Examen du coude, poignet et main Flashcards
Coude
Anatomie fonctionnelle du coude
Le coude est formé par l’articulation de l’humérus avec les deux os de l’avant-bras, soit le radius et l’ulna (cubitus).
Sa fonction consiste à positionner la main tout en servant de levier pour l’avant-bras.
Composé de trois articulations qui partagent une capsule et une membrane synoviale commune:
- Les articulations huméro-cubitale et huméro-radiale permettent les mouvements de flexion/ extension
- Les articulations huméro-radiale et radio-cubitale assurent la pronation/supination qui sont des mouvements de rotation de l’avant-bras autour de son axe longitudinal, ce qui entraîne des modifica- tions d’orientation de la main.
Le coude possède un léger valgus physiologique de 10 à 15 degrés.
Les principaux repères anatomiques osseux sont (1) l’épitrochlée, (2) l’épicondyle et (3) l’olécrane.
Plusieurs ligaments viennent stabiliser ces os, dont le ligament annulaire du coude qui stabilise l’articulation radio-ulnaire proximale et qui peut être responsable de subluxation chez l’enfant tiré par le bras.
Des bourses s’intercalent également entre les muscles et tendons, dont la bourse olécranienne qui est placée juste en dessous de la peau qui recouvre l’olécrane qui est le site de prédilection de bursite au niveau du coude.
Les extenseurs des doigts s’insèrent au niveau de l’épicondyle latérale, tandis que les fléchisseurs des doigts le font sur l’épitrochlée (médial)
Relation entre l’épaule et le coude
Deux muscles assurent une certaine synergie entre l’épaule et le coude: les longs chefs du biceps et du triceps. L’humérus, pour sa part, assure le lien physique.
Mis à part les structures anatomiques, la stabilité et la mobilité de l’articulation gléno-humérale influencent indirectement les structures du coude:
- Une diminution de l’amplitude articulaire de l’épaule, augmente le stress passif
- Une instabilité musculaire augmente la contraction des muscles du coude, créant un processus de surutilisation.
Relation entre le coude et le poignet
Il existe une synergie entre le poignet, la main et le coude. Puisque la majorité des mobilisateurs du poignet ont comme origine le coude, une blessure du poignet entraîne des répercussions proximales au coude:
- À titre d’exemple, une entorse du poignet entraîne une surutilisation musculaire du coude.
- Pour sa part, une fracture du poignet entraîne une ankylose et une diminution de l’amplitude articulaire au coude en pronation et supination.
- Des mouvements répétitifs du poignet et des doigts entraînent des blessures musculo-tendineuses par surutilisation qu’on appelle communément épicondylites et épitrochléites.
- Également, la force de préhension de la main est fortement influencée par la position du coude et de l’épaule.
Anamnèse du coude: Nommer les différents éléments à aborder
- Âge
- Dominance du patient
- Activités professionnelles et de loisirs
- ATCD médicaux
- Facteurs psychosociaux et environnementaux
Anamnèse du coude: Âge
Un jeune joueur de baseball est plus sujet à l’instabilité médiale ainsi qu’aux blessures traumatiques (fracture, luxation, etc.).
Chez une personne âgée, ce sont les blessures par surutilisation (tendinopathie, etc.) qui sont les plus fréquemment observées.
Anamnèse du coude: Dominance
Une douleur au coude qui se manifeste du côté dominant peut nous orienter vers un processus de surutilisation. Par contre, il ne faut pas tirer de conclusions trop hâtives et garder un large éventail de diagnostics précoces.
Concernant le côté non dominant, en absence d’un mécanisme de blessure traumatique, il faudra davantage considérer la possibilité d’une douleur référée. Les douleurs référées au coude sont surtout d’origine cervicale ou myofasciale.
Anamnèse du coude: Activités professionnelles et de loisirs
Un adepte de sport de contact (football, hockey) est plus à risque de subir des entorses, des fractures ou des luxations. Les amateurs de sports de lancer produisent un mouvement qui génère une tension considérable sur les ligaments stabilisateurs du coude. L’exemple classique est celui du lanceur au baseball. Observez bien son mouvement.
Durant la phase d’accélération, un stress en valgus important est imposé au coude. En particulier au niveau du tendon commun des fléchisseurs et sur le ligament collatéral interne (LCI). Les mouvements répétitifs de valgus extrêmes prédisposent l’athlète à une blessure du ligament collatéral interne. Pas surprenant que plusieurs lanceurs de baseball subissent la chirurgie de «Tommy John» visant à reconstruire le LCI. Pour sa part, le golfeur produira, lors de ses élans, des stress en varus au niveau du coude lors de l’impact. Ces contraintes répétées pourront être à l’origine d’élongations musculaires et entorse des ligaments du coude.
