MED MOB DISTURBIOS DA SUPRARENAL

Question 1

COMO É DIVIDIDA A GLANDULA SUPRA RENAL?

Answer 1

Question 2

COMENTE SOBRE O EIXO HPOTALAMO-HIPOFISE- ADRENAL

Answer 2

Córtex da suprarrenal:

Hipotálamo (CRH) ➪hipófise (ACTH) ➪ córtex adrenal

O córtex é responsável pela produção de glicocorticoide (cortisol), androgênios e mineralocorticoides (aldosterona). A liberação de mineralocorticoide (aldosterona) não é controlada pelo ACTH, mas sim pelo sistema renina angiotensina aldosterona. Os glicocorticoides são os únicos que possuem feedback negativo hipotalâmico-hipofisário (excesso de glicocorticoide/ cortisol inibe hipotálamo / hipófise e, também, inibe a liberação de ACTH; o contrário também é verdadeiro).

Medula da suprarrenal:

É responsável pela redução hormonal catecolaminas como a noradrenalina, a adrenalina e a dopamina.

Question 3

DEFINIÇÃO SDR CUSHING

Answer 3

A síndrome de Cushing é o conjunto de sintomas resultante da exposição prolongada e inapropriada à excessiva quantidade de glicocorticoides (GC) circulantes. Pode ser causada pela exposição exógena a glicocorticoides (causa mais frequente) ou pela produção endógena aumentada.

Question 4

Etiologia da Sdr cushing

Answer 4

Exposição exógena (mais comum);
Doença de Cushing (adenoma hipofisário);
Secreção ectópica de ACTH e produção autônoma pela suprarrenal (tumor ou hiperplasia)

Question 5

Quadro clínico da Sdr de Cushing

Answer 5

As principais manifestações clínicas são obesidade central, fraqueza muscular, osteoporose, HAS, glaucoma, catarata, euforia, irritabilidade, labilidade emocional, insônia e depressão, impotência, eventos tromboembólicos, estrias violáceas e hiperglicemia.

Question 6

Diagnóstico da Sdr de cushing

Answer 6

O primeiro passo é identificar o hipercortisolismo (positivar ao menos 2 dos 3 testes de screening – supressão com dexametasona 1mg às 23h, cortisol livre urinário – CLU e cortisol plasmático ou salivar à meia-noite);
Após essa confirmação, dosar ACTH plasmático para investigar da topografia da condição:
ACTH suprimido ou baixo (ACTH-independente): TC de abdômen superior para investigar adenoma, hiperplasia ou carcinoma suprarrenal.
ACTH elevado (ACTH-dependente – 80% dos casos): RM de sela túrcica e Liddle 2 (dexametasona 2mg de 6 em 6 horas, por 48 h) para investigação de Doença de Cushing ou ACTH ectópico.

Question 7

Tratamento da Sdr de Cushing

Answer 7

Depende da causa.

· Na doença de Cushing, o tratamento é a ressecção transesfenoidal do microadenoma

· Nos casos de adenoma e carcinoma, é indicada a adrenalectomia.

Question 8

HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
definição

Answer 8

O hiperaldosteronismo primário (HP) é a síndrome caracterizada pela produção autônoma excessiva de aldosterona, com supressão da atividade de renina plasmática. É considerada a causa mais comum de hipertensão secundária juntamente com a estenose de artéria renal.

Question 9

Etiologia HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

Answer 9

Adenoma produtor de aldosterona (Síndrome de Conn) – 30% a 40% dos casos.

o Hiperplasia bilateral idiopática – 60% a 80% dos casos.

Question 10

Quadro clínico HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

Answer 10

O quadro, em geral, é inespecífico e, em sua maioria, assintomático. A apresentação clássica é composta por hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica. A HAS normalmente é moderada à grave, principalmente, em se tratando de adenoma produtor de aldosterona.

Quando existem sintomas, estes estão relacionados à hipertensão (cefaleia e/ou palpitações) e à hipocalemia (câimbras, poliúria, tetania e fraqueza muscular). Nos casos graves de hipocalemia, pode haver arritmias (fibrilação atrial), quadriparesia e rabdomiólise. Os sinais de Trosseau e Chvostek podem estar presentes devido à alcalose metabólica.

