Neonatologi 4 Flashcards
1
Q
Hvad forsager gulfarvningen hos børn med icterus, og hvor ses farvningen tydeligst
A
Bilirubinaflejringer.
Gulfarvningen ses tydeligst i sclerae, på næsen, kinderne og i panden
2
Q
Hvilken uge er et barn født for at være “immaturt”?
A
(mindre end) < GA 28
3
Q
Hvilken uge er et barn født for at være “meget præmaturt”?
A
GA 28 - GA 31
4
Q
Hvilken uge er et barn født for at være “præmatur”?
A
GA 32 - GA 36
5
Q
Hvilken uge er et barn født for at være “maturt”?
A
GA 37 - GA 41+6
6
Q
Hvilken uge er et barn født for at være “postmaturt”?
A
(mere end eller lig med) ≥ GA 42
7
Q
Hvordan defineres normal fødselsvægt?
A
(mere end eller lig med) ≥ 2.500 g.
8
Q
Hvordan defineres lav fødselsvægt?
A
1.500 g. - 2.500 g.
9
Q
Hvordan defineres meget lav fødselsvægt?
A
1.000 g.
10
Q
Alle nyfødte far forhøjet bilirubin indenfor de første 5 døgn. Hvorfor?
A
Bilirubin skal konjurgeres for at kunne udskilles og bindes til albumin. Nyfødte lever er umoden og dens kapacitet er derfor begrænset, og de har en relativt lav albuminkoncentration hvorfor bindingskapaciteten lettere overskrides.
11
Q
Hvordan defineres ekstrem lav fødselsvægt?
A
(mindre end) < 1.000 g.
12
Q
Hvad står AGA for?
A
Appropriate for gestational age
13
Q
Hvad indeholder erytrocytter?
A
Hæmoglobin som kan binde O2 og CO2, så det kan transporteres rundt i kroppen
14
Q
Hvad står IUGR for?
A
Intrauterin growth retardation /restriction
intrauterin væksthæmning
15
Q
Hvad er bilirubin?
A
Et rødgult pigment (affaldsstof) som bliver dannet under nedbrydning af hæmoglobin, som ikke kan genanvendes og derfor udskilles.
16
Q
Hvad står SGA for, i hvilken sammenhæng bruges denne beskrivelse og hvad er synonymet herfor?
A
Small for gestational age
Beskriver:
- Primært mature børn der er lavvægtige
Synonym for SGA:
- Dysmatur, hvilket er et mindre godt udtryk da det er mere vævende.
17
Q
Hvad står dysmaturitet for og hvad kan det være tegn på?
A
Barnets udseende eller vægt er ikke som forventeligt for GA.
Kan være tegn på placentainsufficiens efter terminsdatoen.
18
Q
Hvordan udskilles bilirubin normalt?
A
- Bilirubin er fedtopløseligt og binde konjugeret form til albumin, og transporteres via blodet til leveren
- I leveren optages bilirubin af leverceller og konjugeres til glukoronsyre hvorved det bliver vandopløseligt
- Nu kan det udskilles i galden og fjernes med afføring.
19
Q
Hvordan defineres abort?
A
Foster uden livstegn med GA < 22+0 uger (frem til 21+6)
20
Q
hvad betyder ukonjugeret?
A
Ikke bundet
21
Q
Hvordan defineres dødfødt?
A
Ingen livstegn, såsom vejrtrækning og hjerterytme efter fødslen (mere end) > 22 uger
22
Q
Hvornår erkendes icterus?
A
Ved værdier (over) > 60-70 µmol/l
23
Q
Hvad er forskellen på at være levende født og levedygtig?
A
Levendefødt: livstegn ved fødslen uanset GA.
Levedygtigt: i stand til at være i live.
Man kan godt være levendefødt uden at være levedygtig.
24
Q
Hvordan foregår bilirubins omsætningen i fosterlivet?
A
Hovedparten passerer over placenta og udskilles via mors lever og galde.
Den føtale lever konjugerer en del,
25
Er det nydannede og ukonjugerede bilirubin skadeligt når det er bundet til albumin?
Nej
26
Hvad er kernicterus (bilirubin encephalopati)?
Den patologiske tilstand der opstår hvis bilirubin passerer over blod-hjerne-barrieren, aflejres i hjernen og kan foresage hjerneskader
27
Hvad er de 3 årsager til hyperbilirubinæmi (icterus)?
