Les différentes plaintes gynécologiques Flashcards
Aménorrhée: Quel est le DDX?
Aménorrhée: Décrire la primaire
On classifie l’aménorrhée primaire en absence de ménarche à l’âge de 16 ans.
L’aménorrhée primaire est une condition rare qui peut être causée par des maladies génétiques complexes et qui relève le plus souvent de disciplines spécialisées.
Aménorrhée secondaire: Décrire la classification des étiologies
Aménorrhée secondaire = en absence de 3 cycles ou d’aménorrhée de plus de 6 mois chez une femme qui présente des cycles irréguliers
Le cycle menstruel est grandement influencé par des facteurs exogènes. Il n’est pas rare qu’une femme saute un cycle. S’il n’y a pas de suspicion de grossesse, il ne faut pas s’en inquiéter. La grossesse est la cause la plus fréquente et la plus physiologique d’aménorrhée secondaire.
Les autres causes résultent d’un dysfonctionne- ment soit de l’hypothalamus, soit de l’hypophyse, soit des ovaires ou de l’utérus (catégorisation anatomo- physiologique).
Aménorrhée secondaire: Les causes hypothalamiques
Dans ces cas, une sécrétion anormalement basse de GnRH engendre l’aménorrhée.
Cette condition peut être secondaire à:
Une lésion de l’hypothalamus infiltrative (ex. : un lymphome, une sarcoïdose)
L’aménorrhée hypothalamique physiologique (+++)
= réponse à un stress physiologique, peut être secondaire à un stress important, un entraînement physique intense ou une carence nutritionnelle, comme c’est le cas dans l’anorexie nerveuse
Médicaments
- Progestatifs, antagonistes GnRH, antipsychotiques, antihypertenseurs
- Arrêt récent de CO
Aménorrhée secondaire: Les causes hypophysaires
Syndrome de Sheehan
- est une nécrose hypophysaire due à un choc hypovolémie secondaire à un accouchement hémorragique. Après l’accouchement, il n’y a pas de montée laiteuse (pas d’allaitement possible), la patiente n’a pas de retour de couche.
- Présence de panhypopituiarisme
Prolactinome (= la lésion la + fréquente)
- Changements visuels (Hémianopsie bitemporale), Céphalées
- Galactorrhée
Médicaments
- La sécrétion de prolactine est inhibée par la dopamine hypothalamique. Plusieurs drogues peuvent affecter la dopamine au cerveau (ou ont un effet antidopaminergique) pour venir lever l’inhibition de la sécrétion de prolactine
- Médicaments qui affectent la dopamine (p. ex., les antihypertenseurs, les antipsychotiques, les opiacés, les antidépresseurs tricycliques)
Dysthyroïdie
- Hypothyroidie
- Hyperthyroidie
Allaitement
- Accouchement récent
- Volume mammaire augmenté
- Écoulement mammaire spontané
N’importe quelle masse de la selle turcique (méningiome, craniopharyngiome, kyste) ou maladie infiltrative (lymphome, hémochromatose, post-radique) pourra causer une déficience en sécrétion de gonadotro- phines (FSH/LH). Lorsqu’il y a une lésion cependant, il s’agit le plus souvent d’un adénome sécrétant de la prolactine (jusqu’à 20% des aménorrhées d’origine hypophysaires). La prolactine a un effet suppresseur sur la sécrétion de GnRH.
Aménorrhée secondaire: Les causes ovariennes
Hyperandrogénisme:
Qu’il soit de source interne ou externe, induit une baisse de concentrations d’œstrogène et de progestérone à l’origine de cycles anovulatoires et d’atrophie de l’endomètre
- SOPK
- Tumeurs sécrétant des androgènes
- Cushing
- Rx
Insuffisance ovarienne précoce
- Déplétion des oocytes avant l’âge de 40 ans constitue la définition de ménopause précoce, aussi appelée avec justesse l’insuffisance ovarienne.
- Lorsqu’elle est complète, l’insuffisance ovarienne engendre un déficit en œstrogène avec une atrophie de l’endomètre et un arrêt des menstruations.
- La perte de la rétroaction négative des œstrogènes au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire engendre une élévation importante de FSH qui permet de distinguer l’insuffisance ovarienne d’une aménorrhée induite par une cause hypothalamique ou hypophysaire (où la FSH sera normale ou abaissée).
- L’insuffisance ovarienne peut être idiopathique ou secondaire à une maladie génétique (ex.: syndrome du fragile X, syndrome de Turner), auto-immune ou la conséquence d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.
