Examen physique dorso-lombaire Flashcards
Particularités anatomiques de la région dorsale
C’est la partie de la colonne la plus rigide, donc la moins mobile en raison de son association à la cage thoracique.
En effet, les 10 premières vertèbres thoraciques sont pourvues de fossettes au niveau de leurs corps vertébraux et de leurs apophyses transverses afin de leur permettre de s’articuler avec les parties postérieures des côtes adjacentes.
Les articulations costo-vertébrales sont stabilisées par les ligaments costo-transverses.
En contribuant ainsi à abriter plusieurs structures viscérales à l’intérieur de la cage thoracique et de l’abdomen, la région dorsale est le siège de multiples douleurs irradiées.
Anamnèse dorsal: Âge et sexe
La colonne dorsale est le siège le plus fréquent d’écrasements vertébraux. Ces fractures par compression sont fréquentes chez la femme âgée ostéoporotique. Elles sont à l’origine de raccourcissement et de déformation de la colonne en cyphose.
À l’autre extrême de la vie, la scoliose idiopathique touche davantage l’adolescente que l’adolescent. La même chose avec la maladie de Scheuermann, aussi appelée ostéochondrite vertébrale juvénile, qui consiste en une atteinte des épiphyses vertébrales à l’origine d’une irrégularité des plateaux vertébraux et de douleurs dorsales chez l’adolescent, mais parfois aussi chez l’ado- lescente.
Anamnèse dorsal: Occupations
Le travail et les loisirs sont toujours des éléments importants du questionnaire locomoteur. Il faut recher- cher en particulier un travail physique qui expose le travailleur à des mouvements de rotations répétés. Certains loisirs ou certaines activités sportives entraînent des mouvements du tronc ou des traumatismes à l’ori- gine de douleurs dorsales.
Anamnèse dorsal: ATCD du patient
Il faut s’enquérir non seulement des blessures récentes ou anciennes de la colonne dorsale, mais aussi de tout le rachis.
Les hernies discales sont peu fréquentes dans la région dorsale, c’est pourquoi elles sont souvent manquées.
Recherchez les antécédents de cancers et les facteurs de risque. Outre les cancers primitifs des os ou de la moelle osseuse, comme le myélome multiple, les principaux cancers à l’origine de métastases osseuses sont la prostate, le poumon, le sein, la thyroïde, le rein et la vessie.
Comme une douleur thoracique ou abdominale irradie souvent au dos et vice-versa, il convient de rechercher les antécédents pouvant être à l’origine de telles douleurs.
Anamnèse dorsal: Les douleurs irradiées
Concernant les douleurs irradiées, voici les principales conditions qui en sont à l’origine: une douleur thoracique crucifiante irradiant au dos doit vous faire penser davantage à une dissection aortique qu’à une entorse dorsale.
Une douleur épigastrique avec irradiant au dos, accompagnée de vomissements répétés, est plus souvent une pancréatite.
Une douleur dorsale latéralisée et augmentée par la respiration avec fièvre et toux est plus souvent une pneumonie.
Une douleur dorsale latéralisée avec fièvre et punch rénal positif suggère une pyélonéphrite.
À l’inverse, en présence d’une douleur abdominale inexpliquée après une investigation extensive, pensez à examiner la colonne dorso-lombaire; il n’est pas rare que les douleurs dorsales irradient vers l’avant et l’abdomen.
Anamnèse dorsal: La présence d’un trauma significatif
La colonne dorsale peut subir une blessure traumatique.
Outre les fractures vertébrales, il faut se rappeler qu’une multitude de muscles s’attachent au dos.
Lorsqu’ils sont blessés, ces muscles peuvent être à l’origine de douleurs. Parfois ce sont les côtes qui ont souffert. Il est important de préciser le mécanisme du traumatisme et de rechercher la cinétique de l’accident.
