Klinisk beroendemedicin Flashcards
Hur ser WHOs indelning av huvudgrupper av beroendemedel ut?
- opiater och opioider
- Sedativa/hypnotika
- alkohol
- barbiturater
- bensodiazepiner
- övriga - centralstimulantia
- kokain
- cannabinoider
- hallucinogener
Ex på opiater och opioider?
Morfin, heroin, kodein, metadon
Hur ser sjukdomsbördan ut gällande beroendemedel?
Alkohol påverkar samhället väldigt mycket (många drabbade, inte lika allvarligt individuellt)
Opioider påverkar individen väldigt mycket, men inte samhället
Vad finns det för riskfaktorer för att utveckla beroende?
Genetik spelar stor roll
Även miljöfaktorer, ffa non-shared environment
- stress
- tidiga livstrauman
- exponeras för interpersonellt våld
- “peers” som använder beroendemedel
- tillgänglighet och pros av beroendebedel
Vad är det drogerna gör i hjärnan som gör att man utvecklar ett beroende?
Inducerar dopaminfrisättning, mycket större mängder än de fysiologiska utsläppen.
Dopaminerga systemet med ursprung i ventrala tegmentum, projekterar till ventrala striatum och delvis till prefrontal cortex, ger belöning
Vad finns det för koppling mellan D2 receptorer och risk att utveckla beroende?
Låg D2 receptor densitet är associerat med större risk att bli beroende. Får inte lika stort eget fysiologiskt svar, droger ger då en stor skillnad, ökar risken att bli beroende
Vad finns det för koppling gällande D2 receptorer och socioekonomisk status?
Lägre SES, färre D2 receptorer, ökad beroende risk
Vilka egenskaper hos drogen ökar risken för beroende?
Ju snabbare tillslag (upptag till hjärnan) och aktivering av receptorer - ju mer uttalad drogeufori. Gör att IV har större beroendepotential än per os
Hur ser förändringen av upplevesen/behovet av en drog ut med tiden när man utvecklat ett beroende?
Tidigt i processen, vill ta drogen för eufori. Med tiden sker bestående förändringar i hjärnfunktion. Tillslut tar man inte drogen för eufori utan för att dämpa känslan av obehag/negativ förstärkning. Utan drogen i sitt system känner man obehag, stress, oro.
Hur styr människan sina impulser och hur påverkar det risken för beroendeutveckling?
“Action impulsivity” - förmåga att med eftertankens hjälp förutse dåliga impulser och avstyra dem
“Waiting impulsivity” Värdera belöningar som ligger framåt i tiden
Personer med beroende har minskad funktion i båda
Vad finns det för triggers för återfall?
Priming - små mängder av drogen. Har som avsikt att endast ta en, men klarar inte av det och faller i ett totalt återfall
Drogminnen - stimulus som associerats med drogerna. Driver väldigt ofta fram cravings och sug
- distinkta/diskreta, enskilda bilder föremål som är förknippade med bruket
- kontextuella minnen, alla möjliga stimulus, speciella sammanhang
Stress - väldigt starkt drivande för återfall. Ofta social stress som ligger bakom
Vilka tre faktorer samspelar vid beroende?
Motivation, emotion och kognition
Think about it
- decision making, impuls control, temporal discounting
Approach
- reward, positive reinforcement
Avoid
- aversion, negative affect, negative reinforcement
Vad ska diagnostiseringen vid beroendesjukdom uppnå?
Etablera om “beroende” föreligger
Bestämma beroendets svårighetsgrad
Värdera ev psykiatrisk samsjuklighet/komplikationer
Värdera ev somatisk samsjuklighet/komplikationer
Värdera funktionsnivå och behov av insatser
Hur ser DSM-5 kriterierna ut för “substansbruksyndrom”?
- Kontrollförlust
- Försökt sluta
- Tar mycket tid
- Starkt begär efter drogen
- Misslyckas med att fullgöra skyldigheter
- Återkommande sociala problem
- Överger andra aktiviteter
- Drogintag i farliga situationer
- Fortsätter trots att det ger hälsoproblem
- Abstinens
- Tolerans
Vilka 4 grupper kan man dela in kriterierna för substansbruksyndrom?
