Examen physique de la cheville Flashcards
Anato: Décrire l’articulation de la cheville
La cheville est l’une des articulations les plus stables du corps humain. Elle est formée par l’agence- ment du tibia distal avec l’astragale (articulation tibio-astragalienne). De chaque côté, des protubérances osseuses appelées malléoles (partie distale du tibia et du péroné) viennent emprisonner l’articulation en une solide mortaise renforcée par des ligaments. Malgré sa stabilité, l’articulation de la cheville est soumise à des forces importantes lors de la marche et des activités récréatives, ce qui en fait l’une des articulations les plus souvent lésées en clinique.
Anato: Décrire les différents ligaments de la cheville
Outre les os, il est important de connaître l’emplacement des principaux ligaments stabilisateurs de la cheville puisque leur atteinte est fréquente lors de traumatismes à cette articulation.
En externe, on trouve les ligaments péronéo-astragalien antérieur, péronéo- calcanéen et péronéo-astragalien postérieur. Ce sont les ligaments les plus souvent blessés lors d’une entorse de la cheville. Le tendon du muscle petit péronier qui passe juste derrière la malléole externe peut aussi être impliqué dans un traumatisme de la cheville en inversion pour venir provoquer un arrachement osseux à son insertion avec la base du cinquième métatarse.
En interne (médian), la cheville est stabilisée par un fort ligament appelé le deltoïde. Une force plus importante, en éversion cette fois, doit être dirigée sur la cheville pour le léser. Une syndesmose, sorte de membrane épaisse, existe entre le tibia et le péroné et contribue à la stabilité de la cheville.
Anamnèse: L’âge
Les patients âgés et ostéoporotiques sont plus à risque de fractures à la suite d’un traumatisme.
Les problèmes circulatoires veineux (insuffisance veineuse) avec dermite de stase peuvent présenter des ulcères indolores au niveau des malléoles.
La neuropathie diabétique diminue la sensibilité des pieds et les rend plus propices aux blessures.
La cheville est le deuxième site de prédilection pour l’arthrite goutteuse, après le premier métatarse MTP.
Les blessures antérieures à la cheville sont également à rechercher. Les entorses, par exemple, peuvent devenir récidivantes et nécessiter une protection lors d’activités à risque.
Anamnèse: Occupations et loisirs
Les blessures à la cheville surviennent fréquemment lors d’activités qui comportent des sauts ou des changements de direction rapides impliquant des mouvements de rotation. Un mécanisme de blessure souvent observé survient lors d’une réception de saut sur un obstacle, comme le pied d’un autre joueur au volley- ball ou au basketball.
Anamnèse: Type de douleur
Il faut se méfier d’une douleur insidieuse à caractère inflammatoire en présence d’un œdème bi-malléolaire avec rougeur, chaleur et limitations fonctionnelles importantes. Ces caractéristiques font davantage penser à une arthrite de la cheville et peuvent être précédées ou déclenchées par des traumatismes insignifiants auxquels le patient associe en premier lieu ses symptômes.
Anamnèse: Le mécanisme du trauma
Le plus fréquent (de 80% à 90% des entorses) survient à la suite d’une inversion du pied. La blessure se localise alors au niveau de la malléole externe et parfois à la base du 5e métatarse à la suite d’un arrachement osseux par le ligament péronier à son insertion avec le MTP. Le premier ligament touché par un traumatisme en inver- sion du pied est le péronéo-astragalien antérieur, suivi le plus souvent par le péronéo-calcanéen, auquel peut s’ajouter le péronéo-astragalien postérieur si l’inversion est suffisamment marquée.
En interne de la cheville, le ligament deltoïdien est plus puissant. Il faut donc un mécanisme en éversion très significatif pour le léser. L’en- torse est alors plus souvent associée à une fracture de la malléole interne. Un gonflement articulaire rapide ou une sensation de bris ou de « pop » audible au moment du traumatisme laissent suspecter une blessure significative.
Examen physique de la cheville
Inspection de la cheville
À l’inspection, évaluez la démarche de la personne, profitez-en pour observer la présence de boiterie, un œdème ou une déformation selon le contexte clinique. Localisez les principaux repères anatomiques de la cheville et du pied.