Par exemple, un travailleur de la construction tombe d’une hauteur de 30 pieds directement sur les pieds et se fracture les deux talons. Ce mécanisme de chute est fréquemment à l’origine de fractures du rachis. En présence de douleurs distractrices (fractures des talons), il convient donc de faire une radiographie de la colonne totale, même en l’absence de plainte à ce niveau par le patient.
Anamnèse dorsal: Les sx neuro
La présence de symptômes neurologiques ou de troubles sphinctériens (incontinences urinaires ou fécales) dans un contexte de traumatisme ou non doit faire penser à une blessure médullaire.
Anamnèse dorsal: La peau
Le zona affecte parfois la région dorsale ; il donne des douleurs unilatérales dans un territoire qui correspond à un dermatome. Éventuellement, s’ajoutera une éruption cutanée vésiculaire typique dans le territoire atteint.
Particularités anato de la région lombaire: Les vertèbres
Les vertèbres s’imbriquent les unes dans les autres au moyen de leurs facettes articulaires. Elles sont appuyées sur les disques intervertébraux et stabilisées par des ligaments.
Dans certaines conditions pathologiques, il peut se produire des dérangements de ces structures à l’origine d’irritation des racines des nerfs rachidiens. Ces anomalies sont à l’origine de douleurs péri-lombaires à caractère mécanique et de spasmes musculaires aussi appelés dérangement intervertébral mineur (DIM) ou, en langage plus familier, entorse lombaire.
Particularités anato de la région lombaire: Les disques
Entre chaque vertèbre se trouve un disque fibro-cartilagineux. Ce disque est composé d’un noyau central mou (nucleus pulposus) entouré d’un anneau dur, l’annulus fibrosus.
Le rôle de ces disques est d’absorber les pressions et de les contenir. Les disques ne sont pas des structures statiques; ils bougent et se compriment en fonction des mouvements de la colonne.
La partie postérieure de l’annulus fibrosus est plus mince, donc plus facile à briser. Une rupture à cet endroit peut amener un bombement du disque en postérieur pour venir comprimer la dure-mère et donner des douleurs lombaires avec ou sans sciatalgie (douleur dans le trajet du nerf sciatique lorsque l’atteinte se situe au niveau L4-L5-S1-S2).
Parfois, il peut se produire une herniation du nucleus pulposus vers la région postérieure venant irriter la dure-mère, mais pouvant aussi comprimer une racine nerveuse. Notez que les hernies discales sont beaucoup plus souvent centro-latérales que centrales, car le ligament longitudinal postérieur (LLP) agit un peu comme une barrière centrale.
Il arrive cependant que le nucleus pulposus sorte médialement pour venir faire pression sur le LLP et ainsi provoquer des symptômes douloureux.
Dans les cas les plus importants, une déchirure du LLP peut survenir avec compression de plusieurs racines nerveuses bilatéralement dans le canal spinal, ce qui peut causer un syndrome de queue de cheval. Lors d’une compression radiculaire, on trouve des signes neurologiques distaux qui correspondent aux territoires innervés par les racines atteintes (radiculopathies). Les segments les plus souvent touchés sont L4, L5 et S1. Lorsque le bombement est mineur et n’atteint pas la dure-mère, on peut trouver une atteinte mécanique de type entorse lombaire.
Les problèmes discaux sont responsables d’environ 50 % des lombalgies.
Anamnèse lombaire: Âge
Les problèmes discaux surviennent davantage entre 30 et 50 ans. À partir de 60 ans, il se produit une sclérose au niveau des disques intervertébraux avec fusion de ses deux composantes (nucleus pulposus et annulus fibrosus). Ces phénomènes rendent la protrusion discale moins probable.
