Examen physique de l'épaule Flashcards
4 articulations de l’épaule
L’épaule est constituée de quatre articulations principales :
- Sternoclaviculaire
- Acromio-claviculaire
- Gléno-humérale
- Scapulo-thoracique
Ces quatre articulations travaillent conjointement afin de permettre une fonction optimale de l’épaule. L’union de ces articulations et des os qui la composent s’appelle ceinture scapulaire. Une atteinte d’une seule de ces articulations peut entraîner une dysfonction dans la biomécanique des mouvements de l’épaule
La mobilité de l’épaule
L’articulation gléno-humérale résulte de l’union de la tête humérale et de la cavité glénoïde de la scapula.
Il s’agit d’une articulation sphéroïde, c’est-à-dire qu’elle bouge dans trois plans : frontal, sagittal et transverse
Comment est contrée la disproportion entre la dimension de la tête humérale et la cavité glénoïde?
Il est important de remarquer la disproportion entre la dimension de la tête humérale et la cavité glénoïde. Cette dernière est peu profonde et beaucoup plus petite que la tête humérale.
Cette inégalité permet une importante amplitude de mouvement articulaire ce qui facilite la fonction au prix, cependant, d’une relative instabilité si on la compare aux autres articulations du corps.
Cette instabilité est en partie contrée par les structures anatomiques qui entourent l’articulation:
- Parmi les plus importantes pour la stabilité passive de l’épaule, on trouve le bourrelet glénoïdien (labrum), la capsule articulaire et les ligaments.
- Pour leur part, les muscles entourant l’épaule assurent une stabilité active ou dynamique.
Muscles de la coiffe des rotateurs: Nommer les muscles, leur rôle et leur localisation
C’est la couche de muscles qui chapeaute littéralement l’épaule. En plus de sa contribution à l’ensemble des mouvements de l’articulation gléno-humérale, l’action synchronisée de ces muscles joue un rôle fondamental en assurant la stabilité dynamique de l’articulation.
Muscles de la coiffe des rotateurs: Rappel des rôles de chacun muscle
Muscles en surface de l’épaule: Nommer les muscles
Ils sont responsables surtout d’assurer la force des mouvements.
En antérieur
- Le muscle grand pectoral
- Le muscle biceps brachial (longue portion)
- Le muscle deltoïde (chef antérieur)
- Les tendons du muscle grand rond et du grand dorsal
En médial
- Le coracobrachial
- Le biceps brachial court chef
En latéral
- Le muscle deltoïde (chef moyen)
En postérieur
- Le muscle grand dorsal
- Le muscle grand rond
- Le muscle deltoïde chef postérieur
- Les muscles en surface de l’épaule
Nommer les différentes bourses de l’épaule
Outre les structures anatomiques qui augmentent la stabilité gléno-humérale, il faut mentionner aussi d’autres composantes connexes pouvant être source de douleur à l’épaule, en particulier les bourses.
- Sous-acromio-deltoïdienne
- Sous-scapulaire
- Coraco-acromiale
Conflit sous-acromial: Quels sont les structures impliquées? Quand arrive–t-il typiquement?
- Il est important de noter que la bourse sous-acromiale et une partie de la bourse sous-deltoïdienne passent dans un espace délimité par l’acromion et le ligament coraco-acromial en antéro-supérieur et la tête humérale en inférieur, l’espace sous-acromial.
- Cet espace renferme aussi la longue portion du biceps brachial, le muscle supraépineux et la partie supérieure de l’infra-épineux.
- Le syndrome d’abuttement donne typiquement une douleur entre 90 ̊ et 120 ̊ d’abduction
Biomécanique de l’épaule: Rappel des différentes mvts de l’épaule
- En sagittal se trouvent la flexion et l’extension.
- En frontal se trouvent l’abduction et l’adduction
- Le plan transversal guide les mouvements de rotation interne et externe.
Évidemment, les mouvements quotidiens de l’épaule sont composés d’une combinaison de déplacements dans un ou plusieurs plans simultanément. Se peigner, par exemple, implique une combinaison d’abduction et de rotation externe, tandis qu’attacher un soutien-gorge exige une combinaison d’extension, de rotation interne et d’adduction de l’épaule.
Biomécanique de l’épaule: Rappel des structures mise en tension par étirement, contraction ou compression
Biomécanique de l’épaule: Quelle partie de la capsule articulaire est mise en tension selon le mvt?