Ökad motivation/minskad kontroll
Sociala komplikaitoner
Kompulsivitet
Fysiologiska adaptioner
Hur klassificierar man substansbruksyndromet svårighetsgrad enligt DSM-5, DSM-IV och ICD-10?
DSM-5
Efter antal kriterier
2-3: lindrig - sannolikt ej kliniskt signifikant
4-5: medelsvår
6-11: svårt
DSM-IV och ICD-10 skiljer på två olika diagnoser:
Missbruk lättare problem
Beroende svårare problem
Medelsvårt-Svår motsvarar beroende enligt DSM-IV
Hur ser prevalensen ut mellan män och kvinnor?
2-3 ggr fler män
Hur kan man identifiera ett alkoholproblem med formulär?
AUDIT - alcohol use disorder identification test, självrapporteringsformulär
10 relativt enkla frågor, max 40p
Vad finns det för biomarkörer gällande alkohol?
ASAT/ALAT, GGT:
- låg sensitivitet, låg specificitet. Begränsad användbarhet
CDT i serum:
- Hög specificitet, låg sensitivitet. >40g/dag i flera veckor för utslag. Halveringstid ca 10d. Avspeglar ett fönster på ca 2v
PEth (fosfatidyletanol) i serum:
- Mycket hög specificitet, måttlig sensitivitet. Halveringstid ca 4d
Etylglukuronid (EtG) i urin:
- Mycket hög specificitet, hög sensitivitet, avspeglar ett fönster på ca 2-3 dagar
Vad är den primära effekten av alkohol i hjärnan?
Påverkar jonkanaler -> CNS hämning
- potentiering av GABA-transmission (ökad inhibering)
- Hämning av glutamat-transmission (minskad aktivitering)
Hur verkar GABA-receptorer?
Receptorn aktiveras, kloridkanaler öppnas. Cellen blir hyperpolariserad och neuronala excabiliteten blir lägre, gör att GABA potentieras och dämpar aktiviteten i CNS
Hur verkar glutamat?
Glutamat binder till NMDA receptorer. Aktiveras –> fyrar av aktionspotentialer.
Vid alkoholintag hämmas NMDA receptorerna, och troligtvis även glutamatutsöndringen
Hur ser den sekundära effekten av alkohol i hjärnan ut?
Aktivering av g-proteinkopplade receptorer (opioida och dopaminerga). Alkohol frisätter beta-endorfin (liknande dopamin), verkar på opioida receptorer, hämmar aktivitet i GABA-interneuron, tar bort en broms från de dopaminerga neuronen. Gör att dopamin frisätts och verkar i belöningsområdena
Vilka två effekter har alkohol, och hur påverkar det risken att utveckla beroende?
Sedering
Stimulering
Olika individer har olika delar av dessa. Individer med genetisk sårbarhet har minskad känslighet för sedering, blir inte trötta av alkohol, kan fortsätta dricka.
Hur sker beroende-utvecklingen ut vid alkoholanvändning?
Alkohol leder till endorfin frisättning (beta endorfin), som verkar på opioida receptorer som hämmar aktiviteten i GABA-interneuron, vilket tar bort en broms från dopaminerga neuron. Dopamin frisätts, vilket leder till belöning, risk för beroendeutveckling
Vad händer med glutamattransmissionen vid alkoholberoende?
Blir en omställning i glutamattransmission:
- akut sker en minskad utsöndring av glutamat. Leder till någon kompensatorisk förskjutning så man blir van med lågt glutamat. När man tar bort alkoholen får man en toppeffekt (akut abstinenssymtom) där det blir ett hyper-glutaminergiskt stadium
Vad finns det för ungefärliga nivåer av alkoholeffekter?
1 %%Måttlig berusning
2%% Påtaglig berusning, affektlabilitet
3%% Somnolens/medvetandesänkning, reflexbortfall
4%% Elektrolytrubbningar, kramper, andningssvikt
När ska man ge medicinska insatser vid alkoholintoxikation?
Endast vid komplikationer
Vad kan man få för skador vid intag av teknisk sprit?
