Endocrino Sdr Cushing PREP Flashcards
sdr cushing definiçao
Conjunto de sinais e sintomas com aumento do cortisol produzido pela supra renal
Como é composiçao das adrenais ?
capsula e zonas no seu cortex( glomerulosa, fasciculada e reticular) e medular
quais hormonios cada camada da adrenal produz?
glomerulosa ( aldosterona)
fasciculata( cortisol)
reticularis ( androgenos)
medular (catecolaminas)
quais as Sindromes que alteração em cada camada produz ?
1-Glomerulosa Hiperaldo primario
2-Fasciculata Cushing
3-Reticularis Virilização
4-Medular Feocromocitoma
Quando pensar Cushing?
Paciente Clássico: Giba,queda capilar, acantosis, acne, hirsurtismo alguns são mais frequentes pletora facial rosto de lua cheia(90%) ,estrias violáceas estrias mais grossas e alargadas na vertical(45%), fragilidade capilar (paciente cheio de hematomas), miopatia proximal fraqueza muscular, obesidade central , DLP, aumento de peso), má cicatrização , 80%trombose, osteopenia fraturas, AVC , DEPRESSÃO , DIST. HUMOR 55% A 70%
qual é a etiologia sdr cushing (exógena/endogena)
ETIOLOGIA ENDÓGENA MUITO COMUM MAIS FREQUENTE APÓS 6 ANOS DE IDADE.
QUANDO INVESTIGAR?
paciente que apresenta: 1-multiplos sinais e sintomas da sdr de cushing que vão piorando progressivamente 2- paciente foi realizar exame e encontrou nódulo na adrenal( incidentaloma adrenais)
achados incompatíveis com a idade ( fratura vertebral, hematomas), hipertensão, DLP achados incompatíveis com a idade).
deve se investigar d rotina todos pacientes com diabetes, obesidade, hirsutismo
NÃO .. INVESTIGAR AQUELES DE MULTIPLOS SINAIS E SINTOMAS.
Como iniciar a investigação cushing???
1 etapa :excluir o uso exógeno de corticóide , pois é a ppal causa de uma sdr cushing exógena.
qual é a seg etapa na investigação cushing?
2 etapa: verificar se paciente está produzindo quantidade excessiva de cortisol. para isso escolho 2 testes
Quais são os testes para investigação cushing ?
SIMÉ NECESSÁRIO AO MENOS DOIS TESTES.
TESTES DE PRIMEIRA LINHA: 1-CORTISOL SALIVAR 2- TESTE DE SUPRESSÃO DO CORTISOL COM 1MG DE DEXAMETASONA 3- CORTISOL URINÁRIO DE 24 HS
QUAIS SÃO OS 3 TESTES QUE PODEMOS UTILIZAR PARA DIAG DE SDR DE CUSHING?
