NEUROIMUNOLOGIA (Adulto e pediátrico) Flashcards by Guilherme Calheiros Inforzato Dias Gomes

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA?

Infecção pelo EBV

Baixa exposição a Vitamina D

Obesidade e tabagismo (sempre)

Genéticos são explicados (25% dos casos)

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O que é SURTO na EM?

SÍNDROME DO SNC > 24 HORAS

(Afastando infecção etc…)

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O QUE É PROGRESSÃO NA EM?

o Piora da função neurológica insidiosa e irreversível
o Avaliado pela piora do EDSS com intervalo de 3-6 meses

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PROGRESSÃO OCORRE APENAS COM EM EM ATIVIDADE?

NÃO

PODE OCORRER INDEPENDENTE DE ATIVIDADE

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O QUE É ATIVIDADE DA EM?

SINAL DE ATIVIDADE NA RNM: Lesão captante em T1, novas lesões em T2, aumento das lesões em T2

Surto sintomático ou assintomático com sinal de atividade na RNM

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EM SURTO-REMISSÃO

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS?

PROTÓTIPO -> 85% das EM iniciais

MULHER 3: 1 HOMEM

20 - 40 ANOS

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EM SURTO-REMISSÃO

NÃO COSTUMA OCORRER MIELOPATIA PROGRESSIVA

V OU F

VERDADEIRO

OCORRE PRINCIPALMENTE NEURITE OPTICA, MIELITE TRANSVERSA PARCIAL, SÍNDROME DO TRONCO

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CURSO DA EM SURTO-REMISSÃO

COMO É?

PIORA AGUDA SEGUIDA POR COMPLETA OU PARCIAL RECUPERAÇÃO

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SÍNDROMES CLÁSSICAS DA EM?

NEURALGIA TRIGEMINAL

HIPOESTESIA FACIAL

FRAQUEZA ASSIMÉTRICA

URGOINCONTINÊNCIA E DISFUNÇÃO ERÉTIL

ALTERAÇÃO SENSITIVA DE PADRÃO CENTRAL

ATAXIA / NISTAGMO

OIN, PARESIA DO SEXTO

NEURITE ÓPTICA AGUDA UNILATERAL

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COMO PODEMOS IDENTIFICAR DISSEMINAÇÃO NO ESPAÇO

COMO PODEMOS IDENTIFICAR DISSEMINAÇÃO NO TEMPO

ESPAÇO: 2 OU MAIS LESÕES EM LOCALIZAÇÃO DISTINTAS

1 - PERIVENTRICULAR

2 - CORTICAL (novidade) JUSTACORTICAL

3 - INFRATENTORIAL (CEREBELO E TRONCO)

4 - MEDULA

TEMPO:

SEGUNDO SURTO (clínico)
LESÃO CAPTANTE + LESÃO NÃO CAPTANTE CONCOMITANTES;

LESÃO HIPERINTENSA EM T2 OU CAPTANTE DE GADOLÍNEO em exame de seguimento

PRESENÇA DE 2 OU MAIS BOC

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DIAGNÓSTICO DE EM SURTO-REMISSÃO PODE SER FEITO APENAS PELA CLÍNICA?

SIM!!

2 ATAQUES COM DISSEMINAÇÃO EM ESPAÇO E TEMPO PELA CLÍNICA

MAS RNM É RECOMENDADO PARA TODOS

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O CRITÉRO DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA DEVE SER APLICADO NAQUELES COM SÍNDROME TÍPICA?

SIM!!

POIS ELE NÃO FOI FEITO PARA DIFERENCIAR EM DE OUTRAS CONDIÇÕES.

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SÍNDROME CLÍNICA ISOLADA

Evento clínico único que não preenche os critérios de disseminação em tempo-espaço na RNM

Se não seria EM

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LCR NA EM

NÃO SE ESPERA PLEOCITOSE SIGNIFICATIVA (> 50)

NÃO SE ESPERA HIPERPROTEINORRAQUIA SIGNIFICATIVA (> 100)

NÃO SE ESPERA NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS

VERDADEIRO

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AUSÊNCIA DE BOC NO LCR DA EM É RED FLAG?

SIM

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SÍNDROME RADIOLÓGICA ISOLADA

O QUE É?

achados RADIOLÓGICOS COMPATÍVEIS E ACIDENTAIS (SEM CLÍNICA)

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MNÊMONICO PARA RED FLAGS PARA EM

QUAIS OS ITENS?

MENINGE (REALCE)

INCREASING LESÕES

MACRO/MICROBLEEDING

INFARTO

COMPLETO (SINAL DO ANEL) ou CAVIDADES

SIDEROSE, SPINAL CORD LONGITUDINAL EXTENSO

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QUAIS SÃO OS 2 ACHADOS TÍPICOS NA RNM DE ENCÉFALO DA EM

DEDO DE DAWSON
SINAL DA VEIA CENTRAL

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QUAL SINAL É ESSE?

SINAL DA VEIA CENTRAL

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NA EM PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA

QUAL O SINTOMA MAIS COMUM?

MIELOPATIA PROGRESSIVA

Paraparesia espástica gradual

ataxia cerebelar em 10 - 15%

outros sintomas de tronco ou visuais em até 5%

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CARACTERÍSTICAS DA EM PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA

O QUE É?
IDADE & SEXO:
SÍNDROME CLÍNICA TIPICA:

IDADE: > 40 ANOS

MASCULINO = FEMININO

10% DOS CASOS

DECLÍNIO FUNCIONAL A PARTIR DO INÍCIO DA DOENÇA SEM SURTOS NOVOS

MIELOPATIA PROGRESSIVA principalmente (outros Tronco e ataxia)

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SABEMOS QUE O DIAGNÓSTICO DE EM PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA POSSUI CRITÉRIOS

QUAIS SÃO?

1 ANO DE DEBILIDADE DO INÍCIO (INDEPENDENTE DE RECORRÊNCIA)

+ 2 DOS SEGUINTES:

UMA ou MAIS LESÕES EM T2 (LOCAIS TÍPICOS)

BANDA OLIGOCLONAL

2 OU MAIS LESÕES NA MEDULA

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QUAL O SCORE MAIS UTILIZADO PARA AVALIAR DEBILIDADE NA EM?

EDSS

APESAR DE TER SUAS FALHAS É O MAIS UTILIZADO

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COMO É DIAGNOSTICADA PROGRESSÃO DA DOENÇA (EM) NA MAIORIA DOS CASOS°

RETROSPECTIVAMENTE: HISTÓRIA CLÍNICA QUE DEMONSTRA PIORA GRADUAL NOS ÚLTIMOS 06 - 12 MESES

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EM SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA

O QUE É?

POSSÍVEL EVOLUÇÃO DA FORMA SURTO-REMISSÃO (10 - 15 ANOS)

DEBILIDADE INSIDIOSA, INDEPENDENTE DE REMISSÃO

(Há acúmulo de debilidade)

Geralmente quadro mais mielopatia

*deve-se excluir outras causas

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POSSIVEIS MEDICAÇÕES PARA EM SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA

QUAIS SÃO?

SIPONIMOD: REDUÇÃO NA PROGRESSÃO, PRINCIPALMENTE NAQUELES COM DOENÇA ATIVA.

CLADRIBINA: REDUÇÃO NA PROGRESSÃO.

MITOXANTRONA: REDUÇÃO NA PROGRESSÃO

INTERFERON-BETA TAMBÉM*
-ACETATO DE GLATIRAMER, NATALIZUMABE E FINGOLIMOD TIVERAM ESTUDOS DECEPCIONANTES.*

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QUAL A ÚNICA MEDICAÇÃO APROVADA PARA ESCLEROSE MULTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA?

OCRELIZUMABE

indicate that ocrelizumab exerts an anti-inflammatory effect most pronounced in those who were younger than 55 years of age and with evidence of higher disease activity

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A PROGRESSÃO DA DOENÇA (EM) PODE SER ATIVA OU NÃO ATIVA

VERDADEIRO OU FALSO

VERDADEIRO

PODE TER PROGRESSÃO OU NÃO INDEPENDENTE DE ATIVIDADE DA DOENÇA.

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PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA VS SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA

QUAL A PRINCIPAL DIFERENÇA?

ACUMULO PROGRESSIVO DE DEBILIDADE DO INICIO DA DOENÇA = PRIMARIAMENTE

ACUMULO PROGRESSIVO DE DEBILIDADE APÓS INICIAL REMISSÃO DA DOENÇA = SECUNDARIAMENTE

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QUAIS AS DUAS FORMAS DE ABORDAGEM NO TRATAMENTO DA ESCLEROSE MULTIPLA?

1 - EM ESCADA (Escalation approach - moderada eficácia)

prioriza segurança
necessita de monitorização para caso necessário escalar terapia = RNM e EDSS

2 - INTENSIVO (Iniciando com terapias de alta eficácia)

Objetiva controle mais rápido da doença

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QUAIS TRATAMENTOS PARA EM SÃO CONSIDERADOS IMUNOMODULADORES E NÃO IMUNOSSUPRESSORES?

INTERFERON BETA e ACETATO DE GLATIRAMER

OS DOIS MAIS ANTIGOS

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INTERFERON BETA

EFICÁCIA (MÉDIA OU ALTA)?
EFEITOS ADVERSOS?
MONITORIZAÇÃO?

VIA: SUBCUTANEO ou IM
EFICÁCIA: MÉDIA

EFEITOS ADVERSOS: Leucopenia e hepatotoxicidade *raros*e FLU-LIKE

MONITORIZAÇÃO: HEMOGRAMA E TRANSAMINASES 6/6 MESES
SEGURA PARA GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO

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NO GERAL PARA QUAIS TIPOS DE ESCLEROSE MÚLTIPLA SÃO INDICADA AS DROGAS?

SÍNDROME CLINICO ISOLADA
SURTO-REMISSÃO
SEGUNDARIAMENTE PROGRESSIVA ATIVA

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ACETATO DE GLATIRAMER

- EFICÁCIA?

- EFEITOS ADVERSOS?

VIA SUBCUTANEA: 20 MG/D OU 40 MG 3X/SEMANA
EFICÁCIA MODERADA
MEDICAÇÃO SEGURA: NÃO PRECISA DE CONTROLE

- SEGURA NA GESTAÇÃO E AMAMENTAÇAO

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TERIFLUNOMIDA

MONITORIZAÇÃO:

EFICÁCIA MODERADA
FUNÇÃO HEPÁTICA: MENSAL ATÉ 06 MESES
PESQUISAR TUBERCULOSE LATENTE ANTES DO INÍCIO/

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FUMARATO

(DIMETIL FUMARATO)

MONITORIZAÇÃO:

HEMOGRAMA PERIÓDICO + FUNÇÃO HEPÁTICA
EFEITOS ADVERSOS: GASTRINTESTINAIS

- PRECISA DE RASTREIO INFECCIOSO MÍNIMO :RISCO DE INFECÇÃO OPORTUNISTA

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FINGOLIMOD e CIA (SFINGOSINA 1-FOSFATO-RECEPTOR)

OZANIMOD
PONESIMOD
SIPONIMOD

QUAL EFICÁCIA?

MONITORIZAÇÃO?

