Klinisk psykofarmakologi Flashcards
Vilka grupper av psykofarmaka finns det?
Neuroleptika (antipsykotika)
Sedativa/anxiolytika (ångestlösande)
Antidepressiva medel
Psykostimulantia, medel vid ADHD
Vad är en psykos och hur kan den yttra sig?
Ett tillstånd (här och nu) definerat av störd realitetsvärdering Kan yttra sig som - Hallucinationer - Vanföreställningar - Desorganiserat beteende
Vilka är de vanligaste syndromen som orsakar psykoser?
Schizofreni
Schizoaffektiv sjukdom
Vanföreställningssyndrom
Substansbetingad psykos
Vilket var det första neuroleptikat?
Klorpromazin (ej i bruk)
Var verkar första generationens neuroleptika?
Dopamin D2 receptor blockare
Ju mer man blockerar, ju mer potent läkemedel
Vad är mekanismen bakom första generationens neuroleptika?
Hyperaktiv DA-D2 signalering i basala ganglierna vid schizofreni
- förhöjd DA frisättning
- höjda D2 receptor nivåer
- antas orsaka “positiva symtom”
D2-antagonister blockerar denna aktivitet –> antipsykotisk aktivitet
Men hypoaktiv DA-D1 signalering i frontal-kortex
- antas bidra till “negativa symtom”
D2 antagonister hjälper inte mot detta
Vad hade 1a generationens neuroleptika för klinisk bild?
God effekt på positiva (produktiva symtom)
Bristfällig effekt på negativa symtom
Tveksam effekt vid vanföreställningssyndrom
Vad finns det för dosberoende/akuta biverkningar av 1a generationens neuroleptika?
Antikolinerga effekter - muntorrhet - förstoppning Parkinsonism - stelhet - rörelsefattigdom Akatisi - myrkrypningar Dystoni - allt från vad som ter sig som nackspärr till sprättbågeställning - kan vara ett akut, dramatiskt tillstånd - kan lätt misstolkas som förvärrade psykossymtom
Vad finns det för icke-dosberoende, långsiktiga biverkningar av 1a generationens neuroleptika?
TARDIVA DYSKINESIER
- utvecklas hos 30%
Vad är tardiva dyskinesier?
Tardiva - kvarstående Dyskinesier - abnorma (ofrivilliga) rörelser - grimaser - ormliknande tungrörelser - smackande eller putande läppar - ögonblinkningar
Vad var starten för atypiska (andra generationens) neuroleptika?
Klozapin
Orsakade agranulocytos hos ca 4%
Vad finns det för atypiska/andra generationens neuroleptika (SGA) idag?
Olanzapin
Hur fungerar andra generationens neuroleptika?
Svag D2 blockad
Aktivitet på ett brett spektrum av andra receptorer, oklart vilka som har behandlingseffekt
Hypoteser om att 5HT2A har viktiga “atypiska” effekter
Hypoteser om att 5HT2C och H1 står bakom metabola effekter
Betydligt bättre tolererade på kort sikt
Ger fortsatt 20% tardiva dyskinesier
Vad är målet med anti-psykos behanling i det akuta skedet?
Psykossymtom kräver inte alltid akut behadnling
- orsakar det ett lidande för patienten?
- leder det till fara för pat/andra?
Ofta ohanterligt/farligt och behöver behadnlas
- tar patienten emot LM po eller behövs injektion?
Vilka läkemedel används i akuta skedet vid en psykos?
Per os:
- olanzapin (2a gen) i första hand, haloperidol (1a gen) i andra
- gärna tillägg av bensodiazepiner, minskar dosbehovet
Parenteralt
- ofta haloperidol
Vad är målet med anti-psykosbehandling på långsikt?
Social funktion - varje dag patienten inte deltar i aktiva rehabåtergärder tappar de funktion
Läkemedlens roll:
- dämpa symtom som hindrar social funktion/rehab
- kan förebygga återinsjuknande i psykosskov
- i övrigt begränsande värde i sig
Följsamhet med behandling helt centralt för framgång
Vad finns det för biverkningar med Olanzapin?
Viktuppgång
Metabola biverkningar
Vad är sedativa, anxiolytiska och hypnotiska medel?
