effets indésirables Flashcards
C’est quoi les 4 étapes en pharmacocinétique?
Absorption
Distribution
Métabolisme
Excrétion
dme se passent une fois que ca atteint le sang
V ou F: l’absorption est le plus souvent passive
FAUX
important: l’absorption est pratiquement toujours active, il est question de transporteurs
Qu’est-ce qui limite la biodisponibilité?
Métabolisme de premier passage (cytochrome)
Transport (extrusion via glycoproteines)
Qu’est-ce qui se passe avec les rx au niveau de l’entérocyte? Quelles sont les deux choses qui influencent le taux de rx?
Rx commence dans la lumière intestinale
Diffusion ACTIVE (très rare passif) avec des transporteurs d’influx dans la membrane apicale et il y a les transporteurs d’efflux qui font que ça ressort dans la lumière
ensuite on a du transport active au niveau basolatéral pour aller dans le sang
influence:
1) transporteurs d’efflux (si on bloque ex avec pamplemousse il y aura bcp de rx)
2) enzymes dans les enterocytes si degrade rx moins va aller dans le sang
si on donne rx IV on bypass ca
Explique le concept de Kp et Kt?
C’est l’affinité que le rx a soit aux proteines plasmatiques (Kp) ou au proteines tissulaires (Kt)
Si Kp plus que Kt (surtout les acides) le volume de distribution va être plus petits
Si Kt plus grand, le volume de distribution est grand, surtout basiques.
Rx acides se lient à quoi? et basiques? exemple
Acide se lie à l’albumine (ex: warfarin)
Basique Alpha glycoproteines (ex: morphine, benzos)
Quelle partie du rx fait effet dans le corps?
Seulement le médicament libre (donc pas lié), c’est seulement ce médicament qui pourra aller aux tissus parce que albumine trop grosse pour traverser des cellules
Quel est le métabolisme de phase I?
Médié par le cytochrome P450
famille d’enzymes au niveau hepatique et extrahepatique (intestin, rein, cerveau)
Quelle proportion des rx est métabolisée par CYP P450?
60%
important
Quels sont les principaux CYP P450?
Le plus commun est 3A4/5 (environ 30%), inclut statines, macrolides
2C9 (coumadin, AINS)
2D6 (ISRS, BB)
2C19 (omeprazole, diazepam)
Quel est le but du cytochrome P450?
La plupart des rx sont lipophiles, le but c’est de les rendre hydrophile pour être excrétés dans les reins ou bile, donc c’est de l’hydroxylation
Quelle est la deuxième étape après le CYP?
Exemples?
La phase 2: la conjuguaison, sert à encore + augmente hydrophilicité
-glucuronidation par UDP gluconyl transférase (ils sont réduits chez le Gilbert c’est pour ça qu’ils ont bcp de bili et si on donne un rx qui est métabolisé par ça à u Gilbert il y aura de l’accumulation du substrat et donc bcp d’EI)
-acétylation (avec acetyl coa comme cofacteur)
-methylation (methyltransféase, tres important pour AZA)
V ou F: la vanco doit passer phase 1 et phase 2
Faux
deja très hydrophile
Pour être métabolisé dans la phase 1 et 2, le rx doit —–
potentiel problème?
rentrer dans l’hépatocyte et donc passer par des transporteurs (donc quand un rx entre dans un hépatocyte il est soit éliminé dans la bile après la phase 1 si assez hydrophile ou va devoir faire la phase 2)
si on donne deux rx qui entrent en compétition celui qui a la plus grande affinité va rentrer et donc on va avoir une accumulation de l’autre rx
Comment un rx est éliminé au niveau du rein?
soit
1) filtré: processus PASSIF (qui dépend du poids moléculaire et de la liaison aux protéines plasmatiques)
soit
2) secrété au niveau du tubule proximal avec des transporteurs (actif)
ca peut aussi être les 2
il y a aussi des phénomènes de réabsorption tubulaire
Quelle est la proportion des patients hospit avec des réaction indésirables?
15-30%
chez 0,2-24% c’est leur raison d’admission
Quelle est la classification des effets indésirables?
A (augmentés): + fréquents, effets augmentés ex BB qui est en brady, anticoag il saigne
B (bizarre): beaucoup plus rares, immunologiques, idiosyncrastic (porphyrie, hyperthermie maligne)
il y en a d’autres comme D (delayed) plusieurs années après (dyskinésie tardive, teratogenese)
Réactions A vs B:
fréquence? prédictibilité? mortalité?
