Mucoviscidose Flashcards
mucoviscidose
médiane de survie
+ frequente des maladies génétiques récessives létales
- maladie chronique sévère, avec PEC multidisciplinaire en CRCM (centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose)
- médiane de survie = 50 ans
Physiopathologie
Mutation du gene CFTR bras long K7
- code prot de transmb de régulation du transport épithéliale du Chlore
- plus souvent F208del (70%)
- défaut de transport du chlore : aug absorption eau et sel
Exocrinopathie généralisée
- glandes séreuses
- glandes muqueuses
- accum de sécrétions visqueuses deshydratées, obstruant le site d’excrétion (app respi, TD, pancréas, voies biliaires, foie)
- glandes sudoripares (inversé : perte cutané de chlore et de sel)
- tractus génital
Diagnostic anténatal ciblé
1/ Suspicicion échographique sans contexte familiale
2/ Contexte familial
Diagnostic anténatal ciblé
Suspicion échographique sans contexte familiale
Sur échographie de surveillance systématique
- anomalies évocatrices : Calcifications intestinales + hyperéchogénécité intestinale
- atrésie du grèle ou de péritonite méconiale
Recherche de mutation chez les parents
- 2 parents non porteurs : diag quasiment éliminé
- 2 parents hétérozygotes = risque 1/4 = étude en biologie moléculaire chez le foetus
- 1 parents hétérozygote = étude en biologie moléculaire chez le foetus discuté selon le rapport bénéfice/ risque
Recherche de mutation chez le foetus
- par amniocentèse ou biopsie trophoblastique
- non porteur de mutation décélée chez les 2 parents = sain
- porteur d’une mutation : risque d’etre porteur d’une mutation rare = sequencage complet du gène
- homozygote : peut motier une demande IMG
Diagnostic anténatal ciblé
Contexte familiale :
1/ ATCD chez enfant du couple
2/ Hétérozygotie chez un parent
Conseil génétique
- si risque + de 1/4
- apparentés proches avec enfant atteint
ATCD chez enfant du couple
2 parents hétérozyogtes = 1/4 de risque
- mutation familiale identifiée : recherche de mutation foetale sur biopsie de trophoblaste dès 12 SA
- mutation familiale non identifiée : dosage biologique (immuno-enzymes intestinales, PAL, GGT, leucine amino-peptidase) sur amniocentèse dès 18 SA
Hétérozygotie chez un parent
- Recherche d’une mutation fréquente chez l’autre parent
- Recherche foetale si les 2 parents sont hétérozygotes
Dépistage néo-natale
Comment ?
Pq ?
Sensibilité et spécificité
Depuis 2002 : sang prélevé sur papier buvard à 72h de vie (test Gutrie), après recueil de consentement signé des parents (recherche génétique)
Dépistage précoce permet de prevenir les manif pulmonaires et digestives – ralentit évolution de la maladie et améliorer son pronostic
très sensible = 3 à 3.5 % de FN
peu spécifique = 2/3 de FP
Dépistage néo-natale
TIR
Dosage tripsine immuno-réactive
- enzyme pancréatique qui aug en cas de souffrance pancréatique
+ à J3 :
1/ analyse du gène CFTR si consentement signé
2/ nouveau dosage TIR à J21 si pas de consentement
+ à J21 :
1/ convocation CRCM
2/ Test de la sueur
- à J3 ou à J21 :
1/ arret du dépistage
Dépistage néo-natale
Analyse du gène CFTR
Recherche de mutation fréquente, dont F508del
1/ si aucune mutation retrouvée
- TIR à J3 sup à un 2ème seuil : nouveau dosage de TIR à J21
- TIR à J3 inf à un 2ème seuil : arret du dépistage
2/ si 1 ou 2 mutations retrouvées : convocation CRCM pour test de sueur
Dépistage néo-natale
Test de la sueur
Anormal = diagnostic mucoviscidose – PEC
Normal = conseil génétique si 1 mutation présente
Cas diagnostiqué par symptomes dans l’enfance ou adulte
pq ?
