NEURO-OFTALMOLOGIA Flashcards
Neuropatia optica isquêmica anterior e posterior
qual a diferença?
Anterior = Envolve cabeça do nervo óptico
Posterior = Posterior ao ‘‘olho’’
RAZÃO ESCAVAÇÃO/DISCO OPTICO
PODE NOS DIZER O QUE?
Aumento da escavação pode significar glaucoma
Redução pode estar presente na NOIA (0.2 ou menos)
Como é a vascularização da retina?
Deriva do ramo oftalmico da ACI
- Artéria central da retina vasculariza a parte anterior do disco optico retrobulbar via arteriolas
- Ramos das artérias ciliares posteriores vascularizam a cabeça do disco optico
NOIA-NA
SEXO E IDADE MAIS ACOMETIDA
SEXO MASCULINO
IDADE > 50 ANOS
Possiveis Fatores de risco para NOIA-NA
NOIA-NA
APRESENTAÇÃO CLÁSSICA?
DÉFICIT SUBITO ou PROGREDINDO EM DIAS (40% notam de manhã)
- Geralmente UNILATERAL e INDOLOR
- CAMPO VISUAL ALTITUDINAL -> GERALMENTE INFERIOR
- PODE TER ALTERAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL
- DPAR
- EDEMA DE DISCO OPTICO + ESCAVAÇÃO PEQUENA (Relação < ou igual 0.2)
*Pode ser subito ou pode ser mais gradual => há ambos relatos
*recorrência no mesmo olho é raro, mas no outro olho há risco de até 40%
NOIA-NA
PROGRESSÃO ACIMA DE (??) CHAMA ATENÇÃO PARA OUTROS DIAGNÓSTICOS
ACUIDADE VISUAL GERALMENTE É MUITO ACOMETIDA
ACIMA DE 01 MÊS É ATÍPICO
ACUIDADE VISUAL É ACOMETIDA, MAS GERALMENTE NÃO GRAVE (70% é leve/moderada)
Progression for over a month is atypical
NOIA-NA
DÉFICIT ALTITUDINAL SUPERIOR É MAIS COMUM DO QUE DÉFICIT ALTITUDINAL INFERIOR
V ou F
FALSO
MAIS COMUM É O INFERIOR
These deficits may be complete or partial (eg, arcuate scotomas).
NOIA-NA
ACHADOS NA FUNDOSCOPIA:
EDEMA DO DISCO OPTICO
REDUÇÃO DA ESCAVAÇÃO (Com redução da relação escavação/disco)
ELEVAÇÃO segmentar da CABEÇA DO N.O
*Pode ter hemorragia retiniana e hiperemia do disco (hiperpefusão)
Como diferenciar NOIA-NA de Neurite optica?
NEURITE OPTICA
Idade de inicio: média de 32 anos
Sexo: 3 mulheres:1 homem
Presença de dor
Alteração do campo visual: mais central - escotoma
Fundoscopia 35% apenas possuem edema
Achados de imagem realce do nervo óptico
Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and optic neuritis can b
dor DEVE ser ausente na NOIA-NA?
FALSO
10% possuem
dor DEVE ser ausente na NOIA-NA?
FALSO
10% possuem
NOIA-NA e OCLUSÃO DA ARTÉRIA/VEIA DA RETINA POSSUEM MANIFESTAÇÕES SEMELHANTES -> Alteração visual indolor com defeito altitudinal
como diferenciar?
FUNDOSCOPIA É A CHAVE
Dentro de horas do início:
Palidez da retina por edema e hipoperfusão com mácula preservada e sem edema de disco=> MACULA EM CEREJA
OCLUSÃO DA ARTÉRIA RETINA (Ramos ou central)
deve ser conduzida como:
AVC
- associated with atherosclerotic carotid disease and cardiogenic embolus and thus require an evaluation similar to that for stroke
Oclusão da veia central da retina
- achados:
- Associada com:
Mudança brutal da fundoscopia
- Hemorragias e manchas algodonosas
- edema de disco
Conhecida como Aspeto do tipo “sangue” e “trovão”
- associado com estado de hipercoagulabilidade
Causas compressivas de nervo óptico
Meningioma (foster kennedy) e outros tumores
Doenças inflamatórias
Aneurisma de artéria oftálmica
- Perda visual aguda/subaguda + edema do disco optico inicialmente com atrofia posterior
Medicações que podem estar associadas com NOIA-NA?