Question 11

Rastreamento HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

Answer 11

Hipertensão sustentada > 180X110 mmHg;
Hipertensão associada à hipocalemia, espontânea ou induzida por baixas doses de diuréticos;
Hipertensão resistente (> 140/90 mmHg) com três ou mais anti-hipertensivos em dose máxima (incluindo um diurético) ou PA controlada (< 140/90 mmHg) com quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos;
Hipertensão em pacientes com incidentaloma adrenal;
Hipertensão e apneia do sono;
Hipertensão e fibrilação atrial;
Hipertensão e história familiar de hipertensão de início precoce ou acidente vascular encefálico em idade jovem (< 40 anos);
Todos os parentes de primeiro grau hipertensos de pacientes com hiperaldosteronismo primário.
Os exames a serem solicitados no rastreamento são o potássio sérico, a aldosterona plasmática e a atividade de renina plasmática (ARP).

Question 12

O diagnóstico de HIPERALDO PRIMÁRIO é provável quando:

Answer 12

Hipocalemia: o potássio reduzido fala a favor de HP. Entretanto, a maioria dos pacientes apresentam-se com o potássio normal.
Atividade de renina plasmática: < 1 ng/ml/h;
Aldosterona plasmática: ≥ 12 ng/dL (preferencialmente > 15 ng/dL);
Relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARP): valores > 30 e principalmente > 50 são sugestivos de HP.

Question 13

Em que situação não há necessidade de testes confirmatórios no hiperaldo primário?

Answer 13

Atenção: hipocalemia espontânea em paciente jovem (< 45 anos), ARP indetectável, aldosterona plasmática > 20 ng/ml e relação A/ARP > 40 confirmam o diagnóstico de HP, sem a necessidade de testes confirmatórios.

Question 14

Quais são os testes confirmatórios par hiperaldo primário?

Answer 14

Para a confirmação do HP, é importante realizar a correção da HAS e da hipocalemia. Anti-hipertensivos como os diuréticos, betabloqueadores e agonistas de aldosterona devem ser suspensos, enquanto os demais podem ser mantidos.

· Teste da sobrecarga oral de sódio;

· Teste da infusão de solução salina;

· Teste de supressão com fludrocortisona;

· Teste do captopril.

Question 15

Quais são os exames de localização no hiperaldo primário?

Answer 15

Tomografia de adrenais: é o exame de escolha. Deve ser realizado somente após o diagnóstico laboratorial de HP.
Hiperaldosteronismo idiopático: adrenais normais ou aumentadas bilateralmente;
Adenoma: pequenos nódulos hipodensos, geralmente com menos de 2 cm.
Carcinomas: costumam ter tamanho > 4 cm, margens irregulares, áreas de necrose ou hemorragia, densidade > 10 UH e washout (clareamento) lento de contraste.
Cateterismo de veias adrenais: é o método de escolha na diferenciação entre adenoma secretor e hiperaldosteronismo idiopático, pois permite estabelecer se a produção de aldosterona em excesso é uni ou bilateral.

Question 16

Tratamento do hiperaldo primário

Answer 16

Tratamento cirúrgico: tanto nos casos de adenomas produtores de aldosterona quanto nos casos de hiperplasia adrenal primária, o tratamento de escolha é a adrenalectomia unilateral.
Tratamento farmacológico:
É indiciado nos casos de contraindicação cirúrgica ou nos pacientes com hiperaldosteronismo idiopático. O tratamento de escolha é feito com a espironolactona. Caso não haja controle adequado dos níveis de PA, outras medicações anti-hipertensivas podem ser usadas, como amilorida, BCC, IECA e/ou BRA.
O tratamento do hiperaldosteronismo responsivo a glicocorticoides é feito com dexametasona.
Nos casos de carcinoma adrenal, o tratamento é cirúrgico e farmacológico com o uso de espironolactona. As drogas indicadas para pacientes com persistência do tumor são o mitotano, etoposídeo e/ou cisplatina.

Question 17

INSUFICIÊNCIA ADRENAL definição

Answer 17

A insuficiência adrenal (IA) é a síndrome decorrente da perda parcial ou completa da capacidade de secreção dos hormônios produzidos no córtex da glândula adrenal. A IA primária ocorre por redução da produção hormonal do córtex da glândula. Já a IA secundária acontece por doença no eixo hipotálamo-hipófise, causando redução do ACTH sobre as adrenais. Entretanto, a causa mais frequente de IA é aquela decorrente do uso crônico de glicocorticoides, levando à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).

