médicaments et grossesse Flashcards
Quel est le pourcentage de patiente avec prescription de rx pendant la grossesse?
plus de 45%
1-2 rx prescrits pdt grossesse et peut aller jusqu’à 4 rx en fin de grossesse
Qu’est-ce qu’on a vu avec le DES?
C’était un rx très utilisé analogue de l’estrogene pour prévenir les fausses couches
relation entre adénocarcinome du vagin des les filles exposés in utero
Que s’est-il passé avec le thalidomide?
Rx pour ses effets hypnotiques et sédatifs surtout chez les patientes avec hyperémèse gravidarum
haut taux (20-30%) d’anomalies structurelles très pathognomoniques
reconnaissance tardive de l’association
Doxylamine et pyridoxine =
bendectin (diclentin)
Effet du retrait de diclentin en 1982 malgré de nombreuses études prouvant son innocuité?
Augmentation des hospitalisations, dénutrition
Nomme un rx utilisé pour la peau TRÈS teratogene
Isotrétinoine
Définition d’un agent tératogène
Agent qui provoque un dév foetal anormal: d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues
Quelles sont les catégories de risque? Utilité en pratique?
peu utiles en pratique
A: etudes humaines pas de risque
B: etudes animales pas de risque/ etudes animales risque mais non confirmé chez humains
C: etudes animales montrent risques mais pas d’études chez humains, on donne si benefices justifie risque foetal
D: risque dans etudes humaines, en grossesse si vrm necessaire
X: C-I en grossesse, risque foetal depasse benefice
Critères qui déterminent si un médicament est teratogene?
exposition a lieu au moment critique de dev de l’organe ciblé
données indiquant un risque proviennent d’au moins 2 etudes epidemio rigoureuses
cas cliniques clairement décrits
exposition rare qui amene anomalie rare (au moins 3 cas)
resultats constants et la meme anomalie retrouvée dans toutes les etudes
teratogenicité demontrée dans etudes animales (non essentiel)
plausibilité biologique
Teratogene selon le stade de dév:
-phase d’implantation et de prédifférenciation
-phase d’embryogenese
-phase foetale
temps?
IMPORTANT
-phase d’implantation et de prédifférenciation (20 premiers jours); TOUT OU RIEN, risque teratogene faible, peu d’échanges saguins, soit fausse couche soit N
-phase d’embryogenese (3-8 semaines); PERIODE CRITIQUE pour chaque organe, le +++++ de risque
-phase foetale: effet foetotoxique, malformations mineures et anomalies fonctionnelles, tout est deja formé il grandit juste
Qu’est ce qui est aussi important à considerer p/r au moment d’exposition?
que chaque systeme se dev selon un moment défini. la malformation depend de la molecule et du moment d’exposition
exemple coeur sem 3-6; SNC pas mal tt le long
À quoi penser p/r à la demi-vie?
demi vie d’éliminations influencera la durée réelle de l’exposition vu qu’i faut 5 demi vies pour éliminer 96% d’un médicament donc possible debordement embryonnaire si la demi vie est longue
Quelles sont les changements physiologiques durant la grossesse qui influencent l’absorption des médicaments?
Aug du transit interstinal et dim de la motilité digestive (aug absorption)
aug volume de distrubution
dim albumine (fraction libre aug)
aug metabolisme et flot hepatique (rapide metabolisme)
aug flot renal et filtration (excretion aug)
aug absorption cutanée
n/v peuvent diminuer absorption
V ou F: Trois femmes qui ont pris le même agent tératogène n’auront pas toutes des enfants ayant les mêmes malformations
V, dépend de la voie et de la période
V ou F: rx PO vs onguent autant teratogene
F
PO pire
V ou F: il y a des rx qui necessitent IVG
F
discussion, echos
V ou F: qu’on prenne agent teratogene 2 jours ou 7 jours, meme teratogenicité
F
risque lié à la dose
Quels sont les éléments qui influencent la tératogenese?
susceptibilité génétique
dose et durée de l’utilisation
caractéristiques moleculaires (poids, liposolubilité ionisation voie)
Quel poids moléculaire fait qu’un médicament traverse facilement la barrière placentaire et va dans la circulation foetale?
