L'insuffisance rénale aigue Flashcards
Quand est-ce que survient l’insuffisance rénale aiguë?
Lorsque le DFG chute rapidement sur une période de quelques heures à quelques mois
Quand est-ce que survient l’IRA pré-rénale?
Lorsqu’il y a une diminution du volume circulant efficace
Quelles sont les différentes causes de baisse du VCE?
- Choc
- Insuffisance hépatique
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments
Quelles sont les différents types de choc?
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif (surrénale, septique, neurogénique, anaphylactique)
Qu’est-ce que cause une insuffisance hépatique?
Une vasoconstriction rénale extrême (syndrome hépatorénal)
Qu’est-ce qu’une atteinte macro vasculaire?
Une atteinte de la circulation des veines ou artères rénales. (Thrombose, sténose uni/bilatérale)
Vrai ou faux: une sténose (athérosclérose) est à la fois un facteur de risque (par thrombose) et une cause d’IRA?
Vrai
Dans quelle situation une sténose peut créer une IR?
Le patient avec sténose sera plus à risque d’une légère baisse de VCE donc si cette dernière à lieux il peut y avoir une IRA.
Quand est-ce qu’une sténose peut créer une IRA?
Si la sténose s’accentue sur une courte période de temps
Vrai ou faux: les sténoses rénales causent plus souvent de l’IRA subaiguës ou chronique contrairement à la thrombose qui cause de l’IRA pré-rénale
Vrai
Quelles sont les différents médicaments qui peuvent causer de l’insuffisance pré-rénale?
- Diurétiques
- IECA
- ARA
- AINS
Pourquoi est-ce que les diurétiques entrainent une IRA?
Ils entrainent une hypovolémie ce qui mène à une diminution du DFG par diminution du VCE
Pourquoi est-ce que les IECA et les ARA entraînent une IRA pré-rénale?
Étant donné qu’ils inhibent l’action de l’AG2 ce qui se traduit en une vasodilatation de l’artériole efférente. L’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, il y a donc moins de liquide qui a tendance à être filtré (diminution de la pression hydrostatique)
Pourquoi est-ce que les AINS entraînent une baisse du DGF?
Étant donné qu’ils inhibent la sécrétion des prostaglandines. Cela crée une vasoconstriction relative de l’artériole afférente. Si le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, il y a moins de débit et donc une diminution de la filtration
Vrai ou faux: tout ce qui peut provoquer une baisse du débit sanguin rénal est susceptible d’abaisser le débit de filtration glomérulaire et de provoquer une IRA pré-rénale?
Vrai
Vrai ou faux: dans l’IRA pré-rénale, le rein lui-même et ses néphrons sont intacts
Vrai
Quelle est la réaction appropriée du rein lorsqu’il perçoit une baisse du VCE?
Il diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l’équilibre volémique.
Lorsqu’il y a une baisse de VCE l’urine est concentrée ou diluée?
Très concentrée (Car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH)
Lorsqu’il y a une baisse de VCE l’urine est pauvre ou riche en sodium?
Pauvre (tout le sodium est réabsorbé en hypovolémie)
L’urée augmente … rapidement que la créatinine dans un contexte d’IRA pré-rénale
plus rapidement
Qu’est-ce qui explique le fait que l’urée augmente plus rapidement dans un contexte d’IRA pré-rénale que la créatinine sachant que les deux sont autant filtré au niveau du glomérule?
Les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur.
Vrai ou faux: le fait de voir une augmentation plus marquée de l’urée par rapport à la créatinine permet de suspecter l’origine pré-rénale de l’insuffisance rénale
Vrai
Dans l’IRA pré-rénale:
- les tubules sont …
- L’urée sérique augmente de manière …. par rapport à la créatine sérique
- Le sodium urinaire est …
- L’osmolalité urinaire est …
- normaux
- disproportionnelle
- abaissé
- élevée
Quand est-ce qu’il faut penser à une IRA rénale ou post rénale?
- L’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- Le sodium urinaire est élevé (+ de 40mmol/d)
- Osmolalité urinaire est basse
Quand est-ce qu’il y a une IRA post-rénale ?
Lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires
Qu’est-ce qui se passe en cas d’obstruction des voies urinaires?
La pression hydrostatique augmente et se répercute d’abord au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron
Quelles sont les conséquences d’une augmentation de la pression au tubule collecteur et au néphron?
- Hyperkaliémie (diminution du flot)
- Acidose (diminution du flot)
- Diminution de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu’à l’anurie complète
Quand est-ce que l’IRA post-rénale se manifeste?
Lorsqu’il y a obstruction des voies excrétrices bilatéralement (obstruction des deux uretères, vessie ou urètre)
Pourquoi est-ce que l’IRA post-rénale se manifeste juste si l’atteinte est bilatérale ?
