DDX du genou Flashcards
Luxation de la patella: Présentation clinique
- Par définition, il s’agit d’un déplacement latéral de la patella après contraction du quadriceps.
- Le genou est la plupart du temps en extension complète au moment de la luxation.
- La luxation de la rotule est souvent récurrente, mais se réduit habituellement seule.
-
Facteurs de risque :
- Jeune femme
- Obésité
- Patella alta
- Genu Valgus
- Angle-Q (angle du quadriceps) > 20 degrés
- Sillon intercondylien peu profond
- Vaste médial faible
- Laxité ligamentaire (Ehlers-Danlos)
- Le patient se plaint d’un genou qui défile ou qui est instable. Lorsque la patella est luxée, le patient peut se plaindre de faiblesse du mécanisme extenseur et de douleur
- Arrive fréquemment chez les adolescents ou les jeunes adultes.
- Il n’y a la plupart du temps pas de traumatisme majeur. Souvent, ceci se produit à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension, rarement lors d’une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou.
- Un coup direct est aussi possible (exemple casque de football), mais plus rare.
- Si, après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de deux à trois fois son volume, ceci nous fera penser à une luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale
Luxation de la patella: Examen physique
Examen physique (souvent la patella s’est auto-réduite)
- Inspection : Hémarthrose souvent présente
-
Test spécial :
- Test d’appréhension (translation passive de la patella en latéral). Le test est positif si le patient appréhende une dislocation ou une douleur.
- J-Sign (demander au patient de faire une extension active du genou alors qu’il est assis sur la table d’examen. Le test est positif si la patella se luxe en fin d’extension.
Déchirure du tendon quadricipital: Présentation clinique & Examen physique
Généralités
- Déchirure qui est peu commune et qui représente 3 % de toutes les déchirures de tendon.
- Blessure qui est plus commune chez les patients > 40 ans.
- Plus commun chez ces patients âgés avec problèmes médicaux.
- Les facteurs de risques (maladies associées pouvant affecter la qualité des tissus mous) sont : Insuffisance rénale, diabète, arthrite rhumatoïde, hyperparathyroïdie, maladies des tissus conjonctifs, utilisation de stéroïde, injection intra-articulaire de stéroïdes (20-30% des cas).
- Associé au sexe masculin avec un ratio de 8 : 1.
Examen physique
- Inspection : La patella se retrouve en position basse (patella baja) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau des muscles quadriceps. Œdème du genou possible.
- Palpation : un espace entre la patella et le quadriceps peut être palpé
- Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge
- Test spécial : Straight-leg raise = demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou ⇒ S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète.
Triade pathognomonique : douleur aiguë au genou, espace supra-patellaire et perte d’extension active du genou.
À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés.
Déchirure du tendon rotulien (aka ligament patellaire): Présentation clinique
Généralités
- Déchirure plus rare encore que la déchirure du tendon quadricipital
- 80 % des cas sont chez des patients < 40 ans, avec une surcharge du mécanisme extenseur lors d’une activité physique répétitive (tendinopathie qui se développe alors)
- Souvent vu chez les athlètes.
- Facteurs de risque : Obésité, désordre métabolique, maladie rhumatologique (lupus, arthrite rhumatoïde), injection de corticostéroïde, tendinite patellaire, infection.
Présentation clinique
- Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt.
- Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques.
- Bruit « pop » possiblement entendu lors du traumatisme.
- Mise en charge sur membre inférieur difficile.
- Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon rotuléen avant la rupture (tendinopathie)
Déchirure du tendon rotulien (aka ligament patellaire): Examen physique
- Inspection : La patella se retrouve en position haute (patella alta) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau de la tubérosité tibiale. Œdème du genou possible.
- Palpation : un espace entre la patella et la tubérosité tibiale peut être palpé
- Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge
- Test spécial : Straight-leg raise = demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou. S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète.
À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés.
Entorse du LCE: Présentation clinique & Examen physique
Présentation clinique
Les lésions isolées du LCE sont très rares ⇒ Souvent, il va y avoir une atteinte traumatique combinée du complexe postéro-latéral
Traumatisme en varus, par contact direct (accident de la route ou sport le plus souvent)
Examen physique
- Inspection* : Œdème
- Palpation* : Douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire latérale.
- Test spécial* :
- Stress en varus : Instabilité et douleur lors de la manœuvre du stress en varus avec 30 degrés de flexion est un test positif.