moins que 500 daltons
les substances de poids élevé traversent habituellement pas
Mécanisme majoritaire de passage transplacentaire des médicaments?
diffusion passive
autres: diffusion facilitée, transport actif, transport vésiculaire
Quel est l’effet teratogene?
acide valproique
AINS
acide valpro: anomalies SNC
AINS: fermeture du canal artériel, oligohydroamnios
Quel est l’effet teratogene?
anticholinergiques
bartbituriques, opiacés et benzos
anticholinergiques: ileus meconial
barb, opiaciés, benzo: retrait neonat
Quel est l’effet teratogene?
carbamazepine
danazol (tx endometriose)
CBZ: anomalies SNC
danazol: masculinisation chez filles
Quel est l’effet teratogene?
DES
IECA
DES: ADK du vagin
IECA: IR du NN, probleme d’ossification cranienne, dysgenesies tubulaires renales, anomalies CARDIAQUES
Quel est l’effet teratogene?
methotrexate
lithium
methrotrexate: malformation des membres, SNC, problemes ossification du crane
lithium: anomalie cardiaque de type Ebstein
Quel est l’effet teratogene?
misoprostol
phenytoine
misoprostol: sequence de Moebius (NC 6 et 7, muscles, DI..)
phenytoine: RCIU et anomalies SNC
Quel est l’effet teratogene?
PTU et methimazole
rétinoides
PTU et methimazole: goitre neonat et hypoT4, aplasia cutis
retinoides: malformations cranio faciales, CV et SNC
Quel est l’effet teratogene?
ROH
tetracyclines
ROH: syndrome alcoolo foetal (RCIU, anomalies SNC, anomalies cranio faciales, DI)
tetracyclines: anomalies des os et des dents
Quel est l’effet teratogene?
thalidomide
warfarin
thalidomide: malformation de membres et des organes internes
warfarin: anomalies du squelettes et SNC
syndrome de dandy walker (cervelet atteint)
À part le risque de malformation, c’est quoi les autres conséquences possibles?
Imprégnation (sx neonat semblables au effets comme une brady avec BB)
Sevrage (hyperexcitabilité et agitation chez NN avec benzo)
impacts sur dev a long terme
cancers futurs
Comment faire le counselling de médicaments et grossesse?
chercher infos, verifier connaissance de la pte, donner info juste
DISCUTER DU TAUX DE BASE DE MALFORMATIONS DANS LA POPULATION
si rx justifier discuter des bienfaits, respecter decision, peu IVG medicalement justifié
Quel est le taux de base de malformations dans la population?
3%
Quelles sont les causes des anomalies congénitales?
genetiques 15-25%
infections maternelles (varicelle, rubeole) 2-3%
pathos maternelles (db) 1-4%
conditions mecaniques
heredite multifactorielle (tube neural, cardiaque) 20-25%
inconnu ad 50%
rx juste 1%
Vitamines prénatales:
-dit contenir au moins quoi?
-recommandé à qui et quand?
grossesse aug besoins
doit contenir au moins 0.4mg d’acide folique ET 16 à 20 mg de fer
pour TOUTES les femmes:
-2-3 mois avant grossesse jusqu’à après accouchement (au moins pdt allaitement)
Supplémentation en acide folique réduit quoi?
qu’est-ce qui est fortifié en acide folique?
réduit taux de malformations du tube neural
farine au canada
acide folique selon risque de la pte?
Faible: 0.4mg die (3m avant jusqua 4-6sem PP ou allaitement)
Modéré: 1mg die 3m avant jusqua 12sem de grossesse puis 0.4-1mg
Élevé: 4mg die avant conception ad 12 sem puis 0.4-1
C’est quoi qqun qui a un risque modéré pour l’acide folique? risque élevé?
Modéré:
malabsorption
ATCD anomalies sensibles au folates (coeur, membres, fissure oropalatine, urinaires)
rx inhibiteurs du folate
db pre grossesse
hx fam de 1er ou 2er degré de malformation SNC
Élevé:
patiente ou conjoint atteints d’une malformation du SNC
un des conjoints avec enfants atteint d’une malformation du SNC
Rx inhibiteurs du folate?
