CEFALEIA Flashcards
Quais as causas de cefaleia secundária?
MNEMONICO: SNOOP
Como podemos questionar um paciente sobre cefaleia thunderclap?
Perguntando se a cefaleia era muito forte e foi de ‘‘0 - 100’’ em menos de um minuto
Qual é a principal causa de cefaleia em thunderclap recorrente?
Síndrome da vasoconstricção cerebral reversível
*HSA é a principal causa de thunderclap isolada
ATENÇÃO!!
- CT e Punção lombar vão vir normal!!
- Requer RNM e/ou PAG
SINDROME DA VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL REVERSIVEL
Como é a cefaleia?
THUNDERCLAP e recorrente
- Principal causa
- CT e LCR geralmente normais
*15% com PRES associado
SINDROME DA VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL REVERSIVEL
Como é a cefaleia?
THUNDERCLAP e recorrente
- Principal causa
- CT e LCR geralmente normais (o que pode afastar HSA)
*15% com PRES associado
Quais as causas de cefaleia thunderclap?
HSA
Sind. vasoconstricção reversivel
dissecção
TVC
outros: Hipotensão intracraniana espontânea; apoplexia hipofisária; cisto coloide do terceiro; crise hipertensiva aguda
Para maioria das causas secundárias de cefaleia o método de imagem de escolha é:
RNM
(com estudo de vaso se suspeita de doença cerebrovascular)
QUAIS OS ACHADOS DA RNM DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOÁTICA?
HIPOTENSÃO INTRACRANIANA
- Quais os achados da RNM?
Espessamento da paquimeninge: principalmente
Aumento da hipófise
Derrame subdural
Redução da distância mamilopontina
Achatamento do tronco encefálico
MNEMONICO:
S: subdural fluid collections
E: enhancement of the pachymeninges
E: engorgement of the venous sinuses
P: pituitary hyperemia
S: sagging brain
SCORE PARA HIPOTENSÃO INTRACRANIANA ESPONTÂNEA
- Em relação aos achados de imagem
A partir de quantos pontos é alto risco?
5 PONTOS
Cefaleia Tensional
Qual é o diagnóstico?
2 dos seguintes:
- Localização bilateral
- pressão ou aperto
- Fraca ou Moderada
- Não agravada por atividade física
Ambos:
- ausência de náusea ou vômito
- apenas fotofobia ou fonofobia
CEFALEIA DO NÃO
cefaleia tensional
- quando é considerada crônica?
> ou igual a 15/mês
Na cefaleia tensional crônica pode ter foto ou fonofobia ou náusea leve
cefaleia tensional
quando é indicado a profilaxia?
Ataques frequentes* e incapacitantes
*>2 ou 3 dias por semana por 6 - 12 meses
Cefaleia tensional
- quais os fármacos para profilaxia?
Amitriptilina
Venlafaxina
Mirtazapina
A maioria dos pacientes que procuram o médico por cefaleia
possuem:
MIGRÂNEA
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRÂNEA SEM AURA
- QUAL É?
Ao menos 5 episódios
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Migrânea
- É comum haver fadiga, alteração do humor e alteração da concentração horas a dias antes da cefaleia.
V ou F
VERDADEIRO
Assim como cervicalgia, sintomas parassimpáticos (congestão nasal e lacrimejamento)
MIGRÂNEA COM AURA
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO?
Achados típicos:
o Duração 5 - 60 minutos
Fenômenos Visuais (+ comum)
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (negativo)
Parestesias
Disfasia
Qual é a aura típica da migrânea?
** Visual, sensitiva e/ou fala/linguagem**
- Não motor ou tronco ou retinal (mas também pode fazer parte da aura - só não é a clássica)
Visuais: + comum
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (
Migrânea crônica
- quando?
Cefaleia 15 dias ou mais por mês por mais de 3 meses
- paciente com diagnóstico prévio de migrânea
- pelo menos 8 episódios por mês com características de migrânea
Migrânea crônica
- pode ter cefaleia tensional like?
SIM!!
- Fica toda mexida
- Por isso o diagnóstico de migrânea crônica exclui o diagnóstico de cefaleia tensional
Como diferenciar migrânea crônica de migrânea por abuso de analgésico, tendo em vista que é comum o abuso de medicação nesse perfil de paciente?
Uma dica é:
melhorou com retirada/desmame de medicação = cefaleia por abuso de analgésico
ESSE É UM DIAGNÓSTICO MUITO FÁCIL DE SER CONFUNDIDO
CEFALEIA por abuso de analgésico
qual o critério diagnóstico?
Cefaleia > ou igual a 15 dias por mês
+
abuso de analgésico por > 3 meses
QUANTOS DIAS SERIA CONSIDERADO ABUSO PARA ANALGÉSICOS SIMPLES (AINE, dipirona e paracetamol)?
E PARA OS OUTROS?
DIPIRONA, AINE, PARACETAMOL: > 15 DIAS POR MES
OUTROS: >10 DIAS POR MÊS (Ex: derivados ergóticos e triptanos, opióide, combinados)
- são considerados DIAS de uso!
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS
oftalmoplegica
basilar
plégica
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS: Estado enxaquecoso
oftalmoplegica, basilar
O que é o estado enxaquecoso?
Cefaleia > 72h
crises álgicas incapacitantes, perdura por períodos superiores a 72 horas e apresenta‐se de maneira contínua sem remissão e não responsiva aos tratamentos habituais.
O que é pósdromo?
Ocorre após a cefaleia
- principalmente dificuldade de concentração e cansaço
MIGRANEA COM AURA BASILAR ou TRONCO ENCEFÁLICO
Quando suspeitar?
Ataque de:
- vertigem
- disartria
- diplopia
- ataxia
particularmente em conjunto com cefaleia
(a maioria das vezes antecede a cefaleia)
MIGRANEA COM AURA BASILAR OU TRONCO
- SEMPRE OCORRE MAIS DE UMA AURA? SE SIM, QUAIS AS AURAS POSSÍVEIS?
VERDADEIRO
- AO menos duas:
vertigem; diplopia; ataxia; disartria; zumbido; hipoacusia; RNC
A presença de aura com sintomas motores faz parte da migranea basilar?
FALSO
- Já afasta
(fala a favor da hemiplégica)
A presença de aura com vertigem isolada aponta para:
migranea vestibular
(não basilar)
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRANEA BASILAR OU TRONCO?
Ataque de migranea com aura (critério a parte) + ao menos 2:
- disartria; vertigem; zumbido; hipoacusia; diplopia; ataxia; RNC
+** ausência de sintomas motores/retinianos**
Qual o prognóstico da migranea com aura basilar/tronco?
SÃO Autolimitadas e ataques podem remitar ou ficar mais leve ou virar migranea comum
Verapamil e Topiramato são os principais fármacos para profilaxia de migrânea com aura basilar/tronco
V ou F
VERDADEIRO
Migranea vestibular
é raro
V ou F
FALSO
- os estudos vem mostrando prevalência importante
Migrânea vestibular
quais os principais sintomas referidos?
Vertigem: interna e externa; desequilibrio; cabeça vazia
Migrânea com aura basilar
qual a duração média da aura?
5 - 60 minutos
(mas há relato de até dias)
Migrânea com aura vestibular
qual a duração da aura?
5 minutos até 72 horas.
Migrânea vestibular
qual o critério diagnóstico?
Migrânea vestibular:
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea vestibular
- é mandatório ter cefaleia
FALSO
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas
D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea hemiplégica
Quais as etiologias?
HEREDITARIO (50%): migrânea hemiplégica familiar
- Vários genes envolvidos (exemplo FHM1, 2…)
ESPORÁDICO (50%)
Migrânea hemiplégica
sua prevalência é alta?
NÃO
É uma doença rara
Migrânea hemiplégica
Qual o critério diagnóstico?
2 ataques de migrânea com aura
+
aura consistindo de: tem que ter 2 tipos de aura
- fraqueza motora reversível
+1 DESSES:: aura visual, sensitiva ou de linguagem.
Maioria dos pacientes com migrânea hemiplégica não possuem cefaleia
V o uF
FALSO
- A maioria tem cefaleia com cada ataque (geralmente durante a aura)
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplegica
os sintomas podem durar horas - dias
V ou F
VERDADEIRO, mas geralmente < 72 horas
- Pode causar até coma, encefalopatia em casos mais graves e raros
Aura retiniana
o que é?
