M24 (A): Santé publique

Question 1

Quel est le constat (crise) réalisé par rapport à l’économie étatique et le système de santé?

Answer 1

Dans tous les pays riches, augmentation dépenses de santé plus rapide que l’augmentation de la richesse collective.

Peut s’expliquer par:
1) Technologie (nouvelles machines à hauts coûts).
2) Démographie (vieillissement de la population).
3) Plusieurs interventions inutiles.
4) Coût des médicaments.
5) Baisse d’impôts pour rester compétitif au niveau mondial.
6) Les conséquences de la mondialisation.

Question 2

Voici la crise: Dans tous les pays riches, augmentation dépenses de santé plus rapide que l’augmentation de la richesse collective… Quelles sont les solutions face à ce problème?

Answer 2

1) Réforme par la privatisation.
Arguments :
* On n’a plus les moyens.
* Le vieillissement va faire exploser le système.
* Le privé est plus efficace (très questionnable).
* Personnalisation, mondialisation, citoyens consommateurs, etc.
* Argument principal : on n’a pas le choix.
2) Public : Réformer par la gouvernance et l’organisation.
* Question de justice et de paix sociale (moral).
* Bon pour l’économie : les investisseurs n’ont pas besoin de s’occuper (assurer) de la santé de leurs employés. (donc grosses compagnies s’établissent à MTL)

Question 3

Que peut on retenir du débat de Cruz et de Sanders en 2017?

Answer 3

Il s’agit d’un débat entre le secteur public et secteur privé en santé. (2h)
Sanders s’appuie sur le fait que malgré que le système de santé américan soit privé, l’espèrance de vie est pire qu’à Cuba.

Or, il a été amené que les canadiens passent la frontière pour aller se faire soigner aux USA pour les opérations de la hanche et pour la maladie de Lyme.

Coûts de santé aux USA = 17 % du PIB.

Question 4

Comment fonctionne le système de Santé suisse?

Answer 4

• Urgence : 15 minutes moyenne d’attente.
• 40% d’hôpitaux privés en Suisse.
• Système universel : tous les citoyens ont une assurance privée.
• Mélange public-privé.
• Assurances maladies privées opèrent sur un marché
  fortement réglementé.
• Médecins et hôpitaux sont partiellement privés et publics.
• Chaque citoyen est obligatoirement couvert par l’assurance de base et paie des primes mensuelles à la caisse d’assurance maladie de son choix.
• Ceux qui disposent d’un revenu modeste bénéficient d’une réduction de prime.
• Les assurances maladies sont tenues d’assurer n’importe qui, qu’il soit déjà malade ou âgé.
• Les patients doivent contribuer aux coûts pour un montant minimum de 300 francs par an.
• Mais ils peuvent aussi opter pour une franchise plus haute – jusqu’à 2500 francs –, ce qui a pour effet de réduire leurs primes mensuelles.
• Le patient paye encore une quote-part de 10% pour chaque prestation - 20% pour certains médicaments – jusqu’à concurrence de 700 francs par an.
• Lors d’une hospitalisation, le patient s’acquitte en plus d’une contribution journalière de 15 francs.
• (avantage selon Mr. Blakcburn: responsabilisation des médecins et des patients)

Question 5

Vrai ou faux? Dans un système privé avec des assurances (comme la suisse), les médecins sont sous surveillance.

Answer 5

• Audits d’efficacité fréquents.
• Assurance maladie ne paie que pour des prestations efficaces et économiques définies par des réglementations légales et des listes.
• En cas de litige, le tribunal doit trancher.
• Surveillance par les assurances maladies.
• Procédure de remboursement fréquent.
• Risque entrepreneurial non négligeable, puisque des millions de francs peuvent être réclamés.

Question 6

Nomme plusieurs modèles de santé avec leurs avantages et leurs inconvénients.