Øget produktion af bilirubin
Nedsat elimination af bilirubin
En kombination af øget produktion og nedsat elimination af bilirubin
28
Hvilke karakteristika ses hos præmature børn?
- Relativt stort hoved.
- Sparsomt subkutant fedtlag og muskelmasse.
- Tynd, rød, gennemsigtig hud med tydelige blodårer.
- Før GA 28 ses ingen furer under fodsålen.
- Lanugohår (pelsagtigt over hele kroppen).
- Rigelige mængder fosterfedt.
- Ødemer på hænder og fødder.
- Ørebrusken er mangelfuldt udviklet.
- Brystvæv små og uden kirtelvæv.
- Genitalia er umodne – ♂ retentio testis i GA 28-30 og ♀ prominerende labia minora
- Arme og ben er mere ekstenderede (udstrækte).
- Flaksende og ukoordinerede bevægelser.
29
Hvad kan forsage øget bilirubin produktion?
```
Høj hæmoglobin
Blødninger
Immunisering
Hæmolytiske tilstande
Infektioner
Enterohepatisk cirkulation(reabsorbtion af bilirubin ved forsinket mekoniumafgang)
```
30
Hvad kan forsage nedsat eliminering af bilirubin?
Nedsat aktivitet af leverenzymer
Leverskade
Galdestase pga. galdevejsatresi
31
Hvilke årsager kan der være til præmaturitet?
- Meget ung eller ældre gravid.
- Tidligere præmatur fødsel.
- UVI eller vaginal infektion hos mater.
- Mekanisk årsag: cervixinsufficiens eller svag cervix efter conisatio.
- Kronisk sygdom hos mater (f.eks. hjerne eller nyre)
- IUGR, som giver anledning til igangsættelse/sectio, f.eks. mater med diabetes, præeklampsi, anæmi, rygning.
- Flerfoldsgraviditet.
- Sygdom/syndrom hos fosteret som behandles intrauterint eller efter igangsat fødsel, f.eks. Downs syndrom (placenta indeholder også 47 kromosomer, så den virker ikke optimalt).
- Placentainsufficiens, abruptio, placenta accreta (placenta vokser ud i livmodervæggen).
- Akut sygdom hos mater f.eks. infektion eller blødning
32
Beskriv fysiologisk icterus
Udvikles i 3.-4. levedøgn
Kulminerer på 5.-6. dagen, aftager derefter gradvist
Bilirubin når typisk 150-200 µmol/l
Falder efterhånden til lave værdier i takt med at leverenzymerne aktiveres
Gulfarvning starter oppefra og forsvinder samme vej igen (altså nedefra og op)
Oftest ingen symptomer, evt. lidt sløve og trætte
33
Hvilke overlevelseschancer er der ved præmature børn?
- GA (mere end) > 22+0 har mulighed for overlevelse
| - GA 22+0 - GA 24+6 har mulighed for overlevelse ved behandling
34
Hvornår gives 24 mg. Betapred /Celeston?
Ved kliniske tegn på præmatur fødsel i GA 24+0 - GA 33+6
35
Hvad er forskellen på fysiologisk icterus og kernicterus?
Fysiologisk icterus: Gulfarvning, men ellers livlig og uden andre symptomer - ikke behandlingskrævende
Kernicterus: Gulfarvning, har nedsat sutteevne og spiselyst, er sløve, irritable, evt. krampetendens - behandlingskrævende
36
Den akutte bilirubin encephalopati (kernicterus) indeles i 3 stadier. Hvilke?
Tidligt stadie med sløvhed, hypotoni, dårlig sutteevne og dårlig øjenkontakt (altid reversible symptomer)
Intermediært stadie med moderat sløvhed, irritabilitet, hypertoni (opistotonus, retrocollis), feber, skingert skrig og dyb søvn
Fremskredent stadie med udtalt retrocollis og opistotonus, skingert skrig, ophørt sutteevne, apnøer, feber, kramper og til sidst død
37
Hvorfor, hvornår og af hvilken årsag anvendes Betapred /Celeston?
Hvorfor:
Reducerer med sikkerhed neonatal morbiditet (sygdom) og mortalitet (død).
Hvornår:
Virker på fosteret 6 t. efter inj. og maksimal virkning 24 t. efter inj.