Anticonvulsivants: CBZ, acide valproique, phenytoin, phenobarbital, primidone
metformin
methotrexate
sulfasalazine
triamterene
cholestyramine
Carence en fer et anémie
-définition
-proportion de femmes enceintes
-anémie gestationnelle
-pourquoi traiter
-conséquences
déficit en fer qd ferritine en bas de 30mcg
touche 30% des femmes enceintes
anémie gestationnelle: dx quand Hb en bas 110, causes dilutionnelle et ferriprive (ddx deficit b12, hbpathie)
traiter car N de perdre sang pdt accouchement, donc pour pas aggraver apres accouchement
carence en fer mm sans anemie: aug de risque obstetricale (transufsion sanguine, prematurité, RCIU, petit poids, effets neurocognitifs à long terme chez l’enfant)
Etat ferriprive vs anémie ferriprive
Dans les 2 ferritine en bas de 30 mcg
mais etat ferriprive Hb plus que 110 alors que anemie en bas
Si ferritine en bas de 100 mais ferritine en haut de 30mcg on fait quoi?
bilan anemie (electrophorese Hb, vitB12, TSH, retic, folates, bilan martial)
Quand est-ce qu’on dépiste anémie en grossesse?
Dosage FSC et ferritine à 12 et 28 sem de routine, repeter à 34 sem pour eval reponse
Traitement de l’anémie gestationnelle?
traitement pas voie orale 40-100 mg de fer élémentaire (sulfate ferreux 300mg, gluconate de fer)
réduire prise à q2j si EI
laxatif si constipation
Indications de tx anémie gestationnelle par voie IV?
Anémie ferriprive + échec de réponse au tx PO ou malabsorption/ intolerance au tx PO/ anemie importante à plus de 34 sem de gestation
composé ferreux avec 40-100mg die (fer saccharose)
Tx du reflux et dyspepsie en grossesse?
Conseils de base: repas légers, eviter épicés, acide, gras, café. pas manger 3h avant de dormir
antiacide en ventre libre (sels de magnesium/calcium/aluminium)
ranitidine (anti-H2)
omeprazole (IPP)
Tx constipation et hémorroides en grossesse?
conseils: hydratation, exercice, fibres, bain de siege
tx: suppleements de fibres comme psyllium
capsules de docusate (emolient) ou du polyetylene glycol
suppositoire de glyceriene prn q3j
pommade de zinc
Tx des infections vaginales durant la grossesse?
candidase vs vaginose bactérienne
Candidase:
-tx topique pas C-I
-fluconazole PO 2e ligne si echec topique, possiblement teratogene à des hautes doses au 1er trimistre
Vaginose bactérienne:
clindamycine (ok tt les trimestres)
metronidazole ok tt les trimestres
mais metronidazol intravaginal possibl eaug du travail prematuré chez pte a risque
V ou F: candidase et vaginose bactérienne tous les deux dangereux durant grossesse
F
candidase pas dangereux mais vaginose risque prémature ou PROM
Tx IVRS, toux, mal de gorge chez femme enceinte?
conseils de base: hydratation, repos
acetaminophene si fievre ou douleur
gargagisme d’eau salée ou pastille
congestion nasale: solution anasale ou vaporisateur avec xylometazoline ou oxymetazoline, max 3j
toux
sirop de dextromethrphane pour toux seche
consulter si persistant, expecto ou fievre
On évite les rx décongestionnants avec quel produit? Pourquoi?
avec pseudoephedrine
fait une vasoconstriction au niveau des vaisseaux du placenta
V ou F: acetaminophene aucun effet teratogene
V
association avec anomalies urogenitales et troubles neurocomportementaux (TSA, TDAH) mais revue poussée montre pas de lien.
donc rx analgesique et antypyretique de premiere intention à tous les trimestres
Acetaminophene: on fait attention à quoi?
hepatotoxicité
sous traitement
AINS durant la grossesse?
augmenter taux de fausses couches au 1er trimestre
???aug malformations cardiaques
pas donner pdt de longues periodes au 2e trimestre: risque oligohydramnios (vasoC renale et cerebrale foetale) on peut donner 24-48h
action sur prostaglandines, fermeture prématurée du canal arteriel PROSCRIRE APRES 28 SEMAINES (important)
Dérivés morphiniques en grossesse?