Answer 6

• Royaume-Uni, Italie, Danemark et Cuba : service publique financé par les impôts (attentes longues et parfois mortelles).
• États-Unis : économie de marché libre et prise en charge par des compagnies privées (grandes inégalités dans les soins).
• Allemagne et France : assurance obligatoire légale (système en tension avec la mondialisation).
• Le modèle Suisse : considérés comme coûteux et injustes car la participation financière des patients ne dépend pas de leur revenu.

Question 7

Comment fonctionne le mélange de système de santé publique/privé au Québec?

Answer 7

• Les médecins ne sont pas des employés de l’État = acteurs privés.
• La recherche médicale dépend dans une large mesure d’intérêts privés.
• Les compagnies pharmaceutiques influencent fortement les priorités de recherche (malaria ou chirurgie esthétique).
• Le «privé» est largement présent pour les services qui ne sont pas inclus dans le «panier» des services de santé jugés essentiels et universellement couverts :
  1) tests diagnostics.
  2) soins dentaires.
  3) services de procréation assistée.
  4) Et autres.

Question 8

Comment fonctionne le régime public universel au Canada?

Answer 8

• Mais public qu’à 70%.
• Beaucoup des traitements pas accessibles : – Physiothérapie.
  – Psychothérapie.
  – Optométristes.
  – Orthophonie.
  – Dentistes examen gratuit jusqu’à 12 ans.
  – Médicaments pas complètement couverts, etc.

Question 9

Quelle est la philosophie du privé?

Answer 9

• Vise le profit.
• Rentabiliser les activités.
• La capacité de prévoir les coûts permet de bien prévoir les profits.
• On ne dépense pas pour rien.
• Théorie = permet de concentrer les ressources publiques vers ceux qui en ont vraiment besoin.

Question 10

Quelle est la philosophie du public?

Answer 10

• Principe fondamental = ne choisit pas ses patients.
• Les patients sont traités en fonction de priorités médicales = les plus malades d’abord.
• Accessible à tous, sans distinction de moyens, par la voie d’un financement et d’une prestation de soins essentiellement publics.
• Objectifs : Accès équitable aux meilleurs soins possibles.
• Implique un degré de confiance dans le régime public.
• Implique aussi la notion de bien commun!

Question 11

Détaille sur l’accessibilité du secteur privé

Answer 11

• Entreprises privées pour désengorger le système public et augmenter l’accès aux soins ?
• OCDE = Assurance privée est bénéfique pour les chirurgies électives, mais ne diminue pas le temps d’attente dans le public = les médecins vont au privé et les services publics manquent d’effectifs (ex. Australie).
• Inéquitable = ce sont les mieux nantis qui bénéficient et souscrivent à ces assurances.

Question 12

Détaille sur la qualité = (profit et médecine compatible?) du secteur privé.

Answer 12

• La quête de profits et de rentabilité et ses effets sur la qualité.
• Étude Wright & Paradise (BC) = 26% des gens opérés de cataracte avaient une moins bonne vue après et 31 % meilleurs.
• Explication possible = patient opéré même si l’état clinique ne le nécessite pas.
• L’augmentation de l’offre peut susciter une augmentation de la demande : Surdiagnostic ?

Question 13

Détaille sur la question du surdiagnostic au privé (tests et cliniques à but lucratif)

Answer 13

• RAPPEL = La fonction première d’une institution de
  santé privée est de faire des profits.
• Dans une logique de soins privés à buts lucratifs,
  chaque test est une « occasion d’affaires ».
• Avec les tests viennent la question des « faux positifs »
  et du surdiagnostic (ex. prostate).
• Un bon test est spécifique à 80 ou 90 %.
• Aucun test n’est spécifique à 100%
• Donc il y aura toujours de 10 à 20 % de faux positifs.
• Conséquences fâcheuses si ces tests sont effectués inutilement.

Question 14

Vrai ou faux? Dans l’optique de la médicalisation de la société, du surdiagnostic des conditions médicales au privé, il y a des tests et cliniques à but lucratif.

