclos por segundo)
- Sacadas consecutivas de alta velocidade que oscilam em torno da linha média
- Não têm intervalo intersacádico
- Multiplas posicções (diferente do flutter)
These eye movements are most often large enough (1 degree to 5 degrees) to see easily on clinical examination; however, they can occur with very tiny amplitudes, making them invisible to the naked eye.
hey occur sporadically and are often provoked by shifting gaze.
https://www.youtube.com/watch?v=d9UmCs2x4tQ
OPSOCLONUS E FLUTTER OCULAR
Ocorrem esporadicamente e geralmente são elicitados por mudança da posição do olhar
V ou F
VERDADEIRO
geralmente possuem amplitude moderada/alta - o suficiente para ver clinicamente, mas há casos de movimentos discretos
Flutter ocular e opsoclonus
- ocorrem principalmente por alteração da ponte e cerebelo
quais as principais causas?
Síndrome paraneoplásica
e
Rombencefalite
Nistagmo pendular adquirido
causas principais?
É padrão em gangorra?
Doença desmielinizante
outra: mioclonia oculopalatal com tremor palatal (sec avc de tronco)
- Padrão sinusoidal - velocidade aproximadamente igual
em ambas as direções - Pode ser assimétrico, com predomínio em um olho
Trajetória horizontal ou eliptica OU vertical-torsional (mioclonia oculopalatal)
*RARAMENTE tem padrão em gangorra
Nistagmo do tipo ‘‘jerk’’
2 FASES COM VELOCIDADES DISTINTAS
fase lenta e fase rápida
O movimento lento é o movimento patológico, e o rápido é o corretivo.
é denominado de acordo com a fase rápida ou movimento corretivo.
Nistagmo vestibular periférico
- Respeita a lei de alexander (piora da frequencia com olhar pra fase rápida)
- Horizonto-torcional ou horizontal ou até vertical-torcional na VPPB
O nistagmo periférico é unidirecional e se intensifica quando o olhar é desviado na mesma direção que a fase rápida (Lei de Alexander).
Nistagmo periódico alternante
como é?
causa central ou periférica?
Muda de direção a cada 90 - 120 segundos, com algumas batidads verticais
causa central: typically associated with cerebellar or pontomedullary disease
Quais os principais nistagmos vestibulares centrais?
UPBEAT
DOWNBEAT
e
TORSIONAL
NISTAGMO UPBEAT
O QUE É?
CAUSAS?
Fase rápida para cima
e piora com olhar para cima conforme lei de alexander
Causas
Wernicke, lesão bulbar, dç desmielinizante, avc
NISTAGMO DOWNBEAT
- O QUE É?
- CAUSAS?
Fase rápida para baixo
pode ou não seguir a lei de alexander
muitas vezes não é visto na posição cntral
geralmente doença cerebelar
O QUE É NISTAGMO EVOCADO PELO OLHAR?
Evocado na direção do olhar - fase rápida na direção do olhar
geralmente é benigno
mas pode ser patológico
Nistagmo evocado pelo olhar é benigno?
SIM
SE FOR AQUELE NA EXTREMIDADE e FATIGÁVEL e POUCA AMPLITUDE e PRESENTE APENAS NAS MIRADAS HORIZONTAIS
Se tiver upbeat pode ser evoado pelo olhar, mas já não é tão favorável a quadro benigno
Downbeat não faz parte do evocado pelo olhar
NISTAGMO CONGENITO
2 tipos
1)nistagmo congênito - síndrome do nistagmo infantil
2)nistagmo latente
COMO É O PRIMEIRO?
HORIZONTAL EM QUALQUER MIRADA (mesmo vertical)
Aumento da frequencia e amplitude com ansiedade e fixação
Uma área que o nistagmo reduz
Sem oscilopsia
- pode ter outros defeitos visuais aferentes associados
NISTAGMO CONGENITO
2 tipos
1)nistagmo congênito - síndrome do nistagmo infantil
2)nistagmo latente
COMO É O SEGUNDO?
Nistagmo latente
- Presente somente com oclusao de um dos olhos
For example, closure or occlusion of the right eye will unmask left-beat nystagmus.
Resulta da falha do desenvolvimento binocular da visão, geralmente associado a estrabismo congenito
Causas de oscilopsia que não sacade ou nistagmo?
Doença de meniere
Meningite
Doenças neurodegenrativas
Mioquimia do obliquo superior
Paciente com queixa de oscilopsia, vertigem ou desequilibrio e sem nistagmo no exame padrão
o que fazer?
Realizar manobras para desmascarar
EX: Eliminar fixação visual; posiçao supina; balançar a cabeça vertical ou horizontalmente; hiperventilação
TB OCULAR
Quais as formas clínicas?
Como é o diagnóstico?
UVEITE - PRINCIPAL
- Uveite posterior, seguido por uveite anterior e panuveite
NEURITE OPTICA - Por contiguidade
- Qualquer local: papilite, neurorretinite, forma retrobulbar, compressão por tuberculoma
DX: Exame físico + história + demonstração do TB (cultura, PCR…)
Doença da arranhadura do gato
a bactéria (Bartonella henselae) somente é presente em gatos?
NÃO
Pulgas e carrapatos também
ou seja, ausência de contato com gato não exclui diagnóstico
Doença da arranhadura do gato
a clínica clássica é: febre, linfadenopatia e pustula no local da inoculação.
Envolvimento ocular é tardio e ocorre em 10% dos casos
V ou F
VERDADEIRO
Doença da arranhadura do gato
a clínica ocular é Neurorretinite bilateral na primeira semana da doença, com estrela macular após 1 semana.
- Tratamento é ATB, mas muitos casos há melhora espontânea
V ou F
FALSO em partes!!
A clínica é mais unilateral
e a doença ocular tende a apresentar-se 1 mês após a infecção.
É verdade o restante
Sifilis com envolvimento ocular deve se manejado como:
Neurossifilis
- Necessita de LCR e tratamento com penicilina cristalina
NEUROPATIA OPTICA POR HSV 1 OU 2
ASSOCIADO COM NECROSE RETINIANA AGUDA
V ou F
VERDADEIRO
Vasculite -> BAV progressiva + fundoscopia tipica e imunocompetente
Neuropatia optica por VZV
É RARO
VERDADEIRO
Varicella-associated papillitis and herpes zoster ophthalmicus–complicated optic neuritis are rare occurrences
Infecção por CMV raramente causa papilite
V ou F
VERDADEIRO
Mais comum é causar retinite isolada, principalmente em imunocomprometidos.
Neuropatia optica por HIV é comum
V ou F
FALSO, dx de exclusão
É RARO, geralmente é complicação de infecção oportunista.
Envolvimento do nervo optico na neurotoxoplasmose é comum
V ou F
FALSO
Numa revisão mostrou apenas 5% de envolvimento nos casos oculares
- Coriorrenitite é o mais ocmum
Infecções fungicas possivelmente associadas com neuropatia optica? (2)
Murcomicose
Criptococose
Causas de pseudo edema de papila:
Drusa
Mielinizacao das fibras
Oclusão da art central da retina a alteração de campo visual pode ser mais periférica, quase em túnel
V ou f
Verdadeiro
Pois tende a poupar a macula
Disk at risk
O que quer dizer?
Escavação menor do que 10%
- podendo causar sofrimento vascular local
Fator de risco alto para Noia