Crises de distúrbio MONOCULAR:
cintilações, escotomas ou amaurose reversível
+
durando 5 - 60 minutos
+
acompanhada de cefaleia dentro de 60 minutos
Aura retiniana
qual a complicação?
perda visual permanente
- em estudo demonstrou 43% de ocorrência
Quais as indicações clássicas de profilaxia na migrânea?
>=4 episódios leve /mês ou >=2 graves/mês enxaqueca complicada
Quais os objetivos da profilaxia migranea?
reduzir frequencia principalmente (em 50% ou mais é bom)
- reduzir morbidade se possivel
Quais os principais fármacos utilizados para profilaxia de migrânea?
Propanolol/Metoprolol
Venlafaxina
Topiramato
Amitriptilina
Ácido valproico
Quais fármacos possuem nível de evidência A para profilaxia de migrânea?
Topiramato
Ácido valproico
meto/propanolol
amitriptilina e venlafaxina é B
Notriptilina pode ser utilizada para profilaxia de migrânea?
É menos estudada - nivel de evidencia desconhecido
*mas frequentemente prescrita por ser mais bem tolerada do que sua irmã
Notriptilina pode ser utilizada para profilaxia de migrânea?
É menos estudada - nivel de evidencia desconhecido
*mas frequentemente prescrita por ser mais bem tolerada do que sua irmã
Um dos problemas da venlafaxina é a síndrome de sua retirada
V ou F
VERDADEIRO
Paciente com insônia
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Amitriptilna
Paciente com sintomas depressivos
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Venlafaxina
e
amitriptilina
Paciente obeso
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Topiramato
Paciente hipertenso
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
betabloqueadores
e
verapamil
Betabloqueadores (migranea)
- a dose deve ser titulada e mantida por ao menos 03 meses antes de se considerar falha
V ou F
VERDADEIRO
Pode levar semanas ate melhorar a dor de cabeça
Profilaxia para migrânea
em quem deseja gestar
quais?
amitriptilina
propranolol: primeira linha
Verapamil é uma boa opção para profilaxia em migrânea com aura
V ou F
VERDADEIRO
- E bem tolerado
Anticorpos monoclonais para enxaqueca
- são bons?
ANTICORPO MONOCLONAL CGRP
- EFICAZES
- POUCOS EFEITOS ADVERSOS
- INFUSÃO MENSAL OU QUADRIMESTRAL
- Baixa interação medicamentosa = pode manter a outra profilaxia farmacologica
PROBLEMA: CUSTO E BAIXA DISPONIBILIDADE
anticorpos monoclonais CGRP - Migrânea
qual sua limitação?
O CUSTO E DISPONIBILIDADE
anticorpos monoclonais CGRP - Migrânea
Quando indicar?
****SUGERE-SE AVALIAR NOS CASOS:
Pacientes que NÃO TOLERAM ou NÃO RESPONDEM AO MENOS 2 TERÁPIAS CONVENCIAIS EM UM TRIAL DE 6 SEMANAS CADA
ou
POSSUEM CONTRAINDICAÇÃO PARA USAR OS MEDICAMENTOS
Profilaxias bem estabelecidas para migrânea crônica
- quais são?
Topiramato
Onabotulinumtoxina
Anticorpo monoclonal CGRP
*Ácido valproico, amitrptilina, gabapentina parece que são bons também
Como manejar abuso de analgesico?
Descontinua-los
(na USP usamos clorpromazina)
- e iniciar profilaxia logo após
- (ppt topiramato e onabotulinumtoxina)
Migrânea crônica
- além do tratamento farmacológico
o que podemos fazer?
Tratar comorbidades psiquiatricas, SAOS, praticar atividade física
Quais os tratamentos não farmacológicos propostos para migrânea?
Mudança dos habitos de vida
Suplementos nutricionais: magnesio, VitB12, Coenzima Q10
Terapia comportamental: TCC, Meditação etc….
Acunputura
Hipertensão mal controlada não contraindicada venlafaxina?
é uma CI relativa
EXISTE TRATAMENTO PARA PARESTESIA
V ou F
FALSO
Quais tratamentos farmacológicos possuem alta evidencia para migranea (aguda)?
STEP 1: ANALGÉSICOS SIMPLES/ANTI-INFLAMATÓRIO +- Antieméticos para dor
STEP 2: Triptanos (indicados >6 anos o rizatriptano, sumatriptano >8 anos) +- ANTI-INFLAMATÓRIO
STEP 3: TRIPTANOS + NAPROXENO
Outros (ausência de evidência robusta): Ergotamina, Clorpromazina, ácido valproico, ondansentrona em associação.
**paracetamol
dipirona
Aspirina
Naproxeno
Ibuprofeno
Triptanos
Diclofenaco
Anti-eméticos: melhora gastroparesia (ajuda absorção do fármaco), efeito farmacológico
**
*ergoticos e opioides não
Opioides são primeira linha para tratar migranea
V ou F
FALSO
have limited use in migraine, and evidence suggests that use of these products is likely to cause more harm than benefit in people with migraine
Quais os principais AINE’s para migranea?
Ibuprofeno
Diclofenaco
Aspirina
Naproxeno
Quais as principais contraindicações aos triptanos?
História de doença cardiovascular ou cerebrovascular
(hipertensão descontrolada, DAOP, arritmia, migrania hemiplégica, etc…)
Tem que aguardar quanto tempo após uso de ergotico para usar triptano?
24H
no inverso deve-se aguardar 6 horas (usou triptano e quer usar ergotico)
Uma ótima opção é associar triptano com paracetamol ou AINE
V ou F
VERDADEIRO
- Há inclusive uma formula com sumatriptano e naproxeno
Uma das limitações ao triptano é que é recomendado usar no inicio dos sintomas
V ou F
VERDADEIRO
e deve-se aguardar ao menos 2 horas para repetir
(cuidado com a dose máxima diária)
Quanto utilizar um triptano devemos escolher entre suas características, exemplo inicio de ação mais rápido em crises de inicio mais intenso ou medicações com maior meia-vida em crises mais prolongadas
V ou F
VERDADEIRO
- Naratriptano é uma boa opção para quadros mais prolongados e não é muito sintomático no inicio
- Rizatriptano possui inicio e pico precoce - boa opção para quem é muito sintomático no inicio
Quanto utilizar um triptano devemos escolher entre suas características, exemplo inicio de ação mais rápido em crises de inicio mais intenso ou medicações com maior meia-vida em crises mais prolongadas
V ou F
VERDADEIRO
- Naratriptano é uma boa opção para quadros mais prolongados e não é muito sintomático no inicio
- Rizatriptano possui inicio e pico precoce - boa opção para quem é muito sintomático no inicio
Só temos triptanos na formulação oral
V ou F
FALSO
Oral, spray nasal, subcutâneo
Sumatriptano; Naratriptano; Razatriptano; Zolmotriptano
Qual o problema dos derivados ergotamínicos?
Maior efeitos colaterais: fenitoína da migrânea
nausea, vomiting, and cardiovascular effects
+
biodisponibilidade errática
Tem que aguardar 6 horas se usou triptano previamente
deve-se evitar os derivados ergotamínicos nos:
pacientes com doença cardiovascular, vascular periférica e hipertensão descontrolada
Lasmitidan (novo fármaco)
é uma boa opção porque tem poucos efeitos colaterais
VERDADEIRO
- Tem uma eficácia moderada para abortar crise de migrânea e poucos efeitos adversos (mesmo em vasculopatas)
- Recomendado utilizar apenas 1 vez ao dia
Lasmitidan pode ser indicado em quais casos?
Intolerância/contraindicação ou baixa resposta ao triptano
O que são GEPANTS e qual seu uso?
Antagonistas do CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
- Importante papel na migrânea
USO: Abortivo na migrânea
Quando: pacientes que não podem ou falharam com uso do triptano.
Menos efeitos adversos
rimegepant e ubrogepant
Paciente com alto risco cardiovascular
- quais medicações novas para migranea aguda podem ser boas opções?