EFICÁCIA MODERADA

PRIMEIRA DOSE MONITORIZADA: RISCO DE BRADICARDIA/ARRITMIA

CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM IC DESCOMPENSADA, IAM, ANGINA INSTÁVEL, AVC NOS ÚLTIMOS 06 MESES ETC.
ECG DEVE SER FEITO ANTES
MONITORIZAÇÃO PARA INFECÇÃO: LEMP, Criptococose, Herpes-Zoster (tem que ter se vacinado antes ou já ter tido contado)
Avaliação oftalmológica?: Primeiro ano -> risco de edema macular

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QUAIS AS DROGAS PARA EM SEGURAS NA GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO?

INTERFERON-BETA e ACETATO DE GLATIRAMER

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CLADRIBINA

- INDICAÇÃO?

- MONITORIZAÇÃO?

RECOMENDADA APÓS EFEITO SUBÓTIMO A OUTRA MEDICAÇÃO => SERVE PARA MANUTENÇÃO
INFECÇÃO: HIV, HEPATITE, TUBERCULOSE
PROFILAXIA ANTI-HERPES SE < 200 LINFÓCITOS
CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM CÂNCER
REDUZ EFICÁCIA DE CONTRACEPTIVOS ORAIS NA PRIMEIRA SEMANA E É POSSIVEL TERATOGÊNICA

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NATALIZUMAB

- FORMA DE ADMINISTRAÇÃO

EFICÁCIA
MONITORIZAÇÃO

300 MG EV A CADA MÊS
DEVE-SE EVITAR DESCONTINUAÇÃO ABRUPTA DA DROGA -> COMEÇAR OUTRO DMART DENTRO DE 12 SEMANAS.
ALTA EFICACIA
ALTO RISCO DE INFECÇÃO: DOSAR SEMESTRALMENTE O VIRUS JC
RARAMENTE PODE CAUSAR HEPATOTOXICIDADE GRAVE
PODE CAUSAR ENCEFALITE ´POR HSV E VZV

*SEGURA PARA PACIENTES COM VIRUS JC NEGATIVO!!

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OCRELIZUMAB

INDICADO PARA QUAIS TIPOS DE EM?
FORMA DE ADM?
RASTREIO/MONITORIZAÇÃO?

ANTI-CD20
PP, SP, SR, CIS
600 MG EV SEMESTRAL
HEPATITE B e IMUNOGLOBULINA ANTES DO INÍCIO
RISCO DE INFECÇÃO DE VIA AEREA SUPERIIR/INFERIOR E HERPES

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ALEMTUZUMAB (ANTI-CD 52)

FORMA DE ADMIN
INDICAÇÃO
EFEITOS ADVERSOS

EV por 05 dias, 1 ano após mais 3 dias
recomendado apenas para EM com resposta inadequada a 2 outros DMARD
Efeitos adversos sérios: reação infusional ameaçadora a vida e infecção pra caramba
Profilaxia anti-HSV até 02 meses do fim do tratamento ou até CD4 > 200; Monitoriar leucograma I função renal I urina rotina I TSH trimestral
Requer monitorização extensiva ate 04 anos após o tratamento

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Esclerose multipla secundariamente progressiva

- Se não estiver tendo surto há indicação de tratamento?

*ativa é radiológica ou clínica

FALTAM EVIDÊNCIAS -> Não indicar tratamento é uma opção

(mesmo que tenha lesão radiológica?? - não sei)

Nesse contexto interferon pode ser uma boa

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MANEJO DE SURTO NA EM

- COMO É?

METILPREDNISOLONA 1G/D, POR 3 - 5 DIAS

se falhar: Pode repetir pulsoterapia

Se Falha novamente ou Falha Total ou CI a pulsoterapia: PLEX 4 - 7 SESSÕES ou Imunoglobulina (1G/KG/D por 02 dias ou 0.4 g/kd/d por 05 dias)

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EM - HÁ INDICAÇÃO PARA SUPLEMENTAR VITAMINA D3?

PARECE QUE SIM

OS ESTUDOS SÃO PRELIMINARES

Suplementar até niveis 40 - 100 ng/mL > checar niveis após 03 meses do início da suplementação

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SÍNDROME CLÍNICA ISOLADA - ESCOLHA DO TRATAMENTO

BAIXO RISCO DE PROGRESSÃO PARA EM
ALTO RISCO

BAIXO: NADA

ALTO: beta-interferon / acetato de glatiramer / teriflunomida

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EM SURTO-REMISSAO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

BAIXA a MODERADA ATIVIDADE:
ALTA ATIVIDADE:

BAIXA-MODERADA ATIVIDADE: Interferon-beta, Fumarato dimetila, Acetato de glatiramer, Fingolimod e CIA, Teriflunomida

ALTA ATIVIDADE: Alentuzumab, Cladribina*, Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab

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EM SURTO REMISSÃO SEM ATIVIDADE

- INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

NÃO HÁ

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DOENÇA DE ALTA ATIVIDADE NA ESCLEROSE MÚLTIPLA:

COMO CLASSIFICAR?

>1 surtos debilitantes com resolução incompleta + aumento signiticativa nas lesões T2/Uma lesão captante nova

Avanço na atividade da doença no último ano, mesmo em tratamento adquado com DMT = Um surto ou 09 lesões T2 ou Lesão captante nova

Outros fatores também nos guiam para doença ferrada: Atingir 4 ou mais no EDSS em 05 ANOS ETC

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DISTURBIOS DESMIELINIZANTES NA INFÂNCIA SAO FREQUENTEMENTE MONOFASICOS E NAO DEMANDAM IMUNOTERAPIA CRÔNICA - POREM, O DESAFIO É RECONHECER AQUELAS COM ALTA PROPENSÃO DE RECORRÊNCIA V OU F

VERDADEIRO: Requer vigilância clinica-radiologica

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OS FENOTIPOS CLINICOS, EXPRESSAO RADIOLOGICA, TRATAMENTO E PROGNOSTICO DAS DOENCAS DESMIELINIZANTES EM CRIANÇAS SAO SEMELHANTES AOS DOS ADULTOS V OU F

Falso

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NUMA CRIANCA COM SINDROME DESMIELINIZANTE ADQUIRIDA O QUE DEVE SER PEDIDO?

BIOQUÍMICA, INDICE DE IGG (Sangue e LCR) e BOC

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TRATAMENTO GENERICO PARA SINDROME DESMIELINIZANTE ADQUIRIDA NA INFÂNCIA:

METILPREDNISOLONA 20 - 30 mg/kg por 3 - 5 dias

Seguido por PREDNISONA 1-2 mg/kg/d por 4 - 6 semanas se recuperação incompleta
IMUNOGLOBULINA (2 g/kg) por 2 - 5 dias ou PLASMAFERESE por 5 - 7 dias na FALHA

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Doença DESMIELINIZANTE na infância Apenas Observação pode ser realizada dependendo do sintoma e se estiver com evidência de recuperação V OU F

Verdadeiro

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NEURITE ÓPTICA EM CRIANÇAS REPRESENTA 1/4 DAS SÍNDROMES CLINICAS DESMIELINIZANTES - CAUSAS INFLAMATÓRIAS SÃO SEMELHANTES AS DOS ADULTOS V OU F

Verdadeiro

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NEURITE óptica bilateral na infância. Pensar em:

ANTI-MOG: Presente em 70%

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PROGNÓSTICO DE RECUPERAÇÃO VISUAL NA NEURITE OPTICA NA INFÂNCIA É BOM
V ou F

VERDADEIRO

70 - 80% atingem acuidade visual de 20/40 ou melhor

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MIELITE TRANSVERSA AGUDA É UMA SINDROME CLINICA DE DOENCA DESMIELINIZANTE NA INFÂNCIA, REPRESENTANDO 1/4 DAS SÍNDROMES V OU F

VERDADEIRO E POSSUI ACOMETIMENTO ETÁRIO BIMODAL (<5 anos e peripuberdade)

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ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM) QUAL A CLINICA? IDADES MAIS ACOMETIDAS?

ENCEFALOPATIA DE INÍCIO SUBAGUDO + ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS MULTIFOCAIS (ATAXIA, paresia, Neuropatia craniana, convulsão) CRIANÇAS PRE-PUBERES (5 - 8 anos)
- MIELITE TRANSVERSA ocasionalmente

Febre associado é comum

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ADEM PODE SER PRECEDIDA 1-3 semanas de:

IVAS, GECA, Vacinação (raro - 5%)

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ADEM É TIPICAMENTE ____fasica

MONOFÁSICA - menos de 10% recorrem

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ADEM - QUAIS OS ACHADOS DE IMAGEM?

LESÕES BILATERAIS E GRANDES (1-2 cm) COM HIPERSINAL EM T2/FLAIR - predomínio em substância branca - REALCE é variável: OCORRE EM 1/3 dos casos - Pode ter envolvimento de substância cinzenta, mas hiposinal em t1 não é esperado

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METADE DOS PACIENTES QUE APRESENTAM ADEM EVIDENCIAM QUAL AUTO ANTICORPO?

MOG!! OU SEJA, NA SUSPEITA DE ADEM DEVE-SE PEDIR MOG

inclusive há maior risco de recorrencia nos ADEM MOG+

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ESCLEROSE MULTIPLA PEDIATRICA OCORRE EM ATÉ 10% DOS CASOS
- A GRANDE MAIORIA DOS CASOS É SURTO-REMISSAO

V OU F

VERDADEIRO

A FORMA PROGRESSIVA É MUITO RARA

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TRATAMENTO DO ADEM

PULSOTERAPIA COM METILPRED, seguido por curso oral de prednisona ou IMUNOGLOBULINA/PLEX se falha

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QUAL O ÚNICO DMARD APROVADO PARA ESCLEROSE MULTIPLA EM CRIANCAS?

FINGOLIMOD: aprovado para crianças de 10 anos ou mais. E vários outros estão em estudo.

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NMOSD DIFERENTE DA EM AFETA NERVOS OPTICOS, medula e pode pegar também área postrema, TALAMO e substância periaquedutal . EM CRIANÇAS A NMOSD É BEM RARA (5% dos casos de NMO), MAS GERALMENTE É ATRIBUÍDA AO AQP4 OU MOG?

AQP4 EM METADE, MOG EM UMA PARCELA E ALGUNS SORONEGATIVOS

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MIELITE LONGITUDINALMENTE EXTENSA EM CRIANÇAS É EXCLUSIVA PARA NMOSD V OU F

FALSO PODE OCORRER EM MOG, ESCLEROSE MULTIPLA

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CRIANCAS COM ADEM PODEM POSSUIR Anti-AQP4 POSITIVO?

NAO! Aí seria NMO, porque é possível a apresentação com ENCEFALOPATIA e desmielinizacao multifocal

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NMOSD AQP4 POSITIVA É ALTAMENTE RECORRENTE V OU F

VERDADEIRO O tempo médio para um segundo ataque é 4-6 meses e pode levar a debilidade neurológica ainda jovem.

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MOG É + EM 1/3 DAS SÍNDROMES DE DESMIELINIZANTES EM CRIANÇAS - quais as manifestações clínicas mais comuns?

ADEM (crianças mais novas) e NEURITE OPTICA (crianças mais velhas) *menos comuns: mielite transversa aguda, NMOSD AQP4 negativa, encefalite e rombencefalite.