Rare en raison de
Faux négatif au test néo-natal
Pays sans test néo-natal
Manifestations cliniques
1/ Respiratoire 2/ Infectieuse 3/ Digestives 4/ ORL 5/ Endocrinienne 6/ Métabolique 7/ Génitale 8/ Cardiaque
Manif respiratoire
Nourrisson
- Bronchiolite récidivante, bronchite asthmatiforme
- Encombrement bronchique
Enfant/adulte
- Evolution vers bronchopathie chronique
- Toux chronique, bronchorrhée permanente
- Exacerbations récurrentes : muco-purulente, maj de la toux, dim tolérance à l’effort
- Dilatation des bronches
- Distension thoracique majeure : emphysème, risque de pneumothorax
- Insuff respiratoire chronique : hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, évoluant tardivement vers une hypercapnie et une HTAP
Manif infectieuse
- Colonisation bactérienne précoce : Haemophilus influenzae, S.aureus
- Colonisation à Pseudomonas aeruginosa : Primo colonisation sans manif clinique puis colonisation chronique (sup à 6 mois : sup à 3 cultures positives à au moins 1 mois d’intervalle, sans signes directs)
- Infections mycobactériennes (Mycobactérium abscessus ou avium)
- Infection aspergillaire (manif immuno-allergique)
Manif digestives
Nourrisson
- iléus méconial : sd occlusif, retard élim du méconium
- ictère cholestatique rétentionnel
Enfant
- Insuff pancréatique exocrine : stéatorrhée, avec maldigestion des graisses, retard pondéral puis statural, dénutrition avec hyperphagie initiale
- Carence en vitamines liposolubles (ADEK) et oligo-éléments
- atteinte hépatobiliaire : stéatose hépatique lithiase biliaise, cirrhose biliaire multi-focale pouvant évoluer vers l’hypertension portale et IHC
- RGO
- prolapsus rectal
- constipation +/- épisodes de sub-occlusion
Autre manifestations: ORL Endocrinienne Métabolique Génitale Cardiaque
ORL: sinusite maxillaire, polypose nasale
Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant
Métabolique : déshydratation aigue hyponatrémique avec coups de chaleur
Génitale :
- infecondité masculine : atrésie bilatérale des canaux déférents constante
- hypofertilité féminine, retard pubertaire
Cardiaque : cardiomyopathie non obstructive
Bilan PC
1/ Diagnostic
2/ Bilan du retentissement
Diagnostic
1/ Test de la sueur
- Examen de référence avant bras ou cuisse
- Chlorure : N si inf à 30 mM et patho si sup à 60mM à 2 reprises
- si valeur intermédiaire : refaire le test ou faire biologie moléculaire
2/ Biologie moléculaire
- recherche de mutations fréquentes
- sujet malade : homozygote ou hétérozygote composite (2 mutations différentes)
Bilan du retentissement
Pulmonaire
- Gaz du sang, sat nocturne
- RP/TDM pulm
- EFR et test de réversibilité au bronchodilatateurs : tb obstructif (dim VEMS), tb restrictif (dim CV, CPT) et distension pulm (aug VR)
Colonisation inf
- ECBC sur expectoration profonde : tous les 3 mois et avant AB pour exacerbation
- Dépistage d’aspergillose bronchopulmonaire allergique : sérologie, IgE totales, IgE spécifique
Digestif et nutritionnel
- NFS, albuminémie, IGF1, bilan hépatique (TP, transaminases, GGT)
- Echographie hépato-pancréatique
- Glycémie à jeun +/- HGPO de 10 ans
- Stéatorrhée : à rechercher si prise pondérale non satif
- Dosage des vit liposolubles surtout la vit D
Autres
- Age osseux, ostéodensitométrie osseuse dès 8 ans
- Echographie cardiaque
PEC
- multidisciplinaire, réguliere, à vie
- consultation tous les 3 mois
- Bilan PC tous les ans
PEC respiratoire
- Kinésithérapie respiratoire : systématique
- précédée d’aérosols de mucolytiques : rhDNase
- RHD : hygiène domestique, éviction du tabac, réduction de la pression allergénique, privilégier un mode de garde individuel pendant a 1ère année
- Activité physique adaptée aux performances respiratoires
- Oxygénothérapie longue durée (nocturne ou continue) en cas d’insuff respi chronique
- VNI en cs d’hypercapnie sup 55mmHg
- Transplantation pulmonaire : en cas d’insuff respi chronique sévère
PEC infectieuse
- Exacerbation : AB adaptée aux germes isolées à l’ECBC orale, inhalée, ou IV prolongée 2 à 3 semaines
- respect du calendrier vaccinal + vaccinations ciblés (anti-grippale annuelle, anti-pneumococcique, hépatite A, varicelle)
PEC digestive
- Opothérapie pancréatique : extraits pancréatiques gastro-protégés prise au début du repas
- TTT de l’atteinte hépatobilaire : acide ursodésoxycholique
PEC nutritionnelle
- Régime hypercalorique + aide de diététicien
- Nutrition entérale en cas de défaillance nutritionnelle
- Supplémentation en vit ADEK indispensable
- Compléments en sodium, notamment si forte chaleur
- nourisson : apport de sel systématique avant la diversification + SRO
Mesures associées
- éducation thérapeutique : autonomisation
- soutien psychologique
- mesures sociales : ALD 30, assoc de malade, PAI
Perspectives thérapeutiques
- agents muco-modulateurs
- recherche de voies alternatives de la sécrétion ionique
- thérapie protéique
- nouvelles stratégies anti-infectieuses