À titre d’exemple, lancer une balle implique un mouvement arrière (abduction à 90° et rotation externe combinée) qui étire la capsule antéro-inférieure, suivi d’un mouvement avant afin de projeter la balle (principalement de rotation interne et de flexion) qui étire surtout la capsule postérieure, ce qui implique un stress sur des parties différentes de la capsule.
Biomécanique de l’épaule: Le rôle de la scapula p/r à l’articulation gléno-humérale
La scapula (omoplate) travaille conjointement avec l’articulation gléno-humérale lors des mouvements de l’épaule. Par son glissement sur la cage thoracique, elle permet d’obtenir de plus grandes amplitudes de mouvement, surtout en ce qui a trait aux mouvements d’élévation de l’épaule.
Elle commence sa contribution à partir de 60° de flexion et à partir de 90° d’abduction gléno-humérale.
En cas d’atteinte de l’articulation gléno-humérale cependant, sa contribution se fera plus précocement afin de compenser le déficit de mouvement et de retarder l’apparition de douleur.
Exemple: Capsulite avec perte importante de mouvement de l’articulation gléno-humérale par rétraction capsulaire.
Il y a alors compensation au niveau scapulo-thoracique où l’omoplate commence son déplacement dès les premiers degrés de mouvement. Il s’ensuit une élévation exagérée de l’omoplate et de la ceinture scapulaire du côté ipsilatéral à la lésion. Ce déplacement asymétrique des omoplates peut facilement être observé en se plaçant derrière le patient pendant un mouvement d’abduction active bilatérale des épaules.
Épaule: Nommer le DDX d’une douleur à l’épaule
Anamnèse de l’épaule: Nommer les différentes étapes
Général
- Âge
- Profession et loisirs
- Dominance
- ATCD pers & fam
- Mode d’apparition de la douleur
Spécifique à une douleur à l’épaule
- La localisation
- Le caractère
- La durée
- Les mvts déclencheurs et atténuants
- Horaire de la douleur
- Essais thérapeutiques antérieurs
Anamnèse de l’épaule: Âge
L’âge peut aider à déterminer le type de pathologie dont peut souffrir le patient.
- Sujet jeune et sportif est plus sujet à l’instabilité, ainsi qu’aux luxations/ subluxations gléno-humérales.
- Chez le sujet plus âgé, la tendinopathie, calcifiante ou non, les déchirures tendineuses et la capsulite sont plus fréquemment observées.
- Plus précisément, les lésions de la coiffe des rotateurs surviennent surtout chez les 35-75 ans, la capsulite entre 40 et 70 ans et l’arthrose gléno-humérale chez les plus de 60 ans.
Anamnèse de l’épaule: Profession et loisirs
Cet élément du questionnaire est primordial et vous donnera de précieuses informations.
Un sujet pratiquant un sport de contact (football, hockey):
- entorse acromio-claviculaire
- tendinopathie
- déchirure de la coiffe des rotateurs
- luxation d’épaule.
Un individu pratiquant un sport nécessitant des mouvements extrêmes de rotation interne et externe de l’épaule (lanceur au baseball, badminton, gymnas- tique):
- instabilité
- une luxation gléno-humérale
- une tendinopathie
- une déchirure de la coiffe.
Un travailleur effectuant des travaux répétés exigeant une élévation de l’épaule (par exemple, un travailleur de la construction, un travailleur affecté à une chaîne de montage, un technicien de labo- ratoire):
- une tendinopathie
- une déchirure de la coiffe
- une bursite sous-acromiale.
Anamnèse de l’épaule: Dominance
Une douleur se manifestant du côté dominant peut nous orienter vers un possible processus de surutilisation ou une tendinopathie secondaire.
Attention cependant, ne sautez pas trop vite aux conclusions et gardez en tête un diagnostic différentiel élargi. Un mécanicien droitier de 55 ans, fumeur, pourrait très bien souffrir d’une métastase osseuse au niveau de la tête humérale droite.
Anamnèse de l’épaule: ATCD personnels et fam
Pour certaines pathologies de l’épaule, les antécédents du patient peuvent être d’une grande utilité.
- Un antécédent de luxation gléno-humérale ou une maladie du collagène (Marfan, Ehler-Danlos) = facteurs de risques d’hyperlaxité gléno-humérale.
- Un diabète, une hyperthyroïdie, une hypertriglycéridémie, un AVC ancien, une maladie de Parkinson active ou une maladie rhumatismale, telle que la polyarthrite rhumatoïde, = facteurs de risque de capsulite rétractile.