A: commun ++, relié à l’action du rx, PRÉVISIBLE, mortalité faible
B: bcp plus rare, pas relié aux effets pharmaco du rx, unpredictable, haute mortalité
Pour les EI de type A, explique la différence entre pharmaco primaire et secondaire
Pharmaco primaire: aug une action connue (ex BB = brady)
Pharmaco secondaire: implique un organe DISTINCT mais peut se rationnaliser par la pharmaco connu (ex BB = bronchospasme/ asthme)
Important
Qu’est ce qui peut causer un EI de type A?
Administration de dose thérapeutique avec modifications subséquentes des paramètres pharmacocinétiques qui mènent à l’intox
modifs soit:
-absorption
-distribution
-élimination (rénal ou métabolisme)
Qu’est-ce qui peut modifier la cinétique des médicaments?
facteurs environnementaux (produits naturels, ROH), pamplemousse, tabac (ex si arrete de fumer intox à la clozapine)
facteurs génétiques (polymorphismes)
interactions médicamenteuses
pathologies (hépatiques, IRC)
Explique le principe du pamplemousse avec un exemple?
Si on prend des anti-rétroviraux qui normalement ont une biodisponibilité très faible (environ 5%) mais qu’on prend du jus de pamplemousse, la biopdispo devient très haute, donc intox
Important (question sur ça)
Si on a un polymorphisme, qu’est-ce qui s’accumule? donc effet? et si c’est par exemple la codéine?
Si on a un polymorphisme qui diminue la quantité d’enzymes fonctionnelles, la substance mère qui s’accumule ce qui donne une intox/ aug effet thérapeutique
mais si c’est une prodrogue (exemple la codéine - CYP2D6) il y aura aucun effet parce qu’on a pas le métabolite actif (morphine)
penser aussi métabolisateur ultrarapide (peu effet d’un rx mais intox prodrogue) qui serait l’inverse
Qu’est-ce qu’on teste avant de prescrire azathioprine?
Enzyme thiopurine S-methyltransferase
c’est rare mais peut causer pancytopénie sévère si déficit
V ou F: l’étude avec la médecine guidée par la pharmacogénétique a diminué les EI
V de 30%
À quels niveaux peuvent être les interactions pharmacocinétiques entre rx?
absorption
distribution
transport et métabolisme
élimination rénale
Quelles sont les deux choses qui peuvent être influencées dans l’absorption?
La vitesse d’absorption
La quantité d’absorption
Vitesse d’absorption:
nommes des choses qui ralentissent et accelerent
conséquences?
Ralentissement: aliments, vieillissement, grossesse, maladie (gastroparésie db), rx (opiacés, benzo)
Accelerent: maladie (hyperT4, diarrhées), rx (dompéridone, maxeran)
PAS D’EFFETS SUR LA QUANTITÉ, on a juste le pic plus loin et on applatit la courbe si on ralentit et plus vite et plus haut si on accelere mais l’aire sous la courbe est pareil
change pas grand chose
Qu’est-ce qui modifie la quantité absorbée?
Dégradation au pH intestinal
Réactions avec composantes des aliments
Variations de l’expression de transproteurs influx et efflux (+++, transporteurs d’efflux en apical)
Métabolisme dans la paroi intestinale
Interactions (ex cholestyramine diminue)
(la quantité absorbée peut être métabolisée ou retransportée à la lumière intestinale et ca modifie la quantité qui va se rendre à la veine porte)
Que se passe-t-il si on bloque influx? efflux?
influx: moins d’effet therapeutique
efflux: intox
balance entre les 2 + métabolisme
V ou F: ATB ont généralement une grande biodisponibilité?
Vrai, environ 80%
Donc c’est quoi la conséquence de diminuer ou augmenter la quantité absorbée d’un rx?
Aire sous la courbe CHANGE
donc si on aug absorbée: toxicité
si on dim: moins d’effets
Patiente traitée avec synthroid x10 ans, TSH stable. On lui prescrit du calcium x 6 mois. TSH à 42. Que s’est-il passé?
Formation de complexes avec des ions (calcium, magnesium, fer, aluminium), effet chélateur
Ces complexes sont peu absorbés.
Il faut les séparer d’au moins 2 heures.
Nomme un cas ou c’est la distribution qui est affectée.
Exemple patient qui prend coumadin et qu’on lui donne AINS, INR va monter parce que les deux sont des acides qui sont fortement liés à l’albumine mais AINS ont plus d’affinité donc aug de warfarine libre (seul rx libre peut agir)
Nomme des rx fortement liés au protéines
Ceux qu’il a noméé:
Phénytoine
Acide valproique
Warfarine
Glyburide
AINS – ibuproben, kétoroloca, naprosyn (qui déplace, alors que les autres sont déplacés)
Patiente MCAS prend du lipitor, a une prescription de clarithromycine pour une bronchite.
