N5 - Neurologi: Demens Flashcards
1
Q
Hvordan inddeles demens?
A
Efter lokalisering:
Kortikal:
- posterior: fx Alzheimers
- anterior: fx Picks (Frontotemporal demens)
Subkortikal:
- fx Mb. Binswanger (vaskulær demens)
Kortiko-subkortikal:
- fx Lewy Body
2
Q
Kortikal demens.
Hvordan er funktionen mhp. intellekt og motorik?
A
Intellekt:
- sprog: afasi
- tale: normal
- hukommelse: amnesi
- erkendelse: agnosi / forstyrret konsolidering
- praktiske evner: apraksi
- affekt: indifferens, disinhibition
Motorik:
- alt er normalt målt ved kropsholdning, tonus, bevægelse og gang
3
Q
Subkortikal demens.
Hvordan er funktionen mhp. intellekt og motorik?
A
Intellekt:
- sprog: normal
- tale: dysartri
- hukommelse: glemsomhed / bevaret genkendelse
- erkendelse: langsom
- praktiske evner: langsom
- affekt: apati, depresison
Motorik:
- kropsholdning: abnorm
- tonus: øget
- bevægelse: chorea, akinesi, tremor
- gang: abnorm
Tænk subkortikal påvirker basalganglier så derfor parkinsonsitiske symptomer
4
Q
Statistik.
1: Hvor mange demente på verdensplan?
2: hvor mange demente i DK?
3: prognose: hvor mange demente i år 2040?
A
1: mindst 55 mio i verden
2: 100.000 i DK
3: 150.000 i år 2040
5
Q
Forekomst af demens.
Hvordan er fordelingen af demenstyperne angivet i %?
- alzheimer
- vaskulær
- lewy body
- frontotemporal
A
Alzheimer: 50-60%
Vaskulær: 15-20%
Lewy Body: 8%
Frontotemporal: 5%
6
Q
Hvilke kliniske fund ses ved frontallapssyndrom og hvilke(n) hjernedel(e) er afficeret?
A
- Persevation, forstyrret initiativ og koncentration mm.
Frontallappen
7
Q
Hvilke kliniske fund ses ved sprogassocierede forstyrrelser og hvilke(n) hjernedel(e) er afficeret?
A
- Afasi, agrafi, alexi, apraksi, akalkuli
- Temporalt og parietalt på venstre side
8
Q
Hvilke kliniske fund ses ved visuo-spatiale problemer?
A
- visuel hemineglect, visuo-konstruktive problemer
9
Q
Hvilke kliniske fund ses ved forstyrret visuel erkendelse og hvilke(n) hjernedel(e) er afficeret?
A
- objektagnosi, farveagnosi, prospagnosi
- occipitalt
10
Q
Hvilke kliniske fund ses ved amnesi og hvilke(n) hjernedel(e) er afficeret?
A
- hukommelse
- gyrus cinguli, hippocampus (og sikkert noget mere)
11
Q
Hvordan diagnosticeres demens?
A
Når en patient har kognitive eller adfærdsmæssige (neuropsykiatriske) symptomer som opfylder følgende 5 kriterier:
1) symptomerne påvirker evnen til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante aktiviteter
2) tilstanden udgør en forringelse ift. tidligere funktions- og præstationsniveau
3) symptomerne kan ikke forklares ved delir eller psykiatrisk sygdom
4) den kognitive svækkelse er blevet påvist og diagnosticeret ved en kombination:
* af anamnestiske oplysninger +
* objektiv kognitiv undersøgelse (enten kognitiv screening eller neuropsykologisk undersøgelse)
5) den kognitive eller adfærdsmæssige forringelse involverer mindst to af følgende domæner:
* svækket evne til at tilegne sig og huske nye oplysninger
* svækket dømmekraft, tænkning, planlægning, overblik og evne til at løse komplekse opgaver
* svækkede visuelt-rumlige færdigheder: apraksi, agnosi
* svækkede sproglige færdigheder (tale, læse, skrive)
* ændringer i personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse
12
Q
Hvad er apraksi?
