Litíase Flashcards
Divisão anatômica do ureter
Junção ureteropiélica > ureter proximal > cruzamento dos vasos ilíacos > ureter distal > junção ureterovesical
Qual melhor exame para investigação de nefrolitíase?
TC sem contraste
Quais as exceções em que a TC sem contraste não é o melhor exame?
Gestantes, crianças
Suspeita de cálculo de indinavir/atazanavir: Não visto na TC sem contraste, só na fase excretora
Indicação de TC com contraste na suspeita de litiase
HIV em uso de indonavir/atazanavir
Suspeita de pielonefrite
O que é cálculo coraliforme?
Cálculo que ocupa a pelve renal em pelo menos dois cálices
Conduta em cálculo + infecção
Descompressão da via urinária: Duplo J ou Nefrostomia
+ ATB
Conduta: cálculo <10 mm sem infecção
4 semanas:
Alfabloqueador: tansulosina / doxazosina
Aines
Sintomáticos
Conduta em cálculo Renal
Conduta em cálculo de ureter
Conduta em cálculo coraliforme
Conduta: cálculo entre 10-20 mm ou falha de tratamento em cálculo < 10 mm
Ureterolitotripsia flexível
ULT semirígida
Refratários: Nefrolitotomia percutânea
Conduta em cálculo > 20 mm
NLP
Indicações de LECO
Cálculos < 2cm
Preferencialmente < 1000UH
Distância pele-cálculo preferencialmente < 10cm
Cálculos em JUV, JUP, grupo calicinal médio e superior
Quais fatores predizem sucesso da LECO?
Tamanho: quanto menor, melhor
Densidades < 1000 UH melhor
Cálculo piélico > Cálice médio/superior > Cálice inferior
Distância pele-cálculo < 9 cm é melhor
IMC
Anomalias congênitas tem pior resultado
Fatores de insucesso da LECO
Ângulo pielocalicinal < 90-70 graus
Largura infundibular < 4-5mm
Comprimento infundibular > 3 cm
Altura infundibular > 1,5 – 2 cm
Contraindicações de LECO
Coagulopatia não corrigida
Uso de anticoagulantes
ITU
Gestação
Hipertensão descontrolada
Qual energia usada na LECO?
Começa com baixa: 13-14 Kv e aumenta gradual
Qual a frequência de pulsos na LECO?
60-90 Hertz
Qual tipo de aparelho é melhor na LECO?
Hidráulico melhor que eletromagnético
Influência da anestesia na LECO
Anestesia geral é melhor que sedação
VM de alta frequência e baixo volume
Complicações de LECO
Hematomas perirrenais
Lesões de vísceras
RUA de cálculos 2%
Hematúria 43%
Dor 42%
Indicações de nefrolitotomia percutânea
Cálculos grandes (maiores do que 2cm de diâmetro) ou complexos (que preenchem grande parte do ducto coletor, como cálculos de estruvita).
Cálculos de cistina (os quais são normalmente mais resistentes à litotripsia por ondas de choque).
Anormalidades anatômicas como rim em ferradura ou obstruções de junção ureteropélvica.
Cálculos de difícil acesso por ureteroscopia,
Técnica de nefrolitotomia percutânea
Abaixo da 12ª costela > Punção na linha avascular de Brodel > dilatadores > litotripsia com ultrassom ou laser
Complicações da nefrotitotomia percutânea
Hemorragia
Perfuração de cólon
Hidrotórax
Pneumotórax
O que é cirurgia minipercutânea?
Uso de equipamentos em miniatura: dilatação de até 18 Fr
Classificação de Guy’s
Guy’s 1 – calculo único em cálice inferior ou medial na pelve renal > Sucesso de 95% no NLPC
Guy’s 2 – cálculo único em cálice superior, ou múltiplos cálculos sem anormalidade, ou cálculo com anomalidade da anatomia renal (hidronefrose) > Sucesso 80% no NLPC
Guy’s 3 – cálculos múltiplos com anormalidades, ou cálculos nos divertículos calicinais, ou calculo coraliforme incompleto > Sucesso de 60% no NLPC
Guy’s 4 – cálculo coraliforme completo > Sucesso 40% no NPCL
Indicação de Ureteroscópio semirrígido
Ureter distal e médio
Indicação de Ureteroscópio fexível
Ureter proximal, piélicos e renais
Técnicas de fragmentação de cálculo na ureterolitotripsia
Dusting: alta frequência 15-20 Hz + baixa potência 0,5 J (produz fragmentos menores)
Fragmentação + Basket: baixa frequência 5 Hz + alta potência 1,5-2J (produz fragmentos maiores)
Stone Score
Preditor de sucesso do tratamento endoscópico dos cálculos
S: tamanho
T: topografia
O: obstrução
N: Número de cálculos
E: densidade
Classificação PULS de lesão de endotélio ureteral
0: sem lesão
1: lesão de mucosa superficial
2: lesão de submucosa
3: perfuração < 50%
4: perfuração > 50%
5: transecção completa
O que é ECIRS?