Question 18

Etiologia da insuficiencia adrenal

Answer 18

IA primária (Doença de Addison):

Ocorre a destruição da glândula por processo autoimune (causa mais comum), infecções (paracoccidioidomicose, tuberculose, Histoplasmose e HIV), tumor, amiloidose, hemorragia ou necrose inflamatória.

IA secundária:

Há a interrupção do eixo por suspensão abrupta do uso de corticoides exógenos (causa mais comum), lesão de hipófise ou lesão de hipotálamo.

Question 19

QUADRO CLÍNICO DA INSUF ADRENAL

Answer 19

Quadro clínico:

Tem relação direta com o comportamento hormonal:

· ⇩ Cortisol: hipotensão, dor abdominal, redução de glicose e eosinofilia.

· ⇩ Androgênios: redução da pilificação feminina.

· ⇩ Aldosterona: redução de sódio, aumento do potássio e acidose.

· ⇧ ACTH: hiperpigmentação (devido aumento da POMC) ocorre somente na insuficiência adrenal primária.

Question 20

Diagnóstico DA INSUF ADRENAL

Answer 20

Confirmar o hipocortisolismo:

O primeiro passo é confirmar o hipocortisolismo, através da dosagem de cortisol plasmático matinal, dosado entre 8-9 horas.

· Cortisol basal < 3 µg/dL + manifestações clínicas sugestivas confirmam o diagnóstico;

· Cortisol basal > 18 µg/dL exclui o diagnóstico de IA;

· Cortisol basal entre 5-18 µg/dL indica um teste de estímulo para confirmação da IA.

Avaliar o ACTH:

ACTH > 2 vezes o limite superior da normalidade (LSN): IA primária;
ACTH normal ou baixo: IA secundária ou terciária. Nos casos de IA secundária, deve-se avaliar outros hormônios hipofisários e realizar RM de sela túrcica.
Testes de estímulo:

· Teste de estímulo com ACTH: coleta-se o cortisol basal e, após, administra-se ACTH sintético. O cortisol é dosado após 30 e 60 minutos. O normal é ter um pico de cortisol > 18 µg/dL após o estímulo.

· Teste de tolerância à insulina: administra-se insulina regular (0,05 UI/kg) e dosa-se o cortisol 30 e 60 minutos após. O normal seria o aumento do cortisol, em razão da hipoglicemia. É considerado o teste padrão ouro para IA.

· Teste do glucagon: geralmente é indicado quando houver contraindicação ao teste de tolerância à insulina. Coleta-se o cortisol basal e em seguida aplica-se 1mg de glucagon, com dosagens posteriores de cortisol aos 90, 120, 150, 180 e 240 minutos. O normal seria o aumento do cortisol devido à presença do glucagon em níveis elevados.

Question 21

Tratamento da INSUF ADRENAL

Answer 21

O tratamento crônico, na IA primária, deve ser feito com a reposição de glicocorticoides (GC) e mineralocorticoides enquanto, na IA secundária, a reposição será realizada apenas com GC.

Reposição de glicocorticoides: a primeira opção é a hidrocortisona, porém a medicação não é comercializada no Brasil, salvo em farmácias de manipulação. Logo, deve-se optar por prednisona ou prednisolona, preferencialmente em baixas doses para minimizar o risco de colaterais.
Reposição de mineralocorticoides: é feita somente na IA primária. A droga de escolha é a fludrocortisona, na dose de 0,05-0,2 mg/dia.
Crise adrenal: é uma condição potencialmente fatal, que requer diagnóstico e tratamento rápidos. Além de hidratação vigorosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, está indicada a corticoterapia:
Hidrocortisona 100mg EV em dose de ataque. Nas próximas 24-48 horas, continua-se a infusão salina e hidrocortisona, na dose de 50mg EV a cada 6 horas.

Question 22

O USO DE CORTICOIDE EXOGENO É UMA DAS CAUSAS MAIS COMUNS DE INSUF ADRENAL , QUANTO TEMPO É NECESSÁRIO PARA INIBIÇÃO DIO EIXO ?

Answer 22

Dica: o uso de corticoide por período < 2-3 semanas (independente da dose) não é suficiente para inibição do eixo.

Question 23

COMO É REALIZADO O DESMAME DO GC ?