A
Defekt af indlærte handlinger. manglende evne til at kunne beherske muskelbevægelse trods intakt muskelkraft
Man glemmer hvordan man cykler fx
13
Q
Hvad er agnosi?
A
Problemer med at identificere velkendte objekter eller andre ting
14
Q
Hvad er vigtige differentialdiagnoser til demens?
A
Der findes rigtig mange, her er et par eksempler:
- kronisk encephalopati pga. ikke-progredierende sygdomme (hypoksisk eller traumatisk hjerneskade), eller progredierende sygdomme (neurodegenerative sygdomme, vaskulær betinget encephalopati, metaboliske/endokrinologiske tilstande, toksisk pga. alkohol, rumopfyldende intrakranielle processer, hydrcephalus, infektiøs pga. Creutzfeld-Jakob sygdom, Mb. Whippe, inflammatoriske hjernesygdomme)
- de 4 D’er: delir, depression, dogor (medicin), druk (alkohol)
- fokale hjernesyndromer
- primær lavt intellektuel funktionsniveau
- normal aldring
15
Q
Generelle risikofaktorer for demens
A
- Kardiovaskulære sygdom
- Rygning
- Adipositas (visceral)
- Depression
16
Q
Generelle beskyttelses faktorer ved demens
A
Fysisk, social og mentale faktorer
* Høj uddanelse og kompleks arbejde
* Læsning
* Personer der meget sociale (og ikke bor alene)
* Fysisk aktivtet
* Behandling af underliggende risikofaktorer (adipositas, depression osv.)
17
Q
Alzheimer demens
Hvilken type af demens er alzheimer (kortikal, subkortikal, kortiko-subkortikal)?
A
Kortikal demens med fortrinvis affektion af både temporal- og parietallap.
18
Q
Alzheimer demens.
Hvornår er symptomdebut oftest?
A
Efter 65-års alderen
19
Q
Alzheimer demens.
Hvor langt er sygdomsforløbet?
A
Varierende, i gennemsnit 8 år.
20
Q
Alzheimer demens.
Hvilke subtyper findes?
A
Amnestisk subtype
- hyppigste subtype
- episodisk hukommelse er påvirket
Non-amnestiske subtyper
- Posterior kortikal atrofi (visuel-rumlig variant): der ses primært apraksi
- Frontal esekutiv variant: starter med frontallap-påvirkning
- Sproglig variant: logopenisk afasi (snakker langsomt og skal lede efter ord)
21
Q
Alzheimer demens.
Nævn prævalens og incidens og kønsratio
A
Prævalens: stiger med alderen, ca. 60.000 i DK
Incidens: ca. 8000 nye tilfælde om året, væksten ca. 1000-2000 om året.
Kønsratio: K>M
22
Q
Alzheimer demens.
Hvad er ætiologien?
A
Genetisk:
- 2-3 % er autosomal dominant arveligt: disse patienter får sygdomsdebut før 65-års alderen
- genmutationer på kromosomer 1,14,21
- alle mutationer medfører ophobning af beta-amyloid i hjernen
Ukendt:
- sporadisk alzheimer pga. interaktion mellem genetik og miljø
23
Q
Alzheimer demens.
Hvilke histologiske fund ses?
A
- Amyloid plaque-aflejringer: normalt vil nedbrydning af transmembranproteinet APP danne et spalteprodukt som er atoksisk og ufarligt. Nu er der mismetabolisering som gør, at der opstår et toksisk spalteprodukt som både er neurotoksisk og klumper sammen => plaque
-
Intracellulære neurofibrillære tangles: fosfolisering af proteiner som findes i axonet gør, at neurofilamenterne i mikrotubuli i axonet ikke længere er stabilieres => de går til grunde
= intracellulære sammenfletninger af neurofilamenter
24
Q
Alzheimer demens.
Hvad ses klinisk i den tidlige fase?