Bedst virkning inden for 7 døgn efter indgift, så vigtigt at Celeston gives tæt på forventet fødselstidspunkt
```
Hvilken årsag:
- Reducerer forekomsten af;
RDS = respiratory disstress syndrome
GMH-IVH = hjerneblødninger
NEC = ødem, blødninger og sårdannelse i tarmvæggen
Sepsis = blodforgiftning
```
Behandlingen giver ingen alvorlige bivirkninger eller negative konsekvenser
38
Hvordan viser kernicterus sig, og hvilke følgesygdomme kan barnet få hvis det overlever?
Viser sig typisk ved hypertoni, kramper og koma.
Følgesygdomme kan være: cerebral parese, nedsat hørelse, retardering.
Der er desuden øget risiko ved diverse sygdomme. (f.eks. sepsis, asfyksi, præmaturitet mm.)
39
Hvilke problemer kan være relateret til præmaturitet?
- Temperaturinstabilitet
- Ernæringsproblemer
- Infektioner
- CNS herunder cerebrale hæmorrhagier
- Respirationsproblemer
- Cirkulationsproblemer
- Nyresygdomme
- Leversygdomme
- Øjensygdomme
- NEC
40
Hvad er konsekvenserne af temperaturinstabilitet?
Risiko for hypothermi
41
Hvornår er icterus ikke fysiologisk?
Når det forekommer indenfor et døgn.
Meget høje værdier som kræver hurtig identifikation og behandling.
Hvis det vedvarer indtil barnet er over 2 uger gammelt (skal undersøges for leverlidelse)
42
Hvad er hypothermi?
Skyldes:
- Tynd hud og derfor dårlig hudbarriere samt relativ stor kropsoverflade
- Mindre varmeproducerende masse og ingen isolering
```
Hypothermi kan medvirke til:
Øget iltforbrug → hypoksi og acidose
Øget energiomsætning → hypoglycæmi
Øget kapillær permeabilitet → ødemer og hypovolæmi
Bradykardi og apnøtendens
Mathed og hypotoni
RDS pga. hæmmet surfactantproduktion
```
43
Beskriv icterus hos præmature.
Kan nå højere værdier og langsommere fald pga. leverens umodenhed.
Oftere længerevarende og mere udtalt.
Blod-hjerne-barrieren er mere utæt hos præmature = større risiko for kernicterus
er næsten altid behandlingskrævende.
44
Hvordan skal præmature børn ernæres?
Små fedt- og glykogendepoter med risiko for hypoglycæmi → stiger med GA og udvikles især efter GA 34
- Behov for ernæring via sonde, iv. glukose eller parenteral ernæring – forsigtig øgning af peroral mængde
- Umodent mave-tarm-system med nedsat evne til optagelse af næringsstoffer + forskellige behov sammenlignet med mature → beriget ernæring + vitamintilskud
- Sutteevne først fuldt udviklet efter GA 34
- Evne til sufficient amning er først tilstede ved raske børn med GA 37+0
45
Hvordan måles bilirubin transkutant?
Med bilirubinometer som screening (bilibibtest)
| Denne form er mere upræcis en blodprøven så ved høje værdier eller tvivl om korrekt måling, tages der en blodprøve.
46
Hvad skal man overveje ifm. præmature og deres respiration?
- De har kun få alveoler og mangler surfactant som holder alveolerne udspilede
- Nogle præmature for et surfactantbehov, specielt hvis mor ikke har fået celeston eller ved meget lav GA
- Betapred /celeston nedsætter overfladespændingen mellem luft og alveoleoverfladen og forhindrer alveolerne i at falde sammen under eksspirationen
- Præmature børn der ikke har fået betapred /celeston behandles med Curosurf®, som gives til at lungerne skal modnes
47
Hvordan vurderes og behandles præmatures respiration akut?
- Respirationen vurderes ud fra respirationsfrekvens, indtrækninger, saturation, % O2 og % CO2
- Behandling med CPAP og assisteret ventilation med overtryk, samt brug af ekstra ilt kan resultere i bronkopulmonal dysplasi (PBD)
48
Hvad måles ved icterusblodprøven?
Bilirubinen i plasma.