TESTES DE PRIMEIRA LINHA: 1-CORTISOL SALIVAR Á MEIA NOITE FAZ SE UM SWAB NA BOCHECHA HÁ NOITE MEU CORTISOL ESPERA SE ENCONTRAR BAIXO A LIBERAÇÃO É CÍCLICA MANHA ALTO E A TARDE BAIXO. NO SWAB ESPERA SE ENCONTRAR BAIXO SE ALTO TESTE +PRECISA DE 2 COLETAS PARA CONSIDERA LO POSITIVO. 2- TESTE DE SUPRESSÃO DO CORTISOL COM 1MG DE DEXAMETASONA.DÁ 1MG DE DEXAMETSONA 23 HS ESPERANDO QUE ESSE CORTICOIDE VO SUPRIMA A PRODUÇÃO ENDOGENA DE CORTICOIDE. PEDE SE PARA O PACIENTE COLETAR ÁS 8 HS DA MANHA SE VIER BXO NÃO TENHO A PRODUÇÃO EXÓGENA 3 CORTISOL URINÁRIO DE 24 HS TESTE DIFÍCIL DE SER FEITO POIS PRECISO DE 3 AMOSTRAS.. COLETAPO 3 DIAS .. FICANDO 24 HS URINANDO NO RECEPIENTE SE VIER MAIS QUE 3 X O LIMITE DA NORMALIDADE É +
DESCREVA O TESTE DE CORTISOL SALIVAR A MEIA NOITE
AO COLETAR O CORTISOL A 0 H E ELE ESTIVER AUMENTADO O MEU CICLO CIRCADIANO NÃO ESTÁ OCORRENDO. AVALIA O CORTISOL LIVRE . TESTE FÁCIL DE SER FEITO, FÁCIL DE SER REPRODUZIDO O PROPRIO PACIENTE COLETA EM CASA
FATORES QUE GERAM FALSO POSITIVO NO EXAME DE CORTISOL SALIVAR A MEIA NOITE (4)
1-DOENÇAS DA MUCOSA ORAL EX AFTA E OUTRAS LESÕES
2-DÇS PSIQUIATRICAS PACIENTE NÃO CONSEGUE COLETAR
3-ALTERAÇÃO DO SONO VÍGILIA , O PROPRIO CORTISOL ENDOGENO ESTÁ BAGUNÇADO
4-TRABALHAORES NOTURNO NÃO TEM O RITNO CIRCADIANO BEM ESTABELECIDO
QUANDO O CORTISOL SALIVAR É CONSIDERADO POSITIVO? QUAL O PROCEDIMENTO REALIZAR PARA SER FIDEDIGNO? (3)
1-COLETAR 2 AMOSTRAS REALIZAR EM DOIS DIAS
2-2X LSN SÃO ANORMAIS
24 HS SEM FUMAR
3- ATENTAR CONTAMINAÇÃO CRUZADA ( ESCOVAR DENTES, NÃO TER COMIDO , FICAR ALGUM TEMPO SEM SE ALIMENTAR)
DESCREVA O TESTE DE SUPRESSÃO DO CORTISOL COM 1 MG DE DEXAMETASONA
TOMA 1 MG VO DE DEXA ÁS 23 HS E ESPERO QUE O EIXO SEJA SUPRIMIDO (MINHA PRODUÇÃO ENDOGENA SEJA SUPRIMIDA) AO COLETAR PELA MANHA ENTRE AS 8 AS 9 HS ESPERA VENHA MENOR QUE 1, 8 UG / DL.
SE VIER MAIS QUE 1, 8 UG/ DL CONSIDERO TESTE +( PROVÁVEL TUMOR , PRODUZINDO CORTISOL) E A DEXA NÃO DEU CONTA DE SUPRIMIR
TESTE DE SUPRESSÃO DE CORTISOL COM 1MG DE DEXA É DE ESCOLHA :
INCINDENTALOMAS ADRENAIS
O QUE PODE DAR FALSO POSITIVO NO TESTE DE SUPRESSÃO?
1-PSEUDOCUSHING 2-GESTAÇÃO / ESTROGENIO VO
3-MÁ ABSORÇÃO OU AUMENTO DO METBOLISMO DA DEXAMETASONA : CBMZ, FENITOINA, FENOBARBITAL, RIFAMPICINA
O QUE PODE DAR FALSO NEGATIVO NO TESTE DE SUPRESSÃO?
1-CASOS LEVES
2- DROGAS QUE REDUZEM O METABOLISMO DA DEXA : AMIODARONA, CIPRO, DILTIAZEN, FLUOXETINA, RITONAVIR
DESCREVA O EXAME DE CORTISOL URINÁRIO 24 HS (3)
1-DOCUMENTA O AUMENTO DA PRODUÇÃO DO CORTISOL
2-ESCOLHA PARA MONITORAR TTO NÃO PARA SCREENING
3-AVALIA CORTISOL LIVRE
O EXAME DE CORTISOL URINÁRIO É FÁCIL DE SER REPRODUZIDO?