Answer 23

Question 24

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DEF

Answer 24

É um grupo de doenças de herança autossômica recessiva caracterizada por alterações na produção de hormônios produzidos pela adrenal.

Question 25

Etiologia DA HAC

Answer 25

Deficiência da enzima 21-hidroxilase (90% dos casos);

· Deficiência de 11-beta-hidroxilase (cerca de 5% dos casos);

· Deficiência de 17-alfa-hidroxilase;

· Deficiência de 3-beta-HSD;

· Deficiência de proteína StAR.

Question 26

Quadro clínico da HAC

Answer 26

As manifestações clínicas são dividias em três formas:

Clássica virilizante simples: em neonatos do sexo feminino, cursa com sinais de virilização da genitália externa. Além disso, pode ocorrer aumento de testosterona, de massa muscular, aparecimento de pelos pubianos, axilares e faciais precoces, presença de acne e alterações no timbre de voz. Nos homens, pode ocorrer aumento do pênis, porém com testículos de volume pré-púbere.

Clássica perdedora de sal: quando o início é no primeiro mês de vida, causa ganho ponderal, vômitos, diarreia e recusa alimentar. Em indivíduos não tratados adequadamente nos sintomas iniciais, o lactente pode ter desnutrição, hipotensão, perfusão capilar e periférica ruim.

Não clássica: manifesta-se habitualmente na infância tardia, na adolescência ou no início da vida adula. Os sintomas típicos são pubarca prematura, hirsutismo, oligomenorreia, acne e infertilidade. Também pode ser assintomática. Muitas vezes, essa forma pode ser confundida com a síndrome dos ovários policísticos.

Question 27

Diagnóstico HAC

Answer 27

Triagem neonatal: dosagem de 17-hidroxiprogesterona entre o 1º e 5º dia de vida.
Demais casos:
Deficiência de 21-hidroxilase: dosagem de 17-hidroxiprogesterona e D4-andostenediona;
Deficiência de 11-beta-hidroxilase: 11-deoxicorticosterona e 11-deoxicortisol no plasma ou de seus metabólitos em urina de 24 horas;

Question 28

Tratamento HAC

Answer 28

Reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides.

Question 29

FEOCROMOCITOMA DEF

Answer 29

São tumores secretores de catecolaminas derivados de células cromafins da medula suprarrenal (feocromocitoma) ou dos gânglios simpáticos (paragangliomas: feocromocitomas extra-adrenais). A distinção entre eles é importante devido à associação com neoplasias, ao risco de malignidade e à necessidade de teste genético.

Question 30

PECULIARIDADES DO FEOCROMOCITOMAS

Answer 30

Dica: “regra dos 10% para os feocromocitomas” ➪ 10% bilaterais, 10% malignos e 10% extra-adrenais (paragangliomas – órgão de Zuckerkandl).

Question 31

Quadro clínico FEO

Answer 31

A tríade paroxística de cefaleia, de sudorese e de palpitações é típica da doença, porém é relatada por poucos pacientes. Outros sintomas comuns são tremor e ansiedade.

Question 32

Diagnóstico FEO

Answer 32

Aumento de catecolaminas e metanefrinas no plasma/urina e localização do tumor (TC, RNM ou cintilografia).
Na prática, dosa-se metanefrinas fracionadas no plasma. Se estiver normal, exclui o diagnóstico. Se estiver alterado, medir metanefrinas e catecolaminas na urina 24h. Se der positivo, identificar topografia. Caso seja extra-adrenal, cintilografia.

Question 33

Tratamento FEO

Answer 33

Adrenalectomia: após controle da PA com alfa e betabloqueadores.
Preparo cirúrgico: primeiramente, é feito o alfa-bloqueio por 10-14 dias antes do procedimento. Drogas usadas: fenoxibenzamina 5 a 10mg a cada 8-12h com incremento de 10mg até dose de 60-90 mg/dia. Opção prazosin.

Question 34

INCIDENTALOMA ADRENAL DEF

Answer 34

Achado ocasional de massa adrenal > 1 cm em exames de imagem. Deve-se avaliar se o incidentalomas é funcionante ou não, além de excluir metástases e carcinoma.

Question 35

Tratamento INCIDENTALOMA

Answer 35

Incidentalomas adrenais funcionantes: adrenalectomia;
Incidentalomas adrenais não-funcionantes: avaliar tamanho e características radiológicas.
Se > 4cm ou com características de malignidade: indicar cirurgia.
Se < 4 e com sinais de benignidade: novo exame dentro de 3-6 meses e seguimento um ano após.