A
- snigende debut og jævn progression
- hukommelse er hyppigst påvirket i begyndelsen: indprentningsbesvær, amnesi for nylige autobiografiske begivenheder
- personlighed og initiativ kan være normalt
- sprog: afasi (formuleringsbesvær, dysnomi)
- visuospatiel dysfunktion/apraksi: kan ses via urtegnetest
25
Alzheimer demens.
Hvad ses klinisk i den fremskredne fase?
- agnosi mere udtalt end tidligere
- eksekutiv dysfunktion (styringsproblemer)
- **nedsat semantisk viden**
- bevaret facase og god interpersonel kontakt
- evt. hallucinationer, vrangforestillinger, depression, angst, delir
## Footnote
Semantisk hukommelse drejer sig om almen viden eller paratviden.
26
Alzheimer demens.
Nævn generelt risikofaktorer (uden uddybning)
- alder
- kvindeligt køn
- familiær disposition
- genetiske faktorer
- kardiovaskulære risikofaktorer
- alkohol og rygning
- depression
- dårlig ernæring
- hovedtraumer
- sociale og psykosociale faktorer
- søvnmangel
27
Alzheimer demens.
Nævn forebyggende risikofaktorer
- sund diæt
- moderat alkoholforbrug (de mener vel så lidt som muligt?)
- regelmæssig motion
- sufficient nattesøvn
- konsekvent behandling for hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes og hjerte-karsygdomme
28
Alzheimer demens.
Hvilke genetiske faktorer er risikofaktor for udvikling af alzheimer?
Apolipoprotein E-status
- apolopoprotein E er transportprotein for kolesterol
- der findes tre alleller: E2, E3 og E4. Især E4 er risikofaktor for sporadisk demens og bruges som vulnerabilitetsmarkør
- homozygote ApoE4 har 6x øget risiko for demens
- heterozygote ApoE4 har 2x øget risiko for demens
- ca. 20% af befolkning af ApoE4-allel men langt fra alle får alzheimers.
29
Alzheimer demens.
Hvilke kardiovaskulære risikofaktorer er risikofaktorer for udvikling af alzheimer?
- hypertension
- hyperkolesterolæmi
Der er beskyttende effekt af antihypertensive behandlinger og statiner
30
Alzheimer demens.
Hvor stor risiko for alzheimers er der blandt rygere?
Dobbelt så stor risiko.
31
Alzheimer demens.
Hvilke ernæringsmæssige faktorer er associeret med alzheimers?
Risikofaktorer for udvikling af demens:
- folat-mangel
- B12-mangel
- B6-mangel
- D-vit mangel
Forebyggende faktorer:
- antioxidanter fx vit-E og vit-C
- umættede fedtsyrer fra fx fisk og olivenolie
32
Alzheimer demens.
Hvilke billeddiagnostiske midler anvendes til udredning af alzheimers?
CTc: i tidligt stadie kan man ofte se atrofi af den mediotemporale cortex
FDG-PET: positivt fund ved hypometabolisme temporoparietalt
C11-PIB PET: virker ved en tracer som binder beta-amyloid i hjernen (markør for dette). Positivt fund ved øget PIB-retention
(no idea hvad noget af det betyder men copy-paste)
33
Alzheimer demens.
Hvilke spinalvæskemarkører anvendes til udredning af alzheimers?
Anvendes ikke i den kliniske hverdag.
Amyloid-beta: reduceret
Fosfo-Tau: stigende
Total-Tau: stigende
Normal CSF udelukker ikke diagnose (op til 20% falsk negative)
## Footnote
Amyloid-beta vil være nedsat i rygmarven, men vil være øget i hjernen!!!
34
Alzheimer demens.
Hvordan behandles sygdommen?
Symptomatisk behandling.
Non-farmaka:
- kommunale tilbud
- fysisk aktivitet
Farmaka
- acetylkolinesterasehæmmere: effektive hos ca. 60% med mild-moderat AD
- NMDA-receptor-antagonist (Memantin): hos moderat-svær demens.