Não, depende no mínimo 2 amostras. Fica o paciente 24 hs coletando a urina
NO EXAME DE CORTISOL URINÁRIO QUANDO PODE SER FALSO NEGATIVO
1-DOENÇA RENAL CRONICA
2-COLETA INAPROPRIADA ( PACIENTE ESQUECEU DE FAZER XIXI NO RECEPIENTE)
ANTES DE REALIZAR O EXAME DE CORTISOL URINÁRIO QUAL EXAME QUE DEVE SER SEMPRE COLETADO?
CREATINÚRIA
QUANDO O EXAME DO CORTISOL URINÁRIO PODE SER FALSO POSITIVO
1-PSEUDOCUSHING
2- DEPRESÃO
3- ALCOOLISMO
4- OBESIDADE
5- GESTAÇÃO
6- POLIÚRIA
QUANDO É CONSIDERADO POSITIVO O TESTE DE CORTISOL URINÁRIO?
1-TER SIDO COLETADO 2 AMOSTRAS EM DIAS DIFERENTES
2-MAIOR QUE 3 X LSN
3- DESPREZAR A PRIMEIRA URINA DA AMANHÃ E COLETAR A PRIMEIRA DO DIA SEGUINTE
APÓS EXCLUIR USO DE CORTICOIDE EXOGENO E TER REALIZADO 2 TESTES + (PACIENTE TEM PRODUÇÃO ENDÓGENA DE CORTISOL) QUAL O PASSO SEGUINTE?
O PASSO SEGUINTE E IDENTIFICAR QUEM ESTÁ CAUSANDO ESTE AUMENTO DO CORTISOL.
DEVEMOS DOSAR O ACTH PARA CLASSIFICARMOS EM SDR CUSHING ACTH DEPENDENTE OU INDEPENDENTE.
QUANO PENSO EM SDR DE CUSHING ACTH DEPENDENTE
ACTH ACIMA DE 20 PG/ ML
QUANDO VERIFICO O AUMENTO DO ACTH NA INVESTIGAÇÃO DE SDR CUSHING ACIMA DE 20 PG/ML QUAL O PROXIMO EXAME A REALIZAR ?
RNM DE HIPÓFISE DE SELA TÚRCICA
QUANDO VERIFICO A DIMINUIÇÃO E ACTH NA INVESTIGAÇÃO DE SDR DE CUSHING ABAIXO DE 10 PG/ ML
QUAL PRÓXIMO EXAME A REALIZAR
INVETIGAÇÃO DA ADRENAL
TC DE CORTES FINOS PARA SUPRA RENAL
QUANDO PENSO EM ACTH INDEPENDENTE?
ACTH ABAIXO DE 10 PG/ML
SE O EXAME ACTH na investigação de Sdr Cushing VIER ENTRE 10 A 20 PG/ML O QUE FAZER?
AGUARDA E TORNA A PEDIR O ACTH
ETIOLOGIAS ACTH DEPENDENTES
1-86 A 93 % DOENÇA DE CUSHING( TUMOR DE HIPÓFISE)
2-SECREÇÃO ECTÓPICA DE ACTH (TUMOR DE TÓRAX»_space;PEQ CELS E CARCINOIDES.
Conduta na Sdr Cushing após excluir uso de corticoide exógeno e TER REALIZADO 2 testes positivos .(ALGORITIMO)
QUANDO NÃO ENCONTRO TUMOR NA RM DE SELA TÚRCICA( MUITO PEQUENO) QUAL O PRÓXIMO PASSO?