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RECORRENCIA DO MOG EM CRIANÇAS >> NEURITE OPTICA: 1/4 DOS CASOS RECORREM >> MOG (ADEM?): 10% APENAS RECORREM

V ou F

verdadeiro

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PESSOAS QUE MANTEM SEROPOSITIVIDADE DO MOG POSSUEM MAIOR RISCO DE RECORRENCIA.

V OU F

VERDADEIRO, POR ISSO É IMPORTANTE O ACOMPANHAMENTO DO TÍTULO E DOSAGEM DO AUTOANTICORPO DE TEMPOS EM TEMPOS

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neuromielite óptica AQP4 É uma ____patia autoimune

Astrocitopatia Diferente da esclerose multipla

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NMO, EM ou MOGAD

QUAL CAUSA MAIOR PLEOCITOSE NO LCR?

MOG-AD

Pleocitose linfocitica (50%)
- PPT SE ADEM OU MIELITE TRANSVERSA

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NMO, EM ou MOGAD

QUAL CAUSA MAIOR PLEOCITOSE NO LCR?

MOG-AD

Pleocitose linfocitica

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BANDAS OLIGOCLONAIS NO LCR SÃO COMUMENTE PRESENTES NO MOG-AD E NMOSD?

NÃO

SÃO RAROS

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???

VERDADEIRO

IMPORTANTE CORRELACIONAR COM A CLÍNICA

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QUAL O TRATAMENTO AGUDO DA EXACERBAÇÃO DO MOG-AD?

SIMILAR A OUTRAS DOENÇAS DESMIELINIZANES

adulto: METILPRED 1G/D POR 3 - 5 DIAS
- A maioria dos pacientes são esteroide responsivos
- Seguido por corticoide oral em desmame por até 3 meses para evitar recorrência com a retirada do corticoide

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PARA OS PACIENTES QUE NÃO RESPONDEM AO CORTICOIDE NO MOG-AD, QUAL O TRATAMENTO?

PLASMAFÉRESE ou IMUNOGLOBULINA (Sem preferência)

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QUANDO É INDICADO DROGAS POUPADORAS DE CORTICOIDE NO MOG-AD?

NAQUELES CASOS QUE RECORREM: ALGUNS INDICAM A PARTIR DA PRIMEIRA RECORRÊNCIA

(Mesmo assim uma parcela permanece resistente e continua recorrendo)

EX: Azatioprina, micofenolato mofetil, rituximab, tocilizumab e IGIV manutenção

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RITUXIMABE É TÃO EFETIVO NO MOG-AD QUANTO NO NMOSD?

NÃO!

Appear to be relatively less efficacious for MOG-associated disorders.
A high proportion of treated patients continued to have relapses, even when B cells were totally depleted.

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DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA DA ESCLEROSE MÚLTIPLA DEVEM SER USADAS NA NMOSD E MOG-AD

V OU F

FALSO

NMOSD: ALEMTUZUMAB, NATALIZUMAB, INTERFERON BETA E FINGOLIMOD NÃO DEVEM SER UTILIZADOS → PODEM ATÉ EXACERBAR

MOG-AD: GLATIRAMER, INTERFERON E FINGOLIMODE NÃO REDUZIRAM RECORRÊNCIA

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A grande maioria das NMOSD soropositivas RECORREM V OU F

Verdadeiro - 92%

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Quais são as manifestações clínicas mais comuns na abertura do quadro de NMOSD?

MIELITE TRANSVERSA em 50% E NEURITE óptica em 35% “Como o nome diz é neuromielite”

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ATUALMENTE NMOSD ENGLOBA UM ESPECTRO DE DOENCAS AUTOIMUNES QUE COMPARTILHAM UMA CLINICA QUAIS DOENÇAS PODEM SER INCLUÍDAS?

LUPUS, Sjogren e miastenia gravis, por exemplo.
- portanto é importante dizer se é NMOSD soropositiva ou negativo

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PARA PACIENTES COM NMO SOROPOSITIVA para AQP4 O DIAGNÓSTICO É FACILITADO. COMO PODE SER FEITO?

ASSOCIADO A UM “CORE CLINICAL FEATURE”

Neurite optica, Mielite transversa, síndrome da área postrema, síndrome aguda do tronco encefálico, narcolepsia sintomática, síndrome clínica diencefalica aguda com lesões típicas ou síndrome cerebral aguda com lesões típicas

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Quais os CORE CLINICAL FEATURE da NMOSD?

Neurite optica, Mielite transversa, síndrome da área postrema, síndrome aguda do tronco encefálico, narcolepsia sintomática, síndrome clínica diencefalica aguda com lesões típicas ou síndrome cerebral aguda com lesões típicas

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QUAIS DESSES SAO RED FLAGS PARA NMOSD: - Início agudo em < 4 horas - Curso crônico - Doença coexistente que pode mimetizar NMOSD - Realce de lesões por mais de 3 meses - Presença de bandas oligoclonais no LCR

TODOS!!

Não é nomal início hiperagudo (< 4 h) ou evolução dos sintomas por mais de 4 semanas
Os sintomas são típicos de recorrerem e não progredirem

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Os títulos da AQP4 predizem severidade

A diferença de soropositiva para negativo prediz resposta ao tratamento

v ou F

FALSO, ainda não há esse biomarcador

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QUAL A PROPORCAO DE PACIENTES COM NMOSD AQP4+?

75%

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DOS NMOSD SORONEGATIVOS, QUANTOS SAO MOG+?

30%

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DIFERENÇAS ENTRE NEURITE OPTICA AQP4 E MOG:

AQP4: perda visual severa e acometimento posterior e quiasma frequente
MOG: edema de papila e envolvimento infraorbital frequente, poupa quiasma geralmente

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DIFERENÇAS ENTRE MIELITE TRANSVERSA DA AQP4+ E MOG+

MOG: Disfunção autonomica e sensitiva importante AQP4: Disfunção motora mais severa
MOG: Predileção por medula baixa como cone, além de que ENCEFALOMIELITE (Adem like) com convulsão e mais comum no mog

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MOG-ad tem Predileção por hipotalamo e área postrema v ou F

FALSO Tem Predileção por pedunculo CEREBELAR

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PACIENTES COM AQP4 NAO SE VEEM LIVRE DE RECORRENCIA MESMO COM AQP4 SE TORNANDO NEGATIVO OU REDUZINDO V OU F

VERDADEIRO

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PARA AQUELES COM NMOSD SORONEGATIVOS (AQP4 negativo) OU DESCONHECIDO O DIAGNÓSTICO REQUER 2 CORE CLINICAL FEATURE E IMAGEM DE SUPORTE

Quais são os core CLINICAL e achados de imagem de suporte?

CORE CLINICAL: um deles sendo NEURITE óptica, Mielite LONGITUDINALMENTE EXTENSA ou síndrome da área postrema
- Neurite optica, Mielite transversa, síndrome da área postrema, síndrome aguda do tronco encefálico, narcolepsia sintomática, síndrome clínica diencefalica aguda com lesões típicas ou síndrome cerebral aguda com lesões típicas

ACHADOS DE RNM:
- Neurite óptica: lesão em T2 ou realce em mais da metade do nervo ou envolvendo quiasma + substância branca normal ou lesões inespecificas
- Mielite Transversa: lesão se estendedo por mais de 3 segmentos
- Síndrome da area postrema: lesão em bulbo dorsal ou area postrema
- Síndrome aguda do tronco encefálico: lesão em tronco periependimaria

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Quais são os achados de RNM para suporte ao diagnóstico de NMOSD, principalmente SORONEGATIVOS?

ACHADOS DE RNM: - Neurite óptica: lesão em T2 ou realce em mais da metade do nervo ou envolvendo quiasma + substância branca normal ou lesões inespecificas - Mielite Transversa: lesão se estendedo por mais de 3 segmentos - Síndrome da area postrema: lesão em bulbo dorsal ou area postrema - Síndrome aguda do tronco encefálico: lesão em tronco periependimaria

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SÍNDROME DA ÁREA POSTREMA É CARACTERIZADA POR QUAIS SINTOMAS?

Náusea, vômito, soluço persistentes (60% apresentam)
- idealmente durando mais do que 48 horas ou ser suportado por achados de imagens.

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SÍNDROME DIENCEFALICA DA NMOSD É CARACTERIZADA POR:

Narcolepsia, hipotermia, SIADH, anorexia, sonolência diurna, e obesidade.

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SINDROME CEREBRAL DA NMOSD É CARACTERIZADO POR QUAIS SINTOMAS e SINAIS

Encefalopatia ADEM-Like, PRES, hidrocefalia e crises.

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Quais outros sinais/sintomas possivelmente presentes na NMOSD além dos “core clinical features”?

Miopatia aguda do HiperCKemia
Mielorradiculopatia
Sintomas neuropsiquiatricos
Uveíte

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A NMOSD TIPICAMENTE ATINGE MULHERES DE IDADE”MÉDIA”, ENQUANTO MOGAD PODE AFETAR HOMENS E MULHERES EM SEMELHANTE PROPORÇÃO V ou F

Verdadeiro

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A NMOSD É UMA DOENÇA TIPICAMENTE MONOFÁSICA V ou F

FALSO O RISCO DE RECORRENCIA É ELEVADO E A CADA RECORRENCIA AUMENTA A CHANCE DE DEBILIDADE, portanto a prevenção é essencial.

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CITE DUAS COISAS QUE PODEM AUMENTAR O RISCO DE RECORRENCIA NA NMOSD

VACINAÇÃO: Até 30 dias da inoculação
GESTAÇÃO e Puerpério

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Qual a terapia de fase aguda da NMOSD?

PULSOTERAPIA COM METILPREDNISOLONA 1G AO DIA POR 5 DIAS, PODENDO SER ASSOCIADO OU SEGUIDO POR PLASMAFERESE. - seguido por corticoide oral por 2 - 8 semanas (a depender da severidade)

IMUNOGLOBULINA EV É O PADRAO OUTRO PARA NMOSD V ou F

FALSO É incerto se a imunoglobulina possui um efeito terapêutico na NMOSD

Uma boa recuperação do relapso da NMOSD demanda um atendimento PRECOCE V ou F

VERDADEIRO Quando pulsoterapia é realizado até 14 dias do início dos sintomas

ACHADOS DO LCR NA NMOSD:

Pleocitose é comum: predomínio de neutrófilos ou eosinófilos
BOC raras: 20%
GFAP elevado: marcadores de lesão de astrocitos (tanto no sangue, quanto LCR)

Quais biomarcadores podem indicar risco de recorrencia na NMOSD

GFAP sérico ou LCR
neurofilamento de cadeia leve (sangue)
OCT: detectação de recorrencia de Neurite óptica.

O que são essas lesões periependimárias da NMOSD e MOGAD?

Lesões ao redor do terceiro, quarto ventrículo, aqueduto cerebral; inclui regiões circunventriculares como diencéfalo e tronco encefálico -> áreas com alta expressão de AQP4 *Não são vistas na EM

QUAIS ACHADOS DE RNM PODEM DIFERENCIAR NMOSD DE ESCLEROSE MULTIPLA?

