DIABETES MED MOB

Question 1

DIABETES : DEFINIÇÃO

Answer 1

A diabetes mellitus (DM) é um distúrbio que leva ao aumento patológico dos níveis de glicose e a graus variados de resistência periférica à ação da insulina. A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a mais comum, correspondendo a 90% dos casos. Já a diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica, causada pela deficiência de insulina após a destruição das células beta pancreáticas, com maior incidência na infância.

Question 2

QUAL AÇÃO DA INSULINA E CONTRA INSULINICOS?

Answer 2

Question 3

QUADRO CLÍNICO DM?

Answer 3

A maioria dos pacientes com DM é assintomática no início da doença, cujo diagnóstico é feito, geralmente, através de exames laboratoriais de rotina.

Os sinais e sintomas mais comuns são:

· Poliúria;

· Polidipsia;

· Polifagia;

· Noctúria;

· Perda de peso inexplicável;

· Turvação visual.

Em casos raros, os pacientes com DM2 podem abrir o quadro com complicações agudas, como:

· Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EEH).

· Cetoacidose diabética (CAD).

Já os pacientes com DM1 costumam apresentar quadro clínico bastante sugestivo, com poliúria, perda ponderal, polidipsia e polifagia. A cetoacidose diabética (CAD) é a segunda forma mais comum de apresentação de DM1, sendo o quadro inicial da DM1 em cerca de 30% dos casos. Os sintomas são semelhantes aos da DM1, porém geralmente são mais graves do que aqueles encontrados em pacientes sem acidose. Além das manifestações clínicas clássicas, os pacientes com CAD podem apresentar hálito cetônico e alterações neurológicas, como sonolência e letargia.

Question 4

CLASSIFICAÇÃO DM

Answer 4

Classificação da diabetes:

· Diabetes tipo 1: imunomediado ou idiopático;

· Diabetes tipo 2;

· Diabetes gestacional;

· Outros tipos de Diabetes:

Defeitos monogênicos na função das células beta: MODY (Mature Onset Diabetes of the Young), diabetes neonatal transitório ou permanente e diabetes mitocondrial;
Defeitos genéticos na ação da insulina: síndrome de resistência à insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall e diabetes lipoatrófico.
Doenças do pâncreas exócrino: pancreatite, trauma ou pancreatectomia, neoplasia pancreática, fibrose cística, hemocromatose e pancreatopatia fibrocalculosa.
Associado a endocrinopatias;
Secundário a drogas;
Secundário a infecções;
Formas incomuns de DM;
Outras síndromes genéticas associadas ao DM.

Question 5

DIAGNÓSTICO DE DM

Answer 5

De acordo com as últimas diretrizes de Diabetes da SBD (2024), o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância à glicose oral (TTGO) de 1 hora e 2 horas, a glicemia ao acaso + sintomas e a hemoglobina glicada (A1c). Em algumas situações, é recomendado rastreamento em pacientes assintomáticos.

Question 6

QUAIS SÃO OS CRITERIOS LABORATORIAIS PARA DIAG DE DM E PRÉ DM ?

Answer 6

Question 7

DE ACORDO COM A NOVA DIRETRIZ COMO O DIAGNÓSTICO DA DM PODE SER CONFIRMADO?

Answer 7

Atenção: de acordo com a nova diretriz de diabetes da SBD (2024), o diagnóstico agora pode ser confirmado também pelo TTGO 1 hora ≥ 209 mg/dL.

Question 8

SOMENTE UM TESTE É SUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO DE DM ?

Answer 8

O diagnóstico só deve ser feito após a repetição dos exames laboratoriais com manutenção dos níveis glicêmicos alterados. Entretanto, o diagnóstico deve ser considerado caso o paciente apresente glicemia de jejum ≥ 126mg/dL + HbA1c ≥ 6,5% na mesma amostra de sangue.

Importante: outra forma de diagnóstico de DM é a presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso inexplicada, desidratação) associados à glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.

Question 9

QUANDO É COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO DM 1 ?

Answer 9

Diagnóstico de DM1:

Geralmente é feito antes de 20 anos (10-15 anos na média) e comumente possui início abrupto, sintomático (emagrecimento, poliúria e/ou polidipsia). Na maior parte dos casos, a glicemia encontra-se acima de 200 mg/dL e existe a presença de autoanticorpos positivos (anti-GAD, ICA, IA2, IAA e anti-ZNT8), além de peptídeo C indetectável ou muito baixo. A DM1 não responde aos antidiabéticos orais, sendo necessário o uso de insulina. A doença costuma coexistir com outras doenças autoimunes, como a doença tireoidiana autoimune e a insuficiência adrenal.