- Os tibia et péroné (fibula)
- Malléole externe et malléole interne
- Tendon d’Achille
- Astragale (talus) et calcanéum
- Os naviculaire, cuboïde et cunéiformes
- Métatarses du pied
Palpation de la cheville
Procédez à la palpation de la cheville. Pour ce faire, le patient doit avoir les jambes au repos, sans mise en charge. Idéalement, il doit être assis sur une table d’examen avec les pieds pendants ou allongé les pieds en bout de table. La palpation permet de retracer les struc- tures douloureuses, de rechercher un œdème (intra- articulaire ou extra-articulaire) et de sentir la présence de masses ou d’anomalies osseuses. Palpez les deux malléoles ainsi que la région postérieure de la cheville. Dans un contexte traumatique, la palpation des ligaments stabili- sateurs de la cheville est souvent utile.
La palpation permet aussi de vérifier le statut neurovasculaire. Dans un contexte traumatique, il convient de palper l’artère tibiale postérieure et l’artère pédieuse ainsi que de procéder un examen neurologique attentif.
Les mouvements de la cheville
Les principaux mouvements de la cheville sont :
- La flexion plantaire
- La dorsiflexion ou flexion dorsale (mouvement surtout de l’articulation tibio-astragalienne)
- L’inversion et l’éversion de la cheville (mouvement surtout de l’articulation sous-astragalienne)
Pour l’évaluation des mouvements actifs, l’examinateur demande au patient d’effectuer lui-même tous les mouvements. On devrait trouver normalement 20 ̊ de dorsiflexion, 50 ̊ de flexion plantaire ainsi que 35 ̊ de pronation et de supination. Pour l’évaluation des mouvements passifs, le patient est assis la jambe au repos. L’examinateur mobilise lui-même le pied et la cheville. Pour l’évaluation des mouvements contre résistance, il faut stabiliser l’articulation en proximal et offrir une résistance opposée aux mouvements du patient.
Évaluation de la stabilité ligamentaire de la cheville: Ligament péronéo-astragalien antérieur
L’examinateur place le pied en flexion plantaire et en inversion. Il stabilise la cheville à la région tibiale avec sa main non dominante, puis exerce une traction vers l’avant avec sa main dominante pour tester la mobilité antéro-postérieure de la cheville.
Cette manœuvre est aussi appelée le tiroir antérieur.
Évaluation de la stabilité ligamentaire de la cheville: Ligament péronéo-calcanéen
Évaluation de la stabilité ligamentaire de la cheville: Ligament péronéo-astragalien postérieur
Évaluation de la stabilité ligamentaire de la cheville: Ligament deltoïdien
Critères d’Ottawa du pied et de la cheville
Les traumatismes en inversion de la cheville sont monnaie courante. Il s’agit de l’une des raisons de consultation aux urgences les plus communes. C’est aussi l’une des plus fréquentes causes de radiographies inutiles puisque la très grande majorité des blessures sont des entorses. En effet, environ 85% des radiographies sont normales. Dans un souci d’économie, des chercheurs canadiens ont dérivé des règles de prédiction clinique qui permettent d’ordonner une radiographie seulement lorsqu’une fracture pourrait être présente (12, 13, 14). Ces règles présentent une sensibilité pour une fracture significative de 100% et une spécificité autour de 30% (beaucoup de faux positifs). Lorsqu’elles sont bien appliquées, elles permettent quand même d’éliminer environ 28% de radiographies inutiles, en plus d’aider les cliniciens dans leur évaluation.
Stabilité ligamentaire: Manoeuvre de Thompson
La rupture du tendon d’Achille survient générale- ment chez les individus sédentaires entre 40 et 50 ans à la suite d’un traumatisme direct ou d’une dorsiflexion forcée. La rupture survient généralement à l’endroit le plus faible du tendon, soit à environ 2 pouces (vers le mollet) de son insertion avec le calcanéum. Le patient présente une douleur subite importante à la région achilléenne, du type claquage.
Si la rupture est complète, la personne atteinte sera incapable de procéder à une flexion plantaire active et la manœuvre de Thompson sera positive.
Cette manœuvre consiste à presser le mollet au repos avec une main et à observer la présence ou l’absence de flexion plantaire. L’absence de flexion plantaire passive lors de cette manœuvre constitue un test positif.
L’inspection du pied
L’inspection générale du pied débute avec l’obser- vation de l’arche plantaire, des genoux et de la courbe lombaire.
L’arche plantaire affaissée (ou pied plat) amène une rotation interne du tibia, donc des genoux valgum. Ces derniers entraînent les fémurs en rotation interne, ce qui fait basculer le bassin vers l’avant et augmente la courbure lombaire. Il s’agit du patron valgus.
L’arche plantaire élevée (ou pied creux) va plutôt de pair avec une rotation externe du tibia, des genoux varum, des fémurs en rotation externe et un bassin basculé vers l’arrière, ce qui mène à une diminution de la courbure lombaire. Il s’agit du patron varus.