Ausencia de lesões corticais/justacorticais - ‌ausencia de lesões ovoides periventriculares -‌ausencia do dedo de Dawson - ‌presenca de Mielite longitudinalmente extensa - ‌presenca de lesões periependimárias ao longo dos ventriculares laterais - ‌em 50% dos casos na NMOSD há envolvimento óptico bilateral. - ‌NMOSD: lesoes do nervo óptico tendem a se extender além de 50% e até em direção ao quiasma - ‌NMOSD: lesão no bulbo posterior e assoalho do quarto ventrículo - ‌NMOSD: Lesões grandes e confluentes na substância branca - ‌NMOSD Lesao calosal é diferente também * Mas isso acima é menos confiável para diferenciar NMOSD de MOGAD

Sabe-se que na NMOSD há Predileção pela medula cervical. Mas qual é o padrão de ACOMETIMENTO?

70% das vezes acomete a área central da medula e mais da metade da medula - menos comumente há o brighty spotty

QUAL O AGENTE IMUNOSSUPRESSOR COM MAIORES EVIDENCIAS PARA O TRATAMENTO DA NMOSD?

RITUXIMABE -> supressão da resposta do linfócito B - redução de até 90% das recorrencias

COMO É FEITO O RITUXIMABE PARA NMOSD?

2 DOSES DE 1000 MG, COM INTERVALO DE 2 SEMANAS ENTRE ELAS. E UM REGIME FIXO DE INFUSÃO A CADA 6 MESES

MICOFENOLATO, METOTREXATO E AZATIOPRINA SE MOSTRARAM DROGAS SUPERIORES AO RITUXIMABE NO TRATAMENTO DA NMOSD V ou F

FALSO, ELAS REDUZIRAM O RISCO DE RECORRENCIAS, POREM COM MENOS EFETIVIDADE

HÁ AINDA ESPAÇO PARA CICLOFOSFAMIDA NO TRATAMENTO DA NMOSD?

QUANDO OUTRAS DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS NAO ESTÃO DISPONÍVEIS OU FALHARAM

Há novos Anticorpos monoclonais aprovados para o tratamento de manutenção da NMOSD?

SIM! Eculizumab, Inebilizumab, Satralizumab

MOGAD TEM UM ACOMETIMENTO __MODAL

BIMODAL: CRIANÇAS E ADULTOS >>Riscos iguais em homens e mulheres

SOROCONVERSAO DO MOG PARA NEGATIVO NAO ESTA ASSOCIADO COM REDUÇÃO DO RISCO DE RECORRENCIA V OU F

FALSO - PODE ESTAR RELACIONADO COM REDUÇÃO DO RISCO DE RECORRÊNCIA

MOGAD PODE POSSUIR QUAIS GATILHOS PARA SURGIR?

ESTADO POS INFECCIOSO e POS VACINAL

MOG-ad É TIPICAMENTE MONOFÁSICA

V OU F

DEPENDE, HA RISCO DE RECORRÊNCIA RAZOÁVEL => as vezes até 90% em alguns estudos.

PACIENTE COM MOG+ E DETERMINADO FENOTIPO CLINICO CONGRUENTE DEVE SER CLASSIFICADO COMO MOG-AD, INDEPENDENTE DE FECHAR CRITÉRIO PARA OUTRA DOENÇA IMUNE V OU F

VERDADEIRO

QUAIS OS FENOTIPOS CLASSICOS DO MOG-AD?

NEURITE OPTICA, MIELITE E ADEM

OS TÍTULOS DO MOG VARIAM DE ACORDO COM RECORRENCIA OU ESTABILIZAÇÃO?

SIM! Frequentemente flutuam nesse contexto

NEURITE ÓPTICA DO MOGad Como é?

GERALMENTE BILATARAL e RECORRENTE
EDEMA DE DISCO E HEMORRAGIA peripapilar *Envolvimento do quiasma em 15% *No Nadir a BAV é grave, mas a recuperação tende a ser boa

QUAIS AS PARTICULARIDADES DA MIELITE NO MOGad?

ASSOCIADO COM PRÓDROMO INFECCIOSO
PODE EXPERIMENTAR FRAQUEZA, NÍVEL SENSITIVO, DISAUTONOMIA, PARESIA FLÁCIDA OU SÍNDROME DO NEURONIO SUPERIOR - REALCE COM GADOLÍNIO É INCOMUM (Diferencia de AQP4)
PREDOMÍNIO DE ACOMETIMENTO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA

O QUE SERIA O FLAMES?

O NOME SIGNIFICA:
FLAIR-hyperintense lesions in anti-MOG-associated encephalitis with seizures
- Encefalite focal que pode aparecer fraqueza focal, crise/status, redução do nível de consciência com lesão na RNM geralmente unilateral e MOG associado

F
L
Air
Mog
Encefalite
Seizure

O QUE SERIA A ENCEFALITE ATÍPICA DO MOG?

Quando não fecha critério para ADEM ou FLAMES - EX: acometimento cortical bilateral OU envolvimento de substância cinzenta específica (Tálamo, núcleos da base)

O QUE É CLIPPERS? - PODE POSSUIR ASSOCIACAO COM MOG

CLIPPERS SIGNIFICA: Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS)
- É uma síndrome clínica com evolução subaguda de disfunção pontinocerebelar, sem realce de nervos periféricos, e é responsivo ao corticóide.
- vemos pontos de realce de gadolineo na ponte e cerebelo
- MOG foi identificado em alguns casos

O QUE SÃO LEUCODISTROFIAS?

DOENÇAS HEREDITÁRIAS DA SUBSTÂNCIA BRANCA (Desmielinzantes ou hipomielinizantes)

UM GRUPO DE DOENÇAS QUE INDIVIDUALMENTE SÃO RARAS, MAS COMO GRUPO POSSUEM INCIDÊNCIA DE 1:7000

ADRENOLEUCODISTROFIA

QUAL A CLÍNICA?

Acomete crianças (3 - 12 anos) → principalmente sexo masculino (ligado ao X)

Alteração de comportamento e motor insidiosa → TIPICAMENTE ALTERAÇÃO COMPORTAMENTAL E ATENÇÃO
Insuficiência Adrenal em algum grau
3 FENÓTIPOS POSSIVEIS: ADRENOLEUCODISTROFIA CEREBRAL; ADRENOMIELONEUROPATIA; ADDISON

MENINO DE 10 ANOS + 3 MESES COM PIORA DE ATENÇÃO E PERFORMANCE ESTUDANTIL + Mãe com leve alteração na deambulação e irmão mais velho morreu após infecção viral

AO EXAME FÍSICO: Habilidades motoras finas alterados; marcha espástica; reflexos exaltados.

QUAL O DX?

ADRENOLEUCODISTROFIA

Paciente com alteração comportamental e atenção sutis e pode ser acompanhada por alterações motoras
HF de mão com possível adrenomieloneuropatia e irmão falecido com insuficiência adrenal

O QUE É LEUCODISTROFIA METACROMÁTICA?

LEUCODISTROFIA: DOENÇA LISOSSOMAL

TEM A FORMA INFANTIL, JUVENIL e ADULTA → Correlaciona com a severidade
DECLÍNIO COGNITIVO, Neuropatia periférica, alteração motora, neuropatia craniana, ataxia (depende da idade de início)

COMO DIAGNOSTICA LEUCODISTROFIA METACROMÁTICA?
- achados de RNM
- Variante patogenica no… causando deficiência enzimática

RNM: HIPERSINAL T2 SUBCORTICAL

VARIANTE PATOGÊNICA DO ARSA

BAIXA ATIVIDADE ENZIMÁTICA COM deficiência da arilsulfatase A.

2 FATORES DE RISCO PARA ENCEFALITE AUTOIMUNE

NEOPLASIA: SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

INFECÇÃO COMO MENINGOENCEFALITE VIRAL → Evento desencadeante para reação imune

EEG nas encefalopatias autoimunes são sempre localizatórios

V ou F

FALSO

pode demonstrar achados inespecíficos compatíveis com quadros encefalopáticos (p. ex., lentificação focal ou difusa/desorganização da atividade de base) até alterações mais específicas como um padrão extreme delta brush

O LCR NAS ENCEFALITES AUTOIMUNES PODE APRESENTAR:

Pleocitose linfocítica
Aumento de proteína
Até mesmo bandas oligoclonais de IgG.

ENCEFALITES AUTOIMUNES

A detecção dos autoanticorpos específicos para antígenos do SNC estabelece diagnóstico definitivo em pacientes com alta suspeita clínica

V ou F

VERDADEIRO

Recomenda-se a testagem tanto no soro como no LCR para a maioria dos autoanticorpos
- Alguns possuem positividade maior no LCR
- Outros possuem um predomínio de produção mais sistêmica

OS TITULOS DOS AUTOANTICORPOS NA ENCEFALITE AUTOIMUNE SE CORRELACIONAM COM A EVOLUÇÃO CLÍNICA SEMPRE

V OU F

FALSO

Os títulos de autoanticorpos podem correlacionar-se com a evolução clínica, embora essa relação não esteja sempre presente.
Além disso, os autoanticorpos frequentemente permanecem detectáveis mesmo após a recuperação clínica

ENCEFALITE ANTI-NMDAr

QUAL A EPIDEMIOLOGIA?

IDADE
SEXO MAIS AFETADO
HÁ ASSOCIAÇÃO COM TUMOR?

ENCEFALITE AUTOIMUNE + COMUM

PREDOMINA EM JOVENS
MULHERES (4) > HOMENS (1)
ASSOCIAÇÃO COM TUMORES
- MULHERES JOVENS: TERATOMA OVARIANO (½)
- MAIORES DE 45 ANOS (25%)
- RARAMENTE EM CRIANÇAS

ENCEFALITE ANTI-NMDA

QUAL A HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA?

INFECÇÃO VIRAL => EVOLUÇÃO NEUROPSIQUIÁTRICA EM MESES

COM RETORNO PRÓXIMO AO BASAL LENTAMENTE SE INSTITUÍDO TRATAMENTO PRECOCE

DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE ANTI-NMDA PROVÁVEL

TEMPO DE EVOLUÇÃO?
AO MENOS 4 SINTOMAS, QUAIS POSSÍVEIS?
PELO MENOS 1 RESULTADO DE EXAME. QUAIS SÃO?
EXCLUSÃO DE OUTROS DX

Início rápido (< 3 meses) de 4 sintomas ou mais
- Alteração comportamental ou cognitiva
- Disfunção da fala
- Convulsão
- Distúrbio do movimento
- Alteração do nível da consciência
- Disfunção autonômica ou hipoventilação central
AO MENOS 1 EXAME ALTERADO
- EEG anormal
- LCR com pleocitose ou BOC
Exclusão de outros DX

ANTI-NMDA

ACHADOS DE EEG: PADRÃO DELTA BRUSH É PATOGNOMÔNICO E É PRESENTE NA MAIORIA DOS CASOS

V OU F

FALSO

NÃO É PATOGNOMÔNICO
PRESENTE EM 30% DOS CASOS

PARA O DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE ANTI NMDA PROVÁVEL SÃO ACEITOS VÁRIOS ACHADOS DE EEG

V OU F

VERDADEIRO

(Lentificação focal ou difusa/desorganização da atividade de base, atividade epiléptica ou padrão delta brush)

PARA O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE ENCEFALITE ANTI-NMDA

O QUE É NECESSÁRIO?