TIDAN ou GEPANT
Quais opções não farmacológicos para a crise aguda de migranea?
neuromodulação
técnicas comportamentais
… são usados como primeira linha para abortar ataques de migranea severos
TRIPTANOS
Aines são a primeira linha para leve/moderado
AURA PERSISTENTE SEM INFARTO
- O QUE É?
- TRATAMENTO?
Paciente com migranea com aura prévia, porém com aura se estendendo muito (geralmente > 1 semana)
+
imagem sem evidencia de infarto
lamotrigina é uma opção
O QUE É O INFARTO MIGRANOSO?
Paciente com aura típica > 60 minutos + neuroimagem demonstrando infarto
> 60 minutos de aura devemos investigar:
infarto migranoso
Maioria ocorre apenas com alteração visual! território de circulação
posterior (80%)
importante causa de AVC em jovem
Infarto migranoso
-trat e profilaxia
Lamotrigina e AAS
O que é migralepsia?
Crise epiléptica ocorrendo durante ou até 1 hora após migrânea com aura
*dar preferência aos FAC como profilaxia
Qual o tratamento do status migranoso?
Hidratação EV
Geralmente necessita de politerapia
- Medicações sinérgicas
** Sulfato de Magnésio: é uma opção acessível e com poucos efeitos
colaterais
Metoclopramida / Clorpromazina: cuidado com essas duas
associações, mas é uma boa opção (difenidramina antes)
AINE: Melhor opção é o cetorolaco
Corticoide: para reduzir recorrência**
Quais são as cefaleias trigeminais autonômicas
Salvas
Hemicrania paroxística
SUNA
SUNCT
Hemicrania continua
Cefaleias trigeminais autonômica
em geral, qual sua localização e sintomas?
Dor em território de V1
Intensa e baixa duração (exceto hemicrania continua)
Sintomas autonômicos associados
Cefaleias trigeminais autonômica
quais são os principais sintomas autonômicos?
Ptose
Miose
Lacrimejamento
Edema periorbital
Rinorreia
Sudorese
Vermelhidão
Pode ocorrer características migranosas nas Cefaleias trigeminais autonômica
V ou F
VERDADEIRO
Náusea, foto/fonofobia
Cefaleia em salvas
qual a clínica?
UNILATERAL: frontal, temporal, periorbital
Sintomas autonômicos ipsilaterais e/ou Agitação
Fortissima intensidade
Ritmo circanual / circadiano
15 - 180 minutos (quando nao tratado)
Cefaleia em salvas
Algumas pessoas experimentam cefaleia ‘‘interictal’’ ou continua em menor intensidade
V ou F
VERDADEIRO
Cefaleia em salvas
Quando pensamos em episódica?
Quando pensamos em crônica?
Episódica: remissão dura 3 meses ou mais
Crônica: remissão dura menos do que 3 meses
Cefaleia em Salva
- o que seria o ritmo circadiano e circanual?
- **Ritmo Circadiano: **No geral tem de 2 – 4 crises ao dia; ***mais no período noturno e
madrugada
* - Ritmo Circanual: tendência a piorar durante alguns períodos do ano
O que pode desencadear ou exacerbar a cefaleia em salvas?
Álcool
Privação do sono
Cefaleia em salvas
qual a duração?
15 - 180 minutos
Cefaleia em salvas
é muuito mais comum em homens
V ou F
FALSO
(Antes acreditava-se que era até 7:1)
2 - 3 : 1
idade mais acometida: 20 - 50 anos
Cefaleia em salvas
- tende a ser ‘‘side switching’’
v ou f
falso
- tende a pegar o mesmo lado (mas não sempre)
Na suspeita de cefaleia em salvas
devemos pedir…
Neuroimagem!!
excluir outras causas: exemplo dissecção, TVC
CEFALEIA EM SALVAS
- QUAL O/OS TRATAMENTO(S) AGUDO?
SUMATRIPTANO SC
Zolmitriptano spray nasal
OXIGENOTERAPIA:
10 - 15L/min via máscara não reinalante, paciente sentado e fletido para frente
CEFALEIA EM SALVAS
- QUAL O INTUITO DO CORTICOIDE?
REDUZIR O PERIODO DE CLUSTER (Dias - exemplo)
PONTE PARA A PROFILAXIA - Verapamil
PREDNISONA: 100 MG POR 05 DIAS, seguido por 03 dias com doses reduzidas em 20 mg cada
cefaleia em salvas
profilaxia (cite-as)
VERAPAMIL: Principal, 40 - 80 MG 3X/D, escalonando conforme tolerância (alguns chegam a 400 mg/d ou mais)
Litio: nível terapêutico mais estreito
Anticorpo monoclonal: galcanezumab SC
verapamil na cefaleia em salvas
qual o risco associado?
BAV 1º GRAU
- Acompanhar com ECG
(realizar a cada aumento)
A PROFILAXIA PARA SALVAS É PERENE
V OU F
FALSO
- DEVE SER MANTIDA POR ATÉ 2 SEMANAS APÓS O FIM DO CLUSTER E DEPOIS DESCONTINUADA
- E retornada se necessário
Para prevenir taquifilaxia
Hemicrania paroxistica é uma cefaleia em salvas, com ataques mais curtos e acometendo mais mulheres
V ou F
V
- Possui ritmo circadiano e reposta muito boa com indometacina
Hemicrania paroxistica
- gatilho: consumo de álcool
Não - isso é salvas
aqui o típico é movimento cefálico
Hemicrania paroxistica
- pode ser cronica ou episodica
- (qual a diferença?)
3 meses ou mais de remissão é episodica
Menos de 3 meses de remissao é cronica
*diferente da salva a maioria é crônica
Hemicrania paroxistica
- qual o critério diagnóstico?
O critério C é:
1) sintomas autonômicos
ou
2) agitação/inquietude
qual a pegadinha no critério diagnóstico da hemicrania paroxistica?
Eles incluem resposta com indometacina
*o problema é que pode ser que algumas pessoas não consigam usar por intolerancia ou contraindicação
QUAL O TRATAMENTO PARA HEMICRANIA PAROXISTICA E CONTINUA?
INDOMETACINA
- Resposta completa com Indometacina!!
25 mg, 3x/d, por 3 dias; aumenta para 50 mg, 3x/d, por 10 dias; aumenta para 75 mg, 3x/d, por 10 dias
QUAL A DURAÇÃO DA DOR NA HEMICRANIA PAROXISTICA?
2 - 30 MINUTOS
SHORT-LASTING UNILATERAL NEURALGIFORM HEADACHE ATTACKS (SUNHA)
quais sãos os 2 tipos?
**SUNA
SUNCT**
The disorder often remains unrecognized, and patients remain undiagnosed
O QUE SIGNIFICA SUNCT E SUNA?
o Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and
tearing (SUNCT): lacrimejamento e edema conjuntival
o **Short-lasting unilateral neuralgiform headache with autonomic symptoms (SUNA)
Apresenta apresenta um ou nenhum dos dois acima
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA SUNCT E SUNA?
conjuntival injection - hiperemia ocular
QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS PARA SUNHA (SUNCT E SUNA)
território de V1 + unilateral + pontada + curta duração (1 – 600 segundos) + sintomas autonômicos
*parece uma neuralgia do trigemeo, mas com sintomas autonomicos
Qual a duração de SUNHA (SUNCT e SUNA)
1 - 600 SEGUNDOS
AS SUNHA (SUNCT E SUNA)
- Qual o tratamento?
Geralmente são refratários:
Lidocaína EV para caso agudo (outros: corticoide, fenitoína)
Lamotrigina para controle crônico
Hemicrania continua
qual o critério diagnóstico?
duração extremamente variavel, durando em média 30 minutos
as hemicranias são mais cronicas do que episodicas
V ou F
VERDADEIRO
Das cefaleias primárias esquisitas,
quais são as de maior duração?
Cefaléia Nova diária e persistente
Numular
Quais são as cefaleias primárias com gatilho de exercício físico?
Tosse
Orgástica
cefaleia por exercicio fisico
Cefaleia primária da tosse
como é o diagnóstico?
2 episódios de cefaleia induzidos por tosse/valsalva (ex: risada) e ocorridos apenas por isso
- geralmente de curta duração
- classicamente responde a indometacina - mas geralmente ñ necessita de tratamento
- excluir outras causas: lesões da fossa posterior pode causar e hipotensão liquórica
- É uma causa comum: 1% da população
Cefaleia primária do exercício físico
como é o diagnóstico?