-malformations?
-attention à quoi?
pas d’aug du taux de malformation
attention au sevrage neonat
Précaution avec la codéine en grossesse?
attention aux metabolisateurs rapides (2D6)
aug de la morphine comme métabolite, risque intox NN
À quelles patientes on donne ASA en faible dose?
Patientes à haut risque de prééclampsie
obésité IMC plus que 30
prééclampsie antérieure
technique de reproduction assistée
HTA chronique
autres conditions maternelles: db prégrossesse, lupus, maladie rénale, syndrome antiphospholipides
autres fx de risque modéré (2 criteres et +): grossesse gémellaire, nulliparité, AMA (40 ans)
Quand faut-il débuter ASA? pourquoi? on cesse quand?
Avant 16 semaines (parce que placenta se forme et s’implante), on cesse à 36 sem sauf exception
psk la PE c’est une maladie du placenta, implantation anormale, resistance anormale, aspirine ameliore l’implantation
Dose ASA recommandée?
réduction du risque?
De plus en plus c’est 160 mg HS (important HS)
réduit de 62%
La progesterone est efficace dans quel contexte?
Pour retarder le travail prématuré chez les patients avec col court
PAS pour avortements à repetiton (tjrs en etude), ni prevention du travail prématuré, ni pour grossesse gémellaire
La progesterone est sous quelle forme?
intravaginal
Indications progesterone?
ATCD de travail préterme
col court (echo endovaginal)
Prévalence n/v en grossesse? hyperémesis gravidarum?
50-80%
0.3-3%
C’est quoi hyperemesis gravidarum?
Vomissements incoercibles qui se caracterisent par une perte de poids, deshydat, desequilibres electrolytiques
detresse importante chez la femme
besoin d’hospit
Traitement n/v en grossesse
1) pyridoxine et doxylamine (diclentin)
2)dimenhydrate (antihistamine)
3) metoclopramide (antidopamine)
4) chlorpromazine, prochloperazine, promethazine
5) ondansetron (serotonine)
6) si brulures epigastriques ranitidine 1er ligne, puis omeprazole (IPP)
7) methylprednisolone IV dernier recours
Ondansetron: controverse?
information contradictoire sur la survenue de malformation cardiaques, on recommande pas au premier trimestre car legere aug des malformations oro faciales
Il y a une association entre l’hypoT4 et …
avortements spontanés
travail preterme
bebe de petit poids
QI bas
Besoins en hormone thyroidiennes durant la grossesse augmentent comment?
de 30%
pour levothyroxine doubler la doser 2 jours par semaine des le debut pour la grossesse, retour à la dose N apres accouchement
V ou F: hypothyroidie gestationnelle affecte le dev neurologique des enfants issus de cette grossesse
Faux
On cesse synthroid quand pour hypot4 gesta?
apres accouchement
recontroler TSH 6-8 sem PP
Quand on traite l’hypoT4 gestationnelle?
TSH plus que 4 on donne synthroid
controverse entre 2.5 et 4 (considerer un tx si TPO+)
Risque des infections urinaires non tx durant grossesse?
pyelonephrite
si PNA, travail prématuré
V ou F: on tx infections urinaires asx en grossesse
V
Quels sont les tx de l’infection urinaire pendant la grossesse?
Amoxicilline (pen pdt tt les trimestres)
Cephalosporines (idem)
Nitrofurantoine (ATTENTION)
Fosfomycine (large spectre unidose, utile à tous les trimestres)
Trimétroprime-sulfa (ATTENTION)
Ciprofloxacine (ATTENTION)
Probleme avec nitro en grossesse?