Um dos grupos de sintomas

anti-NMDAR positivo

ENCEFALITE AUTOIMUNE ANTI-NMDA

RNM É NORMAL NA MAIORIA DOS CASOS

V OU F

VERDADEIRO (EM 70%)

E QUANDO HÁ ALTERAÇÃO A MAIORIA DAS VEZES É INESPECÍFICO

DISCINESIAS PERIORAIS E MANEIRISMOS DE MÃOS SÃO TÍPICAS DE QUAL ENCEFALITE AUTOIMUNE?

ANTI-NMDA

ENCEFALITES LÍMBICAS

QUAIS OS SINTOMAS GERALMENTE PRODUZIDOS?
ALTERAÇÃO EM RNM e EEG TÍPICOS:
AUTOANTICORPOS MAIS ASSOCIADOS:

EVOLUÇÃO SUBAGUDA
- Alteração da memória de curto prazo
- Crises epiléticas: semiologia temporal
- Distúrbios do sono; confusão mental e sintomas psiquiátricos
RNM: HIPERSINAL T2/FLAIR EM REGIÃO MESIAL TEMPORAL
EEG: DESCARGAS EPILÉPTICAS TEMPORAIS
AUTOANTICORPOS + ASSOCIADOS:
- Anti-LGI1, Anti-GABAB e Anti-AMPAR

ENCEFALITE ANTI-LGI1 (Límbica)

2ª autoimune mais frequente
- FAIXA ETÁRIA ACOMETIDA?
- MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: Uma é clássica
- HÁ QUAL DHE ASSOCIADO?
- HÁ ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM TUMOR?

FAIXA ETÁRIA: IDOSOS (Média 67 anos)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
* Crise distônica faciobraquial (breves, várias ao dia)
* Demência rapidamente progressiva (DD com DCJ)
* Crises convulsivas

ASSOCIAÇÃO COM HIPONATREMIA (50%)

BAIXA ASSOCIAÇÃO COM TUMOR (< 5% TIMOMA)

Crise distônica faciobraquial

É TÍPICA DE QUAL ENCEFALITE?

ANTI-LGI1

ENCEFALITE ANTI-GABAB (Límbica)

FAIXA ETÁRIA ACOMETIDA:
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
HÁ ALTERAÇÃO DE LCR?
HÁ ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM TUMOR?

FAIXA ETÁRIA MÉDIA DE 62 ANOS (60% homens)
MANIFESTAÇÃO DE ENCEFALITE LÍMBICA: CONVULSÕES (80%); CONFUSÃO MENTAL; TRANSTORNOS DO MOVIMENTO
LCR: A QUE MAIS ALTERA!! 80% COM PLEOCITOSE LINFOCITÁRIA E BOC
SIM! 50% COM TUMORES NEUROENDÓCRINOS E CA PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS

ENCEFALITE ANTI-AMPAR (LÍMBICA)

3ª mais comum no adulto

FAIXA ETÁRIA ACOMETIDA
SEXO PREDOMINANTE
CLÍNICA
HÁ ASSOCIAÇÃO COM TUMORES?

ADULTOS - IDOSOS
90% MULHERES
clínica de ENCEFALITE LIMBICA: sintomas psiquiatricos e hiponatremia
NEOPLASIA EM 70% (Pulmão, timoma, mama)

SÍNDROME DE MORVAN

PODE ESTAR ASSOCIADO A SÍNDROME DE…
Qual AutoAC associado?

ISAACS
Anti-CASPR

SÍNDROME DE MORVAN - DÇ AUTOIMUNE

MANIFESTA-SE POR:
QUAL O DISTÚRBIO DE SONO TÍPICO?
PRINCIPAL TUMOR ASSOCIADO:
SEXO E IDADE ACOMETIDOS:

(1): DISFUNÇÃO DO SNC → Sintomas neuropsiquiátricos, insônica, mioclonia
(2): DISAUTONOMIA → sudorese, arritmia
(3): HIPERATIVIDADE PERIFÉRICA → mioquimia, neuromiotonia
AGRIPINIA EXCITATA: insônia com hiperatividade motora e autonômica
MEDIANA DE 60 ANOS e HOMENS EM 90% DOS CASOS
TIMOMA EM 50% dos casos

AGRIPNIA EXCITATA

O QUE É?

ESTÁ ASSOCIADO COM QUAL DOENÇA?

insônia com hiperatividade motora e autonômica
- associado com sínd de Morvan, insônia familiar fatal e delirium tremens

STIFF-PERSON SYNDROME

QUAL A CLÍNICA?

disfunção do sistema GABAérgico

Presença de rigidez muscular flutuante, espasmos e reações do tipo startle
Acomete preferencialmente a musculatura axial, coluna lombar e músculos proximais

STIFF-PERSON SYNDROME

QUAL A CLÍNICA?
PREDOMINA EM ALGUM SEXO?

disfunção do sistema GABAérgico

Presença de rigidez muscular flutuante, espasmos e reações do tipo startle
Acomete preferencialmente a musculatura axial, coluna lombar e músculos proximais
SEXO FEMININO (80%)

STIFF-PERSON

ANTI-GAD

ESTÁ ASSOCIADO COM NEOPLASIAS?

RARAMENTE
- ASSOCIADO COM DM1

STIFF-PERSON

QUAL AUTOANTICORPO ESTÁ MAIS ASSOCIADO COM NEOPLASIA?

ANTI-FIFISINA

Nesse caso é mais comum em HOMENS (60%) - Diferente do GAD
Principalmente CA pulmao pequenas células

PERM

O QUE É?
QUAL AUTOANTICORPO ASSOCIADO?
TUMOR É FREQUENTE?

STIFF PERSON + MIOCLONIA E ENCEFALOPATIA
- Hiperecplexia: reação exagerada de sobressalto
- Disfunção autonômica e de nervos cranianos é mais comum
Anti-Glicina (Anti-GLY) e Anti-DPPX (sintomas neurológicos podem ser precedidos de diarreia e perda ponderal pela expressão secundária da DPPX no plexo mioentérico. )
Maioria não se associa com tumores

ENCEFALITE ANTI-GABAa

Menos comum
- CRISES EPILÉPTICAS constantes
- Distúrbios do comportamento e movimentos
- Mediana de 40 anos
- Timoma em ¼
A rnm é altamente sugestiva, como é?

HIPERSINAL EM T2/FLAIR EM PELO MENOS 2 REGIÕES CEREBRAIS

demonstra áreas extensas de hipersinal em T2/FLAIR subcorticais e corticais.
T1 + contraste não costuma realçar
DWI geralmente normal

ENCEFALITE ANTI-mGLUr (Receptor de glutamato)

É RARO
Anti-mGLUr 1 causa tipicamente o que?
Anti-mGLUr5 está associado com Linfoma de Hodgkin; alteração cognitiva e psiquiátrica e síndrome de Ophelia. O que é essa síndrome?

Anti-mGLUr1 pode causar degeneração cerebelar subaguda
Anti-mGLUr5 - síndrome de Ophelia: Ocorre quando encefalite límbica e sintomas psiquiátricos ocorrem em até 4 anos após o diagnóstico de linfoma de Hodgkin.

ANTI-IgLON 5

MANIFESTA-SE COM BASTANTE:

DISTÚRBIO PROGRESSIVO, GERALMENTE CRÔNICO

DISTÚRBIO COMPORTAMENTAL DO SONO REM

Além de disartria, disfagia, coreia e ataxia

PORTANTO,

DISTURBIO DO SONO + BULBAR e ALTERAÇÃO DE MARCHA

QUANDO SUSPEITAR DE ANTI-IgLON5

When a patient presents with heterogeneous neurological symptoms including distinctive sleep disorders often accompanied by bulbar symptoms, gait instability or cognitive deterioration, anti-IgLON5 disease should always be suspected

ENCEFALITE ANTI-DPPX

QUAL O PRÓDROMO TÍPICO?
FAIXA ETÁRIA E SEXO ACOMETIDO PRINCIPAL
CLÍNICA:
SE ASSOCIA COM NEOPLASIA?

DIARREIA (PRÓDROMO TÍPICO)
70% homens, faixa etária média 57 anos
Pode ter curso indolente
- tremores, convusões, PERM, Hiperecplexia, mioclonias
Maioria não associado com neoplasia

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

QUAIS OS 7 FENÓTIPOS DE ALTO RISCO?

ENCEFALOMIELITE
ENCEFALITE LIMBICA
SINDROME CEREBELAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
OPSOCLONUS-MIOCLONUS
NEURONOPATIA SENSITIVA
SINDROME MIASTENICA DE LAMBERT-EATON
PSEUDO-OBSTRUÇÃO GASTRINTESTINAL (Neuropatia entérica)

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA

ENCEFALOMIELITE
- o que é?
- associado com qual neoplasia e autoanticorpo?

DISFUNÇÃO EM MÚLTIPLOS LOCAIS DO SNC (Medula e encéfalo)
- Associado com CA pulmão pequenas células
- associado com Anti-HU e ANTI-CV2

DAS ENCEFALITES LIMBICAS

QUAIS 2 ESTÃO MAIS ASSOCIADAS COM SÍNDROME PARANEOPLÁSICA ?

ANTI-GABAb (pequenas células)

ANTI-AMPAR (Timoma, pequenas células)

SÍNDROME CEREBELAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (Degeneração cerebelar subaguda)

CLÍNICA
AUTOANTICORPO ASSOCIADO

CLINICA: ATAXIA BILATERAL, LIMITANDO ATIVIDADES ATÉ 3 MESES

ANTI-YO e Anti-DNER

*Câncer de mama ou ovário (> 90%)

SÍNDROME OPSOCLÔNUS-MIOCLÔNUS

PODE SER PARANEOPLÁSICO, EM CRIANÇAS 50% SÃO

Qual Anticorpo associado?

V OU F

VERDADEIRO

pode ter encefalopatia e alteração cerebelar
Em adultos é associado com Anti-RI (ANNA2) -> neo de mama

NEURONOPATIA SENSITIVA

Envolvimento dos neurônios sensitivos do gânglio da raíz dorsal
É SÍNDROME PARANEO DE ALTO RISCO?
- QUAL AUTOANTICORPO MAIS ASSOCIADO?

É SIM! MAS TAMBÉM HÁ CAUSAS NÃO NEOPLÁSICAS COMO SJOGREN E QUIMIOTERAPIA COM PLATINA
ANTI-HU

QUAIS SÃO OS FENÓTIPOS DE RISCO INTERMEDIÁRIO PARA SER PARANEOPLÁSICO (5)

ENCEFALITE ANTI-NMDA

ROMBENCEFALITE

SINDROME DE MORVAN

STIFF PERSON

MIELOPATIA

COMO PODEMOS FAZER DX DEFINIDO DE SÍNDROME PARANEOPLÁSICA?

PRESENÇA DE FENÓTIPO DE ALTO OU INTERMEDIÁRIO RISCO +

AUTOANTICORPO DE ALTO OU INTERMEDIÁRIO RISCO +

PRESENÇA DE CÂNCER (Que seja usual para síndrome)

tabela consta no email

QUANDO CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE Encefalopatia responsiva a esteroides com tireoidite autoimune – SREAT (Encefalopatia de Hashimoto)?