2 episódios com gatilho e ocorrendo apenas no contexto de exercício
- duração < 48h (as vezes < 5 min)
- 50% das vezes tem comorbidade com migranea (mas a duração é curta e pode não ter caracteristica migranosa)
- necessita excluir causas secundárias = TVC/Aneurisma/Cefalgia (angina com cefaleia)
- geralmente é auto limitada
Cefaleia primária associada a atividade sexual
com é o diagnóstico?
2 cefaleias ou nucalgia associada somente a atividade sexual
- Inicio pode ser com aumento da excitação, antes ou durante o orgasmo
- Forte intensidade do 1 min até 24 horas
*se RNC, vomito, alteração do NC ou apresentação nova -> suspeitar de causa secundaria -> principalmente HSA
OUTRA: RCVS
Cefaleia primária associada a atividade sexual
- qual a prevenção?
Posição sexual mais passiva
e/ou
Indometacina ou triptano antes da relação
*se ataques muitos frequentes pode-se usar propranolol ou indometacina continuamente
Cefaleia primária por estimulo frio
são 2 tipos, quais são?
Cefaleia por estimulo frio externo: exemplo mergulhar em água gelada
Cefaleia atribuida a ingestação ou inalação de algo frio
Cefaleia primária por estimulo frio
como é feito o diagóstico?
Cefaleia ocorre exclusivamente com o estimulo e se resolve em até 30 minutos após cessar estimulo externo ou 10 minutos após ingestação/inalação
Cefaleia primária por estimulo frio
como é feito o diagóstico?
qual o tratamento?
Só orientações
- muito comum
- migranosos possuem bastante associação
Cefaleia por pressão externa
- o que é?
- qual o diagnóstico?
Ocorre quando há algo pressionando a cabeça
ex: CPAP, Máscara, óculos de natação
- Cefaleia é máxima no ponto de pressão e se resolve em até 1 hora após suspensao do extimulo externo
Cefaleia primária em facadas
- o que é?
- qual o critério diagnóstico?
Facada com duração de esgundos + ocorrendo uma à varias vezes ao dia
- dor fora do território do trigemeo em 70%
- não há gatilho cutâneo como a trigeminalgia
- não há sintomas autonômicos como a SUNCT/SUNA
não precisa de neuroimagem se ñ tiver red flag
Cefaleia em trovoada (thunderclap) primária
o que é?
Cefaleia em trovoada
(abrupt onset, maximal intensity within 1 minute, and duration of at least 5 minutes)
exclusão de causas secundárias
The diagnostic approach necessitates structural neuroimaging of the brain and arteries and often examination of the CSF. The radiographic vasospasm characteristic of RCVS is often not observed before 2 to 3 weeks, so imaging findings may be normal at initial presentation
Recurrent thunderclap headaches should be presumed to have a secondary cause. If the results of a neurodiagnostic evaluation are normal, patients with recurrent thunderclap headache should be initially presumed to have a clinical diagnosis of RCVS and asked about exposure to marijuana, stimulants, and serotonergic drugs known to precipitate vasoconstriction.
CEFALEIA HIPNICA
o que é?
como é o diagnóstico?
Cefaleia ocorre ao menos 10 dias por mês por 3 meses
- dura 15 min - 4 horas após acordar
- classicamente inicia de madrugada (2 -4 da manhã)
- não há agitação ou sintomas autonomicos como a salvas
- pode ser migraine ou tension-like
- deve excluir causas secundárias
CEFALEIA HIPNICA
Como pode-se prevenir?
caffeine or indomethacin before sleep
lithium may help if the headache is refractory
CEFALEIA NUMULAR
o que é?
como é o diagnóstico?
Cefaleia continua ou intermitente numa área do escalpo, geralmente leve-moderado, com as características a seguir:
-Nitidamente contornado
-Fixo em tamanho e forma
- Redondo ou eliptico
- 1 a 6 cm de diâmetro
tratado com gabapentina, se necessário
Cefaleia nova, diária e persistente
o que é?
Imitador da tensional e migrânea
dx:
cefaleia persistente, continua e sem remissão por 24 horas
- inicio claro e distinto, com Memória do início
- deve ser presente por 3 meses ao menos
Pode ter fenótipo tensional ou migraine-like
Geralmente ñ possuem história de cefaleia
Deve excluir causas secundárias
Cefaleia nova, diaria e persistente
- se o individuo não se recordar bem do inicio e fatos relacionados - afasta o diagnóstico?
VERDADEIRO
Individuals with NDPH can pinpoint the exact date their headache started. The pain is constant and lacks special characteristics
Cefaleia nova, diaria e persistente
é facil de tratar
V ou F
FALSO
É uma das primárias mais refratárias
Qual a diferença entre neuralgia e neuropatia?
Neuralgia: dor lancinante em um dermatomo (geralmente) - em facada/choque
Neuropatia: Pode ter Deficit sensitivo e dor neuropática com componentes neuropáticos (queimação, formigamento), pode ter fraqueza tbm
Neuralgia do trigêmeo
- como é feito o diagnóstico?
Paroxismos de dor unilateral em territorio do trigêmeo apenas (1 ou mais divisões)
Neuralgia do trigemeo clássica e secundária
qual a diferença?
clássica: compressão neurovascular (conflito neurovascular, geralmente pela cerebelar superior)
outra causa: secundária (ex: EM)
Idiopática: sem causa descoberta
Dormência/alteração sensitiva na neuralgia do trigêmeo é esperado
V ou F
FALSO
CITE GATILHOS DA NEURALGIA DO TRIGEMEO
Manobras que ativam o trigemeo:
- mastigar
- comer
- falar
- escovar os dentes
- toque na face
- vento frio no rosto
Neuralgia do trigemeo
- o que é o processo de latência?
após o gatilho há um período que o gatilho não causa dor
**after severe paroxysmal pain attacks, some patients describe a refractory period, during which additional attacks either cannot be elicited or attack severity is diminished
Neuralgia do trigemeo
- há sintomas autonômicos
V ou F
NÃO É ESPERADO (pode ter, mas não chama tanto atenção)
if autonomic symptoms are pronounced or frequent, it should raise clinical suspicion for a trigeminal autonomic cephalalgia such as short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA) or short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT).
neuralgia do trigêmeo
qual território e mais afetado?
qual é menos?
é normal ser bilateral?
V3 é mais comum
V1 é menos cmum
Bilateral é incomum = red flag para causa secundária (ex: neoplasia)
Obs.: o lado DIREITO é o mais comumente acometido.
Neuralgia trigeminal Clássica
- não há preferência por sexo
- idade de inicio é 20 anos
V ou F
SEXO FEMININO > MASCULINO (5:1)
GERALMENTE > 50 ANOS
*a secundária e idiopática pode varirar
Quais são as red flag para neuralgia do trigemeo?
Bilateral
Jovem
Alterações sensitivas
Mais refratário
ex: EM / Tumor do angulo cerebelopontino
outros: MAV, Aneurisma, cisto epidermoide, infarto tronco
SE A DOR É ELICITADA POR ESTIULO MASTIGATÓRIO, ESCOVAR OS DENTES E NÃO COM ESTIMULO CUTANEO
DEVEMOS PENSAR EM:
pensar também em CAUSA ODONTOLÓGICA E TAMBÉM AVALIAR MASSETER
SE O PACIENTE TEM HISTÓRIA DE RASH / ERITEMA NA ÁREA DA DOR
devemos pensar em:
Neuralgia pós-herpética
SE A DOR DO PACIENTE É PERSISTENTE OU NEUROPÁTICA, HÁ SINTOMA SENSITIVO DEFICITÁRIO, - DEVEMOS PENSAR EM:
NEUROPATIA DO TRIGÊMEO
Neuralgia do trigemeo
- tratamento farmacológico de primeira linha?
Carbamazepina 200 mg/d to 1200 mg/d
ou
oxcarbamazepina 300 mg/d to 1800 mg/d
Neuralgia do trigemeo
- opções de tratamento farmacológico com menos evidência:
gabapentina
lamotrigina
onabotulinumtoxina
Exacerbação aguda refratária da neuralgia do trigemeo
- o que podemos faer?
