Examen physique de la hanche Flashcards
Anato: Nommer les structures importantes de la hanche
- Acétabulum
- Fémur proximal
- Appareil capsulo-ligamentaire
- Bourses et tendons
- Musculature
Anato: L’acétabulum
Il est situé sur la face latérale du pelvis (bassin). C’est en quelque sorte le socle qui reçoit la tête fémorale.
Le labrum (ou bourrelet acétabulaire) est un fibrocartilage situé au pourtour de l’acétabulum dont la fonction est d’augmenter sa profondeur afin de mieux contenir la tête fémorale.
Anato: Le fémur proximal
Ses principales composantes sont la tête et le col fémoral, le petit et le grand trochanter ainsi que la zone intertrochantérienne.
L’angle entre le corps et le col/tête du fémur est d’environ 125o chez l’adulte.
L’autre angle est celui de torsion (ou d’antéversion) entre le col fémoral et l’axe transcondylien. Normalement, il varie entre 15o et 25o.
Anato: Appareil capsulo-ligamentaire
La capsule articulaire de la hanche est dense et résistante, ce qui lui permet d’augmenter la stabilité articulaire passive de la hanche.
Elle est renforcée par trois ligaments qui unissent le pelvis au fémur:
- le ligament ilio-fémorale en forme de Y renversé
- le ligament pubo-fémoral antérieur
- le ligament ischio-fémoral postérieur.
L’autre ligament important de la hanche est le ligament de la tête fémorale (ligament rond). Il relie cette partie du fémur à l’acétabulum. Il est intra-capsulaire et permet le passage de vaisseaux sanguins qui irriguent en partie la tête fémorale. Cette irrigation est cependant négligeable, car elle ne contribue qu’à environ 10% de la vascularisation totale de la tête fémorale.
La majorité de l’apport sanguin de l’articulation se fait de façon rétrograde le long du fémur. Ainsi, une luxation coxo-fémorale isolée ne met généralement pas en péril la vascularisation de la tête fémorale.
Anato: Bourses et tendons
Plusieurs bourses séreuses sont situées au pourtour de l’articulation coxo-fémorale, mais la plus souvent atteinte est la bourse trochantérienne qui facilite le glissement des structures de l’appareil abducteur de la hanche au niveau de la région du grand trochanter.
Anato: Musculature
Les muscles de la hanche peuvent être divisés en trois grands groupes: le groupe antérieur et médial permet la flexion ainsi que l’adduction, le groupe posté- rieur formé principalement des extenseurs et des abducteurs et le groupe latéral des abducteurs.
Décrire la vascularisation de la hanche
Le pelvis est vascularisé par les artères iliaques latérales et médiales qui proviennent de l’aorte inférieure.
La tête fémorale est irriguée par un réseau anastomotique composé principalement des artères circonflexes latérale et médiane de la cuisse (branches de l’artère fémorale profonde) de façon rétrograde, c’est-à-dire qu’elles remontent le long du corps et du col du fémur pour se rendre à la tête, ce qui la rend vulnérable à la nécrose avasculaire, particulièrement lors d’une fracture. Elle est également faiblement vascularisée (10%), comme il a été mentionné auparavant, par l’artère voyageant dans le ligament de la tête fémorale (ligament rond).
Biomécanique: Décrire les différentes amplitudes de mouvement de la hanche
L’articulation coxo-fémorale possède une grande amplitude de mouvement dans les trois plans.
Biomécanique: En position debout, quelle partie de la zone fémorale est la principale zone d’appui?
Il peut être bon de savoir qu’en position debout c’est la partie supéro-latérale de la tête fémorale qui est la principale zone d’appui dans l’acétabulum et qui supporte la mise en charge.
Biomécanique: Lien entre l’articulation coxo-fémorale et le rachis lombaire
Également, il ne faut pas oublier que l’articulation coxo-fémorale est intimement liée au rachis lombaire et qu’ensemble ils forment le rythme lombo-pelvien lors de la flexion.
En effet, lorsqu’on est en position debout et que l’on se penche vers l’avant, une flexion de la hanche s’effectue en même temps qu’une flexion lombaire pour parvenir à toucher le sol avec ses doigts.
Une seule articulation ne suffit pas à produire ce mouvement. Donc, lorsqu’une de ces structures perd de l’amplitude articulaire, l’autre s’efforce de compenser, au risque de se voir lésée à son tour. Voilà pourquoi il n’est pas rare de voir une atteinte simultanée de ces deux articulations.
Biomécanique: Décrire le rôle de chacun des ligaments
Les trois ligaments qui renforcent la capsule articulaire de la hanche sont tendus lors de la rotation interne et relâchés lors de la rotation externe.
