Migraine -97

Question 1

Migraine définition :

Answer 1

céphalées survenant par accès intermittentes séparés par des intervalles libres
=> migraine sans aura (MSA) qui est la plus fréquente (6–10 %)
=> et la migraine avec aura (MAA) dans laquelle la céphalée est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires (3–6 %)
=> Certains patients n’ont que des crises de MSA, d’autres que des crises de MAA, et d’autres ont les deux.

Question 2

Migraine épidémiologie :

Answer 2

=> prévalence proche de 15 %
=>trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme
=> touche 5 à 10 % des enfants, sans différence entre les deux sexes avant la puberté.
=> Les crises peuvent débuter à tout âge, mais 90 % débutent avant 40 ans.

Question 3

Migraine étiologie

Answer 3

=> La maladie migraineuse est due à une excitabilité neuronale anormale, sous-tendue par une prédisposition génétique complexe et modulée par des facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments…).

=> Hormis la migraine hémiplégique familiale, variété rare de migraine autosomique dominante par mutations de gènes codant des transporteurs ioniques, la migraine est de transmission polygénique

Question 4

La migraine avec aura est un facteur de risque indépendant d’infarctus cérébral surtout chez la femme de moins de 45 ans

Answer 4

VRAI

Question 5

Aura migraineuse mécanisme

Answer 5

=> L’aura migraineuse est sous-tendue par un dysfonctionnement transitoire cortical à point de départ occipital qui se propage lentement vers l’avant : la dépression corticale envahissante.

=>La céphalée est liée à l’activation du système trigémino-vasculaire responsable d’une inflammation périvasculaire. La douleur est transmise par le nerf trijumeau au tronc cérébral puis relayée vers le thalamus.

=>Le déroulement des crises fait également intervenir un « générateur » de la migraine au niveau du tronc cérébral, et un dysfonctionnement des systèmes d’inhibition de la douleur.

Question 6

Critères cliniques du diagnostic de migraine :

Answer 6

4 critères sont nécessaires :

1) la douleur doit durer de 4 à 72 heures
2) la douleur doit avoir au moins deux des caractéristiques suivantes :
- unilatérale
- pulsatile
- entravant les activités quotidiennes
- aggravée par l’effort physique
3) Durant la crise il doit exister au moins 1 des caractères suivants :
- nausées ou vomissements
- photophobie ou phonophobie
4) Existence d’au moins 5 attaques remplissant les conditions 1 et 3

Question 7

Crise migraineuse avec aura

Answer 7

• la céphalée est précédée de manifestations neurologiques focalisées et transitoires
• intéressant le plus souvent la vision, la sensibilité ou le langage
• se développant progressivement en quelques minutes (marche migraineuse )
• durant en règle moins d’une heure
• et régressant sans séquelle

Question 8

Aura ophtalmique : principales manifestations

Answer 8

• scotome scintillant

- hémianopsie latérale homonyme

Question 9

Complications de la migraine

Answer 9

• l’état de mal migraineux : crise de migraine persistant ou se répétant quotidiennement au delà de 72 heures malgré le traitement
• l’infarctus migraineux

Question 10

Diagnostics différentiels de la migraine

Answer 10

1) céphalées de tension MAIS caractère continu pdt de longues périodes sans intervalles libres
2) MAV : l’évoquer systématiquement lorsque les céphalées et/ou l’aura concernent toujours le même côté
3) AVF MAIS prédominance masculine/ même côté / durée brève/ localisation orbitaire de la douleur / signes végétatifs
4) AIT
5) crise d’épilepsie partielle

Question 11

Diagnostics différentiels de la migraine : indications de l’IRM

Answer 11

=> Céphalées et ou aura migraineuse toujours localisée du même côté

=>Migraine avec aura de début brusque ou prolongé ( >1heure )

=>Migraine accompagnée de manifestations neurologiques atypiques :

• hémiparésie
• troubles psychiques
• dysfonctionnement du tronc cérébral
• troubles sensoriels autres que visuels
• ophtalmoplégie

=> crise inhabituelle par sa durée ou par son intensité

=> migraine d’apparition récente inexpliquée

=> début après 40 ans

Question 12

Traitement de la crise migraineuse

Answer 12

-dès le début de la crise :
Paracétamol , AINS ou dérivés salicylés
+/- métoclopramide

=> si les crises résistent : triptans

Question 13

TTT de fond : indications et modalités

Answer 13

-lorsque les crises migraineuses sont fréquentes ( plus de 2/3 crises par mois ) et invalidantes

-pdt une période de 3 mois
=> en 1ère intention : propranolol ou métoprolol
=> en 2 ème intention: amitriptyline ou antiépileptiques

Question 14

CI des triptans

Answer 14

l’insuffisance coronaire

l’association à des dérivés de l’ergot de seigle

Question 15

critères de la Migraine avec aura typique

Answer 15

Migraine avec aura typique

A)Au moins deux crises répondant aux critères B et C

B)Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien

C)Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

=>au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en ≥ 5 minutes et/ou les différents symptômes de l’aura surviennent successivement

=>chaque symptôme de l’aura dure 5–60 minutes

=>au moins un symptôme de l’aura est unilatéral

=>l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, par une céphalée

D)N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu

Question 16

Deux AINS ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement de la crise de migraine=

Answer 16

l’ibuprofène et le kétoprofène.

Les autres AINS sont efficaces mais n’ont pas d’AMM dans la migraine.

Question 17

Prescription pratique : migraine sans aura

Answer 17

Les recommandations françaises sont de prescrire sur la même ordonnance un triptan et un AINS. On explique au patient de commencer par l’AINS et de garder le triptan en traitement de secours, s’il n’est pas soulagé 1 à 2 heures après l’AINS. Si lors des trois premières crises traitées, le patient doit prendre chaque fois l’AINS puis le triptan, on lui conseillera de prendre le triptan d’emblée. Chez les patients ayant une intolérance ou une contre-indication aux AINS, il est conseillé de prescrire un triptan d’emblée. Si le triptan est inefficace, il faut vérifier la prise précoce (au stade de la céphalée légère) et/ou changer de triptan et/ou associer un AINS d’emblée. Les patients ayant des crises sévères peuvent prendre le triptan d’emblée ou associer AINS et triptan d’emblée.

Question 18

Prescription pratique : migraine avec aura

Answer 18

De l’aspirine (au moins 1,5 à 2 g, en cp à croquer) ou un AINS peut être pris dès que l’aura débute afin d’écourter et de diminuer l’intensité de la céphalée ultérieure. En revanche, les triptans ne doivent être pris que lorsque la céphalée a débuté, car ils sont inefficaces sur la douleur s’ils sont pris avant son début. Aucun traitement n’a d’efficacité démontrée pour écourter l’aura.