3 jours plus tard a des mylagies diffuses. Que s’est-il passé?
Effet sur le transport et métabolisme
On se rappelle que pour être métabolisé il faut entre dans l’hépatocyte avec des transporteurs. Les macrolides ont une grande affinité pour les transporteurs de l’hépatocyte donc les statines peuvent pas rentrer et s’accumulent
V ou F: statines ont beaucoup d’interactions
V
probleme commun pour sttaines qui sont fortement transportées
donc si on bloque efflux aux intestins aug de 80%, si on bloque transport hepatique ou metabolisme aug 3x
Patiente a reçu transplantationr rénale, sous cysclosporine (anti-rejet)
A eu des épisodes de TSVP, a reçu diltiazem.
À l’urgence: hypertendue, enflée, tremblements
Intox cyclosporine parce que le diltiazem inhibe le CYP450
Patient prend amlodipine et labetalol pour HTA.
Dx de TB latente, traité par rifampicine (tx de 4 mois au lieu de 9 mois avec isoniazide).
Aujourd’hui HTA maligne.
Que s’est-il passé?
Rifampicine est un INDUCTEUR métabolique (donc a dégradé les anti-HTA)
Nomme des inhibiteurs ou substrats du CYP3A4. Effets?
Les inhibiteurs vont causer intox.
substrats:
Immunosupresseurs (cyclosporine, tacrolimus), un peu BCC
inhibiteurs:
Antifongiques azole
Inhibiteur protéases (VIH)
pamplemousse
BCC
Nomme des inducteurs.
Effets?
Les inducteurs vont diminuer l’effet des rx
Rifampicin
anticonvulsivants (À RETENIR) comme carbamazépine, phenytoine
À l’examen.
À quoi penser chez une jeune femme qui prend des anticonvulsivants?
Penser aux contraceptifs oraux, si elle prend la pilule il va falloir changer parce que ça ne sera plus efficace.
parce que les anticonvulsivants sont des inducteurs.
Histoire du probénécide et de la pénécilline?
Si on donne la probénécide avec la pénicilline ça va bloquer son excrétion et étirer les doses.
utile pdt la deuxieme guerre mondiale qd penicilline ressource limitée
Que se passe-t-il au niveau rénal pour la sécrétion tubulaire?
Compétition pour la sécrétion tubulaire ce qui peut donner accumulation
V ou F: les interactions médicamenteuses sont une cause importante d’EI
V
elles sont prédictibles et peuvent être prévenues
Quels sont les 3 déterminants majeurs pour la clairance hépatique des rx?
Débit sanguin hépatique
Clairance intrinsèque hépatique (activité enzymatique)
Liaison aux protéines plasmatiques
Quelle est la répercussion des maladies hépatiques sur le métabolisme des rx?
Atteinte importante des enzymes de phase I et II
V ou F: atteinte child A a peu de conséquences mais child B et child C on a des accumulations
FAUX
vraiment juste child C donc il faut une atteinte sévère pour commencer à avoir des conséquences
(c’est juste ça à retenir pour ce qui est hépatique)
Quel est l’effet de l’IRC sur la pharmacocinétique des médicaments?
Absorption: augmente la biodisponibilité
Modifications du volume de distribution
Diminution de la clairance urinaire
Diminution de la clairance non rénale (métabolisme et transport)
note: 10% canadiens ont IRC, 40% des 70 ans+
Pourquoi l’IRC augmente la biodisponibilité?
Parce que ça influence des transporteurs au niveau intestinal et au niveau du métabolisme
Patiente avec IRC sévère sous dilantin pour convulsions, continue de convulser tout de même donc on augmente les doses mais se présente à l’urgence avec toxicité sévère au dilantin.
C’est à cause de la modifications du volume de distribution
IMPORTANT: en IR diminution de la liaison des rx aux protéines, surtout les rx acides, donc on a une augmentation du rx libre qui est très haut — intox
Quels sont les mécanismes de la dim de la liaison protéique en IRC?
hypoalbuminémie, accumulation substances endogenes, aug metabolites
accumulation de toxines urémiques qui s’accumulent qui font qu’on a moins de syntheses de proteines au niveau du foie, cerveau, intestins
pour ca qu’il y aussi une uag de la biodispo
Nomme des rx dont la fixation protéique est modifiée par IR?
Warfarin (lié à 99%)
Phenytoine, acide valproique
Furosémide
surtout acides ++ mais des basiques aussi (vanco, morphine)
Patient avec IRC a une FA et on lui donne du sotalol. 2 jours plus tard, torsades de pointe.
C’est un rx avec clairance urinaire, s’est beaucoup accumulé
Important:
Clairance totale =
Clairance urinaire + clairance métabolique
quand c’est rx éliminés par les reines, association entre Clairance urinaire et clairance totale.
