Lungeemboli Flashcards
Diagnostik?
Intet symptom/symptomkompleks er specifikt.
Ofte åndenød, DVT eller historik med sengeleje efter kirurgi, gravide, åreknuder eller KOL.
Symptomer og objektive fund er meget varierende og kan være diskrete selv ved store LE.
Symptomer?
DVT: findes hos op mod 80% af patienter med LE (unilateral hævelse i ben, udtalte smerter).
Hyperakut dyspnø: takykardi (evt. atrieflimren).
Brystsmerter- hypotension.
Hoste/hæmoptyse/ cyanose
Hjertebanken, let feber, tegn til højresidig hjertesvigt (evt. halsvenestase, sjældent ødemer ved akut LE).
Wells’ scoresystem for LE?
DVT: 3,0 points Puls: > 100/min. 1,5 points Sengeleje: > 3 dage el. kirurgi < 4 uger 1,5 points Tidligere DVT el. LE: 1,5 points Hæmoptyse: 1,0 points Malign sygdom: 1,0 points LE mere sandsynlig end anden diagnose: 3,0 points Vurdering af score: Lav sandsynlighed for LE < 2,0 Middel sandsynlighed for LE 2-6 Høj sandsynlighed for LE > 6,0
Undersøgelser:
Røntgen af thorax: A-punktur Ekg Fibrin D-dimer. Standarblodprøver + trombocyttal, INR og APTT. Ekkokardiografi
Røntgen af thorax ved LE?
Oftest normalt, evt. lille pleuraansamling, kileformet infiltrat eller kartomt område.
A-punktur ved LE?
Kan være normal, typisk fund er hypoxi med lav SAT og normal til nedsat pCO2. Ofte vil SAT kun rette sig langsomt på iltbehandling.
EKG ved LE?
Typisk sinustakykardi, evt. AFLI. Evt. højresidig belastning: negativ T i V1-4, højresidig aksedrejning, S1/Q3/T3, højresidigt grenblok (massiv LE).
Fibrin D-dimer ved LE?
Hvis normal => ringe sandsynlighed for LE.
OBS: har patienten været til OP for nylig, er prøven ubrugelig (derfor bruges iltbelastningstest).
Vigtige blodprøver ved LE?
Standarblodprøver + trombocyttal, D-dimer, INR og APTT.
Ekkokardiografi ved LE?
Bør udføres hos alle med bekræftet mistanke!
Gøres akut hos patienter med hæmodynamisk påvirkning (BT < 90 systolisk, betydende hypoxi, sinus takykardi).
Mistanke om LE forstærkes ved fund af øget højre ventrikeltryk (T1 gradient > ca. 30 mmHg), dilatation af højre ventrikel, abnorm septumbevægelse.
Normal Ekko udelukker ikke LE. Kan være normal ved mindre, perifere LE
Iltbelastningstest ved LE?
Procedure: 15 L ilt i 5 min. Normalt ville PO2 stige til 45-50 hos raske, 25-35 hos KOL-patienter og 15-20 ved lungeemboli.
Ved forstærket mistanke om LE sættes hvilke undersøgelser i gang?
(Akut)
Lungeemboli-CT af thorax med kontrast: OBS høj stråledosis.
OBS: Inden patienten CT-skannes, skal der foreligge en ekkokardiografi, D-dimer og eGFR.
Ultralydsskanning af UE og bækkenvener: hos uafklarede patienter.
(Subakut)
Lungeperfusions-/ventilationsskintigrafi: Er bedst til perifer emboli. Ikke velegnet til patienter med kronisk lungesygdom. Kan overvejes hos gravide, yngre specielt kvinder.
Behandling af forskellige stadier af LE?
- Massiv LE: med pågående kredsløbs påvirkning behandles med trombolyse.
Der opstartes behandling med Innohep. (Se nedenfor)
Trombolyse er en bagvagts beslutning, gerne konfereret med speciallæge.
Evt. embolektomi/defragmentering hvis trombolyse mislykkes. - Submassiv LE (BT > 90 mmHg, trykpåvirkning af højre ventrikel bedømt ved ekkokardiografi): Effekten af trombolysebehandling er omdiskuteret. LE-diagnosen bør bekræftes billeddiagnostisk (LE-CT eller perfusionsventilationsskintigrafi) før iværksættelse af trombolyse behandling.
- Mindre/perifere LE: behandles med Innohep s.c. og AK-behandling med enten Marevan (Warfarin) til INR 2.0-3.0, eller Rivaroxaban (direkte faktor X hæmmer) eller Dabigatran (direkte trombinhæmmer)
Når AK skal ophøre efter 3-6 mdr., kan det foregå som brat seponering.
Tidrammen for effekten af trombolysebehandling?
Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er bred, og der kan opnås klinisk effekt helt op til 14 dage fra symptomdebut.
Kontraindikationer til behandling af LE?
APTT kan ikke bruges til at styre behandlingen eller afgøre om evt. blødning skyldes Innohep.
Kontraindikation for Innohep: Heparin allergi, hæmoragisk diatese, nylig hæmorrhagia cerebri, nylig GI eller gynækologisk-/intraabdominal blødning.
Relative kontraindikationer: lavt trombocyttal (< 50), ukontrolleret hypertension, lever- og nyreinsufficiens. Gravide kræver særlig ekspertise.