- Un traumatisme ancien ou des antécédents de tendinopathie de la coiffe = laissent suspecter une atteinte tendineuse (tendinopathie ou déchirure).
- La présence d’entorse ou de luxation acromio-claviculaire ancienne peut mener à de l’arthrose acromio-claviculaire précoce.
- Tout antécédent de néoplasie chez le patient ou dans la famille = métastase osseuse (poumon, côlon, rein, sein et prostate étant les sites primaires les plus fréquents de métastases osseuses).
Anamnèse de l’épaule: Mode d’apparition de la douleur
Le mode d’apparition de la douleur vous renseignera grandement.
Une lésion aiguë est souvent d’origine traumatique:
- En cas de traumatisme important avec œdème et perte de fonction de l’épaule, il faut penser à la possibilité d’une fracture ou d’une luxation.
- Le plus souvent, vous aurez affaire à une tendinite ou à une bursite traumatique, à une déchirure de coiffe, à une entorse acromio-claviculaire ou à une déchirure du bourrelet glénoïdien.
- Une douleur faisant suite à une crise convulsive doit faire penser à une luxation postérieure compte tenu de la plus grande force relative des rotateurs internes de l’épaule (grand dorsal, grand rond et sous-scapulaire) par rapport aux rotateurs externes (infra-épineux et petit rond).
Une présentation plus insidieuse et progressive nous guide plutôt vers des pathologies inflammatoires chroniques:
- la tendinopathie dégénérative de la coiffe
- l’arthrose (gléno-humérale ou acromio-claviculaire)
- la capsulite rétractile qui s’installe en général sur une période d’environ trois semaines.
Anamnèse de l’épaule: La localisation
Une douleur latérale (au V-deltoïdien) est fréquemment retrouvée lors d’une atteinte de la coiffe des rotateurs ou de la bourse sous-acromio-deltoïdienne.
Une douleur antérieure et antéro-supérieure peut représenter une déchirure du bourrelet glénoïdien, une atteinte acromio-claviculaire, une tendinite de la longue portion du biceps.
Une irradiation de la douleur distalement au coude ou à la main est plus souvent d’origine cervicale irradiée que gléno-humérale.
La présence de douleur cervicale est aussi fréquente lors d’atteinte de l’épaule, celle-ci étant en général occasionnée par des spasmes musculaires du trapèze supérieur et d’autres muscles cervicaux attachés à la ceinture scapulaire
Anamnèse de l’épaule: Le caractère de la douleur
Le caractère de la douleur est utile principalement afin de différencier les douleurs somatiques des douleurs neuropathiques.
Une douleur bien délimitée, sourde et variant avec les mouvements nous oriente surtout vers une source de douleur musculosquelettique
Une douleur se présentant sous forme de brûlure, lancinante et accompagnée de paresthésies représente plutôt une douleur d’origine neurologique.
Anamnèse de l’épaule: Durée
Des symptômes persistants depuis plusieurs semaines ou mois doivent faire penser à des pathologies d’évolution lente, telles la capsulite rétractile, la tendinopathie de la coiffe et l’ostéoarthrose.
Si la douleur persiste depuis peu de temps, le diagnostic différentiel s’élargit et inclut à la fois les lésions traumatiques ou des diagnostics telle la bursite sous-acromiale dont l’évolution est plus limitée dans le temps.
Examen de l’épaule: Inspection
Il faut rechercher la présence d’une position antalgique.
- La position de confort la plus fréquente en cas de pathologie de l’épaule est le bras près du corps et l’épaule en rotation interne.
Recherchez la présence d’une déformation en forme de note de piano (luxation acromio-claviculaire) ou la perte de rondeur du deltoïde (luxation gléno-humérale)
Asymétrie de la région scapulaire.
- Une surélévation légère de l’épaule du côté dominant est normale.
- Un décollement du rebord interne de l’omoplate (winging) au repos ou durant un mouvement peut signifier une parésie ou une paralysie du muscle dentelé antérieur avec possible lésion du nerf thoracique long. Ce phénomène peut être mis davantage en évidence si vous faites forcer le patient contre un mur les coudes tendus.
- Soyez aussi attentif à la région du biceps brachial ⇒ Un biceps plus proéminent et migré en inférieur (bras de Popeye) laisse suspecter une rupture de la longue portion du biceps brachial.
La vue d’une rougeur ou d’un gonflement à l’épaule est exceptionnelle, car la capsule articulaire est très profonde.