Ved svære adfærdsforstyrrelser med psykotiske symptomer eller hvor patienten er til fare for sig selv/andre kan anvendes psykofamakologisk behandling.
Cave: øget mortalitet.
35
Alzheimer demens.
Hvordan er forløbet/prognosen?
- sygdomsvarighed er meget varierende: 2-20 år
| - gennemsnitsoverlevelse: 8-10 år
36
Diagnostiske kriterier for amnestisk Alzheimers
Dette er det mest almindelige syndrom indenfor Alzheimerdemens. De **kognitive svigt** omfatter forringelse af både indlæring og genkaldelse af nyligt tilegnede oplysninger.
+ påvirkning af minst ét andet domæne
## Footnote
(dømmekraft, overblik og evne til at løse komplekse opgaver; visuelt-rumlige færdigheder; sproglige færdigheder; personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse)
37
Diagnostiske kriterier for **ikke amnetisk alzheimers**
i. **Sproglig variant:** de mest fremtrædende svigt er indenfor ordmobilisering, men der skal også være svigt indenfor andre kognitive domæner;
ii. **Visuelt-rumlig variant:**de mest fremtrædende svigt er indenfor rumlig kognition, hvilket omfatter objektagnosi,
forringet ansigtsgenkendelse, simultanagnosi og aleksi. Svigt indenfor andre kognitive domæner skal også være til stede.
iii. **Eksekutiv variant:** de mest fremtrædende svigt er forringet evne til at ræsonnere og svækket dømmekraft og problemløsning. Svigt indenfor andre kognitive domæner skal også være til stede.
## Footnote
Udover de almindelige Alzheimers kriterier
38
Hvordan ser det typiske Alzheimers udredningsforløb ud:
→ Egen læge
→ Demensklinik
→ Tværfaglig anamnese
→ Hukommelsestest
→ Neurologisk undersøgelse
→ Vurdering af BPSD (behavoir and psychological symptoms of dementia)
## Footnote
Ved tvivl:
Neuropsykologisk undersøgelse
PET MR
Lumbalpunktur
39
Vaskulær demens.
Hvordan defineres vaskulær demens?
Begreb som dækker over bredt klinisk, patofysiologisk og radiologisk spektrum af cerebrovaskulære sygdomstilstande.
Demens forårsaget af sygdom i hjernens blodkar uanset ætiologi.
40
Hvordan inddeles vaskulær demens? Nævn blot.
Inddeles efter ætiologi.
- Cerebral makroangiopati
- Subkortikal mikroangiopati
41
Vaskulær demens.
Karakterisér cerebral makroangiopati
(ved ikke om vi skal kunne det her så detaljeret)
- tromboembolisk sygdomm
- storkarssygdom
- intrakraniel hæmoragi
- akut okklusion af større cerebrale arterier, medførende kortikale eller subkortikale territorialinfarker
- multiinfarktdemens
- strategisk infarkt: venstre thalamus, venstre gyrus cinguli, venstre nucleus caudatus
- risikofaktorer: arteriosklerosis, diabetes, arteriel hypertension, rygning, atrieflimmer
42
Vaskulær demens.
Karakterisér subkortikal mmikroangiopati
(ved ikke om vi skal kunne det her så detaljeret)
- småkarssygdom
- Fx: Morbus Binswanger
- subkortikale infarkter
- lakunære infarkter
- mikroinfarkter
- periventrikulær leukoaraiosis: >25% af hvide substans er afficeret
- disconnection mellem bestemte steder: subkortiko-frontale center, thalamo-kortikale baner, interkortikale associationsbaner
- tit snigende debut og jævnt progredierende forløb
- kombination af subkortikal demens og legemlige deficits
- subkortikal demens med kognitive og personlighedsmæssige ændringer frontal type (nedsat opmærksomhed, let-moderat glemtsomhed, nedsat dømmekraft og overblik, mental og motorisk træghed, nedsat energiniveau, apati)
- affektlabilitet, affektinkontinens
- urge-inkontinens
- gang- og balanceproblemer: bredsporet gang
- pseudobulbærparalyse
- evt. episoder med transiente hemiforme symptomer
43
Vaskulær demens.