Par contre, l’âge prédispose à des conditions dégénératives chroniques, comme l’ostéo-arthrose ou la sténose du canal spinal. Dans le cas de la sténose spinale, une dégénérescence vertébrale et discale amène un rétrécissement du canal spinal et des trous de conjugaison à l’origine d’une compression mécanique de la dure-mère et des racines nerveuses par les mouvements d’extension lombaire. Progressivement, le patient adopte une posture repliée vers l’avant (en flexion) avec perte de la lordose lombaire (position du singe). La douleur devient progressivement plus invalidante, mais curieusement, pour le patient, le syndrome douloureux est absent lors des mouvements de flexion lombaire, comme faire de la bicyclette ou monter un escalier puisque la flexion augmente le diamètre du canal.
Il faut toujours se méfier d’une douleur dorso- lombaire chez une personne âgée n’ayant à peu près jamais eu mal dans le dos de sa vie, en particulier si la personne présente des symptômes généraux, car il pourrait s’agir d’une néoplasie primaire ou secondaire.
Il faut également vous méfier d’une douleur lombaire vive chez un patient âgé et vasculaire, surtout s’il a syncopé ou s’il présence des signes vitaux instables. À ce moment, le premier diagnostic qui doit vous venir en tête est la rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Il s’agit d’une condition extrêmement grave et mortelle si elle n’est pas reconnue et traitée dans les plus brefs délais.
Anamnèse lombaire: Caractéristiques de la douleur
Devant un problème lombaire, il convient de préciser avec le patient le mode de présentation de la douleur (aiguë ou chronique) ainsi que les facteurs qui soulagent ou aggravent les symptômes.
Les douleurs mécaniques surviennent davantage dans un contexte d’effort ou de traumatisme aigu. Il arrive cependant qu’une douleur mécanique apparaisse à la suite d’une position immobile prolongée, comme lors de la conduite automobile sur une longue distance. La lombalgie mécanique est typiquement soulagée par le repos.
Au contraire, une douleur inflammatoire s’installe plus insidieusement. Elle sera empirée par le repos et améliorée par l’activité. Il faut rechercher une raideur matinale de plus de 60 minutes. La lombalgie inflammatoire est davantage associée aux spondylarthropathies, aux sténoses du canal spinal ainsi qu’aux processus néoplasiques.
Il faut déterminer si la douleur est plus importante lorsque la personne est en flexion, assise ou lorsque la personne tousse ou effectue un Valsalva. Ces symptômes sont caractéristiques d’une atteinte discale. Dans ce contexte, la douleur de la personne sera diminuée en position debout ou couchée.
Si l’atteinte est facettaire, la personne aura plus de douleur en extension et en position debout et elle sera soulagée par la flexion du tronc.
Anamnèse lombaire: Occupation
La sédentarité, la conduite automobile, le soulève- ment de charges, la flexion antérieure du tronc ainsi que la position debout ou assise prolongée rendent la personne plus vulnérable aux lombalgies. Les mauvaises postures sont également la cause de bien des maux de dos. L’être humain a été conçu avec une lordose, il faut la respecter par des mesures ergonomiques de base.
Anamnèse lombaire: ATCD personnels
Dans l’investigation d’une lombalgie, il convient de s’enquérir des problèmes de dos antérieurs du patient. La lombalgie est un problème chronique et récurrent.
Recherchez des épisodes anciens de lombalgies et leurs traitements. Informez-vous si votre patient a déjà été opéré dans le dos ou s’il a déjà subi des examens diagnostiques.
Questionnez-le sur la présence d’une maladie inflammatoire systémique ou encore sur toute histoire pouvant suggérer une néoplasie.
Anamnèse lombaire: Sx et signes dure-mériens
Une irritation de la dure-mère par une lésion (un bombement discal par exemple) produira une irradiation de la douleur dans une région plus ou moins étendue des membres inférieurs, qui ne suit pas un territoire segmentaire (dermatome).
La douleur est typiquement proximale au genou et augmentée par la toux et les manœuvres de Valsalva.
La manœuvre du tripode et celle du Lasègue fémoral permettent de démontrer la présence d’une atteinte dure-mérienne
Anamnèse lombaire: Sciatalgie et cruralgie
Une atteinte des racines L2-L3-L4 produira des douleurs ou des paresthésies sur le devant de la cuisse. Le Lasègue fémoral met en tension ces racines et peut ainsi reproduire les symptômes du patient.