Le ligament ilio-fémoral sert à limiter l’hyperextension de la hanche de façon passive et permet de rester debout sans effort musculaire puisqu’il « bloque » la hanche et que la ligne de gravité passe derrière l’articulation coxo-fémorale.
Le ligament pubo- fémoral pour sa part est tendu en extension et limite aussi l’abduction de la hanche.
Quant au ligament ischio-fémoral, il limite surtout la rotation interne. Il est cependant seul en postérieur et moins fort que le ligament ilio-fémoral et pubo-fémoral en antérieur. Cela explique en grande partie pourquoi la quasi-totalité des luxations coxo-fémorales se font en postérieur.
Biomécanique: Qu’est-ce qui est contracté/comprimé/étiré selon les différents mvts possibles?
Une flexion active de la hanche étire la capsule postérieure et les muscles extenseurs de la hanche (grand fessier…), entraîne une contraction des muscles fléchisseurs (psoas- iliaque, droit antérieur…) et comprime certaines structures, principalement la bourse ilio-pectiné contre le rameau pubien supérieur (en fin de flexion) ainsi que le labrum (surtout si la flexion est combinée à des mouve- ments de rotation).
Pour l’extension, le raisonnement est inverse, avec étirement de la capsule antérieure, des ligaments antérieurs (surtout le ligament ilio-fémoral) et des muscles fléchisseurs de la hanche, tout en amenant une contraction des muscles extenseurs de la hanche. Le phénomène de compression lors de l’extension de la hanche est beaucoup moins fréquent.
Pour l’abduction, ce sont les muscles abducteurs qui sont en contraction avec étirement des adducteurs de la hanche, du ligament pubo-fémoral et de la capsule inférieure avec compression possible du grand trochanter sur le rebord latéral de l’acétabulum.
La rotation interne (effectuée avec la hanche à 90° de flexion) est le mouvement qui entraîne le plus de compression sur l’articulation coxo-fémorale. Ainsi, il est fréquent de déclencher de la douleur chez un patient souffrant de coxarthrose, de déchirure du labrum ou de syndrome d’abuttement de la hanche
Biomécanique: Qu’est-ce que le syndrome d’abuttement?
Notez qu’il peut aussi y avoir compression du col fémoral contre la partie antérieure de l’acétabulum avec apparition de douleur secondaire (surtout inguinale). C’est ce que l’on appelle le syndrome d’abuttement.
Anamnèse: Âge
Les pathologies observées au niveau de l’articulation de la hanche varient grandement en fonction de l’âge.
En effet, un sujet jeune et sportif est plus susceptible de présenter une atteinte du labrum et des tendinopathies.
Chez le patient âgé, la coxarthrose, les bursites ainsi que la fracture de la hanche sont plus fréquentes.
Anamnèse: profession et loisirs
Le patient doit être questionné sur la nature de son travail et ses activités de loisir afin de découvrir les contraintes quotidiennes imposées à ses hanches.
Toute activité de contact doit nous faire rechercher des déchirures musculo-ligamentaires, une atteinte du labrum ou une fracture.
Les patineurs, les skieurs et les joueurs de soccer sont plus à risque de présenter une tendinopathie des grands droits et des adducteurs.
Anamnèse: ATCD personnels et familiaux
Pour certaines pathologies de la hanche, les antécé- dents du patient peuvent être d’une grande utilité.
Une corticothérapie, de la radiothérapie, un diabète, une hémophilie et une fracture récente de la hanche qui demeure douloureuse sont des conditions qui peuvent nous orienter vers une nécrose aseptique (avasculaire) de la tête fémorale.
Également, les antécédents personnels ou familiaux de cancers peuvent faire suspecter une métastase ou une néoplasie primaire, particulièrement si le patient se plaint d’une douleur à prédominance nocturne, constante et progressive, accompagnée d’une diminution de l’état général.
Une maladie de la hanche durant l’enfance ou tôt dans la vie adulte peut être la cause d’une coxarthrose prématurée.
Anamnèse: Mode d’apparition et d’évolution de la douleur
Les douleurs aiguës faisant suite à un traumatisme résultent le plus souvent d’une fracture, d’une déchirure musculo-ligamentaire ou d’une atteinte du labrum. Il faut alors documenter la vélocité de l’impact, son site et la direction des forces appliquées sur l’articulation de la hanche afin d’être en mesure de repérer les structures qui ont subi le plus grand stress et d’estimer la gravité probable de la blessure.