Question 10

CRITÉRIOS PARA RASTREAMENTO DE DM ?

Answer 10

Rastreamento de DM:

O rastreamento de acordo com a ADA e a SBD, o rastreamento é indicado para:

Idade acima de 35 anos: todos;
Idade abaixo de 34 anos com sobrepeso ou obesidade, e mais um fator de risco:
História familiar de DM2 em parente de primeiro grau.
História de doença cardiovascular;
HAS;
HDL abaixo de 35 mg/dL;
Triglicerídeos acima de 250mg/dL;
Síndrome dos ovários policísticos;
Acantose nigricans;
Sedentarismo
Pré-diabetes em exames prévios;
Diabetes gestacional prévio ou recém-nascido grande para a idade gestacional;
Questionários FINDRISC alto ou muito alto.
É RECOMENDADO utilizar a glicemia de jejum e/ou a HbA1c como primeiros testes de rastreamento de DM2. Já naqueles com pré-diabetes, definido previamente por glicemia de jejum e HbA1c, é recomendado a realização do TTGO-1h para diagnóstico de casos de DM2 não anteriormente detectados (se maior ou igual a 209 mg/dL) ou para predizer risco futuro de DM2 (se maior ou igual a 155 mg/dl e menor do que 209 mg/dl).

Question 11

AVALIAÇÃO DE RISCO PARA DM

Answer 11

Question 12

FREQUENCIA DE REPETIÇÃO DE RASTREAMENTO DM CONFORME A SITUAÇÃO CLÍNICA APRESENTADA NA INVESTIGAÇÃO INICIAL

Answer 12

Question 13

Abordagem geral da DM:

Answer 13

O controle glicêmico é decisivo para a prevenção das complicações micro e macrovasculares do DM. Grandes ensaios como o UKPDS, ADVANCE e DCCT mostraram que reduzir a HbA1c para níveis abaixo de 7% promove diminuição dos desfechos microvasculares (retinopatia, doença renal e neuropatia). O UKPDS mostrou que a cada redução de 1% na HbA1c ocorre diminuição de risco de 14% de IAM e de 12% em AVE fatais e não fatais.

Question 14

Metas no tratamento da DM:

Answer 14

Question 15

CLASSIFICAÇÃO DO IDOSO COM RELAÇÃO AS COMORBIDADES , ESTADO FUNCIONAL E COGNITIVO

Answer 15

Question 16

COMO DEVO SOLICITAR A HBA1C ?

Answer 16

A vida média da hemácia é de 3-4 meses e esse é o período para avaliar a HbA1c. Deve-se solicitar a hemoglobina glicada ao menos duas vezes ao ano ou a cada 3 meses caso não atinja o alvo ou tenha o esquema alterado.

Question 17

Qual a importancia do controle do nivel glicemico?

Answer 17

O controle glicêmico é decisivo para a prevenção das complicações micro e macrovasculares do DM. Grandes ensaios como o UKPDS, ADVANCE e DCCT mostraram que reduzir a HbA1c para níveis abaixo de 7% promove diminuição dos desfechos microvasculares (retinopatia, doença renal e neuropatia). O UKPDS mostrou que a cada redução de 1% na HbA1c ocorre diminuição de risco de 14% de IAM e de 12% em AVE fatais e não fatais.

Question 18

Comente sob aspectos gerais DM 2 , prevalencia.

Answer 18

A DM2 é o tipo mais comum de diabetes, sendo também uma das doenças mais prevalentes na população adulta, atingindo 9,3% das pessoas entre 20 e 79 anos.

Question 19

Tratamento da DM2:
Medidas não farmacologicas

Answer 19

Medidas não farmacológicas:

Question 20

Tratamento da DM2:
Medidas farmacologicas

Answer 20

Tratamento farmacológico:

De acordo com as novas diretrizes de DM da SBD (2024) é recomendado que todos os adultos com DM2 sejam avaliados quanto ao risco cardiovascular (CV) antes de definir a estratégia de uso dos antidiabéticos.

A avaliação do risco CV é essencial para definir o tratamento antidiabético mais adequado. O risco de eventos CV em 10 anos na população com diabetes tipo 2 é, em média, duas vezes maior em comparação com a população da mesma idade sem diabetes.

Question 21

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR EM PESSOAS COM DM 2

Answer 21

Question 22

Manejo da terapia antidiabética em pessoas com DM2 sem complicações cardiorrenais:

Answer 22

Question 23

COMO É O MANEJO EM PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA?