Nævn prævalens og kønsfordeling
Prævalens: stiger kraftigt med alderen, samlet prævalens for 2% for personer >65 år
Kønsfordeling: M>K
44
Hvordan diagnosticeres vaskulær demens?
1: opfylde demenskriterier (de 5)
2: påvist cerebrovaskulær sygdom vha. neurologisk US eller billeddiagnostik
3: overensstemmelse mellem lokalisation/s ærhedsgrad af vaskulære forandringer og kognitive dysfunktion
## Footnote
Ofte multiinfarkt
45
Hvordan behandles vaskulær demens?
- behandling er rettet mod risikofaktorer
- profylakse (sekundært): trombocytaggregationshæmmere hvis CTc eller MRc viser cerebrale infarkter
- kolinesterasehæmmere er effektive ved mixed demens (kombination af VAD og AD)
46
Hvad er prognosen af vaskulær demens?
Varierende.
Fleste patienter har tidligere kardiovaskulære sygdomme => betydelig mortalitet og morbiditet
## Footnote
Der ses en stepwise progression. For hver nyt infarkt der kommer, stiger mængden af symptomer pludseligt.
47
Hvordan defineres Lewy Body demens?
Kortikal-subkortikal demens
Der ses klinisk og patologisk overlap med Parkinsons sygdom.
## Footnote
Små penetererende grene til subkortikale strukturer bliver ramt af blodpropper.
48
Lewy Body demens.
Nævn hyppighed, aldersdebut og sygdomsforløb
Hyppighed: næsthyppigste neurodegenerative demenssygdom, udgør 8% af alle demenssygdomme
Aldersdebut: >60 år
Forløb: snigende debut, jævn progression, sygdomsvarighed 2-10 år
49
Lewy Body demens.
Hvilke histologiske fund ses?
- parieto-occipital atrofi
- lewy legemer: intracellulære neuronale aflejringer af bl.a. proteinet **alfa-synuklein og ubiquitin**
50
Lewy Body demens.
Hvilke kernesymptomer ses?
(ved ikke om vi skal kunne det her så detaljeret)
51
Lewy Body demens.
Hvilke støttende symptomer ses udover kernesymptomerne?
(ved ikke om vi skal kunne det her så detaljeret)
- overfølsomhed over antipsykotika (ligesom ved Parkinsons)
- fald og synktoper eller andre episoder med manglende reaktion
- svær autonom dysfunktion
- hypersomni
- hyposmi
- andre hallucinationer, vrangforestillinger
- apati, angst, depression
52
Hvad er hypersomni?
Sover for meget: Sover >10 timer i døgnet
53
Hvad er hyposmi?
Delvis/hel tab af lugtesans
## Footnote
Ses ofte før demens af alle typer bliver observerbart
54
Lewy Body demens.
Hvilke diagnostiske biomarkører kan bruges?
- DAT-SPECT eller PE2I-PET: viser dopamintransportoptagelse i striatum
- 123-MIBG myokardscintigrafi: viser optagelse
- Polysomnografisk konfirmation af REM-svøn uden atoni
- MRc/CTc: manglende atrofi af mediotemporal cortex (fx hippocampus)
55
Hvordan behandles lewy body demens?
Non-farmaka:
- motion, kognitiv træning, information
Farmaka:
- kolinesterasehæmmere: kun ved kognitionspåvirkning
- Levodopa: ved parkisonisme (dog 30% risiko for forværring af visuelle hallucinationer)
CAVE: antipsykotika øget mortalitet
56
Frontotemporal demens.
Hvilke 3 subtyper findes?