Inibidores da fosfodiesterase tipo V: Sildenafila, tadalafila
Amiodarona
MANEJO DA NOIA-NA:
CONSERVADOR
- Controle de fatores de risco
- AAS se necessário ( Limited evidence has shown that aspirin may reduce risk over the first few years, but no clear long-term benefit of aspirin or any other preventive treatment has been proven.)
*control of diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidemia, and smoking, and for optimal management of obstructive sleep apnea
qual é mais comum: NOIA-NA vs NOIA-A?
NOIA-NÃO ARTERÍTICA (85%)
PRINCIPAL CAUSA DE NOIA-A?
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
Arterite de células gigantes apresenta-se visualmente APENAS como NOIA-A?
NÃO - Mas é a apresentação visual mais comum
outras apresentações:
- Pode causar oclusão da artéria central da retina
- Envolvimento proximal da a.oftálmica
- diplopia por isquemia muscular
QUADRO CLÍNICO TÍPICO DA NOIA ARTERÍTICA?
- um bucado
> 50 ANOS
Mulher 2 : 1 homem
Baixa acuidade visual pior do que 20/200 em 70% (diferente da NOIA-NA)
Déficit Altitudinal com DPAR
Indolor c/ progressão em dias
Alto risco para desenvolvimento no olho contralateral
Escavação normal (tendência)
Edema de papila + disco óptico pálido (diferente da NOIA)
pode ter hemorragias e mancha algodonosa
Cefaleia
Claudicação de mandibula
Polimialgia reumática
Mialgia, hipersensibilidade em couro cabeludo
Aumento do VHS e PCR
- Pode ter plaquetose e anemia (pouco específico)
Qual o padrão ouro para diagnóstico de Arterite de células gigantes?
BX de a.temporal
an initial biopsy result can be negative in 5% to 10% of patients
RNM e USG podem mostrar alterações sugestivas
Qual o risco maior da NOIA-A?
Acometimento do olho contralateral
Patients with moderate to high suspicion for arteritic anterior ischemic optic neuropathy should have laboratory tests drawn (CBC, ESR, and CRP) and be started on steroids immediately to reduce the risk of damage to the fellow eye and serious systemic consequences of GCA.
Qual o manejo da NOIA arteritica?
*Ou outra alteração visual suspeita de vasculite (oclusão da artéria central da retina, amaurose fugaz|
Investigar ACG
e
Iniciar corticoide(não altera o resultado da biópsia rapidamente - demora semanas a meses para mudar o histopatológico após corticoide)
*Corticoide EV por 1 -3 dias (1000 mg/d de metilpred por exemplo), seguido por dose menor VO ou EV (PREDNISONA 1 MG/KG)
- Monitorar VHS e PCR ao longo do ano
- A maioria dos pacientes apresenta uma resposta satisfatória
*não precisa esperar resultado de biópsia
O QUE É NEUROPATIA OPTICA ISQUÊMICA POSTERIOR?
NOIP
Neuropatia optica de origem vascular sem edema de papila
- Disco óptico desenvolve sinais de atrofia posteriormente
- Muito menos comum do que NOIA
NOIP É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
V ou F
VERDADEIRO
- Pensar principalmente se houver ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES ou CIRURGIA RECENTE (Medula ppt)
NOIP
Qual a clínica?
BAV aguda + indolor
Fundoscopia sem edema
Quando unilateral: DPAR
Alteração variável do campo visual
*importante pedir RNM para afastar cegueira cortical, (lesão occipital) e PRES
- Pode mostrar hipersinal ou restrição no nervo óptico retrobulbar
Quais são os típicos FR para NOIP?
Arterite de células gigantes: um dos fenotipos (6%)
Risco Cardiovascular - como na NOIA
PÓS-OPERATÓRIO: Principalmente medular e cervical
Nos casos 1 e 3 aumenta-se a suspeita -> mas o diagnóstico é de exclusão
Quais são os típicos FR para NOIP?
Arterite de células gigantes: um dos fenotipos
Risco Cardiovascular - como na NOIA
PÓS-OPERATÓRIO: Principalmente medular e cervical
NOIP pós-operatório
como é o quadro típico?
BAV grave e aguda após procedimento (ppt medular ou cervical)
- tipicamente indolor e bilateral
risk factors: prone positioning with facial frame support; procedures lasting longer than 7 hours; and intraoperative hypotension, blood loss, and fluid administration.
MANEJO DA NOIP
Sem terapia efetiva
- The key to this rare surgical complication is limitation of risk factors, including intraoperative hypotension and prolonged procedure time.
