DDX de la douleur de l'épaule Flashcards
DDX de la douleur à l’épaule
Traumatique
- Fracture humérus proximal
- Fracture clavicule
- Luxation gléno-humérale antérieure
- Luxation gléno-humérale postérieure
- Entorse acromio-claviculaire
Extrinsèque
- Compression racine nerveuse en cervical
- IDM
- Cholecystique aigue
- Irritation diaphragmatique
- Cancer du poumon
- Zona
Intrinsèque
- Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
- Syndrome d’abutement
- Capsulite adhésive
- Instabilité gléno-humérale
- Tendinopathie longue portion du bicep
- Déchirure longue portion du bicep
- Bursite sous-acromial/sous-deltoidienne
- Déchirure partielle ou complète de la coiffe des rotateurs
- PAR
- Polymyalgia rheumatica
- Arthrite septique
Désordres de la coiffe des rotateurs: Décrire le spectre
On parle de tendinite de la coiffe des rotateurs lorsque des signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte. Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes, on parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe. Enfin, quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon, on parle alors de déchirure de la coiffe, qui peut alors être partielle ou complète. Quant à la bursite sous-acromiale, il s’agit de l’inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supraépineux et du sous-épineux. Toutes ces pathologies peuvent se présenter isolément ou coexister.
Leur présentation clinique est similaire.
Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique
- Patient svt en haut de 40 ans (peut être plus jeune si déchirure traumatique et non dégénératif)
- Douleur dans la région antérolatérale de l’épaule, typiquement dans les 5cm distalement à la pointe de l’acromion.
- Douleur peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l’épaule.
- Douleur présente au repos, pire la nuit
- Douleur augmente avec les mouvements d’élévation ou d’abduction actives ou résistées du membre supérieur.
- Patient décrit le classique “arc douloureux” : une douleur antérolatérale survenant entre 70 et 120° d’abduction active.
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique
Certaines trouvailles à l’examen physique sont communes à tous les désordres de la coiffe : l’amplitude articulaire passive demeure normale alors que l’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux, en raison de la douleur.
Les signes d’un abutement sous-acromial sont recherchés :
- Arc douloureux
- Neer +
- Hawkins +
**Certains éléments de l’examen sont spécifiques à la déchirure de la coiffe
Désordres de la coiffe des rotateurs: Bursite sous-acromiale vs tendinite à l’examen physique
Désordres de la coiffe des rotateurs: Rupture à l’examen physique
Inspection : atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse
Mouvements actifs : recherche de pseudoparalysie.
Épreuve du bras tombant
Force musculaire diminuée:
- Test de Jobe +
- Test de l’infra-épineux +
- Belly-press test +
Tendinopathie/Rupture de la longue portion du biceps: Présentation clinique
- Peut-être traumatique ou secondaire à une abuttement (si c’est secondaire à l’abuttement, on notera aussi des anomalies de la coiffe)
- Douleur au niveau du sillon bicipital
- Dlr exacerbée par les mouvements impliquant le biceps, soit la flexion du coude et la supination de l’avant-bras, surtout contre résistance
- Déformation de Popeye
Tendinopathie/Rupture de la longue portion du biceps: Examen physique
Puisque le biceps est un fléchisseur et un supinateur de l’avant-bras, on utilise ces mouvements contre résistance pour déterminer si le biceps est en cause dans la problématique clinique :
- Test de Speed +
- Test de Yergason +
Tendinite calcifiante de la coiffe: Présentation clinique
- N’est pas un processus dégénératif ⇒ survient plus jeune que les désordres dégénératifs
- Douleur exquise (pire drl ressenti par le patient)
- Dlr présente au repos et à l’activité
- La douleur plus variable ressentie dans les phases précédentes est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l’espace sous-acromial et créant ainsi de l’abutement ⇒ sx ressentis alors par le patient s’apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe
Tendinine calcifiante de la coiffe: Examen physique
Il est similaire à celui des désordres de la coiffe.
Toutefois, en phase résorptive, la douleur peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite.
Capsulite adhésive: Physiopatho & Épidémio
Physiopatho: Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.
Épidémio:
- Prévalence: 2%
- Se présente typiquement entre 40 et 60 ans
- Chez les femmes plus que chez les hommes.
- Prévalence augmentée si: diabète (++), hyperthyroïdisme, hypertriglycéridémie, chirurgie coeur/poumon/sein, immobilisation prolongée
Capsulite adhésive: Présentation clinique
- Diminution des AA actifs initialement antalgique, puis épaule “figée” peu douloureuse
- Diminution AA actifs et passifs selon cet ordre (=patron capsulaire)
- Rotation externe ++
- ABD
- Rotation interne
- +/- flexion
Capsulite adhésive: Examen physique
On recherche la perte de l’amplitude articulaire, tant passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) qu’active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule) ⇒ La rotation externe est la plus atteinte
Les autres tests spécifiques à l’épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation et sont donc non-contributoires.