Un seul rein peut aisément donner 50 à 60% de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales
Nommer des exemples de causes de l’IRA post-rénale?
- Tumeur
- Lithiase
- Hypertrophie prostatique
Quand est-ce qu’on parle d’IRA d’origine rénale intrinsèque ?
Lorsqu’un des quatres compartiments du rein est en cause dans le mécanisme qui amène l’IRA?
Nommer les quatres compartiments ?
- Microvasculaire
- Glomérulaire
- Tubulaire
- Interstitiel
Quelles sont les deux phénomènes principaux qui peuvent toucher les petits vaisseaux du rein? (atteinte microvasculaire)
- La maladie athéro-embolique
- Le groupe des microangiopathies thrombotiques
La maladie athéro-embolique consiste en quoi?
Une pluie de minuscules cristaux de cholestérol
D’où proviennent ces cristaux?
Ce sont des plaques athéro-sclérotique instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles
Quelle est la particularité des artérioles qui fait en sorte qu’il y a une réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale?
Les artérioles ont un calibre trop petit pour que le cristal passe. Cette inflammation engendre une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë
Quand est-ce que cette maladie survient fréquemment?
Après des manipulations intra-artérielles (angiographie, etc.), mais il existe des cas spontanés
Qu’est-ce qu’il faut rechercher si on suspecte une maladie athéro-embolique?
Il faut rechercher des signes d’embolisation systémique, notamment au niveau cutanée.
Nommez un exemple de signes d’embolisation systémique au niveau cutané?
- Orteils bleutés/noircis (signe d’ischémie artérielle)
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique?
Maladie dans laquelle de minuscules caillots se forment dans les artérioles et entrainent une IRA en diminuant la perfusion rénale
Qu’est-ce qui peut entrainer la microangiopathie thrombotique?
- Hypertension maligne
- Maladies auto-immunes (cascade de la coagulation et du complément)
- Syndrome hémolytique urémique
Les maladies glomérulaires sont associées avec de la …
protéinurie et de l’hématurie
Les … sont des maladies qui progressent rapidement
glomérulonéphrite
Qu’est-ce qui est primordiale en présence d’IRA avec protéinurie et hématurie?
Demander l’avis d’un néphrologue ou d’un interniste
Quelles sont les deux principales entités causant une dysfonction du tubule (incapable de réabsorber ou de sécréter) ?
- Nécrose tubulaire aiguë
- Obstruction intra-tubulaires
Nommez des exemples de molécules qui peuvent se précipiter dans les tubules?
- Chaîne légères d’immunoglobulines
- Certains médicaments
- L’acide urique
- Phosphate
- Oxalate de calcium
Quelle est l’entité la plus commune des néphropathies qui causent des obstructions intra-tubulaires?
Le myélome multiples (++ de plasmocytes donc ++ de chaînes légères)
On parle de … lorsque les chaines légères d’immunoglobulines précipitent dans les tubules et entraînent une IRA
rein myélomateux
Vrai ou faux: le myélome multiple s’accompagne de protéinurie avec albuminurie ?
Faux
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée?
La néphrite tubulo-interstitielle
La néphrite tubulo-interstitielle est une … qui attaque les tubules et ….
réaction inflammatoire
l’espace interstitielle
La NTI peut être secondaire à quoi?
- Réaction allergique médicamenteuse
- Infection
- Maladie auto-immune
- Néoplasie
Vrai ou faux: la NTI entraînent de l’oligurie?
Faux
Pourquoi est-ce que la NTI n’entraînent pas d’oligurie?
Puisque les glomérules sont épargnées
Vrai ou faux, dans les NTI, les tubules sont atteints?
Vrai
Quelles sont les conséquences d’une atteinte des tubules dans une NTI?
Troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires divers pouvant mener à des pertes rénales de sodium, potassium, phosphore et glucose
La nécrose tubulaire aiguë est une entité dans laquelle les cellules … meurent abruptement
du tubule
Quels sont les deux mécanismes causant de la nécrose tubulaire aigüe?
- Hypoxie
- Substances néphrotoxiques
Quel est le mécanisme le plus fréquent
Hypoxie
Vrai ou faux: les causes pouvant précipiter l’ischémie sont nombreuses, mais le principe est toujours le même?
Vrai
Quel est le principe d’ischémie au niveau tubulaire?
- L’apport sanguin au niveau du tubule est diminué par une hypoperfusion rénale
Quelle est la région la plus touchée par l’ischémie tubulaire?
L’anse ascendante de Henle
Les substances néphrotoxiques atteignent surtout le tubule …
proximal
Nommer des causes d’hypoxie de NTA (nécrose tubulaire aigue)?