Une atteinte des racines L4-L5-S1-S2 produira des douleurs qui irradient distalement au genou, parfois même jusqu’au pied dans des territoires segmentaires qui dépendent de la racine touchée. Ces douleurs sont typiquement reproduites par l’étirement du nerf sciatique au moyen des manœuvres du tripode et de Lasègue classique que vous verrez dans la section sur l’examen de la colonne dorso-lombaire.
Inspection
Inspectez d’abord l’allure générale du patient et sa posture dans sa position naturelle. Observez comment la personne marche dans votre salle d’examen. La colonne vertébrale possède trois courbures physiologiques. Une lordose à la région cervicale, une cyphose à la région dorsale et une lordose dans sa portion lombaire.
Positionnez votre patient debout, les pieds légère- ment écartés. Assurez-vous que les épaules sont à la même hauteur, que la cage thoracique est symétrique et que les crêtes iliaques, les rotules et les malléoles sont vis-à-vis. Dans cette position, l’alignement des structures devrait se faire selon les lignes imaginaires suivantes :
- De face, la ligne devrait passer par le nez, le sternum, l’os du pubis et entre les chevilles.
- De côté, la ligne passe par le lobe de l’oreille, l’acromion de l’épaule, le centre de la crête iliaque, le milieu du fémur et la partie antérieure de la malléole externe.
- De dos, la ligne devrait passer par le milieu de la tête et les apophyses épineuses du rachis.
Une fois les lignes imaginaires tracées sur le patient, observez les principaux repères anatomiques. Souvenez-vous qu’au niveau du rachis cervical, lorsque vous regardez la personne de dos, l’apophyse épineuse de C7 sera la plus proéminente lors de la flexion cervicale. Servez-vous de ce repère pour dlocaliser les 12 apophyses épineuses dorsales (ou thoraciques). L’apophyse épineuse de D2 est située au niveau de l’angle supéro-interne de l’omoplate. La septième côte et D7 sont vis-à-vis de la pointe de l’omoplate. Observez la musculature dorso-lombaire à la recherche de spasmes musculaires. Les principaux muscles qui s’attachent à la colonne dorso-lombaire sont les trapèzes, les rhomboïdes et les grands dorsaux. Recherchez une déformation de la cage thoracique ou un mauvais alignement du rachis.
Évaluez ensuite la symétrie de la région dorso-lombaire en demandant à la personne de fléchir le tronc vers l’avant en essayant de toucher ses orteils avec les mains. Notez l’amplitude du mouvement et la présence de courbure anormale ou d’asymétrie de la forme du thorax.
Mobilisation: Colonne lombaire
La mobilité de la colonne lombaire s’examine en position debout. On demande au patient de se pencher vers l’avant pour tenter de toucher ses orteils avec ses doigts.
Habituellement, en fléchissant le tronc, la lordose dorso-lombaire devient une cyphose. La cyphose peut être absente en présence d’un processus dégénératif ou d’une spondylite ankylosante.
La flexion lombaire sera souvent atteinte également dans les problèmes mécaniques.
En présence d’une maladie inflammatoire cependant, elle deviendra un appareil de mesure de la sévérité et de l’évolution de la maladie. En effet, si la flexion lombaire est réduite, prenez en note la distance entre l’extrémité des doigts et le sol comme indice de la rigidité au niveau de la colonne lombaire. La mobilité lombaire est altérée dans des conditions inflammatoires, comme la spondylite ankylosante, et l’appréciation de la distance doigts-sol peut être utilisée pour suivre l’évolution de la maladie.