Answer 23

Question 24

IMPORTANCIA DA METFORMINA NO TTO DE DM 2

Answer 24

A metformina é o agente de primeira linha de escolha para o tratamento do DM2, dada sua eficácia e segurança, baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo. A eficácia da metformina na redução dos eventos relacionados a diabetes foi demonstrada no ensaio clínico UKDPS.

Question 25

Pacicentes adultos com DM2 portadores de sobrepeso e obesidade qual medicação poderia ser considerada?

Answer 25

Em indivíduos adultos com DM2 e portadores de sobrepeso ou obesidade, os análogos de GLP-1 devem ser considerados para redução de peso corporal, independente do risco CV.

Question 26

E Pacientes com risco cardiovascular alto e muito alto
qual medicamento considerado?

Answer 26

Pacientes com risco CV alto ou muito alto, o uso de iSGLT2 ou de um análogo de GLP-1 são recomendados para redução de eventos CV independente da HbA1c.

Question 27

Características das medicações para tratamento da DM2

Answer 27

1-Reduzem a resistência insulínica
2-Estimulam a secreção de insulina (secretagogos):
3-Reduzem ou retardam a absorção intestinal da glicose:
4-Incretinomiméticos
5-Atuação no túbulo renal proximal:
6-INSULINOTERAPIA

Question 28

DISCORRA SOBRE OS MEDICAMENTOS QUE REDUZEM A RESISTÊNCIA INSULINICA.

Answer 28

Ação: atua aumentando a sensibilidade insulínica no fígado e a captação muscular de glicose (ativação da AMPK), além de reduzir a produção hepática de glicose.

Biguanidas (metformina): reduzem 1-2% da HbA1c.
Efeitos adversos: intolerância gástrica e acidose lática. Na DRC, os pacientes com TGF entre 30-45 ml/min devem ter a dose reduzida em 50% e a suspensão da metformina é recomendada quando a TFG for menor que 30 ml/min. Reduz absorção de vitamina B12, a qual deve ser avaliada anualmente após 4 anos de início da metformina, e reposta se necessário.
Dose: 500-2550 mg/dia VO, 1-3x/dia, junto ou após as refeições. Tem formulação de liberação lenta (Glifage XR®), que pode ser usada 1x/dia e causa menor desconforto gástrico.
Tiazolidinedionas ou glitazonas ou TZD (pioglitazona): reduzem 0,5 a 1,4% da HbA1c. Interessante na pré-DM e em casos de doença hepática gordurosa não alcoólica confirmada por biópsia hepática.
Efeitos adversos: ganho de peso, fraturas e retenção hidrossalina. Não deve ser utilizada na ICC NYHA III ou IV, insuficiência hepática e DRC.

Question 29

DISCORRA SOBRE MEDICAMENTOS QUE estimulam a secreção de insulina (secretagogos):

Answer 29

Ação: estimulam a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas por meio da ligação no receptor SUR-1, estimulando o influxo de cálcio com consequente aumento da liberação de insulina.

Sulfonilureias (glibenclamida, glipizida, gliclazida ou glimepirida): reduzem 1-2% da HbA1c.
Efeitos adversos: hipoglicemia e ganho de peso. Contraindicadas na insuficiência hepática e DRC (TFG < 30ml/min).
Dose glibenclamida: 2,5 a 20 mg/dia – 1-2x/dia. Ainda muito usada devido ao baixo custo.
Dose gliclazida: 30 a 120 mg/dia – 2x/dia ou 1x/dia na formulação MR.
Glinidas (repaglinida e nateglinida): reduzem 0,5-1,5% da HbA1c. São drogas pouco usadas atualmente, as quais possuem maior indicação no controle da hipoglicemia pós-prandial. Pode ser usada na DRC.
Efeitos adversos: hipoglicemia e/ou ganho de peso.

Question 30

Discorra sobre medicamentos que reduzem ou retardam a absorção intestinal da glicose

Answer 30

Ação: inibem a alfa-glicosidase, enzima presente na borda em escova do TGI, levando ao retardo da absorção de carboidratos.

Inibidores da alfa-glicosidade (Acarbose). Reduzem 0,5-0,8% da HbA1c. É uma droga pouco usada atualmente.
Efeitos adversos: flatulência e diarreia. Contraindicação na gravidez, na insuficiência hepática e na renal.

Question 31

Discorra sobre os Incretinomiméticos

Answer 31

Ação: os inibidores da DPP-IV aumentam o nível do GLP-1, com aumento de síntese e de secreção de insulina, além de redução do glucagon. Já os análogos de GLP-1 aumentam a secreção de insulina dependente de glicose, reduzem a secreção de glucagon, retardam o esvaziamento gástrico e aumentam a saciedade.