Cirurgia combinada:
Percutânea + Ureterolitotripsia flexível
(MODIFICA POSICIONAMENTO DOS CÁLCULOS)
Fatores que favorecem formação de cálculo
Baixa ingesta hídrica
Sódio
Dano tubular
Síndrome mal absortiva
Fatores que combatem a formação de cálculos
Ingesta hídrica adequada
Citrato
Proteína de Tamm Horsfall
Baixa ingesta de sódio
Quando solicitar avaliação metabólica completa de cálculos?
Múltiplos cálculos na presença inicial de litíase recorrente
Novas pedras na presença de mudança na dieta
História familiar de litíase
Crianças formadoras de cálculo
Anormalidades de exames séricos com suspeita de doença genética associada
Quais exames solicitar para investigação de cálculos?
HMG
Sódio e potássio
Ur e Cr
Cálcio e PTH se cálcio alterado
EAS
Urina 24 h - 2 amostras
O que avaliar na urina 24h para investigação de cálculos
- volume total
- cálcio (<250 mulher / < 300 homem)
- ácido úrico (<750 mulher / < 800 homem)
- citrato (> 320)
- oxalato (< 45)
- sódio
- creatinina (15-20/kg mulher / 20-25/kg homem)o
Qual o tipo de cálculo mais frequente?
1° Oxalato de cálcio
2° Fosfato de cálcio
Cálculos associados a ph alto
Estruvita
Cálculos associados a ph baixo
Ácido úrico e Cistina
Investigação de cálculo de cálcio de normocalciúrico
Excesso de fatores que promovem a formação de cálculos
Hiperuricosúria?
Falta de inibição para litogênese (hipocitratúria?)
Excesso de soluto (hiperoxalúria?)
Investigação de cálculo de cálcio de hipercalciúrico
Avaliar o cálcio sérico
Ca sérico alto -> avaliação com PTH -> hiperpara primário?
Calcio sérico normal -> diagnósticos diferenciais raros
Tipos de hipercalciúria por absorção
Tipo I: aumento da absorção na mucosa
Tipo II: aumento da ingesta
Tipo III: perda de fosfato renal > aumento de vit D
Tipos de hiperoxalúria
Primária: autossômico recessivo
Entérico: pós bariátrica
Hiperoxalúria exógena
Mecanismo da hiperoxalúria entérica
O oxalato da dieta normalmente é conjugado com o cálcio, porém pelo excesso de ácidos graxos livres ou disabsorção de cálcio, essa conjugação não ocorre e ele fica aumentado no plasma, fazendo com que haja o aumento de oxalato urinário e predispondo litíases
Quando propor reposição de cálcio e formadores de cálculo?
Em hiperoxalúria entérica
Causas de cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano)
Bactérias produtoras de urease (Proteus, pseudomonas e klebsiella) em pH básico
** Mulheres
Aspecto dos cálculos de estruvita
Cristais em caixão
Tratamento dos cálculos de estruvita
Esterilização da urina
Causas de cálculos de cistina
Cistinúria: autossômica recessiva
Qual o formato dos cristais dos cálculos de cistina?
Hexagonais
Qual o tipo de cálculo associado a pontes dissulfeto?
Cálculos de cistina»_space; cheiro de enxofre quando quebra
Quais cálculos são resistentes à LECO?
Cistina (duros)
Tratamento de cálculos de cistina
Medidas comportamentais
Alcalinizar a urina com citrato de potássio
Tiopronina (medida de segunda linha)
Qual o cálculo passível de tratamento clínico
Cálculo de ácido úrico
Quais cálculos estão relacionados à síndrome de Lesch Nyhan?
Ácido Úrico
Tratamento de cálculos de ácido úrico
Aumentar a ingesta hídrica
Reduzir proteína animal
Alcalinizar a urina com citrato de potássio 10-20 mEq VO 8/8h
- pH 6.2-6.8 para diminuir a recorrência
- pH 7,0-7,2 para a dissolução dos cálculos
Alopurinol 100-300 mg/d
Graus de calcificação do duplo J
Grau I – Incrustação simples da porção distal ou proximal do DJ.
Grau II – Calcificação grosseira da porção distal ou proximal do DJ.
Grau III - Calcificação grosseira distal ou proximal do DJ e da porção ureteral.
Grau IV - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ.
Grau V - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ e da porção ureteral
Tratamento de fibrose idiopática do retroperitonio
1- duplo J + imunossupressores
2- peritonização do ureter