Answer 14

Vrai.
* Réalise beaucoup plus de tests que le public.
* Les résultats faussement anormaux nécessitent d’autres tests.
* Perte de temps, coûts inutiles et risques pour le patient.
* Invite à passer des tests sans intérêt = faux sentiment de sécurité.
* Privé = surmédicalisation (ou médicalisation de la société)

Question 15

Qu’est ce que la méta-analyse de Vaillancourt-Roseneau? (concerne la qualité des services en fonction du privé/public)

Answer 15

• Sur 149 études entre 1980 et 2005
• 59% concluent à une plus grande qualité des services à but non lucratif.
• 12% une plus grande qualité de soins dans le privé.
• 77% coûts moins élevés dans le public.
• Risque de décès plus élevé dans le privé.

Question 16

Détaille sur la question de l’efficacité du système privé.

Answer 16

• Philippe Couillard (ex ministre santé Québec) =
  « Ceux qui trouvent que la RAMQ est tatillonne et lourde, parlez aux assureurs privés; il faut négocier quasiment chaque opération avec l’assureur avant d’avoir le droit de la faire. »
• Dédales administratifs importants.
• IMP : Les assureurs souhaitent réduire les coûts et faire du bénéfice, leur fonctionnement n’est ni plus léger ou plus simple que la bureaucratie publique.

Question 17

Est-ce que la théorie de l’offre et de la demande est applicable en santé?

Answer 17

• Modèle qui suppose que le fournisseur et le demandeur possèdent et disposent des mêmes informations.
• Médecin (fournisseur) et patient (demandeur), ne sont pas sur un pied d’égalité à ce niveau. (même au privé!)

Question 18

Quels sont les deux problèmes principaux qui demeurent avec le système de santé public?

Answer 18

1) Difficulté de financement de l’Etat.
2) La question du vieillissement de la population = un malaise à questionner.

Question 19

Vrai ou faux? Les personnes agées coutent plus cher à l’état qu’elles ne rapportent.

Answer 19

Faux. L’oubli de la contribution sociale des ainés

• Plusieurs études = les personnes âgées contribuent davantage à la société qu’elles ne grèvent de ressources.
  1) Impôts.
  2) Travail bénévole.
  3) Support familial.
• Donc la dépendance des « inactifs » envers les travailleurs est moindre qu’en 1960 (les
  « inactifs » étaient des enfants).

Question 20

Détaille sur la question des soins palliatifs.

Answer 20

• “C’est surprenant, car ce sont les gens dits inutiles qui m’ont apporté le plus comme être humain dans ma pratique professionnelle quotidienne, non seulement par leur force et leur courage, mais aussi parce qu’ils m’ont laissé les aider.”
• Il est temps qu’on se rappelle que ce n’est pas la démence, la sénilité, la douleur qui nous font perdre notre dignité, mais que celle-ci est le propre de l’humain.
• Il est temps de se rappeler que les derniers moments de vie sont aussi importants que les premiers.

Question 21

Quel est le regard anthropologique de la santé publique?

Answer 21

• Un regard qui est loin d’être unifié.
• Dévoiler les « implicites de la santé publique ».
• Triple dimensions de la santé publique, ordinairement occultées :
  1) La santé publique comme culture.
  2) Les dimensions normatives et pouvoir.
  3) En lien avec les fondamentaux de la condition humaine.

Question 22

Vrai ou faux? La santé publique se démarque de la médecine clinique.

Answer 22

Vrai.
1. Elle met davantage l’accent sur la prévention que sur les traitements curatifs.
2. Ne regarde pas tant la maladie que la santé (préservation et promotion). Ex: santé pour tous en l’an 2000 = slogan de l’OMS.
3. Approche de population (compétences qui relèvent des sciences sociales, du droit, de la médecine sociale et de l’économie).
4. Implique des dispositifs publics = Politique de santé publique.
5. Contrôle social lors d’épidémies : constantes (frustrations des commerçants, églises, complots, boucs émissaires, etc.)