Question 36

SDR METABÓLICA DEF

Answer 36

A síndrome metabólica é um fator de risco múltiplo para doença cardiovascular aterosclerótica e DM2. É composta por dislipidemia aterogênica, hipertensão arterial, obesidade centrípeta, resistência à insulina e/ou hiperglicemia e estado pró-trombótico e pró-inflamatório. A síndrome ocorre mais comumente em mulheres e frequentemente em populações caracterizadas por excesso de ingestão de nutrientes, sedentarismo e maior susceptibilidade genética.

Question 37

Critérios diagnósticos da SDR METABOLICA

Answer 37

O diagnóstico é feito com a presença de 3 dos 5 aspectos a seguir:

Obesidade centrípeta definida por circunferência abdominal ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm em mulheres. Atenção: segundo a Federação Internacional de Diabetes, devemos utilizar pontos de corte diferenciados de acordo com a raça/etnia. De um modo geral, o ponto de corte para mulheres é uma circunferência abdominal ≥ 80 cm e para homens ≥ 90 cm, com exceção dos europídeos que devem apresentar circunferência abdominal > 94 cm para homens;

Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL ou em vigência de uso de medicação para hipertrigliceridemia;

HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou em vigência de uso de medicações para HDL baixo;

PAS ≥ 130mmHg, PAD ≥ 85 mmHg ou em vigência de uso de medicações anti-hipertensivas;

Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL, diagnóstico prévio de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou em vigência de uso de medicações para glicemia elevada.

Question 38

COMPONENTES DA SDR METABOLICA

Answer 38

Question 39

DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA METABÓLICA DEF

Answer 39

A doença hepática esteatótica metabólica (DHEM) é a doença mais comum do fígado, afetando 30% da população mundial. Compreende um espectro de manifestações hepáticas associadas a distúrbios metabólicos e cardiovasculares, como obesidade e/ou distribuição desfavorável de gordura, resistência à insulina, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes tipo 2 (DM2).

Question 40

Rastreamento: DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA METABÓLICA

Answer 40

O rastreio para avaliação do risco de fibrose avançada associada à DHEM, deve ser realizado com escores laboratoriais clínicos como o FIbrosis-4 (FIB-4) em todos os adultos com pré-DM ou DM2.

Dica: O FIB-4 é calculado a partir de dados clínicos e laboratoriais, que incluem idade, níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e contagem de plaquetas.
Em pacientes com pré-DM ou DM2 e FIB-4 ≥ 1,3 (sugerindo risco indeterminado ou alto de fibrose avançada), é recomendado a investigação adicional com elastografia transitória. Já a biópsia hepática (método padrão-ouro), por ser um método invasivo, com limitações devido ao curso, reprodutibilidade e risco de complicações, deve ser considerada somente em pacientes cuja avaliação por métodos não invasivos foi duvidosa, especialmente quando houver dúvidas sobre a etiologia da doença hepática.

Question 41

Tratamento: DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA METABÓLICA

Answer 41

Tratamento:

Modificação do estilo de vida (MEV), com foco na perda de peso ≥ 5% é a primeira escolha para tratamento da DHEM em pacientes com DM2 ou pré-DM.
Quando a MEV for insuficiente para atingir a meta de perda ponderal, o uso de medicações antiobesidade é recomendado para pacientes com DM2, DHEM e IMC ≥ 27.
Nos pacientes com DM2 e DHEM que apresentam evidência de esteato-hepatite (EHM) e/ou fibrose, o uso de medicações para DM2 com ação na DHEM deve ser considerado em combinação com a MEV para a melhora dos desfechos hepáticos.
Pioglitazona e os análogos de GLP-1: são as terapias de primeira linha.
É importante destacar que a metformina não está associada a benefícios específicos relacionados à DHEM.
Em pacientes com DM2, DHEM e índice de massa corporal ≥ 35 kg/m², a cirurgia bariátrica deve ser considerada se a combinação de modificação do estilo de vida e farmacoterapia não tiver se mostrado eficaz para melhorar a DHEM.
➪Atenção:

Não existem evidências para se recomendar o uso de vitamina E, pentoxifilina e silmarina para o tratamento de DHEM em pacientes com DM2.
No estudo PIVENS, realizado em pessoas com DHEM e sem DM2, o uso da vitamina E (800 UI/dia) por dois anos promoveu melhora do índice NAS em dois ou mais pontos, sem aumento na fibrose vs. placebo (43% vs. 19%, p < 0,001). Embora a suplementação da vitamina E seja considerada para DHEM em pessoas sem DM2, ensaios específicos em pessoas com DM2 ainda são necessários. Uma questão de segurança da vitamina E é que ela parece aumentar o risco de câncer de próstata em homens idosos.