Ménopause physiologique
Aménorrhée secondaire: Ménopause & Insuffisance ovarienne précoce
Pour les deux, présence de sx de carence en oestrogènes: des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles du sommeil, des fractures de fragilité et une diminution de la libido
Insuffisance ovarienne précoce
- Avant 40 ans
- Hx familiale (en bas de 40 ans)
- Hx de chimio, radio
Ménopause
- Dx = absence de règles pendant 1 an
- Généralement entre 45 et 55 ans
Aménorrhée secondaire: SOPK
Le syndrome des ovaires polykystiques est une condition médicale courante responsable à elle seule d’environ 20% des cas d’aménorrhée secondaire. Les androgènes en excès proviennent des ovaires.
Outre l’aménorrhée et la présence de kystes ovariens à l’échographie, l’état d’hyperandrogénisme se manifeste cliniquement par de l’acné, une redistribution des graisses, de l’hirsutisme, une prise de poids, une masculinisation de la voix, de l’intolérance au glucose et de l’infertilité.
Les symptômes caractéristiques comprennent une obésité et un hirsutisme modérés et des menstruations irrégulières, une oligoménorrhée ou une aménorrhée. Cependant, jusqu’à la moitié des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un poids normal et certaines femmes ont un poids insuffisant. Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure, le menton, le dos, les pouces et les orteils; autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l’abdomen inférieur). Certaines femmes ont d’autres signes de virilisation, tels qu’acné et une calvitie temporale.
D’autres symptômes peuvent être une prise de poids (parfois difficile à contrôler), de la fatigue, une faible énergie, des problèmes de sommeil (dont l’apnée du sommeil), des sautes d’humeur, une dépression, une anxiété et des céphalées. Chez certaines femmes, la fertilité est altérée. Les symptômes varient d’une femme à l’autre.
Aménorrhée secondaire: Causes utérienes
Syndrome d’Asherman
- réfère à la destruction de l’endomètre à la suite d’une procédure de curetage post-saignement ou secondaire à une infection utérine.
Grossesse
Ménorragie: Qu’est-ce que c’est? Quand faut-il la suspecter?
La ménorragie est une hémorragie utérine qui coïncide avec les menstruations, mais qui présente des caractéristiques anormales par son abondance excessive ou sa durée. Il faut distinguer ce symptôme de la métrorragie qui désigne des pertes sanguines qui surviennent en dehors des règles.
Voici les caractéristiques d’une menstruation normale :
- Flot : 80 cc
- Durée: 2 à 7 jours
- Cycle : 24 à 35 jours
Il faut suspecter la présence de ménorragie lorsque l’histoire menstruelle présente les caractéristiques suivantes :
- Besoin de changer de serviette ou de tampon à une fréquence excédant 3 heures.
- Le besoin d’utiliser à la fois des serviettes et des tampons en raison d’un saignement excessif.
- Le besoin de changer de serviette ou de tampon en pleine nuit.
- Le passage de caillots de plus de 2,5 cm.
- Une anémie ferriprive dans un contexte de saignement gynécologique abondant.
Ménorragie: Quelles sont les 3 questions à se poser lors de cette plainte?
- D’où provient le sang?
- La patiente est-elle enceinte?
- Le saignement utérin est-il ovulatoire ou anovulatoire?
Ménorragie: D’où provient le sang?
Avant d’assumer que le sang provient de l’utérus, il faut éliminer d’autres étiologies.
Avant de se pencher sur le problème, il faut s’assurer que le saignement est bien d’origine gynécologique. Les voies urinaires et le système digestif sont des sources de saignement complètement différent. Un bon questionnaire et un examen physique approprié devraient vous permettre de diriger votre diagnostic en fonction du bon système.
La vulve, le vagin et le col utérin sont d’autres sources de saignement potentiel ⇒ Une relation avec le coït laisse entrevoir la possibilité d’une lésion de ces structures.
Ménorragie: La patiente est-elle enceinte?
Un test de grossesse est fortement conseillé chez la clientèle en âge de procréer. Si la patiente est enceinte, il faudra davantage penser aux causes de saignement du premier trimestre de la grossesse qui sont complètement différentes des ménorragies d’origine utérine non liées à la grossesse.
Ménorragie: Quel est le DDX?