Metanol: akut bilateral blindhet
Etylglykol: Akut njursvikt, oliguri/anuri
Isopropanol: Akut pulmonellt ödem
Vad är principerna bakom alkoholabstinens?
Förutsätter att tolerans har utvecklats, alkohol har blivit det nya normala
Bristsymtom som utgör spegelbild av akuteffekter
Ökat glutamat och minskat GABA mot vad man är van med. Får en förskjutning i inhibitions-excitation balansen och excitationshållet, är neurotoxiskt
Vad syftar alkoholabstinensbehandlingen till?
Undvika komplikationer
Skydda patientens hjärna
Underlätta långsiktig behandling
Vad finns det för riskfaktorer för komplikationer vid alkoholabstinens?
Tidigare svår abstinens
Tungt alkoholåterfall (>3v och >210g alkohol/dygn)
Svåra symtom
Andra sjukdomar inkl akuta infektioner (kan ha en tyst pneumoni, inget immunförsvar som kan svara upp mot infektionen, vilket gör att man inte får några symtom=
Hur ser symtompyramiden ut vid alkoholabstinens?
Tremor, svettningar, takykardi
Abstinenshallucinos
Delirium, tremens
När är risken som störst för epileptiska kramper och delirium vid alkoholabstinens?
Epileptiska kramper - högst risk inom 1a dygnet, pga starkt förhöjd neuronal excibilitet
Delirium - högst risk efter 3 dygn
Hur kan man gradera alkoholabstinens?
CIWA-Ar skalan
- illamående och kräkningar
- tremor
- svettning
- ångest
- psykomotorisk oro
- taktila förändringar
- hörselnförändringar
- synförändringar
- huvudvärk
- orientering
Hur grundbehandlar man alkoholabstinens?
Ersätt alkoholenseffekt på hjärnan - korstoleranta medel
Bensodiazepiner
- Oxazepam, inga aktiva metaboliter, något lägre beroendepotential, men kortare t 1/2
- Diaxepam, fler aktiva metaboliter, högre beroendepotential, längre t1/2 (färre doseringar)
Kan behöva väldigt höga doser (gramsdoser)
Hur ser behandlingen av alkoholabstinens med delirium tremens ut?
IV diazepam, tillägg haloperidol (ex 1mg im) vid otillräcklig beteendekontroll.
Kan behöva söva med propofol på IVA (ovanligt)
Steg för steg, hur ska behandling av svår alkoholabstinens med risk för abstinenskramper eller delirium tremens behandlas?
Alltid i slutenvård
Börja med injektion Tiamin im/iv (100-200mg), utesluta Korsakow-Wernicke
Oxazepam 25-50mg po
Om pulsen inte sjunker inom 1h
- ytterligare 50-100mg oxazepam
Om fortsatt utebliven effekt
- skyndsam övergång till diazepam 20mg långsamt iv
Om pulsen inte sjunkit inom 20-30min
- ytterligare 40mg diazepam iv
- upprepa till pat somnar
- övergå till po först när kontroll uppnåtts
- sök aktivt efter somatiska komplikationer (pneumoni)
Hur ska behandlingen av medelsvår alkoholabstinens med eller riskfaktorer för abstinenskrampet eller delirium tremens behandlas?
Kan behandlas inom öppen- eller slutenvård beroende på förutsättningar
- injektion tiamin im/iv (100-200mg)
- oxazepam i nedtrappning, startdos alltid individuell
Hur skulle ett individuellt behandlingsschema för någon med medelsvår alkoholabstinens kunna se ut?
30mg oxazepam po
Minskning av hjärtfrekvens, tremor och illamående–>
Fortsätt med 30mg x4 (dygnsdos 120mg)
Minska med 30mg/dag beroende på symtomen
Tillägg Nitrazepam 5mgx2 tn mot sömnstörning
Hur ska behandling av lätt abstinens med oro och sömnproblem som dominerande symtom behandlas?
I öppenvård
- Injektion tiamin im/iv (100-200mg), om praktiskt svårt, Tab Oralotive 1x3
- Oxazepam ex 20mgx4, minska med 20mg/dag
- Propiomazin 25mgx2 tn mot sömnstörning
Alt: alimemazin orala droppar
Alt: Karbamazepin
Vad ingår i Wernickes triad?