Inibidores da DPP-IV ou gliptinas (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina e evogliptina): reduzem 0,5-0,8% da HbA1c. Estes medicamentos não alteram o peso corporal e são uma boa opção para serem usados em combinação com a metformina.
Efeitos adversos: urticária, angioedema e pancreatite. Pode ser usada na doença renal com ajuste. A linagliptina e a evogliptina, não necessitam de ajuste renal.
Análogos da GLP-1 (liraglutina, dulaglutida, semaglutida etc.): são medicações utilizadas por via subcutânea, com exceção da semaglutida, que também possui versão em comprimidos (Rybelsus®) – reduzem 0,5-1,0% da HbA1c. Levam à perda ponderal e têm benefício no desfecho de doenças cardiovasculares e progressão de DRC. Possuem custo elevado.
Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarreia). São contraindicados em pacientes com pancreatite crônica, em gestantes e em lactantes. Os análogos GLP-1 ainda são contraindicados em pacientes com história familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 e câncer medular de tireoide.
➪Atenção: em 2023, houve aumento de relatos a respeito da associação da semaglutida (Ozempic®) com risco aumentado de suicídio. Contudo, segundo nota oficial conjunta da SBEM, SBD e Abeso, os dados de segurança disponíveis até o momento não mostraram nenhuma associação causal entre pensamentos suicidas ou de automutilação e esses medicamentos.

Question 32

Discorra sobre os medicamentos de atuação no túbulo renal proximal:

Answer 32

Ação: inibem a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da inibição do receptor SGLT2, levando à glicosúria e à natriurese.

Inibidores do SGLT-2: empaglifozina, dapaglifozina, canaglifozina e ertuglifozina – Reduzem 0,5-1,0% da HbA1c e glicemia de jejum em 30mg/dL. Induzem perda de peso e redução da PA, além de possuírem bom desfecho cardiovascular e na doença renal. Dapaglifozina (Forxiga®) e empaglifozina (Jardiance®) melhoram desfecho na IC, independente de diabetes.
Efeitos adversos: candidíase vulvovaginal, ITU, depleção volêmica (glicosúria) e risco baixo de cetoacidose euglicêmica.
Limitação de uso pela função renal: dapagliflozina: - TFG <25 mL/min * Canagliflozina: - TFG <45 mL/min * Empagliflozina: - TFG <30 mL/min/.

Question 33

Quais são os medicamentos com opção de associção com analogos de INSULINA e analagos de GLP -1

Answer 33

Question 34

Qual a droga de escolha inicial para o tto de DM2?

Answer 34

é a metformina. Devido a efeitos gastrointestinais, deve-se iniciar com dosagens baixas e ir aumentando conforme a tolerância do paciente.

Question 35

Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida qual mediaçã é recomendada ?

Answer 35

RECOMENDADO o uso de um inibidor do SGLT2 ou agonistas do receptor GLP-1 (com benefício cardiovascular comprovado) associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares. Não se usa duas drogas da mesma classe.

Question 36

Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal estabelecida qual droga é recomendada?

Answer 36

Um inibidor do SGLT2 com benefício renal comprovado DEVE SER CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal.

Question 37

Em adultos com DM2 e DCV estabelecida, com a HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla o que seria recomendado?

Answer 37

RECOMENDADO TERAPIA TRIPLA para melhorar o controle glicêmico.

Question 38

Como é a correção das doses das medicações de acordo a taxa de filtração glomerular (TFG):

Answer 38

Quando não houver contraindicações, a metformina é recomendada como terapia inicial. Utilizar no máximo 1.000 mg se TFGe estiver entre 30 e 45 mL/minutos/1,73 m2 e suspender se TFGe < 30 mL/minutos/1,73 m2.
Em indivíduos sem contraindicações e com TFGe entre 30 e 60 mL/minutos/1,73 m2, considerar adicionar Inibidor da SGLT2 para reduzir a progressão da doença renal (avaliar bulas individualmente para valores de TFGe permitidos);
Em indivíduos sem contraindicações e com TFGe entre 15 e 30 mL/minutos/1,73 m2, utilizar Inibidor da DPP-4 ou Análogo do GLP-1 e/ou Insulina basal;
Em indivíduos sem contraindicações e com TFGe < 15 mL/minutos/1,73 m2, utilizar Inibidor da DPP-4 e/ou Insulina basal

Question 39

Resuma o tratamento medicamentoso da DM 2

Answer 39

Se AVE, IAM prévio ou indicadores de alto risco CV: agonista GLP-1 ou inibidor SGLT-2.