Demandez ensuite au patient de se redresser pour revenir à une lordose normale puis exagérée (extension lombaire). Enfin, testez la flexion latérale en vous plaçant derrière le patient. Stabilisez la hanche du côté droit avec votre main droite, puis demandez au patient de se déplacer latéralement vers la gauche comme pour glisser sa main gauche latéralement le long du membre inférieur gauche. Répétez la manœuvre de l’autre côté
Mobilisation: Amplitudes articulaires normales
Mobilisation: Qu’est-ce que le schéma en étoile?
Le schéma de l’étoile est une façon schématique simple de représenter l’examen cervical ou lombaire. Il est utilisé couramment en clinique et permet une meilleure communication entre les intervenants. Par convention, il représente les différents mouvements du rachis comme si l’on regardait le patient d’en haut et de dos. On indique les limitations de mouvements par des X et la présence de douleurs par des barres.
Indice de Schober
Ce test permet de mesurer l’amplitude de flexion de la région lombaire.
La personne se tient debout, on marque d’un trait horizontal l’apophyse épineuse de L5 au niveau des fossettes de Vénus, puis on trace un trait parallèle 10 cm au-dessus de ce point.
Lors de la flexion lombaire maximale, la distance entre les deux traits devrait s’allonger d’au moins 4 cm chez un individu sain. Selon le degré de raideur, l’accroissement sera inférieur à 4 cm, voire parfois nul.
Des valeurs anormales sont observées dans les spondylarthropathies, les lombalgies (limitation antalgique), l’arthrose ou la maladie de Forestier qui se caractérise par une ossification vertébrale étagée (ponts intervertébraux) à l’origine d’une rigidité de la colonne.
Manoeuvre de la jambe tendue (Lasègue)
Le patient est couché sur le dos. L’examinateur élève la jambe du patient passivement en gardant le genou en extension (le patient doit se laisser faire).
Ce mouvement exerce une traction sur le nerf sciatique et les racines nerveuses d’où ce nerf provient (L4-L5- S1-S2). Lors d’une irritation dure-mérienne à ce niveau, la manœuvre provoque une douleur et souvent un blocage antalgique.
Il faut noter l’angle auquel survient la douleur. Lors d’une hernie discale, la douleur survient autour d’un angle de 45 ̊. L’examen doit être fait pour les deux jambes.
Lorsque le patient rapporte une irradiation de sa lombalgie dans une jambe, le test de Lasègue du côté affecté possède une meilleure sensibilité pour une hernie discale (peu de faux négatifs); par contre, un Lasègue positif du côté opposé possède une meilleure spécificité (peu de faux positifs) (15, 16, 17).
Par contre, lorsque la jambe s’étend au-delà de 70° sans douleur, le test est jugé négatif pour une atteinte sciatalgique. Lors de cette manœuvre, il faut s’assurer que la douleur ne provient pas seulement d’une mobilisation de la colonne lombaire ou du bassin, mais bien d’un étirement du nerf sciatique.
À moins d’obtenir un Lasègue franc, il peut être intéressant de renforcer la manœuvre en abaissant le membre inférieur toujours en extension jusqu’au point où le patient ne ressent plus la douleur. On procède ensuite à une dorsiflexion du pied. La manœuvre de renforcement est positive si elle reproduit la douleur propre au Lasègue.
Manoeuvre du tripode
Une autre manœuvre pour tester le nerf sciatique consiste à asseoir le patient. Les hanches ainsi fléchies, prenez l’un des membres inférieurs et procédez à une extension passive du genou.
Une reproduction de la douleur avec mouvement du patient vers l’arrière constitue une réponse positive à ce test. Procédez de même avec l’autre jambe.
Le Lasègue fémoral
Ce test est l’équivalent du Lasègue pour les racines L2-L3-L4.
Le patient est couché sur le ventre les jambes allongées. Prenez la cheville du côté à évaluer et effectuez une flexion passive du genou. Appliquez simultanément une pression sur le bassin du même côté afin d’éviter une surélévation de ce dernier. Le test est positif s’il reproduit la douleur de consultation du patient sur le devant la cuisse.