Risque théorique d’hémolyse chez bb deficients en G6PD, mais justifie pas son arret en fin de grossesse (rare surtout si hx fam)
Probleme du trimétroprime sulfa en grossesse?
controverse sur risque teratogene au 1er trimestres (SNC, CV et fente palatines) mais risque non démontrés si prise d’acide folique. sulfa aug theorique de la bili du NN si 3e trimestres
Probleme de la ciprofloxacine en grossesse?
Teratogene en grandes quantités chez l’animal, recommandé si infections resistantes ou complquées
Quelle est la cible HTA en grossesse? Avantage du tx?
cible 140/90 ou mm plus bas
avantage = diminuer episodes d’hypertension maternelle severe mais n’ameliore pas les issues périnatales
Traitements HTA en grossesse?
Labétalol
Nifédipine (tocolytique)
Méthyldopa
Hydralazine (aigu)
HCTZ (exceptionnel)
CI relative du labétalol?
Asthme et RCIU
Nifédipine interactions?
sulfate de Mg
IECA en grossesse?
C-I
arreter pre conception
1er trimestre: aug anomalies foetales cardiaques
2e et 3e trimestre: dim de la perfusion rénale du foetus (dysgenesie rénale, oligohydramnios, IR, mort foetale)
V ou F: epilepsie mal controlée plus nefaste pour le foetus et la mere que rx anti-convulsivante
V
L’incidence de malformation est …. x plus que l’incidence de la pop general en epilepsie surtout 1st gen
2-3x
Risque teratogene associé a quoi?
polytherapie
dose
type de rx (acide valproique est le pire)
Quelles sont les malformations avec rx epilepsie?
cardiaques, SNC, fissures palatine, hypospadias et anomalies de reduction des membres
Quel sont les rx de premiere generation? nouvelle?
premiere:
acide valproique
phenytoine
phenobarbital
carbamazepine
nouvelle (taux de malformations moindres)
lamotrigine
levetiracetam
topiramate
Epilepsie et grossesse: on fait quoi pour counselling?
discuter de cessation rx chez pte sans convulsion x1 ans
reduire poly a monotherapie
femme age procreer: on donne lamotrigine, levetiracetam
PAS D’ACIDE VALPROIQUE
titration du dosage pdt grossesse
ACIDE FOLIQUE!!!
Fluoxetine en grossesse?
on cesse direct?
on rassure à 100%?
on dit que depression aucun effet sur grossesse?
qu’il est plus nocif de cesser AD subitement?
que le sevrage ou dim de la dose au 3e trimestre est inutile?
NOCIF de cesser AD subitement
Conséquences de la dépression en grossesse?
commune pdt grossesse et PP, culpabilité ++
soins prenataux diminués
accouchements prématuré (aug du taux de travail preterme de 20%)
petit poids de naissance
programmation foetale
capacités parentales affectées, attachement surtout si PP
ISRS en grossesse?
PAS teratogenes
seulement la paroxetine a une legere aug des malformations cardiaques
ISRS: quel peuvent etre les complications neonat?
respiratoires (tachypnee, tirage) et centrales (irritabilité, agitation, hypertonie) TRANSITOIRE chez 20-30% des NN
HT pulmonaire persistante possible mais rareeeee
ATC en grossesse (amitriptyline, clomipamine, imapramine)?
Pas d’aug du risque de malformations majeures
clomipramine aug risque malformations cardiaques possible et aug convulsions foetales
retrait et reactions anticholinergiques (ileus, retention urinaire) en lien avec fin de grossesse
Prise d’anxiolytiques pdt la grossesse?
Pas d’aug de risques de malformations majeures
Aug de taux de fentes labiales et ou palatines au 1er trimestre
syndrome d’impregnation: floppy infant syndrome (transitoire)
syndrome de retrait (rare): heures à semaines
Quels sont les effets du lithium durant la grossesse?
Association avec la malformation Ebstein
pas d’indication d’IVG
faire une echo cardiaque
En fin de grossesse, on fait quoi avec AD?
si possible diminuer la dose pour dim effets neonat
Quels sont les AD de choix?
Fluoxétine
Sertaline
Citalopram