Un employé de bureau qui effectue des travaux répétés à l’ordinateur en utilisant principalement les extenseurs des doigts présentera une tendinopathie des extenseurs courts du poignet (communément appelée épicondylite ou tennis elbow). Il peut aussi présenter des radiculopathies d’origine cervicale qui irradient en direction du coude.
Anamnèse du coude: ATCD médicaux
Tout antécédent de blessure (fracture, tendinopathie, etc.) au coude prédispose le patient à une possibilité de rechute ou à de nouvelles blessures. Une ancienne lésion cervicale peut prédisposer le patient à des douleurs référées ou à un syndrome du tunnel radial.
Anamnèse du coude: Facteurs psychosociaux et environnementaux
Tout comme pour l’épaule, il est essentiel de questionner le patient sur son environnement de travail et les contraintes qui lui sont associées. L’ergonomie du poste de travail est alors primordiale car elle peut constituer un réel facteur de prédisposition à la chronicité (la mauvaise posture résulte en une irritation continue des structures lésées). L’anxiété, l’atmosphère de travail et la kinésiphobie (peur du mouvement) influencent également le pronostic de guérison des pathologies du coude.
Questionnaire de la douleur du coude: Mode d’apparition
Lors de traumatisme important avec œdème et perte de fonction, il faut penser à la possibilité d’une luxation (surtout chez les jeunes enfants), d’une fracture, d’une luxation ou encore d’une rupture du biceps distal.
Un contexte de surutilisation, soit un phénomène d’apparition insidieuse et progressive, nous guide davantage vers une condition chronique comme l’épitrochléite ou l’épicondylite:
- La tendinopathie des fléchisseurs et du rond pronateur (l’épitrochléite) se présente à la suite de mouvements répétés de flexion du poignet avec pronation (ex. : visser une vis).
- L’épicondylite se présente plutôt à la suite de mouvements répétés d’extension du poignet, tel un revers au tennis ou taper sur un clavier d’ordinateur.
- Les portions distales du biceps et du triceps peuvent aussi être source de douleur (flexion ou exten- sion à répétition). Le mécanisme de ces blessures est souvent lié à la surutilisation, mais peut aussi être un état de chronicité à la suite d’un ancien traumatisme.
Questionnaire de la douleur du coude: Provocation/Palliation des symptômes
Une douleur au coude déclenchée après un travail répétitif prolongé peut nous guider vers une blessure de surutilisation.
Il faut toujours garder en tête que cette dernière peut être d’origine cervicale irradiée, en particulier si elle est diminuée avec un changement de position (exemple : se lever debout).
La plupart des douleurs vont répondre à un traitement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou à la prise d’analgésiques.
Si le patient répond à une physiothérapie de renforcement des muscles extenseurs du coude, nous pouvons statuer sur une blessure d’une structure musculo-tendineuse (tendinopathie).
Si, toutefois, la réponse au traitement est obtenue seulement à la suite d’une mobilisation neurale, il faudra conclure à une condition neurale, comme un syndrome du tunnel radial.
Questionnaire de la douleur du coude: Quantité/Qualité des symptômes
Une douleur sourde, chronique et bien localisée (en médial ou en latéral) à la palpation de l’épicondyle nous oriente vers une tendinopathie.
Une sensation de brûlure aiguë plus distale et moins bien délimitée nous oriente vers un syndrome du tunnel radial (latéral) ou même à une douleur référée d’origine cervicale.
Questionnaire de la douleur du coude: Région/Irradiation
Une douleur latérale située directement au niveau de l’épicondyle, ou à une distance d’un doigt proximale ou distale à celle-ci, nous oriente vers le complexe des extenseurs (souvent le court extenseur radial du carpe). Une synovite radio-humérale est aussi à exclure dans ce cas.
Une douleur latérale un peu plus distale peut nous indiquer une blessure au niveau du nerf radial. Une douleur qui irradie à l’avant-bras peut aussi être d’origine cervicale.
En antérieur, certains symptômes peuvent résulter d’une tendinopathie du rond pronateur ou de l’insertion distale du biceps.
Tandis qu’une douleur en postérieur serait éventuellement causée par une tendinopathie de l’insertion du triceps ou d’une bursite olécranienne
Du côté médian, nous retrouvons les entorses du ligament collatéral interne (ex. : lanceur de balles) et des tendinopathies / élongations musculaires du complexe des fléchisseurs qui incluent le rond pronateur (la douleur peut irradier en antérieur si ce muscle est atteint). Il ne faut pas écarter non plus l’éventualité d’une blessure du nerf cubital, soit par subluxation (craquement avec le mouvement de flexion/extension), soit par compression (trauma direct).