Une fois que vous vous êtes assuré que le saigne- ment est bien d’origine utérine et que la question d’une grossesse est exclue, vous devez considérer les causes suivantes :
- Un trouble de l’hémostase chez l’adolescente
- Une lésion bénigne ou maligne (fibrome, polype, adénomyose, cancer, hyperplasie de l’endomètre)
- Une dysthyroïdie
- La présence de cycles anovulatoires
Ménorragie: Saignement utérin ovulatoire vs non-onvulatoire?
Parmi les causes de ménorragie, la plus fréquente est certainement l’anovulation.
Les cycles anovulatoires sont fréquents à la ménarche en raison d’un axe hypothalamo-hypophysaire immature ainsi qu’en périménopause en raison d’une insuffisance ovarienne physiologique, prélude à la ménopause. À l’âge adulte, le syndrome des ovaires polykystiques affecte environ 6 % des femmes en âge de procréer et explique ainsi bon nombre de cas d’anovulation. Rappelons-nous que le syndrome des ovaires polykystiques est associé à des symptômes d’androgénisme (obésité, hirsutisme, acanthosis nigricans). Une production chronique d’œstrogène non opposée par de la progestérone engendre une prolifération continue de l’endomètre jusqu’à ce que sa vascularisation soit compromise, ce qui engendre alors des zones de nécroses focales suivies d’un décapage non uniforme à l’origine de saignements gynécologiques abondants ou prolongés.
L’anovulation est diagnostiquée surtout sur la base du questionnaire devant:
- Le caractère non cyclique des saignements
- L’absence de signes ovulatoires (douleur aux seins, douleurs pelviennes, changements d’humeur, perte vaginale).
Bien sûr, on doit aussi s’assurer de l’absence de lésion anatomique.
Ménorragie: Qu’en est-il des infections gynécologiques (cervicite, PID)?
Elles donnent plus souvent des métrorragies
Dysménorrhée secondaire: Présentation clinique de l’endométriose
Dans l’endométriose, du tissu endométrial fonctionnel s’est implanté dans le pelvis hors de la cavité utérine.
Les symptômes dépendent de la topographie des implantations et peuvent consister en des dysménorrhées, des dyspareunies, une infertilité, une dysurie et des douleurs lors de la défécation
Examen physique: Le toucher vaginal peut s’avérer normal mais peut retrouver un utérus rétroversé et fixé, des ovaires augmentés de volume ou douloureux, des masses ovariennes fixées, une cloison rectovaginale épaissie, une induration du cul-de-sac vaginal postérieur, des nodosités des ligaments utérosacrés et/ou des masses annexielles. Exceptionnellement, des lésions sont visibles au niveau de la vulve ou du col, dans un cul de sac vaginal, au niveau de l’ombilic ou sur des cicatrices chirurgicales.
Dysménorrhée secondaire: Présentation clinique & Examen physique de la maladie inflammatoire pelvienne
Présentation clinique
Entraîne souvent des douleurs abdominales basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en particulier pendant ou après les règles.
Cervicite
- Dans la cervicite, le col est rouge et saigne facilement.
- Des leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s’écouler du canal endocervical.
Salpingite aiguë
- Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l’abdomen supérieur.
- Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense.
- Des métrorragies (causées par une endométrite) et de la fièvre apparaissent chez jusqu’à 1/3 des patientes.
- Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs à la décompression sont fréquentes.
- Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.
Examen physique
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Saignements du 1er trimestre: Avortement spontané
Les symptômes de l’avortement spontané sont:
- une douleur à type de crampe
- une hémorragie (rarement abondante)
- une expulsion de tissu
- Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent.
- Un col dilaté indique que l’avortement est inévitable ⇒ s’il est fermé, c’est donc une menace
Si les produits de conception restent dans l’utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L’infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (avortement septique)
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Saignements du 1er trimestre: Comparatif des différentes types d’avortements spontanés
Saignements du 1er trimestre: Grossesse ectopique
Présentation clinique & Éléments discriminants
La grossesse ectopique est une grossesse implantée à l’extérieur de la cavité utérine, généralement dans une trompe.
Les principaux facteurs de risque sont:
- une grossesse ectopique antérieure
- une pathologie ou une intervention tubaire antérieure (ligature, plastie)
- le port d’un stérilet
- l’infertilité
- une infection pelvienne antérieure
- les médicaments inducteurs de l’ovulation.
La grossesse ectopique se manifeste habituellement entre la sixième et la huitième semaine de grossesse.