Avaliação cirurgica para procedimento invasivo
ou
Fosfeitoina ou lidocaina EV
ou
bloqueio periférico
Neuralgia do trigemeo com evidência de compressão neurovascular
- qual a terapia de primeira linha?
e se não houver evidência de compressão?
Descompressão microvascular
Se não houver compressão ou refratário ao tratamento: neuroablação
- radiocirrugia / Compressão por balão / injeção de glicerol / rizotomia sensitiva parcial
Neuropatia trigeminal dolorosa
se manifesta como?
Dormência em ramos do trigêmeo
- pode ter parestesia
- pode ter dor neuropática continua (queimação, agulhada)
*pode ter paroxismos de dor que podem confundir ocm neuralgia
pode ter alodinea e hiperalgesia em locais, mas são diferentes dos triggers da neuralgia
Neuropatia trigeminal dolorosa
pode ser secundária a:
MINT
Metabólica
Infecciosa
Neoplásica
Traumática
HERPES AGUDA PODE CAUSAR NEUROPATIA TRIGEMINAL DOLOROSA?
SIM
- DOR NEUROPATICA EM TERRITORIOS DE TRIGEMEO + VESICULAS NA DISTRIBUIÇÃO
*Pode ter dor sem vesicula - (zoster sine herpete) -> Nesse caso precisa do PCR no LCR
NEURALGIA POS HERPETICA
O QUE É?
dor neuropática em região acometida pelo herpes > 3 meses após tratamento/melhora da herpes
- Tratamento: gabapentina/pregabalina, amitriptilina/nortriptilina
Síndrome do queixo dormente
- pode ser sinal de:
Neuropatia do nervo alveolar ou mental
(sem associação com procedimento dentário)
- pode ser sinal de malignidade sistemica ou orofacial
Neuralgia do nervo do ouvido
- quando pensar?
dor de ouvido com investigação negativa
Neuralgia of one of the nerves to the ear (cranial nerves V, VII, IX, X; lesser occipital nerve; and great auricular nerve)
Neuralgia do nervo do ouvido
- quando pensar?
dor de ouvido com investigação negativa
Neuralgia of one of the nerves to the ear (cranial nerves V, VII, IX, X; lesser occipital nerve; and great auricular nerve)
Neuralgia do glossofaringeo
- o que é?
Dor paroxistica (2 seg - 2 min) em choque unilateral em território do glossofaringeo
(lingua posterior, faringe, tonsila, orelha)
+
provocada -> comer, bocejar, engolir, falar
é raro
Neuralgia do glossofaringeo
- qual pode ser a causa?
conflito neurovascular também
(PICA ou AICA)
ou
infitração, irritação do nervo por desmielinização; tumor
Neuralgia do glossofaringeo
tratamento?
Carbamazepina/oxcarbamazepina
Bloqueio local
cirurgia microvascular em casos refratários
(microvascular decompression or direct sectioning of the glossopharyngeal nerve and upper rootlets of the vagus nerve,)
Neuralgia do nervo intermedio
qual a clinica?
ramo parassimpático do facial e sensibilidade da lingua e orelha
dor paroxistica na orelha em facada + desordem de lacrimação ,salivação ou paladar + gatilhos (toque, vento frio)
Pode se desenvolver apos paralisai de bell ou ramsay-hunt ou VZV
Tratamento é tudo igual
- farmacologico e microcirurgia em casos refratários
Neuralgia occipital
é o que?
Dor paroxística em facada/pontada na região posterior do couro cabeludo (inervado pelo GON, LON)
- é associada com distesia e/ou alodinea
- associada com ponto de gatilho na emergência do nervo
- pode começar na base do crânio e irradiar até o vértice
Tratamento da neuralgia occipital
Antiepilepticos / ADT
Bloqueios local
se falha:
- pulsed radiofrequency treatment, neurolysis, onabotulinumtoxinA, or occipital nerve stimulation.69,75
Neuralgia occipital
possiveis causas?
Lesão cervical superior
MAV
Desmielinização
SChwannoma
Malformação de chiari
MUITAS CAUSAS SECUNDÁRIAS - INVESTIGAR COM IMAGEM
MRI of the brain and cervical spine in patients with new and unexplained occipital neuralgia
Neuralgia occipital
quando suspeitar de causa secundária?
Hipo/anestesai lcoal
Qual o perídoo clássico da migranea perimenstrual?
-2 até +3
dois dias antes do sangramento até 3 dias apó
Migranea puramente menstrual
- existe?
SIM! 10% dos casos apenas
a maioria tem relação com menstruação, mas não puramente na menstruação
Ataques devem ter ocorrido em pelo menos 2 dos últimos 3 ciclos
Tratamento agudo da migranea relacionada a menstruação
Mesma coisa
- mas é mais refratário
Tratamento agudo da migranea relacionada a menstruação
Mesma coisa
- mas é mais refratário
Quais são os sinais de alarme para cefaleia na gestação?
Ortostático: cefaleia pós-punção
Thunderclap: RCVS, Apoplexia pituitaria, HSA
Hipertensão:Pre-eclampsia e eclampsia
BAV: Pre-eclampsia/eclampsia / HII / TVC
Convulsão: Eclampsia / TVC/ PRES / RCVS
Papiledema: TVC / HII / Massa
Déficit focal
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
- quais são?
GON, LON, SUPRATROCLEAR, SUPRAORBITAL, AURICULOTEMPORAL
Outros: infraorbital e infratroclear
*GON parece ser o principal
*Bloqueio é com anestesico local; associa-se com corticoide se Cefaleia em salvas no bloqueio do GON
Há a possibilidade de bloqueio do ganglio esfenoapalatino
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES?
MIGRANEA, CLUSTER E NEURALGIA OCCIPITAL
USADO PRINCIPALMENTE COMO:
PREVENÇÃO PARA POUCO TEMPO (1 - 4 SEMANAS) - pode ser usado como ponte até profilaxia fizer efeito e Detox de abuso de analgésico
OU
- **ATAQUES AGUDOS **REFRATÁRIOS (Mas metoclopramida EV parece superior)
É SEGURO!!
O QUE SÃO PONTOS DE GATILHO?
Locais de dor no músculo ou fascia ou nervo determinados no exame físico que quando irriados/comprimidos reproduzem a dor
mais encontrados na migrânea e cefaleia tensional
Quais são os locais mais comuns para ponto de gatilho?
Trapézio, esternocleidomastoideo e temporal
HIPOTENSÃO LIQUÓRICA ESPONTÂNEA
o que é?
Relacionada com vazamento liquorico ou hipovolemia liquorica
- necesita de evidencia de LCR baixo (pressão < 60 mm) ou vazamento de LCR na imagem
*pressão baixa foi vista em 40% apenas
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontânea:
- DEVE TER PRESSÃO BAIXA NA COLETA DO LCR
-V OU F
FALSO
- ESTUDO MOSTROU QUE SÓ 40% TINHAM
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontânea:
- DEVE TER PRESSÃO BAIXA NA COLETA DO LCR
-V OU F
FALSO
- ESTUDO MOSTROU QUE SÓ 40% TINHAM
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- CLÍNICA CLÁSSICA:
CEFALEIA ORTOSTÁTICA -> Piora em até 15 minutos após ficar pé ou sentado e melhora deitado (75%)
cefaleia geralmente bilateral, pode ter fenotipo migranoso
manifestações cocleovestibulares
Mulheres 2 : 1 homem
30 - 50 anos
HIPOTENSÃO LIQUORICA
o QUE SÃO MANIFESTAÇÕES COCLEOVESTIBULARES?
NÁUSEA, HIPOACUSIA, TONTURA, ZUMBIDO
- Não são incomuns
HIPOTENSÃO LIQUORICA
sintomas além da cefaleia:
- pode ser decorrente da mudança do posicionamento cerebral pela hipotensão liquórica
sintomas vestibulococleares
paralisia de nervos cranianos
disturbios do movimento
alteração da personalidade
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontanea
- possiveis causas?