Questionnaire de la douleur du coude: Sx associés à la douleur
La douleur au coude est-elle accompagnée d’engourdissement des trois premiers doigts ou des deux derniers ou de toute la main ? Sommes-nous en présence d’une fatigabilité accentuée ? Dans ces cas, il faut penser à une lésion d’origine neurologique, comme lors d’une atteinte du nerf radial ou d’une radiculopathie de la racine C6.
Questionnaire de la douleur du coude: Temps/Chronologie
Les symptômes persistants depuis plusieurs semaines ou mois et qui sont aggravés par la position de travail doivent faire penser à des pathologies d’évolution lente, comme les tendinopathies.
Les symptômes aigus suggèrent une fracture traumatique, une rupture du tendon distal du biceps (mouvement brusque et rapide de flexion du coude) ou une élongation musculaire par traction du poignet.
Sommaire de l’anamnèse d’une douleur au coude et pathos associées
Examen du coude: Observation
L’observation doit toujours commencer par une inspection de la posture globale du patient:
- Se demander à votre patient de vous montrer sa posture au travail si vous croyez que son problème est en lien avec ses activités professionnelles.
- Cela vous donnera une idée des contraintes que peuvent subir le coude dans les fonctions qu’il exerce et d’apporter les correctifs nécessaires pour diminuer le stress que subit l’articulation.
Une des particularités du coude est le valgus physiologique:
- Celui-ci varie entre 10° pour les hommes et environ 15° pour les femmes.
- Les patients qui pratiquent un sport de lancer peuvent avoir une augmentation adaptative de ce valgus.
Apprécier un spasme ou une atrophie musculaire des fléchisseurs ou des extenseurs du poignet en comparant le coude atteint à l’articulation controlatérale.
Rechercher des signes d’infection (œdème, rougeur, chaleur) ou d’inflammation (œdème ±chaleur).
Examen du coude: Amplitudes articulaires actives
Le coude se mobilise sur le plan sagittal en flexion/extension et sur le plan frontal en pronation/supination.
Cet examen se fait principalement en position assise.
Examen du coude: Nommer les muscles responsables de chacun des mouvements
Examen du coude: Amplitudes articulaires passives et surpression
Les mouvements passifs nous aident à apprécier la qualité du mouvement et la structure responsable de la diminution de l’amplitude articulaire ou de la douleur.
Une diminution de l’AAP généralisée (flexion/extension/pronation/supination) combinée avec une sensation de fin de mouvement plus dure, dans un contexte traumatique, est souvent la résultante d’une luxation du coude.
Par contre, lorsqu’une limitation est dans une direction en particulier, il faut analyser les structures qui sont en étirement lors du mouvement et les structures qui sont en compression.
Lors des manœuvres passives, n’oubliez pas d’effectuer une surpression dans toutes les directions pour tester la sensation en fin de mouvement.
Examen du coude: Les mouvements résistés
Le coude est une articulation qui se distingue par le fait que certaines structures à son niveau peuvent être douloureuses sans que la mobilité articulaire en soit affectée directement. En effet, la plupart des mobilisa- teurs du poignet et des doigts prennent leur origine au niveau du coude sans participer à la mobilité de celui-ci. Cette particularité fait en sorte que, pour avoir une évaluation complète du coude, il faut faire également un examen du poignet et de la main.
Afin de standardiser votre examen, évaluez votre patient en position assise et le coude plié à 90°. Voici les étapes pour l’examen des forces musculaires du coude :
- La flexion
- L’extension
- La pronation et la supination
Examen du coude: La flexion
Trois muscles unissent leur effort pour effectuer ce mouvement: le biceps brachial, le brachialis, le brachioradialis.
Pour différencier les trois muscles, il suffit de procéder à une flexion en changeant l’angle de pronation/supination de l’avant-bras:
- Le biceps brachial (1) est mieux isolé lorsque l’avant-bras est en supination complète (rappel anatomique : le biceps brachial s’insère sur la tubérosité radiale et une autre de ses fonctions est de faire de la supination).
- Le brachialis (2) est examiné en plaçant l’avant-bras en pleine pronation (en procédant ainsi, on diminue l’apport du biceps brachial pour augmenter la participation du brachialis).
- Pour ce qui est du brachioradialis (3) il est mieux examiné en position d’avant-bras neutre.