- Toutes causes d’IRA pré-rénales
- IECA, ARA, AINS
Nommer des causes de substances néphrotoxiques de NTA (nécrose tubulaire aigue)?
- Hémoglobinurie (hémolyse : réactions transfusionnelles, hémolyse toxique, malaria)
- Myoglobinurie (rhabdomyolise: trauma, écrasement musculaires, convulsion, coup de chaleur)
- Substances de contraste radiologique
Vrai ou faux: il est rare de rencontrer deux mécanismes (hypoxie et substances néphrotoxiques) en même temps de NTA?
Faux, c’est fréquent
Dans quelle situation c’est fréquent d’avoir les deux mécanismes de NTA?
Lors de causes pigmentaires :
- Hémoglobine libre et myoglobine circulante sont des substances néphrotoxiques, mais ne causeront pas de dommage s’il n’y a pas en même temps une réduction du flot tubulaire (augmente le temps de contact entre ces substances et les cellules ce qui augmente leur toxicité)
Pourquoi est-ce que l’anse ascendante de Henle est la région la plus touchée par l’hypoxie?
Les vasa-recta sont des échangeurs à contre-courant. Comme les autres substances qui circulent dans les vasa recta, l’oxygène est soumis aux mêmes contraintes.
À l’état physiologique, la PO2 tissulaire de la médullaire est relativement basse. La médullaire n’a donc pas une grande réserve d’oxygène pour faire face à une diminution de son apport en oxygène.
La région la plus métaboliquement active dans la médullaire est la branche large de l’anse ascendante de Henle (++ de Na/K/ATPase). C’est donc la région la plus vulnérable si il manque d’oxygène, car la médullaire est faible en réserve.
Vrai ou faux: l’oligurie et l’anurie sont très fréquents chez les patients atteint de NTA?
Vrai
Quelles sont les 4 mécanismes qui explique une diminution du débit urinaire qui est une conséquence d’une diminution du DFG?
1) Oedème, secondaire à l’inflammation qui accompagne la nécrose, diminue perfusion rénale
2) Tubules peuvent s’obstruer de débris cellulaires et de cylindres formées par la précipitation des protéines de Tamm-Horsfall (cylindres graduels)
3) Épithélium tubulaire endommagé laisse fuir le liquide tubulaire, sans sélection, qui sera réabsorbé dans l’interstitium
4) Liquide tubulaire qui arrive à la macula densa est riche en chlorure de sodium (mal fonctionnement des pompes Na/K/2CL): cela donne le signal à l’artériole afférente de se contracter pour diminuer la filtration que le tubule perçoit comme excessive.
Comment appelle-on le phénomène où l’artériole afférente se contracte?
La rétro-action tubulo-glomérulaire
Qu’est-ce que permet la rétro-action tubulo-glomérulaire à l’état physiologique ?
Cela permet au tubule d’assurer une concentration tubulaire à peu près stable en chlorure de sodium
Vrai ou faux: un patient avec un débit de filtration faible peut tout de même être polyurique (15L/j) dans des situations de NTA ?
Vrai
Dans quelles situations un patient atteint de NTA peut être polyurique?
Lorsqu’il n’y a pas de réabsorption au niveau du tubule malades. (Survient si tubules non obstrués et si le feed-back tubulo-glomérulaire n’est pas important)
Vrai ou faux: lorsque les tubules sont malades, l’analyse d’urine est affectée
Vrai (sang, des protéines, des cylindres granuleux et des débris cellulaires)
Qu’est-ce que suggère une analyse d’urine anormale lors d’une atteinte tubulaire?
une NTA (mais pas spécifique)
Vrai ou faux: la NTA est irréversible
Faux, réversible
Quelle est la durée de récupération suite à une NTA?
Varie énormément.
Peut être de 5 à 6 jours jusqu’à 2 mois après l’insulte initiale
La moyenne est de 2 à 3 semaines
Vrai ou faux: il arrive qu’après une NTA il persiste une IRC?
Vrai
Pourquoi est-ce que le pronostic de la NTA est assez mauvais?
Étant donné que la cause de la maladie est assez sévère (choc, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance hépatique, IC, etc.)
Vrai ou faux: la NTA est elle-même la cause de mortalité dans ces situations?
Faux, la cause des la NTA est bien plus mortelle
Qu’est-ce qui survient rapidement suite à une IRA?
Des perturbations métaboliques
Quelles sont les principaux éléments que le rein doit excréter?
- Déchets azotés
- Eau
- Sodium
- Potassium
- Acide non volatile
Qu’est-ce qu’on retrouve chez les patients en IRA?
- Acidose métabolique (Trou augmenté souvent)
- Hypervolémie avec HTA, oedème périphérique et pulmonaire
- Hyperkaliémie
- Perturbation de la natrémie
Vrai ou faux: l’hypocalcémie (diminution de 1,25-OH-Vit D) et l’hyperphosphatémie (diminution d’excrétion) sont plus marqués en IRA qu’en IRC
Faux, inverse
Qu’est-ce que cause l’accumulation de déchets dits urémiques?
