Malabsorption Flashcards
Näringsupptaget delas generellt in i tre faser, vilka?
- Lumenfas: digestion i lumen och brush border
- Slemhinnefas: från lumen till epitel
- Transportfas: från epitel till cirkulation
Hur kan duodenum känna av vad det är som kommer från ventrikeln?
Med hjälp av I och S-celler: kan då få svar på hur surt det, om det är FFA, aminosyror etc.
Vad kommer duodenum att utsöndra som svar på näringsämnen från ventrikeln?
CCK och sekretin -> påverkar galla -> galla utsöndras tarmen, även bukspotts-enzym kommer nå tunntarmen.
Vilka fem faktorer kan göra att vi får problem med fettupptag?
- Bristfällig finfördelning
- Otillräcklig blandning
- För lite enzym
- Icke-optimalt pH
- Brist på gallsalter
Vad kan gallsalt-brist orsakas av?
- Minskad syntes eller frisättning från levern
- Leversjukdom
- Kronisk kolestas (stopp i gallvägar) - når aldrig duodenum
- Bakterieöverväxt, gallsalter kan dekonjugeras av bakterierna vilket resulterar i nedsatt funktion
- Ökad gallsaltförlust i distala tunntarmen (inget återupptag)
Vilka möjliga orsaker finns det till försämrad lumenfas?
-
För lite bukspott: kroppen förmår ej att neutralisera magsaften som når duodenum
- Orsaker: pankreasinsufficiens, eller nedsatt sekretinfrisättning (frisätts från duodenum som svar på lågt pH -> stimulerar bukspottfrisättning
-
För stor saltsyreproduktion:
- Gastrinom
-
För låg saltsyreproduktion:
- Atrofisk gastrit -> för lite saltsyreproduktion
- Bakteriell överväxt
Orsaker till pankreasinsufficiens?
- Kronisk pankreatit (pga alkohol, gallsten, autoimmunitet)
- Resektion (pga cancer eller AP)
Hur kan pankreasinsuff. leda till malabsorption?
- Man får ej bukspott som i vanliga fall neutraliserar syran från ventrikeln
- Man får inte enzymer som behövs för nedbrytningen av föda
Vilka möjliga orsaker finns det till problem i slemhinnefas?
- Skadad slemhinna (ex IBD, Celiaki)
- Snabb passage - hyperthyreoidism
- Tarmförlust (ex. bypass, tarmresektion mm)
- Atrofisk slemhinna
Vid celiaki drabbas man huvudsakligen av osmotisk diarré. Vad innebär det?
Partiklar/föda som ej absorberas av enterocyter, kommer dra med sig vätska - osmotiskt - till tjocktarmen och vidare ut.
- Kolhydrater, mono- och triglycerider fermenteras i kolon -> blir till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror
Varför kan man bli känslig för laktos vid celiaki?
Celiaki drabbar duodenum, man får en skadad slemhinna. Alla möjliga celler drabbas i duodenum. Enzymer som enterokinas och brushborder-enzym som laktas kommer produceras i mindre mängd. Därför ökad känslighet.
Hur ser en celiaki-duodenum ut rent mikroskopiskt?
- Mycket intraepiteliala lymfocyter: inne i villin och LP
- Djupare kryptor + krypthyperplasi (kompensatoriskt mot slemhinneskadan)
- Villus blir bredare och lägre, kryptorna djupare (ska egentligen vara HÖG villi, YTLIG krypta)
Klinisk bild vid celiaki?
- Varierande grad av diarré, buksmärta och gasbildning
- Viktnedgång
- Om ungdom -> växer mindre, avplanad viktuppgång, försenad pubertet
- Järn-, folat- och B12-brist med anemi
- Sekundär hyperparathyroidism
- Skelett kan påverkas
- Trötthet
Vad är dermatitis herpetiformes?
Antikroppar mot tissue-transglutaminas (i tarm) kan korsreagera med epidermalt transglutaminas 3 -> neutrofil aktivering -> ger herpesliknande blåsor
Glutens “kemiska” uppbyggnad?
-
Prolaminer - alkohollöslig del
- (prolin och glutamin)
- Gluteiner - icke-alkohollöslig del
Vad händer vid intag av gluten hos en celiaki-pat?