Placez-vous debout face à votre patient. Placez votre main sur son avant-bras et appliquez une force perpendiculaire sur l’avant-bras distal. Demandez-lui de vous résister en faisant une flexion du coude. Répétez cet examen dans les trois positions décrites ci-dessus pour vérifier l’intégrité des muscles fléchisseurs.
Assurez-vous que le bras du patient est bien stabilisé le long de son corps pour éviter une compensation au niveau de l’épaule. Lorsque vous faites face à un patient plus costaud, ce dernier va certainement vouloir compenser une faiblesse de son coude en utilisant une flexion de l’épaule. Cela peut entraîner un résultat négatif faux.
Examen du coude: L’extension
Deux muscles travaillent ensemble pour effectuer ce mouvement, le triceps brachii et l’anconeus.
Les deux muscles de l’extension sont examinés ensemble et avec le même mouvement.
L’examen du triceps est idéalement fait en position de décubitus ventral afin de l’examiner contre la gravité et pour que l’examinateur puisse appliquer une force qui est perpendiculaire au membre du patient.
Nous vous suggérons de placer votre patient dans cette position si vous avez un haut indice de suspicion d’atteinte musculaire ou nerveuse et si l’examen assis ne démontre pas de faiblesse évidente.
Placez votre main au niveau de l’avant-bras distal et en postérieur puis appliquez une force en supérieur tout en demandant au patient de vous résister.
Examen du coude: Pronation/Supination
Les muscles pronator teres (rond pronateur) et pronator quadratus (carré pronateur) s’occupent du mouvement de pronation de l’avant- bras.
- Le pronator teres origine du tendon commun des fléchisseurs au niveau de l’épicondyle médial du coude et s’insère à mi-chemin sur le radius en antérieur.
- Le pronator quadratus origine sur l’ulna et s’insère sur le radius en antérieur tout juste proximal au poignet.
Pour ce qui est de la supination, le biceps brachii et le supinateur sont les instigateurs de ce mouvement. Le supina- teur a une anatomie complexe puisqu’il a comme origine de multiples structures. Une blessure isolée de ce muscle est rare.
L’examen de ces deux mouvements implique une contre-résistance appliquée légèrement proximale au poignet:
- Pour la pronation, placez-vous en médial par rapport au patient et appliquez une force perpendiculaire pour pousser l’avant-bras en supination.
- Pour la supination: Placez-vous en latéral par rapport à l’avant-bras et appliquez une résistance comme si vous vouliez amener l’avant-bras en pronation.
Examen du coude: Test de laxité ligamentaire
Ligament collatéral interne (LCI): Ce ligament est divisé en plusieurs faisceaux. Donc, pour examiner l’intégrité du ligament, plusieurs positions sont néces- saires. Ici nous allons décrire une version simplifiée à effectuer en décubitus dorsal ou en position assise.
Voici les étapes à suivre
- Placez l’épaule ipsilatérale en rotation externe complète.
- Ensuite placez le coude en 20° de flexion.
- Placez la paume de votre main au niveau de l’épi- condyle latéral et effectuez un stress en valgus.
- Comparez les deux côtés. Vous êtes à la recherche de laxité et de reproduction des symptômes de votre patient.
Ligament collatéral externe (LCE) : Pour ce ligament, pensez à la position inverse du LCI.
- Placez l’épaule ipsilatérale en rotation interne complète.
- Ensuite placez le coude en 20° de flexion.
- Placez la paume de votre main au niveau de l’épicondyle médial et effectuez un stress en varus.
- Comparez les deux côtés. Vous êtes à la recherche de laxité et de reproduction des symptômes de votre patient.
Examen du coude: Nommer les manoeuvres spéciales
- Test de Yergason
- Épicondylite latérale du coude (tennis elbow)
- Épicondylite médiale du coude (golfer’s elbow)
Examen du coude: Test de Yergason
Ce test est utilisé pour vérifier la présence d’une subluxation du tendon du biceps dans la gouttière bicipitale. Il peut être utilisé pour vérifier l’intégrité du tendon du biceps distal.
En position assise, coude plié à 90°, en pronation complète, et l’humérus bien en selle le long du corps, demandez au patient d’effectuer un mouvement de supination tout en appliquant une résistance.
Le test est positif s’il y a une reproduction de la douleur.
Examen du coude: Épicondylite latérale du coude
Il existe plusieurs manœuvres pour mettre en évidence une pathologie musculaire ou une atteinte neurale au niveau latéral du coude.