Ehlers-Danlos e marfan
diverticulo meningeo
trauma trivial
osteófitos
ruptura dural
fistula LCR-Veia
DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSÃO LIQUORICA ESPONTÂNEA REQUER:
Ausência de trauma ou procedimento possivel de causar vazamento do LCR
e
evidência de hipotensão liquorica (LCR ou Imagem)
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- PROPEDEUTICA DE IMAGEM:
RNM DE NEUROEIXO
- Encéfalo: sinais indireto de hipotensão liquorica
- coluna: iinais de vazamento
MIELOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAÇÃO ou TOMOGRAFIA
- Possivel de identificar e topografar um vazamento de LCR (ex: diverticulo meningeo, ruptura meningea, Fistula LCR-Veia)
Hipotensão liquorica espontânea
- deve ter LCR demonstrando redução da pressão
V ou F
FALSO
only 34% of confirmed spontaneous intracranial hypotension cases had CSF pressure less than or equal to 60 mm CSF, and 21% of patients even had CSF pressure greater than 120 mm CSF.
SE HOUVER IMAGEM DE RNM SUGESTIVA, TAMBÉM NÃO PRECISA
Achados da RNM na hipotensão liquorica
Relacionado ao fluxo venoso e rebaixamento do parênquima
Qual o diagnóstico e por quê?
Hipotensão liquorica
- hiperemia de pituitária
- achatamento da ponte
- realce paquimeningeo difuso
Qual o diagnóstico e por que?
Hipotensão liquorica à esquerda
- redução do angulo mesencefalo-ponte
- estreitamento do angulo entre veia de galeno e seio reto
- achatamento da ponte
- fossa posterior ‘‘cheia’’
QUAL O DIAGNÓSTICO?
HIPOTENSÃO LIQUORICA
A) Coleção de LCR reteoespinhal
B) Vazamento periradicular
C e D) Coleção epidural
Qual a complicação mais comum da hipotensão liquorica espontanea?
hematoma subdural
20% to 25% of patients with spontaneous intracranial hypotension
outros: siderose, amiotrofia, TVC
tratamento da hipotensão liquorica espontanea
NÃO HÁ UMA RECEITA DE BOLO, MAS ESSE FLUXOGRAMA AJUDA
conservador: respouso, analgésico, reposição de fluido -> geralmente temporário
tratamento definitivo é mais efetivo: blood patch
cirurgia geralmente ára os refratários
Hipertensao intracraniana idiopática
epidemiologia:
Mulheres obesas na fase reprodutiva
*mas pode ocorrer em homens, crianças e idosos - mais raro
Hipertensao intracraniana idiopática
quais os sintomas?
CEFALEIA: Holo e muito de manhã
- mas pode ter muitos fenótipos, inclusive por abuso de analgesico
- pode ou não melhorar com redução da PIC
BAV transitória Perda visual completa ou parcial transitória (edema e isquemia transitoria do N.O)
- visão central e acuidade tende a ser poupada
zumbido pulsátil uni ou bilateral, continuo ou intermitente - provável pelo fluxo turbulento pelo seio transverso
outros menos comuns: diplopia por paralisia do sexto, paralisia facial
Hipertensao intracraniana idiopática
quais os sinais?
PAPILEDEMA: Mais importante
- geralmente bilateral e simétrico
- Campo visual em constrição, com acometimento central tardio
INVESTIGAR PARALISIA DO SEXTO/SETIMO
PROPEDÊUTICA DE EXAMES PARA HII:
OFTALMOLOGICO: FUNDOSCOPIA, OCT
NEUROIMAGEM: EXCLUIR OUTRAS CAUSAS
LCR: Avaliar pressão de abertura
POSSÍVEIS ACHADOS DE IMAGEM NA RNM da hii?
inespecíficos
- sela turcica vazia
- dilatação e tortuosidade do nervo optico com achatamento do globo
- realce do disco
- estenoses do seio transverso
QUAL O ACHADO ESPERADO NO LCR DA HII?
AUMENTO DA PRESSÃO DA ABERTURA
s/ outros componentes
normal white cell count
normal protein and glucose concentrations
TETRACICLINA
RETINOIDES (Vitamina a…)
Litio
podem causar sindrome clinica que mimetiza HII?
VERDADEIRO
- Importante revisar medicações
HII
- Tratamento possiveis?
PERDA DE PESO -> Geralmente o manejo inicial em casos leves
MEDICAMENTO
CIRURGIA
Studies suggest that weight loss of about 6% to 10% of initial body weight is adequate to induce remission in most patients with IIH.
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS PARA HII:
ACETAZOLAMIDA (Até 2000 mg 2x/d)
associated with statistically significant improvements in mean deviation, papilledema grade, symptoms, and quality of life
TOPIRAMATO: Diamox não é tolerado ou cefaleia refratária
furosemida: pode ser usado sozinho ou associado para efeito sinérgico
corticoide EV para apresentações fulminantes que aguardam cirurgia - fase aguda
quais as 3 principais cirurgias para hii?
Derivação Liquorica: só recomendado se a cefaleia sabidamente melhorar com redução da pressão
STENT de seio transverso
Fenestração de nervo óptico
quando indicar fenestração do nervo óptico na HII?
Quando a visão está ameçada
- faz uma fistula da cavidade orbitaria com o espaço subaracnoide
HII
HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA
a patient who has papilledema and vision loss without other symptoms and signs of increased intracranial pressure might be best treated with (1), whereas a patient with severe symptoms (eg, headache), papilledema with vision loss, and other signs (eg, sixth nerve palsy) might be best treated with (2)
1 - fenestração do n.o
2 - derivação do LCR
QUANDO PENSAR EM COLOCAR UM STENT NO SEIO TRANSVERSO DE PACIENTE COM HII?
GRADIENTE DE PRESSAO NO SEIO TRANSVERSO > 8 mm Hg
+
aumento de pressãdo no SSS e outros proximais a estenose
+
paciente refratário
(been proposed that stenting will reduce cerebral venous hypertension, resulting in increased CSF absorption, reduced intracranial hypertension, and, thus, improved symptoms and signs)
HII
- Paciente com perda visual leve pode ser manejado com:
- paciente com perda visual moderada pode ser manejado com:
- paciente com perda visual grave pode ser manejado com:
1) perda ponderal
2) perda ponderal + medicação
3) tudo isso + cirurgia
Qual medicação é uma ótima opção para população pediátrica como profilaxia para migrânea?
Flunarizina
- bem tolerada
Existem poucas evidências para profilaxia farmacológica de migrânea na pediatria
Paciente com dor em território de triegemeo elicitado apenas por mastigação ou fala.
- dor de curta duração
- sem trigger tátil
O que precisamos fazer?
Avaliar componente muscular em busca de bandas em território de masseter e adjacência
- principalmente quando dor é apenas no estímulo “bucal”.
- bloqueio de masseter e outros músculos da mastigação ajudam
ESTUDAR CEFALEIA CERVICOGENICA
.
ESTUDAR CEFALEIA CERVICOGENICA
.
SUNCT e SUNA
Também podem possuir gatilhos.
V ou F
Verdadeiro
TRATAMENTO DO SUNCT e SUNA
Lidocaína EV na fase aguda
Preventiva
- Lamotrigina: primeira escolha
- Topiramato
- GabalenatinS
QUAIS OS FATORES DE RISCO PRA RCVS?
Gestante
Uso de vasoconstrictores: cocaína, heroína
Anfetamina
Exercício físico
Orgasmo
Manobra valsalva
QUAL É O CRITERIO DISGNOSTICO PARA RCVS2?
A dor é geralmente dramática e excruciante
30-70% sem anormalidade na TC ou RNM
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
- O envolvimento da articulação atlantoaxial é provavelmente a segunda fonte mais comum de cefaléia cervicogênica
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
3 NERVOS ESPINHAIS CERVICAIS QUE PODEM REFERIR COMO CEFALEIA, SÃO:
NERVO C1: SUBOCCIPITAL
NERVO C2 e seu GÂNGLIO DA RAIZ DORSAL: e inervam as articulações zigapofisárias atlantoaxiais e C2-3
NERVO OCCIPITAL(ramo dorsal C3) : inerva a articulação zigapofisária C2-3.
(referida às regiões occipital, frontotemporal e periorbital da cabeça)
SUGERE-SE QUE PARA O DIAGNÓSTICO PRECISO DE CEFALEIA CERVICOGÊNICA SEJA REALIZADO:
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS controlados de estruturas cervicais ou de seu suprimento nervoso.