REALIZA SE O CATETERISMO DE SEIO PETROSO (EXAME MUITO ESPECÍFICO SOMENTE REALIZA EM AMBIENTE HOSPITALAR GERALMENTE UNIVERSITÁRIO )
FALE SOBRE O CATETERISMO DE SEIOS PETROSOS
1-PADRÃO OURO NA DIFERENCIAÇÃO DE DOENÇA DE CUSHING E SECREÇÃO ECTÓPICA
2-HIPERCOTISOLISMO NO MOMENTO DA AVALIAÇÃO VER SE HÁ MAIS ACTH CENTRAL OU PERIFÉRICO
3- ESTIMULO DE CRH OU DDAVP MELHORA A ACURÁCIA
4-COLETA NOS TEMPOS 0, 3, 5 10 MINUTOS
QUAL OBJETIVO DO TTO SR CUSHING (5)
1- REMISSÃODO HIPERCORTISOLISMO, EXCESSO DE CORTISOL GERA COMORBIDADES
2-MANEJODAS COMORBIDADES
3-RESTARIR O EICO HIPOTALAMO-HIPOFISE- ADRENAL(MUITAS X RETIRO O TUMOR E O MEU EIXO VOLTA A FUNCIONAR)
4-PRESERVAR A FERTILIDADE E FUNÇÃO HIPOFISÁRIA
5-MELHORAR OS SINTOMAS POR EFEITO DE MASSA QUE O TUMOR PROVOCA
COMO É O TRATAMENTO DA DOENÇA DE CUSHING ?
PRIMEIRA ESCOLHA É CIRURGICA APÓS DIAGNÓSTICO ESTABELECIDO
HIPOFISE: CIRURGIA TRANSFENOIDAL (MICROADENOMAS, MACROADENOMAS SEM INVASÃO, MACROADENOMAS COM INVASÃO, COMPRESSÃO VISUAL
APÓS O TTO CIRURGICO(CIRURGIA HIPÓFISARIA TRANSFENOIDAL) NA DOENÇA DE CUSHING E HOUVER REMISSÃO QUAL SERIA A PRÓXIMA CONDUTA?
AVALIAÇÃO PERIÓDICA DE RECORRENCIA COM OS TESTES DE PRIMEIRA LINHA
CASO HAJA PERSISTENCIA OU RECORRENCIA DA DOENÇA DE CUSHING APÓS CIRURGIA TRANSFENOIDAL , QUAL O PROXIMO PASSO?
NOVA ABORDAGEM CIRIRGICA SE PERSISTENCIA DE IMAGEM HIPOFISÁRIA OU
ADENOMA HIPOFISÁRIO ACTH+
CASO HAJA NOVA ABORDAGEM CIRURGICA E MANTENHA A PERSISTENCIA DA DOENÇA OU RECOREENCIA , QUAL O PROX PASSO?(2)
REALIZA O TTO MEDICAMENTOSO
1-MONOTERAPIA( CARBEGOLINA OU CETOCONAZOL)
2-COMBINADA (CARBEGOLINA + CETOCONAZOL) OU OUTRO MEDICAMENTO
APÓS TTO MEDICAMENTOSO DA DOENÇA DE CUSHING
QUAL O PRÓXIMO PASSO?
REALIZAR O CONTROLE 1-MONITORIZAR ESCAPE E RM DE HIPOFISE+
2- CONSIDERAR RADIOTERAPIA
SE MESMO APÓS O TTO MEDICAMENTOSO NÃO HOUVER CONTROLE QUAL O PROX TTO?
RDT
ASSOCIADO AO TTO MEDICAMENTOSO
OU REALIZAR ADRENALECTOMIA
NA DOENÇA DE CUSHING O TTO MEDICAMENTOSO PRÉ OPERATÓRIO É RECOMENDADO?(2)
NÃO, EXCETO SE
1-SE HIPERCORTISOLISMO GRAVE COM CONDIÇÃO QUE AMEACE A VIDA
2- DEMORA PARA CIRURGIA
COMENTE SOBRE O ALGORITMO DO TRATAMENTO DOENÇA CUSHING ESTBELECIDA.
QUAL O TTO PARA TU NA ADRENAL COM HIPERCORTISOLISMO?
CIRURGIA ( ADRENALECTOMIA) CASO NÃO RESOLVA ENTRA COM MEDICAÇÃO CABERGOLINA , CETOCONAZOL PARA TENTAR DIMINUIR A PRODUÇÃO DE CORTICÓIDE.