La première est une manœuvre passive:
- une combinaison d’extension, de pronation du coude avec une flexion et déviation ulnaire du poignet
- Cet examen étire tous les muscles extenseurs du poignet et des doigts qui ont comme origine le tendon commun des extenseurs au niveau de l’épicondyle latéral du coude.
- Il est considéré comme positif s’il y a une reproduction des symptômes du patient.
L’autre technique d’examen de l’épicondylite est une combinaison de mouvements résistés:
- Le premier mouvement met en tension les muscles extenseurs radiaux du carpe (le court et le long).
- L’examinateur demande au patient d’effectuer un mouvement combiné d’extension et de déviation radiale du poignet, et offre une résistance à ce mouvement.
- En présence d’un haut taux de suspicion de tendinopathie sans reproduction de douleur au mouvement résisté, répétez l’examen avec différents angles de flexion du coude afin de recruter des fibres différentes.
Le troisième test est utile pour mieux isoler l’extenseur commun des doigts:
- avec la main stable sur la table d’examen, vous résistez l’extension du 3e doigt.
- Une douleur reproduite lors de ces examens peut aussi être d’origine neurologique. Le nerf radial passe à peu près à une distance de quatre doigts distale au coude. Son passage se fait à travers des muscles pour innerver les structures de l’avant-bras et de la main. Une compression à ce niveau cause une douleur similaire à l’épicondylite latérale et se nomme le « syndrome du tunnel radial ».
Un test de dernier recours à effectuer pour un patient chez qui une suspicion d’épicondylite est présente, mais chez qui les manœuvres ont été jusqu’à présent équivoques consiste simplement à demander à l’individu de soulever une chaise avec le coude en extension et l’avant-bras en pronation.
Examen du coude: Épicondylite médiale du coude
La musculature du côté médian du coude est plus simple à examiner puisque les muscles ont comme origine principale le tendon commun des fléchisseurs. Comme pour le côté latéral, nous commençons l’examen par un mouvement passif.
- L’examinateur tient les doigts du patient et lentement il amène le coude en pleine extension, supination, et termine la mise en tension par une extension du poignet et des doigts.
- Cet examen étire tous les fléchisseurs du poignet ainsi que le muscle rond pronateur.
- Une reproduction de la douleur au niveau interne du coude constitue un test positif.
Examen du coude: Épicondylite médiale du coude
Comment distinguer une lésion au niveau du muscle rond pronateur vs fléchisseurs du poignet
Pour distinguer une lésion au niveau du muscle rond pronateur et des fléchisseurs du poignet, les tests suivants sont à préconiser:
- Pour le muscle rond pronateur, il faut simplement résister la pronation.
- Pour ce qui est des fléchisseurs du poignet, l’examinateur demande au patient de fléchir son poignet et de faire une déviation ulnaire et il applique une résistance opposée à ce mouvement.
Examen du coude: Évaluation neuronale
Pour compléter l’examen musculosquelettique du coude, il importe, dans certaines situations, de terminer votre séquence avec une analyse attentive des structures neurovasculaires environnantes. Quelques structures neurovasculaires peuvent être comprimées au niveau du coude pour donner des douleurs à cet endroit.
- Signe de Tinnel du coude
- Test de la pince pollici-digitale termino-terminale (Test du O)
Examen du coude: Signe de Tinnel
- Sert à évaluer l’intégrité du nerf ulnaire dans la gouttière ulnaire située postérieurement à l’épicondyle médial et en médial par rapport à l’olécrane.
- Lors d’un traumatisme direct, une sensation d’irradiation immédiate est ressentie tout au long de l’avant-bras jusqu’à la main.
- Le nerf ulnaire innerve les muscles fléchisseurs médiaux du poignet et des doigts. Il innerve aussi les muscles intrinsèques de la main (ABDucteurs et ADDucteurs). Certaines pathologies causent une compression de ce nerf et il en résulte des symptômes de douleurs neuropathiques.
- Pour effectuer cet examen, placez le coude du patient en 90° de flexion. Repérez la gouttière ulnaire, et effectuez une percussion le long du chemin du nerf ulnaire (de proximal à distal) à l’aide de votre index ou de votre majeur.
- Le résultat du test est positif s’il y a une reproduction des symptômes du patient, particulièrement une paresthésie ou un élancement au niveau de l’avant-bras.
Examen du coude: O test
Pour cet examen, demandez au patient de faire un «O» en rapprochant les bouts de son index et de son pouce.
Ce mouvement active le muscle fléchisseur des doigts profonds et le long fléchisseur du pouce. Ces deux muscles sont innervés par le nerf interosseux antérieur, qui est une branche du nerf médian, l’autre muscle innervé par cette branche étant le pronator quadratus (il est impossible d’isoler le pronator quadratus puisque nous ne pouvons pas différencier le muscle pronateur teres du muscle pronator quadratus).