Question 23

Quelle est la définition de la santé publique de la revue “science” en 1920.

Answer 23

• La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physiques à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement de l’environnement, le contrôle des infections dans la population, l’éducation de l’individu aux principes de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement préventif des pathologies, le développement des dispositifs sociaux qui assureront à chacun un niveau de vie adéquat pour le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité.

Question 24

Qu’est-ce que la santé publique?
* Est-ce une discipline scientifique?
* Une pratique administrative?
* Une gestion politique ?
– Pouvoir, gouvernement, contrainte, etc.

Answer 24

Normalement, on préfère ne pas trancher = la santé publique est à la fois une science et un art avec des dimensions politiques importantes.

Question 25

Quelles sont les 6 divisions actuelles de la santé publique?

Answer 25

1) L’hygiène publique
2) La lutte contre les maladies transmissibles
3) L’administration sanitaire.
4) L’épidémiologie
5) La sociologie/anthropologie de la santé
6) L’économie de la santé
* Action + lobby (publicité, etc.)

Question 26

Quel est le survol historique mondial concernant la santé publique?

Answer 26

• Moment fondateur de la santé publique européenne : l’épidémie de peste italienne en 1348.
  – Michel Foucault : prémices d’une société disciplinaire
• Britanniques et révolution industrielle: Public Health Act : 1848
  – Nouvelles épidémies et augmentation de la criminalité.
  – Logement, assainissement et loi sur les pauvres.
• Début 20ième siècle : USA, Allemagne, Canada, France après deuxième guerre.

Question 27

Quelle est l’importance de la santé publique du 20ième siècle pour l’espérance de vie?

Answer 27

• Une méta-analyse de 1994 attribue 5/6 de l’augmentation
  de la longévité dans les pays industrialisés durant le 20 siècle à des mesures de santé publique plutôt qu’à des soins médicaux.
• Une partie importante de l’augmentation de la longévité moyenne correspond à une baisse drastique de la mortalité infantile.
• Seulement entre 1950 et 2000, son taux global diminue d’environ 152/1000 à 52/1000 au niveau des enfants de moins d’un an. La mortalité infantile est un indicateur intéressant, puisqu’il démontre une grande sensibilité à un ensemble de facteurs non médicaux, par exemple des mesures d’hygiène tels le lavage des mains et la désinfection de l’eau avant sa consommation.

Question 28

Nomme des exemples de mesures de santé publique.

Answer 28

• Interdire de fumer dans des endroits publics.
• Obliger les voyageurs en partance pour les pays tropicaux d’être vaccinés contre la fièvre jaune
• Obliger l’employé à passer des visites médicales régulières
• Obliger tel bâtiment avec amiante à fermer provisoirement ses portes.
• Port de la ceinture de sécurité.
• Interdire les boissons XXL à New York.

Question 29

Détaille sur l’exemple du port du casque à vélo et les recommandations de différentes organisations.

Answer 29

• L’Institut national de santé publique (INSPQ) ne recommande pas de rendre obligatoire le port du casque à vélo, dans une analyse de 177 pages, probablement la plus fouillée jamais publiée.
• l’INSPQ rappelle que le casque de vélo est très efficace pour prévenir les blessures à la tête chez les cyclistes, mais rappelle la supériorité des approches environnementales pour accroître la sécurité des cyclistes : « Contrairement à l’adoption d’une loi qui divise l’opinion publique et scientifique, le développement d’environnements cyclables sécuritaires fait consensus entre les acteurs qui désirent voir une diminution des traumatismes chez les cyclistes. »
• Ce faisant, l’INSPQ, adopte une approche globale de la santé, tenant aussi compte des bénéfices de la pratique du vélo, bien supérieurs aux risques de traumatismes qui y sont associés.