**Progressiv ikke-flydende afasi**
- forstyrrelse i tale-/sprogproduktion: anstrengt, besværet tale med fonetiske og grammatiske fejl
**Semantisk demens**
- udtynding af ordforrråd og almenviden
- aftagende forstående for enkelte ords betydninger
- flydende afasi
**Adfærdsvariant**
- ændring i personlighed og adfærdsforstyrrelser
- eksekutiv dysfunktion ved kognitiv testning
- sprogforstyrrelser: ikke-flydende afasi
- infakt episodisk hukommelse i tidlige stadier
57
Frontotemporal demens.
Hvad er hyppighed, aldersdebut?
Hyppighed: ca. 5% af alle demenstilfælde
Aldersdebut: mellem 45-65 år
58
Frontotemporal demens.
Hvad er ætiologien?
- op til 40% er familiært
| - mutation i C9orf72-genet, evt. MAPT eller progranulin-genet
59
Frontotemporal demens.
Hvordan er sygdomsvarighed og sygdomsforløbet? (hvad er forskellen?)
prognose: 2-15 år, dog meget varierende
- hos patienter med FTD og MND: gennemsnitsoverlevelse 3 år
sygdomsforløb: ca. 8 år (3-20 år)
60
Frontotemporal demens.
Hvad ses histologisk?
- kortikal neurontab
- Picks celler
- Pick legemer
61
Frontotemporal demens.
Hvilke kliniske fund ses?
- primitive reflekser fx gribe- og sutterefleks
- urge-inkontinens
- måske parkisonisme, apraksi
- tegn på motorneuronsygdom som ALS-FTD
62
Frontotemporal demens.
Hvordan behandles dette?
- ingen primær farmakologisk behandling
- SSRI-præparater eller neuroleptika ved adfærdssymptomer
- logopædi ved primær sprogforstyrrelse
- psykosociale tiltag
63
Hvad er demens?
Kognitiv eller adfærdsmæssig påvirkning i mindst 2 af følgende områder:
- hukommelse
- problemløsning, dømmekraft og overblik
- opmærksomhed og kompleks opmærksomhed
- visuelt rumlige færdigheder
- sprog
- personlig eller adfærd
påvirkning skal have indflydelse på activities of daily living
64
Hvilke 2 internationale diagnosesystemer for demens findes?
- ICD10
| - DSM-5
65
Hvad er ICD-10 kriterier for demens?
A: svækkelse hukommelse især for nye data og/eller svækkelse af andre kognitive funktioner (abstraktion, tænkning, planlægning, dømmekraft)
B: bevaret bevidsthedsklarhed i et omfang tilstrækkeligt til at bedømme kriterie A
C: svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af følgende symptomer: emotionel labilitet, irritabilitet, apati, forgrovet social adfærd
D: varighed ≥6 mdr.
66
Hvad er forskellen for DSMM-5 kriterierne for minor neurokognitive disordes og major neurokognotive disorders?
minor: kognitive deficits forstyrrer ikke kapaciteten for hverdagsaktiviteter
major: kognitive deficits forstyrrer kapaciteten for hverdagskativiteter
67
Hvad er pseudobulbær parese?
Fx spastisk tunge: kan ikke stikke ud, ligger og er lille og stram
Fx palatal bevægelse: fraværende
Fx tale: spastisk. ensformi, sløret, høj tone (Anders And-dysartri)
68
Demens-behandling
Hvilke farmakologiske præparater anvendes?
Acetyl-cholin-esterase-hæmmere:
- donpezil (1997)
- rivastigmin (1998, 2008)
- galantamin (2000)
Glutamat-antagonister
-memantin (2002)
69
Hvordan undersøges en patient for "obs demens"?
- Anamnese
- Neurologisk og generel medicinsk domatisk undersøgelse
- Kognitiv screening: MMSE, MoCA, ACE
- Blodprøver: lever, nyre TSH
- Skanninger: MR, PET-FDG, PET-PiB, DAT
- Lumbalpunktur: Alzheimermarkør, borrelia, neurofilament
- Neuropsykologisk undersøgelse