Entorse acromio-claviculaire: Présentation clinique
- Hx de chute sur la main avec coude en extension ou trauma direct à l’épaule
- Douleur localisée à l’articulation
- Déformation en note de piano (si grade 3)
Entorse acromio-claviculaire: Examen physique
Luxation gléno-humérale antérieur: Présentation clinique
- Mécanisme: ABD et rotation externe
- Proéminence de l’acromion, perte de la rondeur de l’épaule, sillon sous-acromial
- Patient svt avec le bras en RI proche du corps
- Douleur
- Atteinte des lésions du nerf axillaire et plexus brachial possible
Luxation gléno-humérale antérieur: Examen physique
Luxation gléno-humérale postérieure: Présentation clinique et exam physique
- Mécanisme: rechercher chez le patient victime d’un traumatisme direct à la face antérieure de l’épaule (ex : accident de la route), d’une chûte avec le membre supérieur positionné en flexion/adduction/rotation interne, ou d’une contraction musculaire violente (ex : électrocution ou convulsions).
- Douleur prédominante et peu de déformation visible
Examen physique
- Apophyse coracoïde plus proéminente
- Limitation de la rotation externe p/r à l’épaule contralatérale
*Facile à manquer
Fracture proximal de l’humérus: Présentation clinique & Examen physique
- Clientèle âgée, parfois ostéoporose/néoplasie os
- Hx de chute avec coude en extension
- Douleur épaule/bras
Examen physique
- AA diminué pour lever le bras
- Dlr à la palpation
- Ecchymose, oedème
- Atteinte nerf/artère axillaire possible
Fracture de la clavicule: Présentation clinique & examen physique
- Hx de chute avec contact latéral sur l’épaule ou choc direct (mais + rare)
- Dlr au-dessus de la fracture
- Patient peut ressentir le mvt des fragments et l’instabilité (sensation de craquement)
- Épaule peut sembler abaissée
Examen physique
- Oedème/Ecchymoses/Déformation
- Compromis neurovasculaire possible
- ABD du bras douloureuse
Déchirure du bourrelet glénoïdien (labrum): Présentation clinique
- Hx de trauma comme chute sur un bras tendu ou mvts chroniques au-dessus de la tête (ex: mvt de service des jeux de raquette)
- Douleur profonde lors des mvts (surtout le mvt de pitching du baseball)
- Sensation douloureuse de craquement
- Sensation de blocage
Compression d’une racine nerveuse en cervical: Nommer 2 dx pouvant être en cause
- Arthrose cervicale
- Hernie discale cervicale
Compression d’une racine nerveuse en cervical: Hernie discale cervicale
Compression d’une racine nerveuse en cervical: Arthrose cervicale
Arthrite septique: Présentation clinique
- FDR: Âge, alcoolisme, chx/injection articulaire, cancer, maladie chronique, hémodialyse, déficit immunitaire, drogues par injection, prothèse articulaire, PAR, Lupus, Infections cutanées, FDR d’ITSS
- Sur quelques heures/jours
- Douleurs articulaires modérées à sévères
- Chaleur, Sensibilité, épanchement, rougeur (moins visible à l’épaule)
- Parfois: fièvre, frissons
Arthrite septique: Examen physique
- Mvts actifs et passifs: diminution de l’AA dans toutes les directions
- Dlr à la palpation
- Signes inflammatoires parfois visibles
Polyarthrite rhumatoide: Présentation clinique
- Début souvent insidieux
- Sx généraux: malaise généralisé, anorexie, asthénie, fatigue
- Sx articulaire: douleur, gonflement, raideur
- Sx articulaires symétriques et de type inflammatoire (attention: jamais atteinte des IPD)
- Présences de déformations
- Manifestations extra-articulaires
Polyarthrite rhumatoide: Examen physique
Polymyalgia rheumatica: Présentation clinique
- de 50 ans, svt des femmes
- Apparition subite
- Sx généraux: fatigue, anorexie, perte de poids, subfébrilité
- Dlr/raideur articulaire bilatérale (épaule, hanche, cou)
- Association avec artérite temporale
Polymyalgia rheumatica: Examen physique
- Diminution AA active
- AA passif ok
- Forces N
- Pas de signes inflammatoires
Nommer 2 dx liés au rachis cervical
- Névralgie d’Arnold
- Syndrome du défilé thoracique
Syndrome du défilé thoracique: Présentation clinique
= compression du tronc inférieur du plexus brachial (ou de vaisseaux)
- Plus fréquent chez la femme
- Entre 35 et 55 ans typiquement
- Étiologies: Côte surnuméraire, hypertrophie scalène, hypertrophie/raccourcissement petit pectoral, Pancoast, fracture de la clavicule mal soudée
- Douleur et paresthésies dans le cou ou épaule jusqu’à la partie médiale du bras et de la main (parfois thorax aussi)
Syndrome du défilé thoracique: Examen physique
Névralgie d’Arnold