APÓS EXCLUSÃO DE SÍNDROMES CLÍNICAS BEM DEFINIDAS, COM OU SEM IDENTIFICAÇÃO DE AUTOANTICORPOS ESPECÍFICOS

Encefalopatia responsiva a esteroides com tireoidite autoimune – SREAT (_Encefalopatia de Hashimoto_)

COMO DIAGNOSTICAR?

EXCLUSÃO DE CAUSAS ALTERNATIVAS

OS SEGUINTES: ENCEFALOPATIA(epilepsia, mioclonia, eventos stroke-like, alucinações) + DOENÇA TIREOIDEA LEVE ou SUBCLÍNICA + RNM normal ou inespecífica + PRESENÇA DE ANTI-TPO ou anti-tireoglobulina

IMAGEM GERALMENTE NORMAL
LCR GERALMENTE SEM PLEOCITOSE
Função tireoidiana geralmente normal (crianças), mesmo com autoanticorpos positivos!

TRATAMENTO PADRÃO DAS ENCEFALITES AUTOIMUNES/PARANEO:

PULSOTERAPIA METILPRED 1G POR 5 DIAS + IGIV ou PLEX

Se refratário: ciclofosfamida ou rituximabe

QUAL É A CLÍNICA MAIS COMUM DE INÍCIO DE MOG-AD EM ADULTOS?

NEURITE ÓPTICA

neurite óptica é mais bilateral inicialmente em MOG-AD, NMOSD-AQP+ OU EM?

MOG-AD (30 - 50% DOS CASOS)

QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DA NEURITE ÓPTICA DO MOG-AD?

há alto risco de recorrência?

Edema de Papila é comum (45 - 95%)

Bilateral também (30 - 50%)

BAV - com boa resposta a corticoide

claro, os sinais/sintomas de neurite optica: dor retro-orbital, bav central…)

Recorrência em até 30 - 50%

MIELITE TRANSVERSA DO MOG-AD

TEM ACHADOS CLÍNICOS E DE IMAGEM QUE DIFERENCIAM DE EM E NMOSD AQP4+

Gravidade
Função motora
Função esfincteriana
Característica das lesões - topografia e RNM

Ataque moderado-severo
Boa recuperação motora quando tratado, mas disfunção vesical, intestinal ou sexual pod ser mantida.
Recorrência sem sinais de desmielinização em outro local do SNC é raro
90% das RNM são alteradas:
- lesão longitudinalmente extensa >60% dos paciente
- Envolvimento do cone é mais comum (25%), incluindo raizes dorsais
- Lesão tipicamente central (66 - 75%) ou restrita a substância cinzenta - sinal do H (30 - 50%)
  - Uma parte não envolve a subst cinzenta
- Realce contraste em 50%

EM PACIENTES COM MOG-AD APROXIMADAMENTE METADE DELES QUE APRESENTAM MIELITE TRANSVERSA OU NEURITE ÓPTICO NÃO POSSUEM LESÕES HIPERINTENSAS EM T2 NO CÉREBRO

V OU F

VERDADEIRO

DIFERENTE DA EM, ONDE MAIS 90% POSSUEM (Quando abrem com clínica semelhante)

MOGAD - CÉREBRO

APRESENTAÇÃO CLÍNICA:

ACHADOS DE RNM:

APRESENTAÇÕES: ENCEFALOPATIA, CRISES, DÉFICIT FOCAL, ENCEFALITE, ROMBENCEFALITE, ADEM

ACHADOS RNM:

Pode ser normal em pacientes com neurite ou mielite.
Lesão em T2 fofa ou mal definda, tipicamente bilaterais e grandes - responsivas ao tratamento.
Ponte é frequentemente envolvida; pedúnculo cerebelar médio (quando presente sugere mogad, pois é raro na EM e NMOSD).

INDEPENDENTE DOS TÍTULOS DO MOG-AD SÉRICO
- O EXAME É ALTAMENTE ESPECÍFICO

FALSO

BAIXOS TÍTULOS PODEM SE CORRELACIONAR COM FALSO POSITIVO.
E DEVE-SE CORRELACIONAR COM A CLÍNICA!

IDEALMENTE DEVE-SE TESTAR ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DE CORTICOIDE, IMUNOGLOBULINA OU AFÉRESE

critério diagnóstico para MOGAD (2023)

REQUER A, B e C

O QUE SÃO?

A) CORE CLINICAL DEMYELINATING EVENT

B) POSITIVE MOG-IGG TEST com ou sem ACHADOS CLÍNICOS OU RADIOLÓGICOS DE SUPORTE

C) EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MOGAD

NECESSITA DE A + B + C

O QUE SÃO OS CORE CLINICAL FEATURE (A)

NEURITE ÓPTICA

MIELITE

ADEM

CEREBRAL POLI OU MONOFOCAL DÉFICITS:

DÉFICIT CEREBELAR OU TRONCO

ENCEFALITE CORTICAL GERALMENTE COM CONVULSÃO

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MOGAD

MOG POSITIVO EM BAIXOS TÍTULOS

MOG APENAS POSITIVO NO LCR

POSITIVO S/ TÍTULOS (Só qualitativo)

REQUER O QUE ALÉM DE 1 CORE CLINICAL FEATURE?

AQP4 NEGATIVO + 1 ACHADO CLÍNICO OU RADIOLÓGICO DE SUPORTE

A ASSOCIAÇÃO DE AQP4+ E MOG IGG + ACONTECE E É RELEVANTE

ACONTECE, MAS É POUCO IMPORTANTE

GERALMENTE OCORRE NO CASO DE AQP4+, porém com MOG positivo EM BAIXOS TÍTULOS (Ignorável)

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MOGAD

REQUER MOG +?

SIM! OBRIGATÓRIO!

DE PREFERÊNCIA CLARAMENTE POSITIVO, SE NÃO REQUER ACHADO CLÍNICO OU RADIOLÓGICO DE SUPORTE

Os anti cd20 são uma boa opção para em secundariamente progressiva V OU F

Verdadeiro Ex: RITUXIMABE e Ocrelizumabe

Os Anti CD20 São drogas boas para EM secundariamente progressiva V OU F

Verdadeiro Ex: ocre e rituxi

A dose de RITUXIMABE para EM e NMOSD são diferentes v ou f

Verdadeiro Para EM a partir do 4° ciclo pode-se usar apenas 1g por ciclo. O normal é 1g por Dia, c intervalo de 14 dias para segunda infusao por ciclo

EDSS

PARA QUEM USAR?

PARA DOENÇAS DESMIELINIZANTES COMO MOGAD, NMOSD E EM

EDSS

vai de 0 até?

0 até 10

com aumento de 0.5 em cada debilidade

EDSS DE 1 ATÉ 4.5 SE REFERE A PESSOAS QUE CONSEGUEM DEAMBULAR SEM QUALQUER ASSISTÊNCIA E É BASEADO NA MENSURAÇÃO DE PONTOS EM 8 OUTROS SISTEMAS

V OU F

VERDADEIRO

CHAMADOS FUNCTIONAL SYSTEM (FS)

pyramidal – muscle weakness or difficulty moving limbs
cerebellar – ataxia, loss of balance, coordination or tremor
brainstem – problems with speech, swallowing and nystagmus
sensory – numbness or loss of sensations
bowel and bladder function
visual function - problems with sight
cerebral functions - problems with thinking and memory
other

EDSS DE 5 ATÉ 9.5 É DEFINIDO COMO DEBILIDADE NA DEAMBULAÇÃO

V OU F

VERDADEIRO

É ATÉ UMA CRÍTICA A ESCALA - Pois valoriza muito mais a deambulação do que outros sistemas

**ENCEFALITE LIMBICA AUTOIMUNE SORONEGATIVA**

EXISTE?

**SIM!!**

**Nesses casos, desde que outras causas secundárias de encefalite sejam razoavelmente excluídas, o diagnóstico de encefalite límbica autoimune soronegativa pode ser feito.**

Pode ocorrer como uma condição paraneoplásica mesmo na ausência de anticorpos paraneoplásicos.

ENCEFALITE LIMBICA AUTOIMUNE SORONEGATIVA

RESPONSÁVEL POR 7% DAS ENCEFALITES LIMBICAS

QUAL A CLINICA?

Geralmente Homens mais velhos (40 - 70 anos)

Pródromo viral (50%) e alteração de memória como pródromos
DESORIENTAÇÃO E CONFUSÃO: Sintomas neuropsiquiatricos floridos sao menos comuns; convuls]apo na minoria

ENCEFALITE LIMBICA AUTOIMUNE SORONEGATIVA

DEMANDA ALTERAÇÃO NA RNM PARA O DIAGNÓSTICO
V OU F

VERDADEIRO

hiperintensidades T2/FLAIR em ambos os hipocampos são necessárias para fazer o diagnóstico, e o envolvimento da ínsula, córtex orbitofrontal ou gânglios da base também é comum

ANTI-LGI1

90% POSSUEM CRISE FACIOBRAQUIO DISTÔNICA

V OU F

FALSO

APENAS ⅓

É COMUM CRISE COM SINTOMAS AUTONÔMICOS E SENSITIVOS - COMO PILOEREÇÃO

ANTI-NMDA AS CONVULSÕES POSSUEM VÁRIAS SEMIOLOGIAS

V OU F

VERDADEIRO

Convulsões focais perceptivas, focais dispercetivas e focais a convulsões tônico-clônicas bilaterais, que ocorrem em quase 80% dos casos.

sintomas autonômicos, como piloereção e palpitações ou, menos comumente, alterações sensoriais
Manifestações de distúrbios do movimento como discinesias orais

TRÍADE DA ENCEFALITE ANTI-DPPX

(1) sintomas gastrointestinais/perda de peso;
(2) sintomas límbicos (cognitivos ou mentais);
(3) hiperexcitabilidade do SNC: Convulsões, hiperecplexia, tremor, mioclonia

ANTI-GAD65

QUAIS 3 ENTIDADES QUE ELE PODE ESTAR ASSOCIADA?

STIFF-PERSON

EPILEPSIA

ATAXIA CEREBELAR

e até 40% terão condições autoimunes comórbidas, especialmente diabetes mellitus tipo 1 ou doença da tireóide.

EPILEPSIA ANTI-GAD 65

A CRISE PODE POSSUIR UM FENÔMENO CARICTERÍSTICO, QUAL É?

Crises focais e tonico-clonicas

presença de auras musicais e convulsões musicogênicas (provocadas por músicas)

Outras manifestações diferentes: incluem fenômenos experienciais (especialmente déjà vu, ansiedade, déjà vécu, desrealização e autoscopia); auras olfativas, somatossensoriais e visuais; sensações epigástricas ascendentes; e náuseas

Suspeita-se que os anticorpos anti-GAD65 sejam um marcador de autoimunidade, mas não são considerados diretamente patogênicos, uma vez que o GAD65 está localizado intracelularmente.

V OU F

VERDADEIRO

vários estudos mostraram que esses pacientes geralmente têm uma resposta ruim à imunoterapia

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

ESTÁGIOS

1: Pródromos de crises focais pouco frequentes e hemiparesia leve por anos
2: FASE AGUDA: descreva
3: Estagnação: descreva

1: Pródromo com crises focais pouco frequentes e hemiparesia leve por anos.