- possible de voir ces changements au niveau de l’articulation acromio-claviculaire plus superficielle ou encore au niveau de l’épaule chez un sujet mince ou dénutri.
Atrophie musculaire sera observée à l’épaule.
- rechercher dans tous les muscles recouvrant l’épaule autant en antérieur, en latéral qu’en postérieur au niveau des fosses supraépineuse et infra-épineuse.
- La présence d’atrophie indique soit une déchirure musculaire impor- tante, soit une atteinte neurologique ou une maladie musculaire.
Il est aussi possible de trouver des masses ou des cicatrices dans cette région qui nous indiquent que le patient a été opéré ou qu’il a subi un traumatisme ancien.
L’examen de la posture est aussi effectué à ce moment.
- Une protraction cervicale (avancement du méat auditif par rapport à l’axe vertical de la colonne vertébrale) doit être recherchée, car elle est associée à une accentuation de la ciphose dorsale et à une bascule antérieure de l’omoplate qui augmente le phénomène d’abuttement de l’épaule.
- Les phénomènes d’accrochage répétés de l’épaule chez le travailleur manuel sont à l’origine de la plupart des tendinopathies non traumatiques.
Examen de l’épaule: Rythme scapulo-huméral
Il devrait être évalué en même temps que les mouvements actifs de l’épaule.
- Pour ce faire, vous devez vous placer derrière le patient, qui peut être assis sur un tabouret ou debout.
- Vous saisissez l’angle inférieur des omoplates simultané- ment à l’aide du pouce et de l’index (la droite avec votre main droite et la gauche avec votre main gauche).
- Vous demandez ensuite au patient d’effectuer un mouvement lent de flexion active complète du bras puis de le redesdendre lentement le long du corps.
- Vous répétez ensuite la manœuvre en abduction.
Un départ précoce de l’omoplate (avant 60° en flexion et 90° d’abduction de l’épaule) laisse présager une atteinte dans la région gléno-humérale ipsilatérale. L’évaluation du RSH permet aussi de noter la présence d’un décollement de l’omoplate uni ou bilatérale qui peut notamment signifier une parésie du dentelé antérieur.
Examen de l’épaule: Mouvements actifs
Se fait avec patient assis ou debout
- Cet examen commence souvent en observant le patient enlever son chandail. Regardez bien le travail de l’épaule atteinte et la sollicitation précoce de l’omoplate lors de cette manœuvre en apparence simple pour l’observateur, mais combien difficile pour le patient atteint d’une pathologie de l’épaule.
- Demandez à ce dernier d’effectuer des mouvements dans les trois plans, c’est-à-dire la flexion et l’extension dans le plan sagittal, l’abduction et l’adduction dans le plan frontal et les rotations externe et interne de l’épaule dans le plan transversal ou horizontal ⇒ peuvent être évalués avec des mouvements combinés ou séparément. Les mouvements combinés correspondent par exemple à mettre les mains derrière la tête (abduction + rotation externe) ou les mains dans le bas du dos (adduction + extension + rotation interne)
Recherchez une perte d’amplitude articulaire, une faiblesse évidente ainsi que de la douleur.
Examen de l’épaule: Nommer les valeurs normales des amplitudes articulaires de l’épaule
Examen de l’épaule: Mouvements passifs
Comment effectuer l’examen?
Cette partie de l’examen peut se faire le patient assis ou couché.
- Si vous choisissez d’effectuer les mouvements avec le patient assis, il est primordial de bien soutenir le membre supérieur afin d’obtenir un relâchement optimal du patient.
- Effectuer les mouvements en soutenant le membre évalué quelques centimètres au-dessus du coude. Cela évite tout stress inutile au coude et procure un meilleur support au patient.
Examen de l’épaule: Mouvements passifs
Que faire si le patient ne se relâche pas?
Examen de l’épaule: Mouvements résistés
L’examen des mouvements résistés est très révéla- teur, car il isole les structures contractiles. Ainsi, une douleur en rotation externe résistée vous fera suspecter une atteinte musculaire ou tendineuse des muscles rota- teurs externes de l’épaule.
- Pour y arriver, votre patient doit être assis. Le membre supérieur évalué est près du corps et le coude est fléchi à 90°.
- Vous pourrez effectuer les six mouvements résistés à partir de cette position.
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Hawkins
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Neer
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Yocum
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Jobe
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Bear hug
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Speed
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Foulard
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Appréhension
Examen de l’épaule: Manoeuvre spéciales
Sulcus