Altså totalbilirubin (hvor meget der er i alt)
og fraktioneret bilirubin (konjugeret og ukonjugeret)
En høj koncentration af ukonjugeret bilirubin tyder på at problemet er før galdevejene og er oftest udtryk for den øgede produktion og en umoden lever
En høj koncentration af konjugeret bilirubin tyder på lidelse i galdevejene fordi det konjugerede bilirubin stadig er i blodet og ikke kan komme videre herfra til tarmene fordi galdevejene ikke virker
49
Indtil hvornår er respirationscenteret i medulla oblangata umodent?
Indtil GA (mindre end) <34
50
Hvordan behandles apnøtilfælde?
Retter sig oftest på kutanstimulation + behandling med koffeincitrat og Nasal-CPAP
51
Hvordan behandles icterus?
Fototerapi:
Lys omdanner ukonjugeret bilirubin til vandopløseligt bilirubin der udskilles i urinen
Barnet skal klædes af og øjnene dækkes til
Obs risiko for dehydrering
Udskiftningstransfusion:
Ved manglende effekt af lys eller meget høje niveauer er blodtransfusion nødvendig for at udskifte det ”syge” blod
52
Hvorfor har præmature børn større risiko for anæmi?
- Nedsat evne til at regulere tonus i arteriolerne, ofte relativt lavt BT
- Forsinket lukning af ductus arteriosus (PDA)
- Blod kan løbe fra aorta til a. pulmonalis
- Øget lungegennemblødning vil udløse takypnø, indtrækninger og øget iltbehov (receptorer i vævet vil registrere et lavt iltindhold og derfor forsøge at kompensere)
- Nedsat systemgennemblødning vil give bleghed, lav diurese og organiskæmi
53
Hvorfor skal icterus behandles?
For at undgå videreudvikling af kernicterus, ved at holde bilirubinniveauet lavt mens man venter på at leverens enzymer aktiveres, eller man har behandlet underlagt sygdom
54
Hvilke 3 kritiske tilstande for præmature påvirker hinanden?
Hypotermi (fald i temperatur)
Hypoglykæmi (fald i blodsukker)
Hypoksi (fald i ilt)
55
Hvordan ved man om lysgrænsen er nået?
Ved at kigge på lysgrænseskemaet
Børn som er syge (infektion, svær asfyksi) starter behandling 50 µmol/l lavere end angivne grænser.
Behandling ophører når bilirubin er < 80% af lysgrænse
Pga. den øgede risiko for betydende hyperbilirubinæmi i GA 34 -36 har de deres egen kurve
56
Hvilke årsager er der til infektioner hos præmature?
- Umodent immunsystem
- Kan mangle maternelle antistoffer som passerer placenta efter GA 32
- Både bakterier og candida kan medføre livstruende infektioner
- Risiko øges ved beskadiget hud og tilstedeværelse af fremmedlegemer (OBS hygiejne)
57
Hvilke CNS-betingede diagnoser har præmature risiko for at få?
- Periventriculær leukomalaci
- Hydrocephalus
- Cerebral parese
- Epilepsi
- Døv- og blindhed
- Retarderet udvikling
58
Hvilke forbehold skal man tage ift. præmature og deres nyrefunktion?
- Færdigudviklede omkring GA 36-37
- Risiko for dehydrering
- Hensynstagning ift. vand og elektrolytbalance og medicin for at undgå toksisk niveau
59
Præmatures umodne leverfunktion betyder:
- Længerevarende icterus (konjugering og udskillelse af bilirubin)
- Nedsat albuminfaktorer = ødemer
- Nedsat koagulationsfaktorer = blødnings risiko
60
Hvad står ROP for og hvad er det?
Præmaturitetsretinopati (retinopathy of prematurity)
ROP er en sygdom i blodkarrene i nethinden, der opstår hos nogle tidligt fødte børn. En aktiv ROP kan føre til nethindeafløsning med deraf følgende blindhed.
61
Hvilke præmature børn er i risiko for ROP?
- Lav GA
- Lav vægt
- Langsom vægtstigning
- Sepsis
- NEC
- Umodne lunger
- Langvarig iltbehandling
62
Hvad skal til for at børn screenes for ROP?
< GA 32 og/eller FV <1.500 g.
63
Hvad er cerebrale hæmorrhagier? og hvorfor er de så alvorlige?
Det er blødninger i hjernen, der ikke nødvendigvis kan behandles.