2: Apresentação mais aguda, com maior frequencia de crises motoras unilaterais que evoluem para epilepsia mais refratária → com progressão vai surgindo outras semiologias de crises nao motoras e tonico-clonica bilateral → redução da função cortical (vários graus de hemiplegia unilateral, hemianopia, declínio cognitivo e disfasia)

3: Estagnação relativa → Às vezes, isso é acompanhado por uma redução nas convulsões, embora as convulsões focais geralmente persistam por vários anos

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

algo marcante na doença:

UNILATERALIDADE → ASSIMETRIA

(Crises motoras unilaterais, hemiatrofia na neuroimagem, possibilidade de cirurgia para desconexão hemisférica)

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

achado de NEUROIMAGEM e PET

MARCADA ASSIMETRIA!!

HEMIATROFIA CONTRALATERAL

HIPOMETABOLISMO HEMISFÉRICO

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

TIPICAMENTE INICIA EM ADULTOS:

V OU F

FALSO

EM CRIANÇAS

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

qual a etiologia?

é uma doença inflamatória crônica de origem desconhecida, geralmente afetando um hemisfério cerebral.

Vários anticorpos foram descritos em associação com a encefalite de Rasmussen, incluindo aqueles direcionados à subunidade GluN2 do receptor NMDA, a subunidade GluA3 (ou GluR3) do receptor AMPA e outros antígenos neuronais - mas nada comprovado

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

É DE DIFICIL TRATAMENTO

QUAIS AS OPÇÕES?

RESPOSTA POBRE A IMUNOTERAPIA
- Mesmo sendo inflamatória

OPÇÃO: Cirurgia com desconexão hemisférica
(Este procedimento, que apresenta risco de déficits neurológicos corticais, pode resultar em ausência de convulsões em 60% a 85% dos pacientes)

crise com piloereção pode sugerir etiologia imune - sintomas autonômicos

verdadeiro

AZATIOPRINA E MICOFENOLATO SAO BOAS OPCOES NO MOG ou ANTI AQP4?

MOG

Anti crmp5 ou cv2

E um anticorpo paraneoplasico (pequenas células de pulmão e timoma)
Associado com qual clínica?? (5)

Lambert-Eaton
Encefálite límbica
Encefalomielite
Ataxia cerebelar e neuropatia periférica

QUAL MEDICAÇÃO PODE SER UTILIZADA PARA MELHORAR CAPACIDADE DE DEAMBULAÇÃO DA ESCLEROSE MULTIPLA?

FAMPRIDINA

(Fampira)

QUAIS SÃO OS FENÓTIPOS DA ADRENOLEUCODISTROFIA?

ADRENOMIELONEUROPATIA

ADRENOLEUCODISTROFIA

Doença DE ADDISON

ASSINTOMÁTICO

ADRENOMIELONEUROPATIA (FENÓTIPO DE ADRENOLEUCODISTROFIA)

QUANDO É O INICIO DOS SINTOMAS?

Ao redor dos 20 ANOS

MIELOADRENOMIELONEUROPATIA (FENÓTIPO DE ADRENOLEUCODISTROFIA)

QUAL A CLÍNICA NEUROLOGICA?

Início aos 20 anos de PARAPARESIA PROGRESSIVA, NEUROPATIA SENSITIVA, Disfunção de esfíncter
HIPOGONADISMO e distúrbio cognitivo leve
INSUFICIÊNCIA ADRENAL

O nome diz TUDO

ADRENOLEUCODISTROFIA

MUTAÇÃO NO:

GENE ABCD1

Leva a acumulo de ácidos graxos de cadeia muito longa

ADRENOLEUCODISTROFIA É UMA DOENÇA DA BETA-OXIDAÇÃO, LIGADA AO CROMOSSOMO __ QUE RESULTA EM ACÚMULO DE __

LIGADA AO CROMOSSOMO X, QUE LEVA AO ACUMULO DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA

SINTOMAS MAIS LEVES EM MULHERES.
PODEM DESENVOLVER INSUFICIÊNCIA DRENAL, MIELONEUROPATIA OU LEUCODISTROFIA!

'’leukodystrophy, myeloneuropathy, and adrenal insufficiency’’

QUAL EXAMES DEVEMOS DOSAR NA SUSPEITA DE ADRENOLEUCODISTROFIA?

ácidos graxos de cadeia muito longa (VLCFA)

SE ALTERADO => VAI PARA TESTE GENÉTICO

ANTICORPOS ONCONEURAIS/INTRACELULARES
E
MARCADORES DE SUPERFÍCIE

QUAL A DIFERENÇA?

ONCONEURAIS SÃO OS INTRACELULARES- são marcadores da doença, mas acreditam que não são A CAUSA

**MARCADORES DE SUPERFÍCIE - SÃO DEFINITIVAMENTE PATOGÊNICOS **
(Ex: anti nmda) - eles são destrutivos

QUAL É A ENCEFALITE MAIS COMUM?

ANTI-NMDA

Mas as infecciosas como grupo são mais frequentes

COMO DIFERENCIAR SURTO PSICÓTICO INEDITO DE UMA ENCEFALITE AUTOIMUNE?

PARASSONIA.
CRISE EPILÉPTICA.
DISTÚRBIO DE LINGUAGEM: Disartria, afasia, mutismo
…

NA SUSPEITA DE ENCEFALITE AUTOIMUNE, AFASTADO INFECÇÃO, PODEMOS INICIAR TERAPIA

V OU F

Verdadeiro -> NÃO TER MEDO DE PULSAR

Ex: corticoide e PLEX

ANTI IGLON-5 É UMA

TAUPATIA

POR ISSO TEM SINTOMAS COGNITIVOS E PARASSONIAS

NA MAIORIA DAS VEZES A RNM É ALTERADA NA ENCEFALITE AUTOIMUNE

V OU F

FALSO, a maioria é normal

Restrição a difusão na fase subaguda da encefalite herpetica é comum

TEM MENOS RESTRIÇÃO
- AINDA PODE TER MICROHEMORRAGIA E REALCE

AJUDA A DIFERENCIAR DE ENCEFALITE AUTOIMUNE

PACIENTE COM SUSPEITA DE ENCEFALITE AUTOIMUNE

QUAL A PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO?

PULSOTERAPIA + IMUNOGLOBULINA E/OU PLASMAFERESE

BOA PARTE VAI PRECISAR DEPOIS DE:
- CICLOFOSFAMIDA
- RITUXIMABE

QUAL ENCEFALITE AUTOIMUNE RESPONDE MELHOR A CORTICOIDE?

Anti-LGI1

Pode até ser feito PULSOTERAPIA mensal

NMDA NÃO É UMA ENCEFALITE LIMBICA
V OU F

Verdadeiro
É uma encefalite de múltiplos sistemas

DENTRE AS ENCEFALITE LIMBICAS
QUAIS AS MAIS COMUNS

Anti-LGI1
AMPAR
GabaB
AntiHU

(NMDA não é LIMBICA)

ENCEFALITE LIMBICAS EXCLUSIVAMENTE AFETA OS 3 SEGUINTES SISTEMAS:

COMPORTAMENTAL, COGNIÇÃO E CRISE CONVULSIVA

ANTI-NMDA e ANTI-MOG PODEM COEXISTIR

V OU F

Verdadeiro

RNM com lesões DESMIELINIZANTES
Quadro de MOG com muito quadro psiquiátrico

QUAIS OS 3 PRINCIPAIS AUTOANTICORPOS CAUSADORES DE ENCEFALITE AUTOIMUNE EM CRIANÇAS?

ANTI-NMDA (extracelular)
ANTI-MOG (extracelular)
ANTI-GAD65 (intracelular)

ENCEFALITE AUTOIMUNE - CRIANÇAS

ANTI-GAD65

QUAL A CLÍNICA E ACHADOS DE IMAGEM?

CLÍNICA TÍPICA:
- Perda da memória + prejuízo cognitivo + ataxia cerebelar + crises do lobo temporal
- RNM pode ser normal inicialmente, frequentemente progride para lesões em região límbica, cerebelar e cortical.
- Baixos títulos não são relevantes para considerar causa neurológica.

ENCEFALITE AUTOIMUNE - CRIANÇAS

como é a evolução típica?

PREVIAMENTE HÍGIDA
PRÓDROMO: FEBRE EM 50% DAS VEZES
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS CLÁSSICAS: CRISE EPILÉPTICA (PRINCIPAL), RNC, CONFUSÃO, DISTURBIOS DO SONO e MOVIMENTO
- Crises podem ser generalizadas, focais ou multifocais.
- 1/3 possuem distúrbio do movimento: coreia, distonia, mioclonia ou tremor.
- DECLÍNIO COGNITIVO OCORRE NA MAIORIA = CARDINAL
(tanto que deve questionar esse diagnóstico em pacientes com cognição normal documentada)
- ALTERAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS SÃO COMUNS - 50% (irritabilidade, insônia, hipersexualidade, insônia, comportamento estereotipado, mudança do humor leve, psicose)

ENCEFALITE AUTOIMUNE

ANTI-NMDA

A MANIFESTAÇÃO GERALMENTE DIFERE DO PACIENTE ADULTO PARA A PACIENTE CRIANÇA

V OU F

VERDADEIRO

CRIANÇA:
- Menos associado a tumor
- Anormalidades de movimento
- Agitação
- Insônia
- Convulsões
- Déficits de fala
- Ataxia
- Hemiparesia

Em adultos com o mesmo anticorpo, são mais comuns:
- Déficits de memória
- Manifestações psiquiátricas
- Hipoventilação central

children are more likely to present with
neurologic symptoms, instead of psychiatric symptoms, and
may not present with the classic sequence of symptoms described in adults—for example, movement disorders and autonomic dysfunction occur earlier in children.

ENCEFALITE AUTOIMUNE

É ESPERADO PLEOCITOSE E/OU HIPERPROTEINORRAQUIA, SUA AUSÊNCIA AFASTA O DIAGNÓSTICO

V OU F

FALSO

CSF pleocytosis and/or elevated protein levels may be seen at
diagnosis or during disease course, but are not uniformly
present.

ENCEFALITE AUTOIMUNE - Crianças

Sabendo que mais da metade possuem exame de RNM inicialmente normal

quais os 2 autoanticorpos mais associados com alteração na RNM?

ANTI-MOG
e
ANTI-GABAa

RNM NORMAL DIMINUI A CHANCE DE VASCULITE, INFECÇÃO E NEOPLASIA DO SNC

MAS RNM COM RESTRIÇÃO A DIFUSÃO DIMINUI A CHANCE DE ENCEFALITE AUTOIMUNE

V OU F

VERDADEIRO

ENCEFALITE AUTOIMUNE PEDIÁTRICA

QUAIS AUTOANTICORPOS CLÁSSICOS DE ENCEFALITE AUTOIMUNE SÃO MENOS FREQUENTES NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA? (5)

Anti-receptor dopamina2
GABAa
GABAb
Anti-receptor de Glicina
m-GLU5

ENCEFALITE AUTOIMUNE PEDIÁTRICA

O DIAGNÓSTICO ENGLOBA 5 TÓPICOS:
1 - Início dos sintomas de forma aguda ou subaguda
2 - Evidência clínica de disfunção neurológica
3 - Evidência de neuroinflamação
4 - Sorologia
5 - Exclusão de outras etiologias

serve mais como uma revisão!