- Porém, Alguns investigadores acreditam que o diagnóstico de cefaléia cervicogênica pode ser feito em certos casos sem a realização de um procedimento anestésico, se o diagnóstico for baseado em uma história cuidadosa, exame físico e avaliação neurológica completa.
paciente com suspeita de cefaleia cervicogenica, dor à palpaçãpo cervical no exame físico sugere o diagnóstico,?
Não
- pode ser uma dor miofascial: secundária como consequência da amplitude de movimento restrita do pescoço.
SE FOR MIOFASCIAL É UMA CEFALEIA TENSIONAL!!
'’articulações cervicais superiores palpavelmente dolorosas, amplitude restrita de extensão do pescoço e comprometimento muscular caracterizado por atividade eletromiográfica reduzida nos flexores profundos do pescoço, pode distinguir a cefaleia cervicogênica da enxaqueca e cefaleia do tipo tensional. ‘’
QUANDO ACREDITA-SE QUE A DOR MIOFASCIAL CERVICAL É A CAUSA DA CEFALEIA.
- É TENSIONAL OU CERVICOGÊNICA?
TENSIONAL!!
pois a cefaléia cervicogênica requer disfunção dos elementos musculoesqueléticos cervicais (articulações zigapofisárias) ou nervos cervicais superiores que os inervam e, no sentido mais estrito, não é considerada um fenômeno miofascial.
CEFALEIA CERVICOGENICA
- CRITÉRIO DIAGNÓSTICO (ASSINALE V OU F)
1) Evidência clínica e/ou imagiológica de um distúrbio ou lesão na coluna cervical ou nos tecidos moles do pescoço, sabidamente capaz de causar cefaleia
2) Evidência de causalidade demonstrada por pelo menos dois dos seguintes:
*A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o início do distúrbio cervical ou aparecimento da lesão
*A cefaleia melhorou significativamente ou foi resolvida em paralelo com a melhora ou resolução do distúrbio ou lesão cervical
*A amplitude de movimento cervical é reduzida e a dor de cabeça piora significativamente por manobras provocativas
*A cefaléia é abolida após o bloqueio diagnóstico de uma estrutura cervical ou seu suprimento nervoso
TODOS VERDADEIROS
Lógicamente tem o D: D) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3
Alguns consideram como critério diagnóstico a resposta com bloqueios locorregionais
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS PARA CEFALEIA CERVICOGENICA SÃO SIMPLES E TENDEM A SER SER REALIZADOS EM CONSULTÓRIO
V OU F
FALSO
'’exigem habilidades e instalações especializadas, uma limitação que aumenta a dificuldade de confirmar o diagnóstico.’’
- Não é aquele bloqueio mais simples, como do GON etc…
FONTE: https://www.uptodate.com/contents/cervicogenic-headache?search=CERVICOGENIC&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1#H6
DOR CERVICAL E CEFALEIA AGUDA, QUAL UM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE??
DISSECÇÃO ARTERIAL (VERTEBRAL OU CAROTÍDEA)
TRATAMENTO DA CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- MEDICAMENTOSO:
- NÃO MEDICAMENTOSO:
Não há tratamento eficaz comprovado para cefaléia cervicogênic
- MEDICAMENTOSO: Pregabalina (principal)
outros: duloxetina; com menos evidência tem a amitriptilina e gabapentina - INJEÇÃO ANESTÉSICA: na articulação atlantoaxial lateral, na articulação zigapofisária C2-3 (e no terceiro nervo occipital sobrejacente) e/ou na articulação zigapofisária C3-4 PRINCIPALMENTE
- NEUROTOMIA POR RADIO FREQUÊNCIA ou INJEÇÃO DE CORTICOIDE também são boas opções quando o diagnóstico é confirmado
- NÃP MEDICAMENTOSO: FISIOTERAPIA
POR QUE OCORRE OS SINTOMAS TRIGEMINO-AUTONOMICOS?
CO-ATIVAÇÃO DO NUCLEO SALIVATORIO SUPERIOR DO NERVO FACIAL
CEFALEIA TENSIONAL
- NÃO DEVE TER NAUSEA OU VOMITO
- FOTO E FONOBIA NÃO PODE ESTAR PRESENTE, SOMENTE UM DOS DOIS, OU NENHUM
VERDADEIRO
VERDADEIRO
ARTERITE DE CELULA GIGANTE
- CORTICOIDE DEVE SER FEITO ANTES DA BIOPSIA
VERDADEIRO OU FALSO?
VERDADEIRO : prednisone 60 to 80 mg daily
- Principalmente no contexto de alterações visuais em andamento
- A bx continua sendo diagnóstica se feita em até 2 semanas do início do corticoide
QUAL A DURAÇÃO DAA CEFALEIA DA HEMICRANIA PAROXISTICA?
2 min - 30 MINUTOS
DURAÇÃO DO ATAQUE DA NEURALGIA DO TRIGEMEO?
1 SEG - 2 MINUTOS
DURAÇÃO DO ATAQUE DA NEURALGIA DO TRIGEMEO?
1 SEG - 2 MINUTOS
QUAL A DURAÇÃO DA CEFALEIA DAS SUNCT E SUNA?
1 SEGUNDO - 10 MINUTOS (600s)
QUAL O LOCAL DA COLUNA/MEDULA MAIS COMUM DE TER ‘LEAKAGE’ ESPONTANEO?
COLUNA/MEDULA TORÁCICA
A CEFALEIA ORTOSTÁTICA É MAIS RELACIONADA COM HIPOTENSÃO LIQUÓRICA ESPONTÂNEA ou PÓS-PROCEDIMENTO?
COM A PÓS-PROCEDIMENTO
- A qualidade posicional ortostática tende a ser muito mais
pronunciado e imediato na cefaléia pós-punção dural
HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII) É UMA CEFALEIA PRIMARIA OU SECUNDÁRIA?
SECUNDÁRIA
TRATAMENTO DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII)
- SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA DE ALTERAÇÃO VISUAL
PODEMOS PRIORIZAR O QUE NO TRATAMENTO?
A CEFALEIA EM SÍ!! (Nem todos autores recomendam isso)
- Se houver evidência de perda visual, inibidores da anidrase carbonica como acetazolamida ou topiramato devem ser iniciados.
SHUNT LOMBOPERITONEAL ou SHUNT VENTRICULOPERITONEAL AINDA PODEM SER USADOS PARA TRATAMENTO DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII)
V OU F
VERDADEIRO, MAS COMO ÚLTIMO RECURSO
PACIENTE COM CEFALEIA, LCR COM PLEOCITOSE LINFOCÍTICA, AUSENCIA DE TODOS OS OUTROS EXAMES INVESTIGATIVOS E RNM COM REALCE LEPTOMENINGEO
- BX com inflamação perivascular
QUAL A SUSPEITA?
PAQUIMENINGITE HIPERTRÓFICA IDIOPÁTICA
- Pode se apresentar com cefaleia e outros sintomas neurológicos
- É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (outras causas inflamatórias e infecciosas)
SE HOUVER PRESENÇA DE ALGUMA FRAQUEZA MOTORA ASSOCIADA A ATAQUES DE ENXAQUECA COM AURA (A FRAQUEZA DEVE SER UNILATERAL SE MIGRANOSA), PODE SER APENAS ENXAQUECA HEMIPLÉGICA.
v ou f
VERDADEIRO
CEFALEIA HIPNICA TIPICAMENTE COMEÇA EM JOVENS
V OU F
FALSO
GERALMENTE EM PESSOAS ACIMA DE 50 ANOS!
MUITAS VEZES PODE SER DIFÍCIL DIFERENCIAR ENTRE ENXAQUECA COM AURA E ENXAQUECA RETINIANA, MAS SE O DISTÚRBIO VISUAL FOR VERDADEIRAMENTE MONOCULAR, ENTÃO A MIGRÂNEA COM AURA RETINIANA É DIAGNÓSTICO
V OU F
VERDADEIRO
QUAL É A CEFALEIA PRIMÁRIA MAIS PREVALENTE NA POPULAÇÃO GERAL?
TENSIONAL
- embora a enxaqueca seja a mais comum para a qual os pacientes consultam um médico.