Question 42

OBESIDADE DEF

Answer 42

A obesidade é uma doença crônica de prevalência elevada e crescente nos últimos anos, sendo considerada uma epidemia global. A etiologia da obesidade é composta por um conjunto de fatores como sociais, ambientais e predisposição genética. A doença está correlacionada com aumento de mortalidade e com risco aumentado de várias doenças, como: DM, HAS, dislipidemia, cardiopatias, AVE, doença hepática gordurosa metabólica, osteoartrite, câncer e SAOS.

Question 43

Diagnóstico OBESIDADE

Answer 43

Classificação do IMC:

As recomendações para IMC da National Institutes of Healts (NIH) e pela OMS para caucasianos, hispânicos e negros são:

· Baixo peso: IMC < 18,5 kg/m²;

· Peso normal: IMC 18,6-24,9 kg/m²;

· Sobrepeso ou pré-obesidade: IMC 25-29,9 kg/m²;

· Obesidade: IMC ≥ 30 kg/m²;

· Obesidade grau I: IMC de 30-34,9 kg/m²;

· Obesidade grau II: IMC de 35-39,9 kg/m²;

· Obesidade grau III (também referido como obesidade grave, extrema ou mórbida): IMC ≥ 40 kg/m².

Question 44

Tratamento OBESIDADE( OBJETIVO)

Answer 44

O objetivo do tratamento é prevenir, tratar ou reverter as complicações da obesidade e melhorar a qualidade de vida do paciente. Devemos sempre orientar mudança de estilo de vida (MEV), o que inclui mudança nos hábitos alimentares e incentivo à prática de atividades físicas.

A perda de peso de 5-10% do peso corporal total é indicativa de boa resposta ao tratamento, seja ela apenas com MEV ou composta por MEV e tratamento medicamentoso. Já uma perda de peso acima de 10% do peso corporal total é indicativa de excelente resposta ao tratamento. Caso a perda ponderal seja menor que 5% do peso corporal total em 6 meses, deve-se tentar outras estratégias no tratamento.

Question 45

Indicações de tratamento OBESIDADE

Answer 45

IMC acima de 30 kg/m²;

· IMC acima de 27 kg/m² em associação a comorbidades (síndrome dos ovários policísticos, DM2, dislipidemia etc.)

Question 46

Medicações liberadas para o tratamento da obesidade no Brasil:

Answer 46

Sibutramina: inibe a recaptação de serotonina e de norepinefrina, reduzindo a ingestão alimentar e estimulando a termogênese em tecido adiposo.
Efeitos adversos mais comuns: cefaleia, boca seca, constipação intestinal, insônia e discreta elevação da pressão arterial e da frequência cardíaca. É contraindicada para pacientes com alto risco cardiovascular.
Posologia: dose inicial 10 mg/dia. Dose máxima 15mg/dia.

Orlistate: inibidor de lipases gastrointestinais, promovendo a liberação de gordura pelas fezes, não possuindo atividade sistêmica e, também, não atuando no centro regulatório do apetite.
Efeitos adversos mais comuns: fezes oleosas, aumento do número de evacuações, flatulência com ou sem eliminação de gordura e urgência fecal. É contraindicado em pacientes com síndromes disabsortivas, colestase ou histórico de presença de cristais de oxalato de cálcio na urina.
Posologia: dose inicial de 120mg nas refeições. Dose máxima de 120mg 3 vezes ao dia.

Liraglutida: trata-se de um análogo de GLP-1, tendo ação tanto na obesidade quanto no DM2. Ele atua inibindo o apetite, reduzindo o esvaziamento gástrico e secretando insulina independente dos níveis glicêmicos.
Efeitos adversos mais comuns: náuseas, vômitos, distensão abdominal e alteração do hábito intestinal. É contraindicada para pacientes com histórico de pancreatite, história pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla 2A e 2B e câncer medular de tireoide.
Posologia: dose inicial 0,6mg SC/dia. Dose máxima 3mg/dia.