- Nerf fibulaire commun : s’assurer de la sensibilité sur le dos du pied et de la force de dorsiflexion de la cheville (ce nerf a un trajet qui passe près du LCE).
Entorse du LCI: Présentation clinique & Examen physique
Présentation clinique
- C’est la lésion ligamentaire isolée la plus fréquente (40%)
- Ligament fréquemment atteint de façon isolé
- Souvent secondaire à un stress en valgus au niveau du genou ⇒ Plus souvent secondaire à un trauma par contact que sans contact.
Examen physique
- Inspection* : Œdème
- Palpation* : Douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire médiane.
- Test spécial* : Stress en valgus
- Stress généré avec genou à 30 degrés de flexion.
- Une douleur ou laxité lors du stress représente un test positif.
- S’il y a ouverture du genou ou instabilité en extension complète (à 0 degré), c’est souvent signe de rupture concomitante de LCA, de LCP ou d’une entorse du LCI de grade III.
Déchirure du LCA: Généralités & Présentation clinique
Généralités
- La rupture du LCA est la blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon. Fréquent chez les athlètes.
- 75 % de ces lésions résultent d’un traumatisme sans contact.
- La rupture du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (les femmes ont des plus petits ligaments et sont physiologiquement plus laxes).
Présentation clinique
- Mécanismes fréquents (3):
- Hyperflexion avec contraction du quadriceps : Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée ⇒ Situation clinique : décélération rapide avec changement de direction au basketball ou football.
- Hyperextension : Le patient atterrit sur le membre inférieur suite à une réception de saut unipodale. Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée ⇒ Situation clinique : rebond au basketball ou bloc au volley-ball.
- Flexion, valgus et rotation externe: Le genou est stressé en rotation externe, en valgus et en flexion (« plant and turn ») ⇒ Situation clinique : Ski coincé dans la neige
- Souvent associé à un « pop » audible ainsi qu’une hémarthrose (présente chez 70 % des patients)
Déchirure du LCA: Examen physique
- Inspection :* Ecchymose, œdème.
- Palpation* : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale.
- Amplitude articulaire* : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’œdème pour être évalués correctement en aigu.
- Tests spéciaux* :
- Le test le plus sensible est le Lachman (très important de maîtriser ce test pour pratique future).
- Tiroir antérieur
**Svt associé à une atteinte méniscale
Déchirure du LCP: Présentation clinique
- Le mécanisme typique d’une atteinte du ligament croisé postérieur est un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture (« dashboard injury »)
- Bruit audible « pop ».
- Œdème immédiat.
- Le patient se plaint de douleur lorsque translation postérieure du tibia.
- Il sera également incapable de descendre les escaliers.
Déchirure du LCP: Examen physique
- Inspection* : Ecchymose, œdème
- Palpation* : Sensible au niveau de l’interligne articulaire antéro-médiale.
- Test spécial* : Tiroir postérieur
**Svt associé à d’autres atteintes ligamentaires et/ou méniscales
Déchirure méniscale: Présentation clinique
Le ménisque se déchire lorsqu’il est soumis à une compression trop élevée.
Le mécanisme traumatique implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi.
Les blessures traumatiques arrivent chez les individus plus jeunes et les déchirures dégénératives (traumatisme très léger) chez les patients de > 60 ans:
- Interne + souvent atteint avec déchirure dégénérative
- Externe atteint surtout dans un contexte traumatique
Les patients peuvent alors se plaindre de douleur, d’œdème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.
Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale.
Déchirure méniscale: Examen physique
- Inspection* : Œdème au niveau du genou
- Palpation* : Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire.
- Tests spéciaux* :
- Mcmurray
- Thessaly
- Apley
- Test fonctionnel en position accroupie
Syndrome fémoro-patellaire: Présentation clinique
- Douleur de type mécanique à la région antérieure du genou qui apparaît lorsque l’appareil extenseur distal est soumis à des contraintes qui occasionnent un désalignement de la patella, affectant la biomécanique du genou.
- C’est la lésion de surutilisation la plus fréquente au genou.
- Elle se présente par une douleur en position accroupie ou lorsque le patient descend un escalier ou pratique certains sports, comme le vélo, la course à pied, le ski alpin et les sports à impulsions.
- La douleur se produit en raison des contraintes fémoro-patellaires qui augmentent tout au long de la flexion du genou.
- La patella peut être désaxée soit en médian, soit en latéral.