Question 30

Est-il possible de voir la santé publique comme une culture?

Answer 30

• La santé publique est une culture qui se méconnait comme telle.
• la santé publique ne perçoit pas qu’elle est sous- tendue par des normes et des valeurs (à commencer par la définition du bien-être sur laquelle elle s’appuie), inscrite dans des croyances et des coutumes (au même titre, d’ailleurs, que tout milieu social, fût-il scientifique).
• Les mettre à jour peut permettre d’avoir un rapport plus libre à ce qui est en jeu.

Question 31

Est-il possible de concevoir la santé comme un bien supérieur et comme un bien public?

Answer 31

1) La santé comme un bien supérieur - ce qui ne signifie pas qu’il y ait accord sur ce qu’est la santé.
2) La santé comme un bien public - ce qui n’implique pas non plus un consensus sur ce que veut dire l’adjectif public.

Question 32

Que représente la santé publique pour William DAB?

Answer 32

«La santé publique est d’abord et avant tout affaire d’éthique et de valeurs. C’est l’affirmation que quelque part dans la société doit exister une préoccupation de préservation de la santé de la population. La santé, qu’elle soit définie comme un état, un capital, un bien ou une norme, est d’abord une valeur, qu’il faut défendre contre d’autres valeurs, notamment des valeurs économiques telles que la productivité et la compétitivité.
* Par conséquent, il est nécessaire d’avoir une fonction qu’on pourrait intituler “avocat de la santé” et qui définirait le rôle général de tout professionnel de la santé publique. »

Question 33

Vrai ou faux? Il y a toujours une tension avec le réel ou avec d’autres valeurs danns la santé publique.

Answer 33

Vrai.
* Consommation d’alcool = tension interne à l’État.
– INSPQ : Projet de recherche qui vise a analyser le placement de
produits alcoolisés dans les émissions de téléréalité. – SAQ : pression pour augmenter les profits.
* Suède = étude épidémiologique, d’un excès de cancers de la vessie parmi les ouvriers d’une usine d’aluminium = contestée par les milieux syndicaux.
* Québec = Amiante ou économie? Cancer ou emplois? Nucléaire ou emplois?
* Bénéfices sanitaires OU préjudices économiques?
* Guerres de lobby (saumon Norvège et chercheuse renvoyée = “l’éthoxyquine a le pouvoir de traverser la barrière hémato- encéphalique du cerveau. »
* Citoyens, groupes de pressions, etc.
* Plusieurs systèmes de valeurs en contradiction = santé contre l’économie, contre liberté, etc.

Question 34

Nomme quelques réactions contestataires aux pratiques hygiéniques et normatives de la santé publique mondialement.

Answer 34

• Mouvements contestataires = inhérent aux projets de santé publique.
  1. Le restaurant « Heart Attack Grill » qui sert des plats hypercaloriques en quantités illimitées.
  2. Le « fat acceptance movement » qui souhaite modifier les représentations sociales de l’obésité.
  3. Le « barebacking », rapport homosexuel non protégé.
  4. Ceinture de sécurité en 1980.
  5. 2020 : manifestations anti-masques, Qanon, etc.

Question 35

La santé comme bien ultime : une dérive?
Appuie-toi sur la charte d’Ottawa pour la promotion de la santé – 1986 (OMS)

Answer 35

La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l’individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l’individu.

Question 36

La prévention comme pouvoir? Le cas des statistiques

Answer 36

• Penser en termes statistiques, c’est donner à chaque personne la même valeur = uniformisation.
• Permet de calculer et de déduire des normes ou valeurs moyennes (taux de natalité, de mortalité, etc.).
• Permet de voir les injustices (espérance de vie entre Hochelaga et Outremont).
• Mais aussi uniformise et normalise les modes de vie.

Question 37

Qu’est-ce que sont les notions de prévention et de normativité?