Si le patient est capable d’atteindre cette position, placez votre index dans le « O » et tirer sur le « O ».
Comparez les deux côtés, une faiblesse indique une atteinte du nerf interosseux antérieur. Une atteinte complète de ce nerf rend le «O» impossible à reproduire par le patient.
Examen du coude: Palpation du quadrant antérieur
Ce compartiment est le plus difficile à palper puisque les structures articulaires sont enfouies sous plusieurs couches musculaires.
- La première structure à palper est le tendon du biceps distal. Il s’insère sur la tubérosité radiale du côté latéral du quadrant antérieur. Pour mettre en évidence ce tendon, demandez à votre patient de faire une supination et une flexion du coude. L’absence d’une structure tendineuse dans un contexte traumatique approprié signe la rupture complète de ce tendon.
- En médial du tendon du biceps se trouve le tendon du brachialis. Le brachialis est mis en évidence avec une pronation et une flexion du coude résistées. Une douleur avec ces mouvements, et surtout lorsqu’elle est combinée avec une palpation douloureuse de l’un ou l’autre de ces deux tendons, vous oriente vers une tendinopathie de l’un ou l’autre de ces tendons.
- En distal à l’insertion du biceps et du brachialis se trouve le muscle pronator teres. Ce muscle a deux chefs. Le premier chef provient du tendon commun des fléchisseurs au niveau de l’épicondyle médial. Le second origine légèrement en proximal sur l’humérus. Le pronator teres traverse le bras à environ 45° et s’insère sur le radius environ à son centre. Commencez la palpation en médial au niveau de l’épicondyle latéral et un à deux doigts en proximal. Ensuite suivez le muscle jusqu’à son insertion sur le radius. Si vous n’êtes pas certain du trajet, demandez au patient d’effectuer une pronation résistée et vous allez sentir le centre musculaire.
Examen du coude: Palpation du quadrant postérieur
Dans cette région, deux structures nous intéressent: le tendon du triceps distal et l’olécrane.
Le tendon du triceps distal est formé par la jonction des trois chefs du triceps. Il débute environ à mi-chemin sur l’humérus et s’insère sur le coude au niveau de l’olécrane. Une lésion à ce niveau est rare. Recherchez des signes de déchirure tendineuse ou de tendinopathie.
L’olécrane est une proéminence osseuse qui constitue la partie proximale de l’ulna. Il est couvert d’une bourse nommée la bourse olécranienne. Normalement cette bourse n’est pas palpable. Elle est souvent irritée par un trauma direct unique ou répétitif. Une atteinte de cette structure est très évidente. Elle peut devenir aussi large qu’une balle de tennis. Elle est souvent le site de cellulite. Il est donc important de rechercher des signes inflammatoires à la peau qui déborde l’articulation et de la fièvre. Malgré l’impressionnante présentation d’une bursite, l’amplitude articulaire est presque entièrement préservée.
Examen du coude: Palpation du quadrant latéral
Dans ce quadrant se retrouve l’épicondyle latéral. Il est important ici de savoir exactement où se trouve le point le plus sensible puisque nous pouvons avoir trois diagnostics distincts selon l’emplacement douloureux:
- Une douleur localisée précisément par-dessus l’épicondyle latéral indique une atteinte du tendon du court extenseur radial du poignet et de l’extenseur commun des doigts.
- Une douleur légèrement proximale (se situant à une distance de une à deux largeurs de doigt) à l’épicondyle latéral indique une atteinte du tendon du long extenseur radial du carpe (LERC). Ces lésions sont communément appelées tennis elbow.
- Une douleur en proximale du LERC indique une potentielle atteinte du muscle brachioradialis.
- Si la douleur est de 4 à 5 doigts en distal à l’épicondyle, pensez davantage au syndrome du tunnel radial (irritation du nerve interosseux posté- rieur, branche du nerf radial).
- Palpez la tête radiale pendant que le bras du patient est au repos puis pendant un mouvement de pronation et de supination. Cela vous permettra d’apprécier le mouvement de la tête radiale et d’y déceler une atteinte (fracture ou atteinte du ligament annulaire du radius).
- Le ligament collatéral externe est aussi palpable dans cette région, il est apprécié entre l’épicondyle latéral, la tête radiale et l’ulna.
Examen du coude: Palpation du quadrant médial
Dans cette région se retrouve l’épicondyle médial qui est l’origine du tendon commun des fléchisseurs du poignet.