- The essence to managing GCA-related posterior ischemic optic neuropathy is avoiding delays that might put the fellow eye, the heart, and the brain at risk.
Qual a clínica clássica de neurite óptica?
BAV aguda/subaguda
Dolorosa - retro-orbital ppt
geralmente Unilateral
- Discromatopsia; DPAR (se unilateral ppt)
patients with chronic vision loss and the absence of eye pain should raise suspicion for an alternative cause of optic neuropathy or vision loss
Qual a clínica clássica de neurite óptica?
BAV aguda/subaguda
Dolorosa - retro-orbital ppt
geralmente Unilateral
- Discromatopsia; DPAR (se unilateral ppt)
patients with chronic vision loss and the absence of eye pain should raise suspicion for an alternative cause of optic neuropathy or vision loss
ACUIDADE VISUAL
É DIFERENTE DA EM, MOG e NMO?
EM: Geralmente melhor que 20/200
MOG e NMO-SD: Frequentemente pior do que 20/400
The severity of vision loss associated with infectious, granulomatous, and paraneoplastic optic neuropathy varies based on the extent and duration of disease.
Alteração de campo visual é bem diferente nas causas de neurite optica?
NÃO
- Geralmente é BAV difusa ou central
*NMO causa um pouco mais de altitudinal
Quais exames para investigar neurite optica? (4)
POTENCIAL EVOCADO: Demonstra neuropatia optica e pode sugerir doença desmielinizante
OCT:
CAMPO VISUAL
RNM
LCR
RNM TEM BASTANTE UTILIDADE NA INVESTIGAÇÃO DA NEURITE OPTICA?
SIM!!
MRI of the orbits with fat suppression and gadolinium enhancement detects acute optic neuritis lesions in 95% of affected individuals within 20 days of vision loss
Há achados que podem auxiliar a diferenciar os diagnósticos
Epidemiologia e Acometimento tipico da neurite optica da esclerose multipla?
70% dos casos com EM e 25% como sintoma inicial
Mulher 2 : 1 Homem e Caucasiano
Unilateral ppt
Progressão em 1 - 2 semanas
BAV geralmente menor que 20/200
Fundoscopia sem edema de papila (70%)
Optic disc edema is infrequent (35%) (figure 3-2); hemorrhagic disc edema (5.6%), retinal exudates (1.8%), and vitreal cells (3.3%) are rare
Achados da RNM de orbita na neurite optica pela RM?
Realce por contraste (95%)
Lesões anteriores (pré-quiasmáticas) e curtas
Pulsoterapia para neurite optica da EM
melhora o prognostico?
FALSO
Não melhora os resultados -> MAS ACELERA A RECUPERAÇÃO
Neurite optica da EM
Qual tratamento?
Pulsoterapia + PLEX
Como é a alteração da RNM para avaliação de neurite optica na NMO-SD
Hipersinal em T2 ou realce gad
em ao menos metade do nervo optico (extenso) ou envolvendo o quiasma
bilateral em 20% dos casos
Neurite optica na NMO-SD
Epidemiologia e achados:
Mulheres e não caucasianos
BAV severa (geralmente pior do que 20/400)
Raro edema de papila também
Unilateral em 80% e Bilateral em 20%
- acomete quiasma mais frequentemente e é mais extenso o acometimento na RNM
LCR com polimorfo ou eosinofilo
no DD de neurite optico
pensar em:
NMO-SD
- Nos casos de dç desmielinizante
Como é a alteração da RNM para avaliação de neurite optica na NMO-SD
Hipersinal em T2 ou realce gad
em ao menos metade do nervo optico (extenso) ou envolvendo o quiasma
bilateral em 20% dos casos
Neurite Optica no MOG
Qual epidemiologia e clinica?
Epidemiologia
- Pouca diferença no sexo (57% mulheres) e sem diferença etnica
- Idade varia (idosos a neurite tendem a ser bilateral e adultos jovens unilateral, ADEM em crianças)
CLÍNICA
- Acometimento extenso
- Recorrente frequentemente
- Bilateral em metade dos casos (ppt idosos)
- BAV grave e dolorosa
- Edema de papila em 86%
- Pode ter mielite em 25% dos casos (encefalomielite) ou ADEM em crianças
Neurite optica da EM, NMO-SD e MOG
Qual deles tende a causar mais edema de papila?
MOG em 86% dos casos
Neurite optica associada a proteína acida fibrilar glial (GFAP)
quando pensar?