Semaglutida: análogo de GLP-1 recentemente aprovado pela ANVISA para tratamento de obesidade, sob o nome Wegovy®. A semaglutida com dose máxima de 1mg (Ozempic®) é indicada para o tratamento de DM2, porém é largamente utilizada no tratamento da obesidade de maneira off-label.
Efeitos adversos mais comuns: semelhantes aos da liraglutida e outros análogos de GLP-1.
Posologia: dose inicial 0,25mg por semana. Dose máxima 2,4 mg por semana.

Associação de Bupropiona com Naltrexona (Contrave®): é a combinação de um inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina (bupropiona) com um antagonista opioide (naltrexona) que atua no centro regulador do apetite e no sistema de recompensa.
Efeitos adversos mais comuns: são os gastrointestinais (diarreia, constipação e náuseas), podendo incluir tonteira, cefaleia e insônia. As contraindicações incluem hipertensão não controlada, história de crises convulsivas, bulimia ou anorexia nervosa (por redução do limiar convulsivo) e uso crônico de opioides.
Posologia: dose inicial 90/8mg 1x/dia. Dose máxima: 180/16mg 2x/dia.

Question 47

Medicamentos ainda não disponíveis no Brasil para o tratamento de obesidade.

Answer 47

Tirzepatida: agonista duplo dos receptores GLP-1 e GIP. O estudo SURMOUNT-1 revelou perda de peso média de quase 22kg nos pacientes em uso da dose máxima e média de 15 kg na menor dose, comparados a 3kg no grupo placebo. Foi liberada pela ANVISA (Mounjaro®) para uso em pacientes com DM2 em setembro de 2023, e liberada pelo FDA em 08 de novembro de 2023 para pacientes com obesidade ou sobrepeso associado a comorbidades.
Efeitos adversos mais comuns: semelhantes aos dos análogos de GLP1.
Posologia: dose inicial 5mg SC, uma vez por semana. Dose máxima 15 mg, uma vez por semana.

Question 48

Medicamentos off-label para o tratamento da obesidade

Answer 48

Fluoxetina e sertralina: são inibidores seletivos da recaptação da serotonina que podem ser utilizados em pacientes com obesidade associada a transtorno depressivo ou a transtorno de compulsão alimentar.
Topiramato: um anticonvulsivante capaz de auxiliar em mudanças do comportamento alimentar.

Question 49

Venvanse é liberado para o tratamento de obesidade?

Answer 49

Dica: a lisdexanfetamina (Venvanse®) é um pró-fármaco, da d-anfetamina. É utilizada para tratamento de TDAH e, também, é liberada para tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar em adultos. Contudo não é liberado em bula para tratamento da obesidade.

Question 50

Uma vez confirmado o hipercortisolismo, o objetivo
é descobrir a causa. QUAL O PROXIMO PASSO?

Answer 50

Em um primeiro momento, deve-se analisar o ACTH
plasmático. 1)ACTH suprimido: patologia primária da
suprarrenal. Solicita-se uma TC de abdome superior. Um tumor <3 cm
provavelmente é um adenoma, enquanto que >6 cm representa um carcinoma
(principalmente, se vier associado à virilização). 2)ACTH aumentado: patologia do eixo
hipotálamo-hipófise ou secreção ectópica de ACTH/CRH. Solicita-se RM de sela
túrcica e o teste de Liddle 2, o qual consiste em um teste de supressão do ACTH
em doses de dexametasona mais altas (2mg VO de 6/6h nas 48h que antecedem o
exame).
-Se a RM for normal e não houver supressão do
cortisol com o teste de Liddle 2: secreção ectópica de ACTH. Como 50% dos casos
é relacionada a carcinoma de pequenas células do pulmão, o próximo passo é
pedir uma TC de tórax e abdome.

-Se a RM for normal, mas houver supressão do
cortisol plasmático pelo teste de Liddle 2: adenoma hipofisário pequeno.
Faz-se, assim, necessário a realização de um cateterismo de seio petroso
inferior.
3)ACTH normal: estimular a hipófise com CRH exógeno. Nas doenças primárias da suprarrenal o ACTH não aumenta após o estímulo. Nas doenças da hipófise (doença de Cushing), ocorre um aumento exagerado de ACTH.