Un ensemble de symptômes que l’on appelle l’état urémique ou plus simplement l’urémie
Quelles sont les symptômes associés à l’urémie?
- Inappétence
- Nausées et vomissements
- Somnolence et fatigue
- Confusion et atteinte de l’état de conscience
- Flapping ou astérixis
- Crampes musculaires
- Péricardite dite urémique
Pourquoi est-ce que l’IRA peut entrainer une anémie et quelles sont les risques associés ?
Par manque de sécrétion d’érythropoïétine : bien que ceci s’installe souvent sur plusieurs semaines, des troubles de l’agrégation plaquettaire (++ saignements) et d’immunodépressif relative (augmentation risque infectieux)
Quel est l’élément le plus utile pour déterminer le caractère chronique ou aigue d’une IR?
L’historique chronologique des créatinines
L’IRA survient sur une période de moins de … mois
3 mois
Quelles sont les mesures utiles en absence d’un bon historique des créatinines?
- L’histoire (épisode récent de maladie, sx urémique ou urinaires de longues dates)
- Les laboratoires peuvent être utiles (anémie ou hyperphophatémie sévère sont des éléments en faveur d’une IRC)
- Échographie rénale peut démontrer une atrophie rénale, ce qui est subjectif d’une IRC, car il faut plusieurs moins aux reins pour devenir atrophiques après un dommage
Qu’est-ce qu’il faut rechercher lorsqu’on recherche une cause pré-rénale?
- Médicaments hypovolémiants et hypotenseurs du patient
- Recherche d’une cause de choc ou d’insuffisance hépatique
- Examen physique, on recherche des signes de diminution du VCE (examen cardio-pulmonaire ++ important)
- Urée qui augmente plus rapidement que la créatinine
- Sodium urinaire abaissé
- Densité urinaire élevées
Qu’est-ce qu’il faut rechercher lorsqu’on recherche une cause post-rénale?
- Imagerie rénale (échographie) est un éxcellent choix : si il y a obstruction de l’arbre urinaire, une dilatation des artères et des bassinets (hydronéphrose) est habituellement visible à l’échographie.
Que faire faire si l’IRA ne semble ni pré-rénale, ni post-rénale?
L’IRA rénale est approché par compartiments
Vrai ou faux: il faut toujours éliminer l’IRA rénale en présence d’une IRA extra-rénale évidente
Vrai, car si on manque ce diagnostic cela peut mener à des conséquences importantes
Comment faire pour identifier que c’est une atteinte des microvaisseaux?
- Rechercher des signes de maladies athéro-emboliques (orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique
Comment faire pour identifier que c’est une atteinte des glomérules?
- Rechercher particulièrement une protéinurie et une hématurie
Qu’est-ce qui aide afin de diagnostiquer une NTA ischémique?
Une histoire compatible (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d’IECA/ARA/AINS)
Qu’est-ce qui aide afin de diagnostiquer une NTA néphrotoxiques?
Exposition à des médicaments néphrotoxiques ou aux produits de contrastes radiologiques
Pourquoi est-ce que l’analyse d’urine est utile dans une situation d’atteinte tubulaire?
Étant donné que s’il y a présence de sang sur la bandelette sans présence d’érythrocytes à l’examen microscopique, cela évoquerait une hémoglubinurie ou une myoglobinurie
Qu’est-ce qui est très utile pour une atteinte de l’interstice?
L’histoire médicamenteuse et l’analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie) et aux électrolytes sériques
Qu’est-ce qui permet d’évaluer l’oedème pulmonaire ou périphérique?
L’examen physique, le questionnaire et une radiographie pulmonaire
Qu’est-ce qui seront également recherchés au questionnaire?
- Les signes et symptômes d’urémie
Dans quelles situations ont fait un ECG pour éliminer la péricardite?
Lors d’IRA sévère
Vrai ou faux: un gaz capillaire, une FSC, un dosage de l’urée, de la créatinine, les ions, pH doivent être dosés pour évaluer les troubles acido-basiques, l’anémie et les désordres métaboliques
Vrai
Vrai ou faux: le traitement de l’IRA se ressemble beaucoup selon les différents type d’IRA?
Faux, il varie beaucoup
Comment corriger l’IRA pré-rénale?
En corrigeant le VCE
Comment corriger l’IRA post-rénale?
En enlevant l’obstruction (urologie)
Quelles sont les traitements généraux de l’IRA?
- Éviter surcharge volémique (diurétiques)
- Corriger déséquilibre métaboliques
- Suppléance rénale si traitement médical fonctionne pas