Answer 37

• La médecine, à l’évidence, a toujours été
  productrice de normes.
• Les déterminants de santé, lus à partir de l’épidémiologie, par des approches qualifiées de “santé publique”, pour améliorer l’état de santé des populations ont aussi une perspective normative.
• Normativité inhérente à l’approche risque. * Prévenir, c’est en partie contrôler.

Question 38

Relève des tensions extrèmes de la santé publique

Answer 38

• 1997 = Suède jusque dans les années 70 = programmes de stérilisation forcée pour les malades mentaux, les handicapés, des délinquants et des asociaux.
• Contradiction entre respect des droits de la personne et santé publique = dépistage systématique des femmes enceintes.
• 1980 et 1990 = Idée de dépistage obligatoire du virus du sida = meilleur contrôle de l’épidémie.
• la santé publique comme bien commun = pas simple.

Question 39

Quelles sont les interrogations concernant la santé publique?

Answer 39

1. Où s’arrête l’empire de la santé publique?
2. Jusqu’où peut-on aller au nom du Bien-être tel qu’il est défini par les principes de l’hygiène?
   * La santé publique est toujours tenue de se définir par rapport au politique, à l’économique et à la médecine.
   * Attention aux états d’exception : se transforment en nouvelles normalités.

Question 40

Quels sont les dangers concernant le scientisme?

Answer 40

Le scientisme fraie avec l’autoritarisme. Il est d’autant plus dangereux que l’espace politique est déjà passablement accaparé par les experts, qui marginalisent la parole citoyenne. Il renforce ce que le philosophe Michel Foucault avait déjà identifié, dans les années 1980, comme la tendance forte du néolibéralisme : le biopouvoir. Selon cette conception, la vie biologique, et donc le corps et la santé individuelle en particulier, deviennent le lieu privilégié de l’exercice du pouvoir de l’État et son contrôle disciplinaire est intériorisé par la population.

Question 41

Que stipule Agamben durant la Covid-19?

Answer 41

• The state, in requiring us to socially distance and self-isolate, severs us from our relation to others and to ourselves, and reduces us to a bare, biological functioning.
• Something like freedom is only achieved when our biological and political life cannot be separated from one another.
• In political terms, this would be the capacity of the human to ‘jam the machine’, as opposed to being reduced to one of its operative cogs.”

Question 42

Qu’est ce que le diemme de l’anthropologie face à la santé publique?

Answer 42

• L’anthropologie de la santé publique confrontée à un difficile dilemme.
  1) Participer par son expertise savante d’un mouvement qui vise à produire de saines habitudes de vie, tout en y instillant de plus en plus de la responsabilité et du droit.
  2) Ou bien adopter la position inverse = être le porte-parole de tout ce qui résiste à un monde « discipliné » et le témoin vigilant des moments où ce monde ne protège la vie que pour la réduire à sa pure expression biologique?

Question 43

Quels sont les 3 grands défis futurs de la santé publique et de la promotion de la santé?

Answer 43

1 - La reconceptualisation de la santé.
– Rapport à la mort, contrôle de l’existence, etc.
2 - Nouvelles technologies et nouveaux dilemmes éthiques et politiques.
– Inégalités numériques et politiques.
– l’accent sur la responsabilité personnelle qui détourne
l’attention des déterminants sociaux de la santé.
– Vie privée et données numériques.
– Privatisation de la santé.
– Virtualisation du social.
3 - Dynamiques sociales et économiques
– Mondialisation, pandémies, démocratie, migration, démographie, etc.

Question 44

Vrai ou faux?
Il faut….
* Reconnaître que la santé publique est un phénomène culturel
* Dire qu’il n’y a pas assez de « culture de santé publique» : implique souvent de dire qu’il n’y a pas assez de campagnes de prévention susceptibles de soutenir les gens dans leur quête de longévité et de rationalité, c’est-à-dire de leur inculquer, par l’information et l’éducation, des «changements de comportement et des saines habitudes de vie ».

Answer 44

VRAI