HÁ RISCO AUMENTADO DE AVC EM MULHERES COM MIGRANEA COM AURA, INDEPENDENTE DA IDADE
V OU F
VERDADEIRO, mesmo se menor do que 45 anos
EM MULHERES COM MIGRANEA COM AURA, QUAIS ANTICONCEPCIONAIS SÃO CONTRAINDICADOS?
ANTICONCEPCIONAIS COM ESTROGENIO
- Ainda mais se for tabagista
PS: mulheres com menos de 35 anos que têm enxaqueca com aura e não-fumantes, há um risco menor aceitável de uso de anticoncepcional oral.
QUAL O FARMACO DE ESCOLHA PARA AURA VISUAL SEM DOR?
Lamotrigina
QUAL O TEMPO MÍNIMO PARA RETIRAR PROFILAXIA FARMACOLÓGICA?
3 meses, na prática são 6 messs
Porcentagem de pacientes que convertem para enxaqueca crônica por ano
2,5%
Papel do neuropeptídeo Y na migrânea
Papel das orexínas A e B na enxaqueca?
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
Qual é a epidemiologia?
Distribuição igual em gêneros na fase pré-escolar, na fase pubere começa a ter mais acometimento no sexo feminino.
Quadro crônico maior na adolescência e menor em idades mais novas.
AURA TEM UMA CARACTERÍSTICAS DE PROGRESSÃO (V ou F)
AURA NAO DURA MAIS DO QUE 60 MINUTOS (V OU F)
Verdadeiro
Falso
Características da aura visual:
Escotoma cintilante
Espectro fortificante
a duração das auras podem se somar
V ou F
Verdadeiro
- ex: 60 minutos de aura visual, seguido por 30 minutos de aura sentitiva
PODE TER AURA POSDRÔMICA.
V OU F
Verdadeiro, mas é RARO
QUAL O NOME DESSA AURA VISUAL?
ESPECTRO DE FORTIFICAÇÃO
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES É COMUM A MIGRÂNEA SER BILATERAL
V OU F
VERDADEIRO.
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
SINTOMAS AUTÔNOMICOS AFASTAM DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA
V OU F
Falso
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
QUAIS AS 3 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS QUE DIFEREM A CRISE DE MIGRÂNEA DA INFÂNCIA PARA O ADULTO?
DURAÇÃO
- É COMUM DURAR MENOS (< 3 HORAS)
- É COMUM SER BILATERAL.
- FOTO E FOTOFOBIA PODEM SER INFERIDAS PELO COMPORTAMENTO.
QUANTOS ATAQUES DE MIGRÂNEA COM AURA SÃO PRECISOS PARA SE TER O DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA COM AURA?
2 ou mais
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
QUANDO PENSAR EM EXAME DE IMAGEM?
FALTA DE COORDENAÇÃO
SINAIS NEUROLÓGICOS LOCALIZATORIOS
DORMÊNCIA E FORMIGAMENTO SUBJETIVOS
DOR DE CABEÇA QUE DESPERTA DO SONO
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
SÍNDROMES EPISÓDICAS
Quais são? (4)
- VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA
- MIGRÂNEA ABDOMINAL
- VÔMITOS CÍCLICOS
- TORCICOLO PAROXÍSTICO BENIGNO
QUAL NÍVEL QUE É CONSIDERADO QUE A PRESSÃO DE ABERTURA É AUMENTADA EM CRIANÇAS?
28 ou mais
- ideal seria esticar as pernas pra avaliar a pressão de abertura.
STREET MEDICINE
DOR EXCLUSIVAMENTE UNILATERAL QUE NÃO FECHA DIAGNÓSTICO PARA NADA, PODEMOS REALIZAR TESTE TERAPÊUTICO COM:
INDOMETACINA
REDUÇÃO DE DROGA USADA PARA PROFILAXIA DE ENXAQUECA EM CRIANÇAS
QUAIS DICAS?
Evitar redução no período escolar
+
Redução lenta
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
MIGRÂNEA ABDOMINAL
O que é?
Representa 4-15% dos problemas gastrointestinais pediátricos
Raramente persiste na vida adulta
- crises de dor abdominal (1-72h)
- localização difusa, ou na linha média/periumbilical
- moderada ou grave
- dor opaca (dull) -> (sem agulhada, pontada)
- pelo menos 2 dos seguintes: anorexia, náusea, vômito e palidez.
Claro, deve-se descartar causas secundárias
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
MIGRÂNEA ABDOMINAL
Acaba sendo um diagnóstico difícil
V OU F
Verdadeiro
- Pois ele se apresenta apenas com quadro abdominal não neurológico.
- Ou seja, tem que chegar já mastigado para o neurologista, 🆘
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
SÍNDROME DOS VÔMITOS CÍCLICOS
O que é?
Abaixo
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
TORCICOLO PAROXÍSTICO BENIGNO
O que é?
Critérios não tão bem estabelecidos
EQUIVALENTES MIGRANOSOS NA INFÂNCIA
AURA SEM MIGRÂNEA E MIGRÂNEA CONFUSIONAL
O que é?
Abaixo
TRATAMENTO DOS EQUIVALENTES MIGRANOSOS DA INFÂNCIA
- Descritos abaixo:
;)
PARA MENORES DE 18 ANOS, A DURAÇÃO DA DOR PARA A CEFALEIA DA MIGRÂNEA É A PARTIR DE QUANTAS HORAS?
A PARTIR DE 2 HORAS
2 - 72 HORAS
NEUROIMAGEM É RECOMENDADA EM CRIANÇAS COM CEFALEIA SEMPRE, SE MENOR DO QUE — ANOS
EM MENORES DE 6 ANOS
fonte: swaiman
outros:
Exame neurológico anormal;
Apresentação atípica de dor de cabeça: vertigem, vômito intratável ou dor de cabeça acordando a criança do sono;
Início da dor de cabeça nos últimos 6 meses;
Criança com menos de 6 anos de idade;
Ausência de histórico familiar de enxaqueca e/ou dor de cabeça primária;
Dor de cabeça occipital;
Mudança no tipo de dor de cabeça;
Início subagudo e gravidade progressiva da dor de cabeça;
Dor de cabeça de início recente em uma criança imunossuprimida;
Primeira e/ou pior dor de cabeça;
Sintomas e sinais sistêmicos;
Dor de cabeça associada a confusão, alterações do estado mental ou queixas neurológicas focais.
Punção lombar pode ser indicada na avaliação de dor de cabeça em crianças.
- Quando há suspeita de etiologia secundária e qualquer um dos seguintes sinais:
1 - Primeira e/ou pior dor de cabeça para avaliar uma hemorragia subaracnóidea, especialmente se houver alta suspeita e a tomografia computadorizada for negativa.
2 - Dor de cabeça com febre/rigidez nucal ou outros sinais de meningite ou meningoencefalite.
3 - Dor de cabeça em um paciente imunossuprimido.
4 - Avaliação de pressão intracraniana aumentada/diminuída (pseudotumor cerebral/hipotensão liquórica.
MIGRÂNEA
A maioria dos especialistas recomenda um mínimo de – dor de cabeça por semana ou —dores de cabeça por mês para considerar a medicação preventiva.
1x/semana
ou
3-4 mes
- ou se o paciente tiver dores de cabeça infrequentes, mas gravemente incapacitantes.
MIGRÂNEA
OBJETIVO QUANTITATIVO APÓS INTRODUÇÃO DA PROFILAXIA É DE:
É recomendado um objetivo de três ou menos dores de cabeça por mês por um período sustentado de 4 a 6 meses
- Uma vez alcançados esses objetivos, um plano para reduzir lentamente também é necessário.
PROFILAXIA DE CEFALEIA
O INÍCIO DE AÇÃO É SEMPRE BASTANTE CURTO
V OU F
FALSO
- Pode levar tempo, muitas vezes várias semanas, para que o tratamento se torne eficaz.
- A titulação lenta ao longo de um período de 4 a 12 semanas pode ser necessária para garantir que a criança tolere o medicamento
SINAIS DA HISTÓRIA E CLÍNICOS QUE PODEM SUGERIR GENERICAMENTE CAUSA TUMORAL DA CEFALEIA:
padrão progressivo crônico
- PIORA COM VALSALVA ou ESFORÇO
- Dores de cabeça que acordam a criança durante o sono
- Êmese noturna ou matinal, com ou sem dor de cabeça
- Déficits neurológicos/cognitivos progressivos