Important
Comment l’IR diminue l’excrétion urinaire des rx et de leurs métabolites?
Diminution de la filtration glomérulaire et de la sécrétion tubulaire de façon équivalente
Comment se fait l’ajustement des rx éliminés par le rein (exemple vanco qui est 100% rénal)?
IMPORTANT
Dose de charge demeure le plus souvent inchangée
ensuite pour les rx éliminés par le rein ajustement posologique en diminuant la dose et/ou en modifiant l’intervalle d’administration
V ou F: si rx éliminé par le foie pas d’inquiétude à avoir si IR
Faux
il y a aussi une diminution de la clairance non rénale (métabolisme et transport affectés), c’est à cause de facteurs circulants urémiques (des toxines, des cytokines, hormone PTH)
depuis 2024 guide pour tous les rx en IR
Quelles sont certaines classes qu’on doit ajuster en IRC?
hypotenseurs, hypoglycémiants oraux, anticoag, antidépresseurs, anticonvulsivants, analgésiques
V ou F: les IECA et ARA doivent être ajuster en IR
Faux
IECA oui doit être ajustée, éliminés par voie urinaire, modification des dosages si IRC modérée à sévère
ARA n’a pas besoin, s’accumule pas!
V ou F: il faut ajuster certains BB en IR
Vrai
(pas retenir lesquels, mais y penser)
ex bisoprolol oui
V ou F: il faut ajuster certains hypoglycémiants oraux en IRC?
Vrai
(savoir que ca existe des utils mais pas connaitre par coeur)
Quel rx pour la douleur s’accumule beaucoup en IR?
Pregabalin!!! y penser
V ou F: keppra et lamotrigine s’accumule en IR
keppra oui
lamotrigine non
Tylenol en IRC?
si DFG moins que 60 c’est un maximum de 3mg/24 h
Opioides en IRC:
-codéine?
-tramadol?
-morphine?
-fentanyl?
-hydromorphone?
codeine: non recommandé (accumulation métabolite possible)
tramadol: dim la dose si moins que 60 de DFG
morphine: non recommandée, accumulation de métabolites actifs
fentanyl et hydromorphone de choix!!
Patiente traitée pour pharyngite avec amoxil, a un angiooedème. Quel genre d’EI?
Réaction de type B
imprédictibles!!
moins fréquentes mais létales.
dépendantes de l’hôte (idiosyncrasies)
V ou F: les réactions de type B sont reliées à l’effet pharmaco
Faux
c’est plutot réaction allergiques ou d’hypersensibilité ou des réactions idiosyncrasies
Types d’allergies? (pas à l’examen)
Type 1: IgE (anaphylactique – urticaire, angioedeme, bronchospasme, diarrhée, histamine mastocytes)
Type 2: cytotoxique (anémie hémolytique, neutropénie)
Type 3: complexes immuns (glomérulonéphrite, rash, serum sickness, vasculite)
Type 4: delayed cell mediated, cutanée (allergic contact dermatitis, maculopapular drug rash)
Physipathologie d’une réaction type A vs type B
Type A: accumulation cellulaire qui fait toxicité
Type B: les métabolites stables vont juste se faire excrétés mais il y a des métabolites hautement réactifs qui vont toucher des protéines autologues (ce qui cause hypersensibilité) ou qui vont toucher l’ADN (carcinogenese)
Type A
-dose?
-anticipation selon dose pharmaco connue?
-hôte?
-fréquence?
-sévérité?
-morbidité?
-mortalité?
-proportion relative?
-mécanisme?
-modèle animal?
-moment de la détection?
-dose? dose dépendant
-anticipation selon dose pharmaco connue? oui
-hôte? facteurs génétiques peuvent être importants
-fréquence? fréquent
-sévérité? variable mais habituellement léger
-morbidité? haute
-mortalité? faible
-proportion relative? 80%
-mécanisme? médicament lui-même ou métabolité
-modèle animal? reproductible
-moment de détection? phase 1 à 3
Type B:
-dose?
-anticipation selon dose pharmaco connue?
-hôte?
-fréquence?
-sévérité?
-morbidité?
-mortalité?
-proportion relative?
-mécanisme?
-modèle animal?
-moment de la détection?
-dose? pas de relation simple
-anticipation selon dose pharmaco connue? non
-hôte? dépend de l’hôte mais les facteurs ne sont pas identifiables
-fréquence? non fréquent
-sévérité? variable mais souvent plus sévère
-morbidité? haute
-mortalité? haute
-proportion relative? 20%
-mécanisme? complexe
-modèle animal? peu de modèles animaux
-moment de la détection? habituellement phase 4