64
Hvorfor ses cerebrale hæmorrhagier oftere hos præmature?
Blodkar er mere skrøbelige hos præmature
65
Hvad er Germinal matrix?
Vækstzone i hjernen der er mest aktiv i GA 8-26.
= større risiko for cerebrale hæmorrhagier for præmature
66
Hvilke 2 typer af intrakranielle blødninger findes der?
Ekstracerebrale
Intracerebrale herunder GMH-IVH
67
Hvilke risikofaktorer er der ifm. intrakranielle blødninger?
- Lav GA og dermed immaturitas
- Traume
- Ustabilt kredsløb med hypotension og svingninger i blodtryk
- Asfyksi
- Koagulationsforstyrrelser
- Ductus arteriosus persistens
- Svær RDS (specielt kombineret med pneumothorax, hypoksi eller hyperkapni)
68
Hvad står GMH-IVH for? og i hvor mange grader findes det i?
Germinal matrix haemorrhage – intraventricular haemorrhage
I 4 grader
69
Beskriv de 4 grader af GMH-IVH
Grad 1: Blødning i den germinative matriks
Grad 2: Blødning ind i ventriklerne uden akut dilatation af dette
Grad 3: Blødning ind i ventriklerne med akut dilatation af dette
Grad 4 (parenkymatøs blødning): Blødning i det omkringliggende hjernevæv
70
Hvornår ses GMH-IVH og hvor længe forværres det?
50% opstår indenfor det første levedøgn og langt de fleste indenfor de 3 første døgn
Forværres oftest indenfor 1-2 døgn
71
Ses ser symptomer ved GMH-IVH?
25-50% udviser ingen symptomer
72
GMH og IVH grad 3. og 4. symptomer:
Har alle symptomer som irritabilitet, sløvhed, kramper, apnøer, forværring af respiration og kredsløb, øget O2 behov, kredsløbskollaps og acidose
73
Prognose efter GMH-IVH
- Mindre blødninger = god prognose
| - Større blødninger (grad 3 og 4) = død eller senere handicap
74
Hvad står NEC for?
Nekrotiserende enterocolitis
75
Hvad er NEC?
Nekrose (vævsdød) og inflammation i tarmen
76
Hvad kan symptomer på NEC være?
- Apnø
- Respirationsstop
- Sløvhed
- Temperaturinstabilitet
- Hypotension
- Øget abdominalomfang (luft i tarmvævet)
- Residualt ventrikelindhold
- Ømhed
- Opkastning (normalt galdeholdigt)
- Rectum-blødning
- Erythem på huden (rødlig)
- Crepitus (knitrende lyd når man røre ved huden)
Paraklinik:
- Anæmi
- Trombocytopeni
- DIC
- 20-30% har bakteriæmi
77
Hos hvem rammer NEC typisk?
- Meget præmature børn
78
Hvordan behandles NEC?
- Klar operationsindikation ved tarmperforation
- Tarmhvile (ingen peroral føde) → parenteral ernæring
- Antibiotika
- Organunderstøttende behandling af volumen, respiration, blodprodukter
- Probiotika som profylakse til modifikation af tarmfloraen
79
Hvad er prognosen ved NEC?
- 20-40% opereres
- Mortalitet er op til 50% ved operation
- Overall mortalitet op mod 40%
- Store problemer med tarmsystemet resten af livet
Prognose på niveau med store hjerneblødninger
80
Hvordan behandles præmature børn på et generelt plan?
- Bibeholdelse af normal hud- og kernetemperatur
- Bibeholdelse af luftfugtighed så varme- og væsketab reduceres
- Ernæring svarende til behov og abdominal modenhed og tilstand
- Observation for respirations- og cirkulationsforstyrrelser:
- De fleste immature behandles med koffeincitrat i.v.
- Evt. respiratorisk støtte ifa CPAP, Curosurf og respiratorterapi
- Evt. væsketerapi ved hypovolæmi og hypotension
- Medikamentel behandling kun ved behov og da nøje kontrol af dosering, præparat, virkning og bivirkninger
- Pleje ud fra minimal touch- og NIDCAP regi
- Kængurometoden
81
Hvad står NIDCAP for og hvad går det ud på?
The newborn individualidualized developmental care and assessment.