- Gluten bryts ner till gliadin
- Gliadin bryts ner till en 33-aminosyror-lång-peptid - rik på prolin och gliadin
- Peptiden vandrar in i tarmen, stöter på enzymet: vävnadstransglutaminas (tTG)
- tTG deaminerar glutamin till glutaminsyra (peptiden blir mer negativ)
- Peptiden tas nu upp av APC
- APC presenterar för T-celler -> aktiveras
- Cytokinproduktion + aktivering av andra celler: CTL -> angriper enterocyter -> dör
För att få enterocytskada krävs t-celler riktade mot 33-aa-peptiden.
De kommer utsöndra bl.a. IFNgamma. Enterocyterna kommer uppleva “cellstress” och uttrycka MICA -> intra-epiteliala-t-cellerna binder till MICA via NKG2D-receptor. -> ytterligare slakt av enterocyter
Enterocyterna kommer producera IL-15, som också späder på hela processen: verkar CTL-stimulerande -> “mass-slakt av enterocyter”
Varför reagerar inte alla människor likadant på glutenrik föda?
Det är inte alla som får en T-cellsaktivering. Det beror på vilken HLA-typning man har:
- Personer med DQ2/DQ8 HLA binder betydligt starkare till 33-aa-peptiden än andra personer. Därmed får man en effektivare presentation och aktivering av T-celler.
Makroskopiska förändringar av duodenum vid celiaki?
- Villi ska synas tydligt vid frisk duodenum, då ser de ut som riskorn. Vid celiaki är de istället tillplattade.
Vad händer med gliadin i GI?
- Gliadin degraderas till 33-aa-peptid, vilken är en prolin-rik aminosyrasekvens.
- Vi har ej proteaser för nedbrytning av sekvensen: den tar sig då ner till subepitelet
- I subepitelet deamineras gliadin av tTG, vilket gör den mer immunoreaktiv pga blir negativt laddad.
- Hos personer utan celiaki åker sekvensen ut med avföringen.
- Celiaki: aa-sekvensen orsakar immunreaktion -> slemhinneskada -> ökad permeabilitet -> allt fler gliadinmolekyler kan ta sig igenom. Ond cirkel.
Hur bildas antikroppar mot gliadin och vävnadstransglutaminas?
- 33-aa-sekvens tas upp av enterocyten
- Stöter på tTG subepitelialt -> deaminering (blir neg.)
- Tas upp av APC, presenteras för Thcell via HLA DQ2/8
- Th1 cytokiner stimulerar CD8+ T-celler och NK-celler
- Th2 cytokiner stimulerar B-celler till antikroppsproduktion
- B-cellen blir till plasmacell och bildar TG- och gliadin-antikroppar.
- CD8+ Tceller, NK-celler och anti-tTG förstör mukosans epitelceller.
Korslänkning bildas mellan transglutaminas och gliadin, tas upp av T-cell på gliadin-sidan. T-cellen visar upp transglutaminas vilket gör att B-cellen svarar på det leder till en b-cellstimulering och antikroppsproduktion. B-cellen som tidigare var specifik för gliadin kommer istället visa upp transglutaminas för t-cellen -> transglutaminasantikroppar.
Hur ställs celiaki-diagnos?
- Positiv serologi
- PAD duodenalbiopsi
- HLA-typning
- Symtomatisk förbättring efter glutenfrikost: inflammation ska läka, serologi neg, och histo bra.
Felkällor vid diagnos?
- Glutenfri diet
- IgA-brist, måste då testa för IgG
- Falskt negativ serologi
- Normal histo trots pos serologi
- Annan sjukdom som ger histologiska förändringar
Vad innebär refraktär celiaki?
Att man trots glutenfri kost fortsätter ha inflammation
Vilka två typer av refraktär celiaki finns det? beskriv
-
RCD1:
- Då har man normala t-lymfocyter men inflammationen fortsätter ändå
- Behöver behandlas med antiinflammatoriska läkemedel
-
RCD2:
- Har konstiga t-lymfocter, de är monoklonala - växer på ett tumörlikt sätt. Har förlorat ytmarkörer som CD3 och CD8
- Finns risk att de går över till lymfom.
Diagnos fastställs med flödescytometri eller IH