Une présentation plus insidieuse et progressive nous guide plutôt vers une pathologie chronique, comme une bursite trochantérienne ou une coxarthrose de la hanche.
Anamnèse: Localisation de la douleur
Les douleurs référées sont fréquentes à la hanche. Un diagnostic différentiel distinct peut être élaboré pour les douleurs mécaniques antérieures, latérales et postérieures.
Anamnèse: Le caractère de la douleur
Le caractère de la douleur est utile principalement pour différencier les douleurs somatiques des douleurs neuropathiques.
Une douleur bien délimitée, sourde et variant avec les mouvements nous oriente surtout vers une origine musculo-squelettique, tandis qu’une douleur se présentant sous forme de brûlure, lancinante et accompagnée de paresthésies est assez caractéristique d’une douleur neurologique. Cette dernière peut être d’origine centrale, comme une sténose spinale lombaire ou périphérique, comme dans une radiculopathie L1 à L3.
Anamnèse: Douleur mécanique vs inflammatoire
Une douleur mécanique augmente généralement avec la mise en charge et diminue avec le repos alors qu’une douleur inflammatoire se présente le plus souvent avec une raideur matinale douloureuse de plus de 30 minutes, une amélioration de la symptomatologie avec la mobilisation et une détérioration fréquente en fin de journée. La douleur inflammatoire peut également être accompagnée d’une atteinte de l’état général.
Des exemples d’affections mécaniques de la hanche sont la coxarthrose et les diverses tendino-bursopathies.
Des exemples de pathologies inflammatoires sont la polyarthrite rhumatoïde, les arthrites séronégatives et les arthropathies microcristallines.
Anamnèse: Durée de la douleur
Des symptômes persistants depuis plusieurs semaines ou mois doivent faire penser à des pathologies d’évolution lente, comme la coxarthrose.
Par contre, si la douleur s’est installée depuis peu, le diagnostic différentiel s’élargit et inclut alors, en plus des pathologies à évolution lente, celles à évolution rapide, comme la fracture de la hanche et les arthropathies microcristallines.
Anamnèse: Le PQRST
Cette partie du questionnaire est probablement la plus importante de toutes pour bien comprendre la symptomatologie du patient et élaborer votre diagnostic différentiel. Il s’agit donc de questionner votre patient sur la douleur selon le PQRST, soit son siège, sa qualité, son intensité (gravité), sa chronologie, ses facteurs aggravants et atténuants, la ou les situations dans lesquelles elle survient et ses manifestations associées. Par exemple, un patient présentant un tableau clinique compatible avec une atteinte du nerf cutané-latéral de la cuisse pour- rait ne pas vous mentionner que son engourdissement a débuté dans les semaines suivant une herniorraphie, car la douleur de sa plaie masquait sa symptomatologie et ne lui avait pas permis de faire le lien entre les deux événements. Par contre, en le questionnant sur les événements marquants ayant eu lieu dans la période où ses symptômes ont débuté, vous auriez probablement réussi à faire ressortir cet élément. Il en est de même pour un patient qui ressent une douleur à la hanche depuis des années, mais qui demeurait capable de prendre sa marche quotidienne d’une heure avec son chien jusqu’à ce qu’il chute sur une plaque de glace. Il est fort probable qu’il vous parle seulement de sa nouvelle coxalgie qui est constante, augmentée par la mise en charge et qui l’empêche de marcher pendant plus de cinq minutes. Bien sûr, il vous faudra éliminer une fracture de la hanche, mais, s’il n’y en a pas, c’est en lui demandant s’il a déjà eu des douleurs à la hanche que vous pourrez faire la lumière sur son tableau clinique de coxarthrose de longue date décompensée par une chute.
Anamnèse: Essais thérapeutiques antérieurs
Ils peuvent parfois jeter un certain éclairage sur le type de condition que présente le patient. Un essai fructueux d’infiltration de corticoïdes vous indique que la pathologie est au moins en partie inflammatoire. Pour les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’effet tant analgésique qu’anti-inflammatoire de ces molécules ne permet pas une telle conclusion. Par ailleurs, un échec des anti-inflammatoires ainsi que de la physiothérapie vous indiquent plutôt une pathologie davantage chronique et dégénérative ou simplement que la douleur ne provient pas de la hanche. Notamment, la douleur neuropathique d’origine lombaire ne répond pas bien aux AINS. Les diagnostics posés dans le passé pour lesquels le patient s’est vu prescrire des médicaments peuvent également être utiles, car certains, comme le syndrome douloureux du grand trochanter, peuvent prendre du temps à rentrer dans l’ordre ou à récidiver.
Examen physique