Medel som förskjuter excitations - inhibitions balansen mot inhibition
Låga - måttliga doser ger anxiolys (ångestdämpande)
Måttliga - höga ger sedation
Höga doser ger hypnos (sömn)
Vad är den gemensamma mekanismen för sedativa/anxiolytiska/hypnotiska medel?
Potentiering av GABA-A receptor
GABA-A leder till inhibering
Hur fungerar Bensodiazepiner?
Positiva allostera modulatorer av GABA-A
Saknar egen GABA agnosit effekt eller glutamaterg aktivitet, saknar därför väsentligen risk för dödlighet vid överdosering
Vad finns det för indikationer för bensodiazepiner?
Ångestdämpning?
Sömngivande?
Finns ev indikation vid GAD och normalpsykologisk oro, dock jämföra med andra LM, nytta och risk
Vad finns det för negativa effekter med bensodiazepiner?
Toleransutveckling kan leda till att effekt avtar
Risk för beroendeutveckling
Andra farmakodynamiska mekanismer ofta tillgängliga
Vad finns det för faktorer som påverkar risken för beroende?
Farmakokinetiska egenskaper och metabolism
- snabbt tillslag, snabb elimination - hög beroendepotential
- långsam elimination, aktivia metaboliter - ackumulationsrisk
Individfaktorer påverkar risken
- annat beroende; hereditet för beroendesjukdom
- personlighetssyndrom
Långtisdsbruk ökar risken, men är inte lika med beroende
Vilka bensodiazepiner används oftast vid abstinens av alkohol eller insättning av SSRI?
Diazepam eller oxazepam
Hur ser de farmakologiska egenskaperna ut för diazepam?
1h till peak
Lång eliminationstid
Behöver färre doseringar, men risk för ackumulering
Hur ser de farmakologiska egenskaperna ut för oxazepam?
Heter även Sobril
Tid till peak 2h
Kort eliminationstid, behöver dosera oftare, men låg risk för ackumulering
3ggr starkare än diazepam
När är bensodiazepiner bra?
Behandling av alkoholabstinens
Inledning av depressionsbehandling
Hur verkar icke-selektiva eller H1 histamin receptor antagonister?
Strukturellt släkt med högdosneuroleptika (klorpromazin)
Gamla allergimediciner, ex prometaxin
Sedation från början oönskad biverkan, men används som hypnotika och sedativa
Ej beroendeframkallande
Vad finns det för biverkningar med icke-selektiva eller H1 histamin receptor antagonister?
Viktuppgång (H1 antagonism) Antikolinerga effekter (försämrad kognition hos gamla) Överdoser
Vilka kriterier måste enligt DSM-5 vara uppfyllda vid en depression?
Minst 5 under >2v, ej orsakat av alkohol, droger eller somatisk sjukdom
- Nedstämdhet (obligat)
- Lust- eller glädjelöshet (obligat)
- Viktnedgång eller uppgång
- Sömnstörning
- Psykomotorisk agitation eller hämning
- Svaghetskänsla eller brist på energi
- Värdelöshetskänsla, skuldkänslor
- Minskad tanke och koncetrationsförmåga
- Återkommande tankar på döden
Hur fungerar Tricykliska antidepressiva (TCA)?
Dubbel monoamin återupptagshämmare
- NE återupptag (noradrenalin)
- 5-HT återupptag (serotonin)
Vad finns det för prototypiska TCA?
Imipramin (ej registerat)
Amitryptilin (Gold standard)
Klomipramin (specialanvändning)
Vad har TCA för biverkningar?
Antikolinerga - muntorrhet, förstoppning, urinstämma Antihistaminerga - sedation Anti alfa-adrenerga - ortostatisk hypotension Blockad av Na- och K-kanaler - arytmier, kramper Högt toxicitet/suicidrisk, 10 dygnsdoser kan vara letala
Hur verkar SSRI?
Selektiva serotonin återupptagshämmare (5-HT)
Bara medelgod effekt mot depression, men god tolerabilitet och säkerhet
Vad finns det för olika SSRI?
Sertralin, citalopram, paroxetin
Hur utvecklades SNRI?
SSRI inte så effektiva jämfört med TCA.
Ville hitta något effektivare, men utan den toxiska effekten
Blockerar återupptaget av noradrenalin och serotonin
Vad finns det för SNRI preparat?