· Se DRC (TFG 30-60 ou albuminúria) ou IC predominando: inibidor SGLT-2.

· Se desde o início da terapia HbA1c > 10% ou glicemia > 300 mg/dL: adicionar insulina.

· Se não tiver doença de órgão alvo e existir limitações financeiras: sulfoniluréias.

Question 40

DISCORRA SOBRE O TRATAMENTO COM INSULINOTERAPIA DM2

Answer 40

A insulina é o agente mais potente para reduzir a glicemia. Tem o inconveniente o fato de ser injetável, além de causar mais hipoglicemia e ocasionar maior ganho de peso. De acordo com a ADA, o uso de insulina está indicado quando a meta de HbA1c não for alcançada com a combinação de 2 ou 3 antidiabéticos (AD). Indica-se também a insulinoterapia temporariamente, durante a gravidez e em doenças agudas como sepse, IAM, AVC ou complicações agudas hiperglicêmicas (estado hiperosmolar hiperglicêmico e CAD). Além disso, a insulinoterapia deve ser considerada ao diagnóstico para pacientes intensamente sintomáticos e com considerável descontrole glicêmico (p. ex., glicemia ≥ 300 mg/dl ou HbA1c≥ 10% [ADA] ou > 9% [SBEM]).

Question 41

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes,quando a insulinaterapia deve ser iniciada no DM 2?

Answer 41

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, a insulina deve ser iniciada nos seguintes casos:

Em adultos com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, assintomáticos, em que a HbA1c é > 9,0%, a TERAPIA DUPLA com metformina associada à INSULINA deve SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria, polidipsia e/ou perda de peso) e que apresentam HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 250 mg/dl, a terapia à base de insulina é RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma transitória.
Pacientes com DM2 com sintomas de hiperglicemia. Há consenso de que a terapia com insulina é necessária quando os sintomas de deficiência de insulina estão presentes. Esta recomendação é baseada principalmente na fisiopatologia do DM2, na plausibilidade e na experiência clínica, já referida em diretrizes anteriores

Question 42

COMO É O ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO?

Answer 42

Esquema basal: adição de insulina basal (NPH ao se deitar ou análogos) em dose única diária, com manutenção dos antidiabéticos orais. Indicação: controle glicêmico inadequado com a combinação de medicamentos orais e agonistas do GLP­1RA injetáveis. Pode também ser usado como terapia inicial de diabéticos tipo 2 muito sintomáticos, sobretudo, na presença de hiperglicemia intensa (GJ ≥ 300 mg/dl e/ou A1C ≥ 10).
Esquema basal “plus”: manutenção do esquema anterior e adição da insulina Regular (INS­R) ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia. Indicação: hiperglicemia pós­prandial, a despeito do esquema basal.
Esquema basal­bolus: Insulinoterapia intensiva. Administração da insulina basal (NPH ou Detemir 2 vezes/dia ou análogos de longa ação 1 vez/dia), associada a injeções pré­prandiais de INS­R ou, de preferência, de análogos de ação ultrarrápida. Essa abordagem possibilita um controle glicêmico melhor, mas tem como principais inconvenientes a necessidade de múltiplas injeções diárias e um risco maior para hipoglicemias. Outro esquema de insulinoterapia intensiva é a bomba de infusão contínua SC, cuja maior limitação é o custo muito elevado. Ambas as opções são igualmente eficazes.

Question 43

GRAFICO DO TEMPO DE AÇÃO DAS INSULINAS

Answer 43

Question 44

Rastreamento de complicações crônicas da DM 2:

Answer 44

Microvasculares:
Retinopatia: fundoscopia anual (em gestantes, deve ser trimestral);
Nefropatia: pesquisa de albuminúria e TGF estimada. Trata com iECA ou BRA, SGLT-2 e estatina. Cessar tabagismo e controlar PA e glicemia.
Neuropatias:
Polineuropatia: teste do monofilamento; do diapasão (avalia a sensibilidade vibratória); avaliação da sensibilidade dolorosa; da sensibilidade térmica; e dos reflexos.
Neuropatia autonômica: medir PA em pé e deitado; FC repouso.
Macrovasculares:
IAM, AVE, DAP.

Question 45

COMO DEVE SER FEITO O tratamento da polineuropatia simétrica distaL?

Answer 45

O tratamento da polineuropatia simétrica distal (que é a mais comum) deve ser feito com anticonvulsivantes (pregabalina) e antidepressivos (duloxetina). O tratamento previne pé diabético e/ou amputação.