- Si la douleur est causée par une épicondylite médiale (ou golfer’s elbow), elle se trouve souvent par-dessus l’épicondyle médial jusqu’à un à deux doigts de distance en distal.
- Légèrement en postérieur à l’épicondyle médial se retrouve le nerf ulnaire qui passe dans sa gouttière. Recherchez une luxation du nerf ulnaire à ce niveau, une subluxation de ce nerf peut être mise en évidence avec une flexion/extension active ou passive du coude (le patient et l’examinateur ressentent un «clic» au niveau de l’épicondyle médial) ou une irritation à la palpation (signe de Tinnel).
- Le ligament collatéral interne est difficile à isoler par rapport au tendon musculaire qui le couvre. Tout comme les autres tests ligamentaires, il est préférable de palper le ligament examiné durant l’épreuve de la laxité ligamentaire pour une meilleure appréciation de son intégrité.
Sommaire de l’examen physique du coude
Anamnèse poignet/main/pouce: Sommaire des pathos
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
Nommer les mvts actifs du poignet
Commençons par l’amplitude articulaire active (AAA). Celle-ci permet de déterminer les limitations du patient. Lorsqu’une douleur ou une limitation survient lors de ces mouvements, on peut suspecter soit une blessure du muscle ou tendon agoniste au mouvement, soit une lésion par étirement des muscles antagonistes ou, moins souvent, une irritation à une structure osseuse ou ligamentaire par compression.
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
Flexion/Extension
S’il y a une reproduction de la douleur en flexion: il est important de la localiser.
- Une douleur au niveau antérieur indique une lésion des fléchisseurs (contractions).
- La douleur en postérieur indique une lésion par étirement des muscles/tendons extenseurs.
Appliquez les mêmes concepts lorsque vous évaluez l’extension.
- Une douleur en extension à la face postérieure indique une lésion du mécanisme des extenseurs
- Une douleur à la face antérieure indique une lésion des fléchisseurs ou un syndrome du tunnel carpien.
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
Déviation ulnaire et radiale
Les mouvements de déviation ulnaire et radiale testent l’intégrité des os et des ligaments carpiens, ainsi que les ligaments collatéraux.
Trouver le mouvement qui génère de la douleur permet de cibler les structures blessées.
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
La main
La main doit pour sa part être divisée en deux sections: le pouce (D=Doigt 1) et la main (D= doigts 2-5).
Les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et inter-phalangiennes (IP) sont responsables de la flexion et de l’extension des doigts tandis que les mouvements d’abduction et d’adduction s’effectuent au niveau des MCP.
Le pouce a la particularité de faire de l’opposition au niveau de l’articulation carpo-métacarpienne (CMC). Il est composé de deux phalanges, donc seulement une articulation IP.
Les autres doigts sont composés de trois phalanges et possèdent deux articulations IP (IPP: IP proximale et IPD: IP distale).
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
Doigts 2 à 5
Examen poignet/main: Amplitude articulaire active
Pouce
Examen poignet/main: Test de laxité ligamentaire
LCE
L’examinateur se place en position médiale par rapport au membre et place une main proximalement au poignet et l’autre en distal. Il est important de placer la structure à étirer au milieu des deux mains. Ensuite, faire un mouvement de déviation ulnaire léger du poignet (imaginez-vous en train de plier une barre de métal). Comparer les deux côtés pour connaître la laxité normale du patient.
Examen poignet/main: Test de laxité ligamentaire
LCI
Le concept est le même que pour le LCE, mais inversé. Ici, l’examinateur se place du côté latéral du membre et place une main en proximal au poignet et l’autre en distal. Ensuite, il fait un mouvement léger de déviation radiale au poignet. Encore une fois, il est important de comparer les deux côtés pour connaître la sensation de fin de mouvement physiologique du patient.
Examen poignet/main: Test de laxité ligamentaire
Complexe fibrocartilagineux triangulaire
Le complexe fibrocartilagineux du poignet est examiné en plaçant une compression avec une pleine extension du poignet. Ensuite, l’examinateur effectue une alternance de déviation ulnaire et radiale. Une reproduction de la douleur indique une lésion au niveau de cette structure.
Examen poignet/main: Test de laxité ligamentaire
LCE et LCI des doigts
Ces ligaments font partie d’un complexe de stabi- lisateurs passifs des doigts, ils se retrouvent au niveau des métacarpo-phalangiennes (MCP) et des inter-phalan- giennes (IP). Puisqu’il s’agit de très petites articulations, il faut simplement utiliser nos doigts pour mettre en tension ces structures.
Tous les ligaments sont examinés de la même façon.