Venlafaxin (arytmier av andra själ än TCA)
Duloxetin
Vad är viktigt för att kunna mäta effekten av ett antidepressivt LM?
Skatta djupet av depression innan och efter start av behandling, ex via MADRS
Vem ska inte få escitalopram?
Äldre män med förstorad prostata
Vad behöver man tänka på vid insättning av antidepressiva?
Är en kur - antingen behandlar man eller inte. Ordentlig dos, inte något mellanting, kommer inte få effekt.
Måste testa tillräckligt länge, tar ca 4v till uppnådd effekt.
En försämring sker ofta första 14d, viktigt att informera patienten om det. Följ upp efter 1-2v på telefon
Ev tillägg av sobril första veckorna för att klara av försämringen
Se till att skatta med MADRS innan och efter
Hur länge ska man behandla med antidepressiva?
Underhållsbehandling minst 6mån efter “bra” (1a skovet), 12mån (senare skov)
Vad ska man göra om man inte får någon effekt av antidepressiva LM?
Höj dos till max
Utvärdera på nytt efter adekvat tid (4v)
Byt till andra linjens preparat, därefter kontakta specialist
Vilka LM ingår i 1a linjens antidepressiva lm?
Sertralin
Escitalopram
Nrgazodone
Vilka LM ingår i 2a linjens antidepressiva lm?
Venlafaxine (lite mer biverknignar än duloxetine) Duloxetine Paroxetine Milnacipran Fluvoxamine
Vilka LM ingår i 3e linjens antidepressiva lm?
Amitryptilin
Mirtazapine
Bäst effekter, mest biverkningar och risker. Endast specialistLM
Vilka skäl finns det till att LM behandling av depression misslyckas?
Patienten hoppar av pga biverkningar
- otillräcklig information och/eller stödåtgärder saknas
Otillräcklig dosering
- missinriktad önskan att minimera biverkningar omintegör behadnlingen
Otillräcklig tids behadnling innan man ger upp och byter
- det går inte att utvärdera behadnlingen
Byte till preparat med samma mekanism när effekt inte uppnåtts
- ex ingen effekt sertralin, byte till paroxetin
I värsta fall
- patienten klassas som behandlingsrefraktär
- diagnosen omvärderas
Hur ser ett standard uppföljningsschema ut vid insättning av antidepressiv behandling?
Återbesök 1 - efter 14d, biverkningskontroll, stöd (kan vara via telefon)
Återbesök 2 - efter 4v, intitial utvärdering av effekt
Om det fungerar bra, nästa besök om 3 mån och sen 1 år
Hur kan man försöka behandla behandlingsrefraktär depression of label?
Infusion av Ketamin
Inom 1,5h dramatisk dropp av depressiongrad, står sig i ca 3d efter infusion
Vad finns det för nytt LM mot behandlingsrefraktär depression?
Esketamin
Kan sniffa som nässpray, behöver inte injektioner som vid ketamin
När använder man sig av litium?
Stämninsstabiliserande effekt vid bipolör affektiv sjukdom, oklar verkningsmekanism
Reducerar risken för suicid vid bipolär sjukdom, men även unipolär depression
Vad ska man tänka på vid dosering av litium?
Uttalat specialist LM
Smalt terapeutisk index 0.5-0.8 nmol/l
kräver noggrann plasmakoncentrationskontroll
Vad finns det för risker med litium?
Akut toxicitet - neurlogiska symtom, tremor
På sikt thyroidea påverkan - lätt att substituera
På sikt njurpåverkan - kan omöjliggöra fortsatt behadnling
Varför är det viktigt att vara aktiv med farmakologisk behandling vid ADHD?
ADHD ökar starkt risken att utveckla beroendesjukdom
Verksam behandling reducerar risken
Vad är förstahands medlen vid ADHD-behandling?
Amfetamin och amfetamin-derivat
Hur ser farmakokinetiken ut för amfetamin (derivat) vid ADHD behandling?
Orala beredningar
Långsamt upptag - minimerar beroende potential
Kan användas som slow-release: metylfenidat
Även pro-drug för att förhindra parenteralt missbruk: lisdexamfetamin
Hur verkar amfetamin och amfetamin-derivat?
Reverserar både DAT och NET (och lite SERT)
Ökar koncentrationerna av detta