Syndrome fémoro-patellaire: Examen physique
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale: Présentation clinique
- Cette pathologie est observée chez les sportifs pratiquant la course à pied
- Correspond à un conflit entre la face profonde du tractus ilio-tibial (fibres posté- rieures) et le condyle fémoral latéral lors de mouvements répétés de flexion-extension du genou dans un secteur de mobilité avoisinant 30o.
- Le patient rapporte une histoire de douleur à la face latérale du genou qui survient typiquement à la course après un kilométrage assez constant et qui dure moins de 48 heures.
- Cette condition survient la plupart du temps chez le coureur novice qui commence son entraînement par une course trop intensive ou chez un coureur plus aguerri qui change son mode d’entraînement, qui modifie son équipement (soulier) ou la surface sur laquelle il court.
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale: Examen physique
Prédispositon: on recherche
- un genou varum
- une pronation excessive du pied avec une rotation médiale du tibia
- un condyle fémoral médial proéminent
- une inégalité de longueur des membres inférieurs
Éléments-clés de l’examen
- Une douleur exquise en un point du condyle fémoral latéral de 2 à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire peut être présente.
- Cette douleur est souvent absente lors de l’examen effectué au repos, mais elle peut être reproduite par des tests de provocation (Ex: Le test de Noble)
Tendinite de la patte d’oie: Présentation clinique
- Peu fréquente
- Affecte réellement certains cyclistes et les athlètes qui pratiquent certains types de course.
- Se présente avec une douleur très localisée à la face médiale du genou, irradiant parfois à la face médiale de la cuisse.
- Un pied fixé en rotation latérale trop importante ou une supination excessive du pied en cyclisme ou en sprint créent une surcharge mécanique d’hyperutilisation des rotateurs médiaux de la jambe et causeraient cette pathologie.
Tendinite de la patte d’oie: Examen physique
- Dlr face médial du genou
- Dlr à la palpation du site d’insertion de la patte d’oie
- Dlr en rotation interne tibiale résistée ⇒ qui est une douleur causée par la mise en tension de la patte d’oie
Bursite du genou: Présentation clinique
Plusieurs bourses entourent l’articulation du genou, mais la bursite la plus fréquente est la pré-patellaire.
Elle est généralement secondaire à des microtraumatismes répétés chez les gens travaillant à genoux, mais peut également survenir à la suite d’un trauma direct à la face antérieure du genou dans les sports de contact.
Les deux autres bursites fréquemment observées au genou sont la bursite pré-tibiale (infrapatellaire) et celle de la patte d’oie.
Bursite du genou: Examen physique
À l’examen, une bursite aiguë inflammatoire se présente par une zone circonscrite de douleur avec rougeur, gonflement, chaleur locale et douleur à la palpation.
Il faut alors éliminer une infection de la bourse en inspectant attentivement la peau à la recherche d’une porte d’entrée possible et palper les aires ganglionnaires inguinales à la recherche d’adénopathies.
Ce type de bursite peut devenir chronique:
- présentation beaucoup moins floride, constituée essentiellement d’un épaississement fibreux avec peu ou pas de liquide
- une palpation peu douloureuse.
Kyste poplité (de Baker): Présentation clinique
- collection liquidienne située au creux poplité
- généralement secondaire à une maladie dégénérative ou inflammatoire de l’articulation
- peu symptomatique: les sx sont svt dus à la maladie sous-jacente
- peu aussi se rupturer:
- importante douleur au mollet
- présence d’un épanchement hémorragique ayant la forme d’un croissant ecchymo- tique sous les malléoles
Kyste poplité (de Baker): Examen physique
Pour le palper, le meilleur moyen est de positionner l’articulation du patient en extension, car le kyste a tendance à diminuer, voire à disparaître, lorsque le genou est amené à 45o de flexion.
Si un kyste poplité est présent, vous sentirez une masse fluctuante de taille variable au niveau du creux poplité
Gonarthrose: Examen physique
DDX de la douleur au genou
Pathos à l’étude:
- Déchirure de l’appareil extenseur du genou (tendon quadricipital et rotulien)
- Entorse ligamentaire du genou
- Déchirure du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur
- Déchirure méniscale
- Syndrome fémoro-patellaire
- Syndrome de la bandelette iléo-tibiale
- Bursite du genou
- Tendinite de la patte d’oie
- Kyste de Baker
- Luxation patellaire
- Goarthrose