MENINGOENCEFALITE
MIELITE
PAPILITE BILATERAL: Edema é comum
RNM NORMAL DOS NERVOS ÓPTICOS +- Realce perivascular
- Na suspeitar coletar GFAP-IGG no sangue e LCR
NEURITE OPTICA IDIOPÁTICA RECORRENTE
O QUE É?
Quais 2 tipos clássicos?
Neurite optica corticoide responsiva recorrente
- BAV variável
- Indolor geralmente
- Edema de papila leve
Laboratório e Imagem geralmente são limpos
2 tipos: CRION e Relapsing isolated optic neuritis
Neurite Optica Recorrente idiopática
qual a diferença de CRION e Relapsing isolated optic neuritis?
Relapsing isolated optic neuritis:
- Mais em mulheres
- Geralmente com boa recuperação entre ataques: 70% com 20/25 ou melhor
- BAV moderada (20/80 em média); LCR geralmente sem pleocitose ou Bandas.
CRION
- Piora visual progressiva a cada ataque: na recuperação tende a ser pior do que 20/40
- Mais em mulheres
- BAV severa geralmente
- Parece que está aparecendo relação com MOG
CRION e Relapsing isolated optic neuritis são diagnósticos de:
EXCLUSÃO
Neurite Óptica pode ser manifestação de um processo imune sistêmico
- Cite as 3 principais causas SISTÊMICAS
SJOGREN - Raro (4% dos 5% com acometimento de SNC)
LUPUS - Raro também
PARANEOPLÁSICO - associado ao anti-CMRP5 (celulas pequenas, prostata, renal…) => perda progressiva, subaguda, geralmente indolor.
Sarcoidose
- acometimento ocular é comum, sendo mais comum neurite optica
V ou F
FALSO
- Não é comum, acometimento de SNC ocorre em 10%
- Mas neurite óptica é o mais comum dos acometimentos oculares (outros: compressão e infiltração)
Sarcoid optic neuropathy may be extremely difficult to diagnose in the absence of ocular inflammation or systemic disease.
O que é neurorretinite?
DESCREVE
Papilite + Exsudato em mácula/fóvea (estrela macular)
Quais as principais causas de neurorretinite?
Qual a mais comum?
Bartonela = MAIS COMUM => Doença da arranhadura do gato
Ricketsia
Espiroqueta
Histoplamose
HIV
Toxoplasmose
Coxsackie
Quais as manifestações visuais tipicas da neurorretinite?
BAV indolor com acometimento central ou ceco-central
- exsudato macular costuma aparecer 2 - 6 semanas após do início
Na doença de Lyme:
o acometimento visual é precedido por sintoma sistêmicos geralmente
- acometimento retrobulbar é raro
V ou F
VERDADEIRO
- acometimento retrobulbar é RARO
**preceded by signs of systemic infection: **
headache, myalgia, and arthralgia.
**Lembrar das neuropatias (20% das lymes) - neuropatia cranianas (ppt paralisia facial), radiculite dolorosa, meningite linfocítica
Doença de Lyme
pode causar neurite optica, neurorretinite, papilite ou NOI
V ou F
VERDADEIRO
- Mas associado com sintomas sistêmicos
Perda visual geralmente é indolor, leve-severa e bilateral frequentemente
Neurite optica sifilitica
- Papilite com eventual estrela macular
qual a clínica?
Vision loss may be unilateral or bilateral; pain is uncommon.
- pode afetar bulbar ou retrobulbar
Associated ocular inflammation is common - uveite
MRI of the orbits often shows perineuritis, in which enhancement is seen within the optic nerve sheath, but inflammation of the nerve may also be observed
Infecção viral é causa rara de neurite óptica
V ou F
VERDADEIRO
HIV, CMV, EBV
CMV and EBV associated optic neuritides are rare.
*CMV papillitis is typically associated with CMV retinitis in patients who are immunocompromised
Primary HIV infection of the optic nerve is rare.
Tuberculose é uma causa comum de neurite optica
V ou F
FALSO
- Incomum
Mas quando há: papilite é o mais comum e associado c/ uveite e sínd. do ápice orbitário
MRI brain findings include leptomeningeal enhancement, ependymitis, abscess, infarct, encephalitis, and tubercles.
Qual o padrão de acometimento das neuropatias ópticas tóxico-metabólicas?
BAV indolor bilateral e lentamente progressiva
Qual o padrão de acometimento das neuropatias ópticas tóxico-metabólicas?
BAV indolor bilateral e lentamente progressiva