## Footnote

a Severe cognitive dysfunction that is not attributable to a primary psychiatric syndrome as documented by a qualified clinician (e.g., neurologist, psychiatrist,
and neuropsychologist) or a significant drop in IQ (>20 points).
b When antibodies against NMDA receptor, gamma-aminobutyric acid A receptor, or glutamic acid decarboxylase 65 are present in CSF, further paraclinical markers of
neuroinflammation are not required to diagnose definite AE. When only serum antibodies are present, one or more paraclinical marker(s) of neuroinflammation is
required

ENCEFALITE AUTOIMUNE PEDIÁTRICA

teste dos anticorpos deve ser feito no:

LCR e SANGUE

Para evitar falso positivo e falso negativo.

ps: o ideal é que seja positivo no LCR, porque ai não precisa de nenhum outro achado paraclínico de neuroinflamação. Se for positivo apenas no sangue, é necessário ter pelo menos 1 achado paraclínico de neuroinflamação.

ps: pode ser anticorpo negativo (foto)

**ENCEFALITE AUTOIMUNE PEDIÁTRICA**

ALGORITMO DIAGNÓSTICO:

Para ‘‘colar’’

DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL/DIFUSO < 3 MESES + PREVIAMENTE HÍGIDO*
=>
AVALIAR INFLAMAÇÃO DE SNC: ANTICORPOS SÉRICOS + ACHADOS DO LCR…(EEG é desconsiderado) + RNM ALTERADA
- SE O PACIENTE FICAR COMO ‘‘POSSÍVEL’’, PODE INICIAR TERAPIA ATÉ TER O PAINEL DOS ANTICORPOS DISPONÍVEL.
- SE NÃO TIVER AUTOANTICORPOS + ou EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO => Diagnóstico não é ‘‘suportado’’ => nesses casos é interessantes avaliação cuidadadosa dos diagnósticos diferenciais (outro flashcard), deve-se ter cuidado com a terapia!

Although children with preexisting developmental delay or
chronic behavior/psychiatric abnormalities may develop AE,

ENCEFALITE AUTOIMUNE

QUAL É UMA DIFERENÇA ESSENCIAL ENTRE OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CRIANÇA/ADOLESCENTE PARA O ADULTO?

**ADULTO:** Critérios foram definidos para **síndromes bem estabelecidas.** s (i.e., limbic encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis [ADEM], and anti-NMDAR encephalitis)
- **algoritmo foca se o paciente preenche o critério para essas síndromes**

**CRIANÇAS**
- Em contraste, **muitos pacientes pediátricos não apresentam um síndrome bem definida**, e por isso os critérios pediátricos foram desenvolvidos para abranger a amplitude de achados clínicos e paraclínicos relatados em crianças.

ENCEFALITE AUTOIMUNE PEDIÁTRICA

CONDIÇÕES ESPECÍFICAS QUE SÃO IMPORTANTES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

1 - Vasculite: principalmente de pequenos vasos.
2 - FIRES: nonspecific febrile illness followed by sustained refractory
status and then progress to chronic, drug-resistant epilepsy with
neuropsychological impairment.
3 - Encefalopatia aguda necrotizante
4 - PANS: Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome
5 - PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections

ENCEFALOPATIA NECROTIZANTE AGUDA

É CARACTERIZADA POR:

DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA RÁPIDA APÓS INFECÇÃO FEBRIL.
- Convulsões são comumente relatadas (até 50% dos casos), e hemorragia intracerebral, edema cerebral e coma podem se desenvolver.
- Principalmente crianças pequenas
- Influenza é o principal desencadeador, outros: SARS-CoV-2 e herpesvírus humanos
- Característica chave: DESENVOLVIMENTO AGUDO DE LESÕES NECRÓTICAS MULTIFOCAIS BILATERAIS E SIMÉTRICAS

ENCEFALOPATIA NECROTIZANTE AGUDA

A análise laboratorial rotineira frequentemente demonstra evidências de:

DISFUNÇÃO HEPÁTICA
TROMBOCITOPENIA
HIPERPROTEINORRAQUIA NO LCR, pleocitose é raro

Sugerindo uma lesão cerebral desencadeada por infecção que não é devido a infecção do SNC nem inflamação substancial.

SÍNDROME DE REYE

Um alto nível de suspeita, avaliação clínica e laboratorial são necessários para fazer esse raro diagnóstico.

OS SINTOMAS TIPICAMENTE DESENVOLVEM APÓS:

12 HORAS - 3 SEMANAS APÓS INFECÇÃO VIRAL (IVAS ou GECA) ou ASPIRINA

SÍNDROME DE REYE

Um alto nível de suspeita, avaliação clínica e laboratorial são necessários para fazer esse raro diagnóstico.

QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO?

12 HORAS - 3 SEMANAS APÓS INFECÇÃO VIRAL (IVAS, varicela ou GECA) ou ASPIRINA

DOCUMENTAÇÃO DE ENCEFALOPATIA
- Alteração na consciência (letargia, confusão, crises epilepticas, coma)
- LCR < 8 células ou achados histológicos

HEPATOPATIA
- Biópsia sugestiva
- Aumento de TGO/TGP/Amônia

SEM OUTRAS CAUSAS EXPLICÁVEIS

SÍNDROME DE REYE

QUAIS OS ACHADOS LABORATORIAIS?
como é o LCR?

HIPERAMONEMIA
AUMENTO DE TRANSAMINASES
AUMENTO DE BILIRRUBINA
LCR ‘‘NORMAL’’

The most common lab finding is an early rise in ammonia occurring within 1 to 2 days of mental status changes. If lumbar puncture is performed to obtain CSF, the leukocyte count must be below 8 to meet diagnostic criteria.

SÍNDROME DE REYE

qual o tratamento?

SUPORTE

PANDAS

ESSE TERMO SE REFERE A O QUÊ?

Transtorno neuropsiquiátrico autoimune associado a estreptococos do grupo A (PANDAS)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO PARA A DOENÇA XXXX É:
- TOC e/ou Tique
- Início pediátrico
- Início abrupto e curso episódico
- Relação temporal entre infecção por GAS e início ou piora dos sintomas
- Anormalidades neurológicas, como hiperatividade motora, Coreia ou tiques durante exacerbação.

Qual é a doença?

Transtorno neuropsiquiátrico autoimune associado a estreptococos do grupo A (PANDAS)

QUAL É A PATOGÊNESE PROPOSTA DO PANDAS?

Mimetismo molecular, ou seja, a produção de auto anticorpos após infecções por GAS que têm como alvo as células dos núcleos da base

como a Coreia de sydenham.

QUANDO CONSIDERAR O DIAGNÓSTICO DE PANDAS?

INÍCIO ABRUPTO DE TOC/TIQUES, ANSIEDADE.
+
EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO A (GAS).
(Cultura de garganta positiva, teste rápido, aumento do ASLO ou anti-DNaseB)
- diagnóstico improvável se os anticorpos antiestreptocócicos forem indetectáveis ou baixos.
+
RESOLUÇÃO RÁPIDA COM A TERAPIA ANTIESTREPTOCÓCICA

PARA CRIANÇAS COM SUSPEITA DE PANDAS

QUAL A TERAPIA SUGERIDA?

ANTIBIÓTICO
- AZITROMICINA ou CEFALOSPORINA
(evitar Clavulin)

HÁ EM BOA PARTE DOS CASOS ÓTIMA RESPOSTA!

outras
- terapia neuropsiquiátrica.
- terapia imunomoduladora é controversa.

SÍNDROME NEUROPSIQUIÁTRICA DE INÍCIO AGUDO (PANS)

É DEFINIDO POR:

Início agudo ou subagudo, geralmente na primeira infância:
- TOC e/ou Restrição alimentar
E
- ALTERAÇÕES COGNITIVAS: Comportamentais ou afetivas, como irritabilidade, ansiedade ou depressão.

PANDAS É UM SUBTIPO -> Associado a infecção por estrepto grupo A
Mas há vários outros gatilhos vistos, que o PANS engloba, como: infecções bacterianas, virais, estresse emocional, entre outros.

SÍNDROME DE SUSAC
- Endoteliopatia Autoimune

QUAL É A TRÍADE característica?

dano a microvasculatura do cérebro, orelha e retina

HIPOACUSIA NEUROSSENSORIAL
+
ENCEFALOPATIA Aguda ou Subaguda
- Cefaleia (principal) + memory loss, psychiatric disturbances, cranial nerve disorders, seizures, and dementia

OCLUSÃO DE RAMOS DA ARTÉRIA DA RETINA

-MAS SOMENTE 13% DE PACIENTES COM SUSAC DE UMA REVISÃO PREENCHERAM A TRÍADE.

SÍNDROME DE SUSAC

Qual o sexo mais acometido?

FEMININO

3X mais

SÍNDROME DE SUSAC

DIAGNÓSTICO É BASEADO NA CLÍNICA, AVALIAÇÃO DA ANGIOGRAFIA DA RETINA, AUDIOMETRIA E RESSONÂNCIA.

QUAIS OS ACHADOS TÍPICOS DA RESSONÂNCIA?

LESÕES MÚLTIPLAS E PEQUENAS DA SUBSTÂNCIA BRANCA
- PREDILEÇÃO PELO CORPO CALOSO: Consideradas quase PATOGNOMÔNICAS
- normalmente envolvem as fibras centrais do corpo caloso e do esplênio
- as lesões são pequenas (3-7 mm) e semelhantes a: BOLA DE NEVE
- Bola de neve: em T2 e FLAIR quando agudo
- buracos ‘perfurados’ em T1 quando crônico

Além do corpo caloso, as lesões também podem envolver a substância branca periventricular, o centro semioval , o cerebelo , o tronco cerebral e os pedúnculos cerebelares médios 13 . Foi descrito sinal de colar de pérolas devido a microinfartos pontilhados envolvendo a cápsula interna

QUAIS OS 2 PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA SÍNDROME DE SUSAC?

ESCLEROSE MÚLTIPLA
e
ADEM

SUSAC: LCR com BOC geralmente ausente, pode ter pleocitose linfocítica com hiperproteinorraquia.

SÍNDROME DE SUSAC

QUAL A TERAPIA DE ESCOLHA?

IMUNOSSUPRESSÃO
- precoce e agressiva
- The duration and type of treatment depend on the chronicity and severity of disease, but also depend on the clinical presentation. Patients with encephalopathy usually require a more aggressive and longer course of treatment than patients with predominant ophthalmological involvement.

PULSOTERAPIA, IMUNOGLOBULINA, RITUXIMABE…

paciente HIV e assintomático, deve-se puncionar LCR pensando em neurossífilis a partir de qual titulação do VDRL?

A partir de 1:32

ENCEFALITE DE RASMUSSEN

COMO É O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO?

1 de 3 do critério A
2 de 3 do critério B

Verifique primeiro as características da parte A
*Se nenhuma biópsia for realizada, ressonância magnética com administração de gadolínio e tomografia computadorizada craniana precisam ser realizadas para documentar a ausência de realce de gadolínio e calcificações para excluir o diagnóstico diferencial *

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NEUROIMUNOLOGIA (Adulto e pediátrico) Flashcards

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