En règle générale, le patron valgus présentera d’abord des douleurs hautes (dos et genoux) alors que le patron varus présentera plutôt des douleurs aux pieds, bien que des exceptions soient possibles.
Les principaux repères anatomiques à localiser sur le pied sont les suivants :
- Cou et tête du talus (astragale)
- Tubérosité du Ve métatarsien
- Tubérosité du naviculaire
- Têtes métatarsiennes I à V
Examen dermatologique du pied
Quel type de lésion est présent? Les rougeurs accompagnées de douleur et d’enflure aiguës feront penser à une condition infectieuse (pied d’athlète, cellu- lite, érysipèle).
Où est-elle située? Une lésion du côté plantaire pourra faire penser à de la corne, à un cor ou à une verrue.
- Un cor est une invagination de la couche cornée dans le derme (aux points de pression, souvent les têtes métatarsiennes et le talon), qui sera très sensible à la pression directe. Il est possible de voir les dermatoglyphes (figures dessinées par les plis et les crêtes épidermiques) traverser la lésion.
- Une verrue doit être considérée s’il n’y a pas de douleur à la pression directe, mais plutôt lorsqu’on «pince» la lésion. La verrue pousse au travers des dermatoglyphes et on peut observer des points noirs (capillaires thrombosés) à la surface de la lésion. La verrue peut se trouver partout au niveau du pied (arche, orteils, talon).
Est-elle prurigineuse? Une lésion accompagnée de prurit pourra faire penser à de l’eczéma, à du pied d’athlète, à du psoriasis, à une dermatite de stase, etc.
Est-elle accompagnée de signes d’insuffisance artérielle? Une lésion se présentant avec des bords bien délimités, de la douleur, une peau froide et moite ainsi qu’une perte de pilosité doit faire penser à un ulcère artériel.
Une plaque de corne peut souvent camoufler un ulcère chez les diabétiques, il est donc important d’orienter les patients à risque chez un podiatre.
Il est aussi important de bien observer les ongles à la recherche de décoloration, d’épaississement ou de décollement du lit de l’ongle qui ferait penser à une onychomycose. Des pourtours d’ongles enflés et rouges feront penser à un ongle incarné.
Évaluation neurologique du pied
Un examen neurologique de dépistage simple à effectuer chez les patients diabétiques est fait avec un monofilament Semmes-Weinstein (fil de plastique qui applique une pression de 10 grammes). On le presse sur des points prédéterminés afin d’évaluer l’état du patient. On poursuit ensuite avec l’évaluation de la vibration et de la proprioception. Si ces modalités sont normales, un examen neurologique complet n’est pas indiqué.
Une condition fréquente est la maladie de Morton, appelée à tort «névrome» puisqu’elle est en fait une fibrose du nerf intermétatarsien causant une sensation de brûlement ou de « bosse dans le soulier » du patient, située entre le 3e et 4e orteil. Un simple test peut être effectué en prenant le pied en pince au niveau des têtes métatar- siennes et en poussant au niveau du 3e-4e espace en recher- chant un clic ou une reproduction des symptômes.
Examen locomoteur du pied: Recherche de déformations des orteils
On s’attardera ensuite aux orteils, à la recherche de déformations fixes ou mobiles. Il y a trois types de déformations possibles : orteil en griffe, orteil en marteau et orteil en maillet.
Ces déformations peuvent causer des cors au point le plus haut, par frottement avec la chaussure (qui devra être adaptée). La plupart des déformations. y compris l’hallux valgus. sont opérables.
Examen locomoteur du pied: Palpation du fascia plantaire
On poursuit l’examen en palpant le fascia plan- taire. Pour ce faire, on exerce une flexion dorsale sur le gros orteil (ou hallux), ce qui fera ressortir la portion médiale du fascia. On cherche une douleur exquise, particulièrement à la pression proche de l’insertion au niveau du calcanéum. Un résultat positif est signe d’une fasciite plantaire, à ne pas confondre avec une épine de Lenoir qui est une trouvaille radiologique n’ayant PAS de cause à effet avec la fasciite !
Examen locomoteur du pied: Palpation du tendon d’Achille
On peut par la suite palper le tendon d’Achille à son insertion, puis effectuer un test de Thompson pour éliminer une rupture de ce dernier dans un contexte clinique approprié.
Lorsque l’intégrité du tendon d’Achille est vérifiée, on peut faire une dorsiflexion de la cheville. On cherche à obtenir 10° d’amplitude au minimum. Un patient avec une amplitude diminuée aura un pied équin. Les répercussions de cette condition dépassent l’objectif du présent document.