La présentation est variable:
- aménorrhée et les symptômes usuels de la grossesse
- saignement utérin
- la douleur abdominale
- les symptômes/signes de choc hypovolémique lors d’une rupture avec saignement dans la cavité pelvienne (orthostatisme, perte de conscience, pâleur, tachycardie, hypotension, mauvaise perfusion périphérique).
- Au toucher vaginal, on peut trouver une masse annexielle.
- En cas de rupture de la trompe, une douleur abdominale sera présente, mais pas nécessairement le saignement gynécologique ou même l’aménorrhée.
Examen physique: Examen physique de la grossesse ectopique
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Saignements du 1er trimestre: Môle hydatiforme
Présentation clinique & Examen physique
Présentation clinique
- Les manifestations initiales d’une môle hydatiforme évoquent une grossesse débutante, mais l’utérus est souvent plus volumineux que lors d’une grossesse normale après 10 à 16 semaines de grossesse.
- Mouvement du fœtus et bruits du cœur fœtal sont absents.
- augmentation excessive de la taille de l’utérus
- des vomissements
- des hémorragies vaginales
- une pré-éclampsie, surtout en début de grossesse
- test de grossesse +
Examen physique: voir photo
Leucorrhée: La vaginite à Candida
Présentation clinique & Examen physique
La vaginite à candida est responsable de la majorité des vaginites.
Elle survient généralement à la suite d’un débalancement de la flore vaginale post antibiothérapie. Les femmes diabétiques, immunosupprimées ou enceintes sont les plus à risque.
La vaginite occasionne typiquement une leucorrhée blanche et épaisse de type fromage cottage avec irritation et prurit.
Souvent récidivante, elle est souvent autodiagnostiquée et autotraitée par les femmes atteintes car le traitement est en vente libre dans les pharmacies
Leucorrhée: La vaginose bactérienne
Présentation clinique & Examen physique
Lors de cette condition, le débalancement de la flore microbienne se fait en faveur des bactéries anaérobiques qui prennent alors une place prépondérante au détriment des lactobacilles.
Cette condition engendre peu de douleur ou d’inflammation vaginale. Elle est plutôt à l’origine de pertes vaginales malodorantes avec une odeur de poisson amplifiée au contact du sperme ou l’ajout de KOH.
Leucorrhée: Trichomonas
Présentation clinique & Examen physique
Le Trichomonas (rare) est un protozoaire transmis sexuellement pouvant être à l’origine d’une leucorrhée purulente très inflammatoire responsable de brûlements, de prurit, de dysurie, de dyspareunie et parfois de saigne- ments post-coïtaux.
Leucorrhée: Chlamydia
Présentation clinique & Examen physique
Svt asymtomatique mais peut aussi être sous forme de cervicite muco-purulente ou PID avec dlr pelvienne chronique, dyspareunie, saignement inter-menstruel/post-coïtal, leucorrhées anormales
Herpès génital: Examen physique
Rupture de kyste ovarien: Présentation clinique
La majorité des kystes ovariens sont fonctionnels et surviennent chez la femme en âge de procréer lorsqu’un follicule croît, mais ne rupture pas pour libérer son contenu. Ces kystes sont la plupart du temps asymp- tomatiques et régressent sans traitement.
La complication la plus fréquente est la rupture.
Lorsqu’elle survient, un saignement subit se produit au niveau de la cavité pelvienne ou de l’ovaire même, provoquant un étirement subit du cortex.
La rupture d’un kyste ovarien se manifeste par:
- une douleur pelvienne subite, intense et latéralisée.
- Le saignement provoqué par la rupture est généralement modéré et ne donne pas d’instabilité hémodynamique.
- Une fièvre légère peut être présente.
- L’examen de l’abdomen démontre une douleur à la fosse iliaque d’un côté.
- Le toucher vaginal démontre une douleur à l’annexe touchée et, si le kyste n’est pas complètement rupturé, une masse est parfois palpée.
Rupture de kyste ovarien: Examen physique
Torsion annexielle: Présentation clinique & Examen physique
La torsion des annexes entraîne une douleur pelvienne intense brutale et parfois des nausées et des vomissements.
Durant des jours et parfois des semaines avant l’apparition de cette douleur soudaine, une douleur intermittente, type colique, peut être observée, résultant probablement d’une torsion/détorsion qui guérit spontanément.
Une sensibilité lors de mobilisation utérine, une masse annexielle unilatérale sensible et des signes péritonéaux sont habituellement présents.
Que recherche à l’examen physique si l’on suspecte un cancer gynécologique?