Anvendes på neonatalafdelinger for at styrke den sansemæssig stimulation til præmature eller syge nyfødte børn, tilpasset det enkelte barns neurologiske udvikling
82
Hvilke opmærksomhedspunkter er der omkring præmature og amning?
- Udmattes hurtigere og bruger mere energi
- stimulere mælkeproduktionen
- Udmalkning til sufficient amning
- Barnets lyst til at amme skal være i fokus. Det er IKKE et krav
- Støtte til parret
83
Hvordan defineres et postmaturt barn?
GA >/= 42
84
Hvilke risici er der for det postmature barn?
- Makrosomi: FV >4.500 g (længere intrauterin væskt)
- Risiko for skulderdystoci og herunder alle risici forbundet hertil
- Placentainsufficiens
- Dysmaturitet, IUGR, oligohydramnios
- Lille øget risiko for mortalitet
- Intrauterin infektion
- Placentainsufficiens
- NS-kompression (pga. oligohydramnios)
- Mekoniumaspiration (modne tarme eller fåtal hypoksi)
85
Definér dysmaturitet:
Barnets modenhed svarer ikke til GA
- Udseende og vægt
Eksempelvis:
Postmature børn der har tabt sig (subkutant fedtvæv) og derfor har rynket hud
86
Nævn karakteristika for et dysmaturt barn:
- Lang, tynd krop
- Lange negle
- SGA
- Tør hud
- Ingen eller sparsom fosterfedt
- Mekonium
- Pergamentagtig
- Skællende
- Løs hud, specielt over lår og baller, tydelige folder (fordi barnet har været tykkere end det er nu)
- Lanugohår er sparsomme eller fraværende
- Mere hår på hovedet
87
Nævn risici ved dysmaturitet
- Øget risiko for morbiditet, grundet:
- Hypoglykæmi (lavt blodsukker)
- Polycytæmi (øget mængde af røde blodlegemer)
- Perinatal asfyksi (iltmangel under fødsel)
- Mekoniumaspiration (barnet får mekonium i lungerne)
- Persisterende pulmonal hypertension:
- Stor højre-venstreshunt gennem ductus arteriosus og/eller foramen ovale pga. manglende trykfald i pulmonalkredsløbet
Neurologiske komplikationer:
- Cerebral parese
- Kramper
88
Definér IUGR:
Væksthæmmet barn der ikke når dets genetiske potentiale
89
Nævn årsager til IUGR? (hos foster og hos mater)
Fosteret:
- Intrauterine infektioner (TORCH)
- Toxoplasmose
- Rubella
- Cytomegalovirus
- Herpes
- Kromosomsygdomme
- Flerfoldsgraviditeter
Mater:
- Placentainsufficiens
- Meget dårlig ernæringstilstand
- Misbrug
- Præeklampsi
- Sygdomme hos mater:
- Hjertesygdom
- Nyresygdom
- Hypertension
- Diabetes
- m.m.
90
Symptomer hos IUGR børn ved asymmetrisk væksthæmning ved kortvarig placentainsufficiens:
- Normalt hovedomfang
- Magre med relativ stor længde ift. vægten
- Tynd og pergamentagtig hud
- Højt hæmoglobin- og hæmatokritniveau pga. kronisk hypoksi
- Små glykogendepoter – hypoglycæmi
- Accelereret lungemodning pga. intrauterin stress og derfor kun lettere resp. problemer
91
Symptomer hos IUGR børn ved symmetrisk væksthæmning ved langvarig placentainsufficiens:
- Alle barnets organer vokser for lidt
- Både hovedomfang og længde passer til vægten
- Fremtræder mere modent end sv.t. vægten og har symptomer sv.t. GA
- Hvis barnet lider af en bestemt sygdom vil/kan disse symptomer være fremtrædende
92
Hvordan behandles IUGR børn?
- Behandling ift. de symptomer barnet frembyder med
- Forebyggelse af varmetab
- Undgå hypoglycæmi
- Evt. behandling af polycytæmi pga nedsat gennemblødning af lunger, nyrer og CNS samt risiko for tromber og icterus
93
Nævn risici for IUGR børn:
- Asfyksi og mekoniumaspiration
Risici på lang sigt:
- Hypertension
- Hjertesygdom
- Diabetes
- Hvis mindre hjerne da evt. lavere IQ og psykomotoriske dysfunktioner