Placez vos index d’un côté de l’articulation et les pouces du côté opposé. Appliquez une légère pression avec les pouces, ainsi qu’une traction simultanée avec vos index pour séparer les phalanges. Une laxité ou une douleur à cet endroit indique une lésion ligamentaire.
Examen poignet/main: Test de laxité ligamentaire
Glissement antérieur et postérieur des doigts
Ce test permet de vérifier l’intégrité de la capsule articulaire au niveau de chaque articulation. Il peut aussi servir à détecter de l’ostéoarthrose s’il est combiné avec de la compression (grinding test, voir le prochain point). Ici vous agrippez chaque côté de l’articulation avec votre index et pouce. Pour évaluer le glissement antérieur, mobilisez la phalange distale en antérieur, et vice-versa pour la mobilisation postérieure.
Examen poignet/main: Signe de Phalen
Il s’agit d’un des trois tests cliniques utilisés pour évaluer la présence d’une lésion nerveuse du poignet, plus spécifiquement celle du nerf médian lors d’un syndrome du tunnel carpien.
L’examinateur demande au patient de placer les faces postérieures des mains ensemble en flexion complète (position de prière inversée). Le patient maintient cette position pour une durée de 60 secondes.
Ce test exerce une compression au niveau du tunnel carpien. S’il y a reproduction des symptômes de douleur et de paresthésies au niveau de la main (territoire du nerf médian), le test est positif.
Examen poignet/main: Signe de Phalen inversé
Ici, le patient place la paume des deux mains ensemble en extension complète (position de prière). En faisant ainsi, il y a mise en tension du nerf médian. Le résultat est positif s’il y a reproduction des symptômes du patient tel que décrit ci-dessus.
Examen poignet/main: Signe de Tinnel
Ce test est le dernier de notre séquence pour évaluer l’intégrité du nerf médian. Placez l’avant-bras du patient en supination et la main en légère extension. Repérez le tunnel carpien et en particulier le nerf médian (situé en antérieur et en dessous des tendons du fléchisseur superficiel des doigts). Avec votre index ou votre majeur (ou votre marteau réflexe), effectuez une percussion du tunnel carpien. Le résultat du test est positif s’il y a une reproduction des symptômes du patient, particulièrement une paresthésie ou un élancement dans le territoire du nerf médian.
Examen poignet/main: Test de Finkelstein
Cet examen met en tension le long ABDucteur du pouce et le court extenseur du pouce.
Il aide ainsi à déterminer l’existence d’une tendinopathie de De Quervain.
Ce test doit être effectué de façon passive.
L’examinateur tient la phalange proximale du pouce et, de façon rapide, il exerce une traction en ramenant le pouce en ADDuction et en flexion, traînant ainsi le poignet en déviation ulnaire.
Une reproduction des symptômes du patient au niveau du processus styloïde du radius indique un test positif.
Examen poignet/main: Test d’Eichhoff
L’autre test pour la tendinopathie de De Quervain est le test d’Eichhoff.
Ce test est souvent confondu avec le Finkelstein, mais se déroule de façon active.
Le patient place son pouce dans la paume de la main et l’entoure de ses autres doigts. Il effectue ensuite une déviation ulnaire de façon active.
Une reproduction des symptômes au niveau du processus styloïde indique un test positif.
Examen poignet/main: Test de Froment
Cette manœuvre évalue une atteinte du nerf ulnaire en testant la contractilité de l’adducteur du pouce. L’examinateur demande au patient de tenir un papier entre le pouce et l’index. Ensuite l’examinateur tire sur le papier.
Si le patient fait une flexion de l’inter-phalangienne du pouce pour retenir le papier (geste pour compenser la diminution de force en l’ADDuction), le test est jugé positif.
Examen poignet/main: Évaluation neuronale
ULNT Nerf ulnaire
Examen poignet/main: Évaluation neuronale
ULNT Nerf radial
Examen poignet/main: Évaluation neuronale
ULNT Nerf médian
Examen poignet/main: Évaluation neuronale
La force de préhension
Cet examen simple et non spécifique consiste à évaluer la force de préhension et à voir s’il y a une provocation de la douleur du patient lors de ce mouvement actif. Une atteinte neurologique (nerf ulnaire et médian) entraîne une faiblesse de préhension.
Examen poignet/main: La palpation
En terminant, il est important de palper les structures potentiellement blessées. Pour vous guider, une connaissance de l’anatomie est essentielle et votre palpation sera guidée par vos impressions diagnostiques.
Voici quelques points de palpation lors de l’examen physique du poignet et de la main.