Konfusion, ataxi och ögonsymtom
Hur ser det typiska förloppet ut vid Wernicke-Korsakoff?
- Ögonsymtom, illamående, aptitförlust
- Minnessvårigheter och affektiva symtom
- Konfusion, hallucions, koma
Vad ingår i Korsakoffs sjukdom?
Kronisk axial amnesi
Brist på insikt
Konfabulation
Hur ser prognosen ut vid Korsakoff?
75% har kvar symtomen
15% tillfrisknar
10% dör
Hur uppstår Wernicke-Korsakoffs syndrom?
Akut brist på tiamin (vit B1), är ett essentiellt co-enzym i förflyttningen av metylgrupper.
Uppstår pga
- malnutrition
- bristande upptag i jejunum (kan uppstå vid överkonsumtion av alkohol)
- leverskador
- metabola defekter
Precipiteras av glukostillförsel
Wernickes encefalopati övergår till Korsakoffs sjukdom
Hur ser neuropatologin ut vi Wernicke-Korsakoff?
Skador på blodhjärnbarriär och glia
Progress med mikroblödningar
Nekros i corpora mammillaria och thalamus
Hur diagnostiseras Wernicke-Korsakoff?
Är en klinisk diangos
- litet tidsfönster innan skadorna blir irreversibla 40-60min
- diagnos bekräftas av behandlingssvar
- inga labprover eller rtg krävs
- lesioner kan ev visas på MR hjärna
Hur behandlar man Wernicke-Korsakoff?
TIAMIN
vanlig dos 100mg/dygn, men kan behöva 1,5g
Perenteralt första dygnen, sedan per os
Första dosen ALLTID iv
Ge alltid tiamin innan glukos hos en okänd patient
Vad finns det för anti-craving och återfallspreventiva LM vid alkoholberoende?
Godkända för indikationen: - disulfiram (antabus) - Acamprosat (Campral) - Naltrexone (ReVia) - Nalmefene (Selincro) Godkända på annan indikation, robust evidens - Ondansetron (Zofran) - Baklofen (Lioresal) - Topiramat (Topimax) Godkända annan indikation, viss vetenskapligt stöd - Gabapentin
Hur fungerar Disulfiram?
Antabus
Enzymblockad, hämmar aldehyddehydrogenas, gör att acetaldehyd ansamlas i kroppen, ger flush, hjärtklappning
Är en spärrmedicin, man tycker det är obehagligt, men påverkar inte själva beroendebiten i hjärnan
Ger inte signifikant effekt om inte intaget sker övervakat
Vad finns det för kontraindikationer för Disulfiram?
Farliga biverkningar är ovanliga Viktiga kontraindikationer -Kognitiv svikt -Hjärtsjukdom -Leversjukdom
När kan antabus vara ett bra LM?
Patient med alkoholproblematik och depression. Är depressionen “riktig” eller pga alkohol?
Ta antabus övervakat i 6-8v, se om depressionen kvarstår, eller om den var relaterad till alkoholen
Hur verkar Naltrexon?
Opioidantagonist (ffa My, delvist kappa) Tar en tablett om dagen, minskar: - craving - risk för återfall till tungt drickande - återfallstyngd Tabletten blockerar beta-endorfin receptorerna, gör att njutningen slås ut om den baserades på detta. Leder inte alltid till helt nykterhet, men väldig förbättring
Vad finns det för biverkningar av naltrexon?
Få biverkningar, endast få som drabbas av leverpåverkan. Måste enbart tänka på det om patienten sen innan har påverkade leverprover.
Kan inte kombineras med morfinpreparat
Vad finns det för faktorer som talar för att Naltrexon ska fungera?
Följsamhet med behandling
Manligt kön
Tidig debut alkoholproblem
Uttalat berusningsdrickande ("kick")
Familjeanamnes på alkoholproblem
Genetisk markör: OPRM1 118GHur verkar Akamprosat?
Campral Dämpar glutamat-transmissionen. Vid alkoholintag minskar glutamat transmissionen, tar man bort alkoholen sticker de iväg. Campral minskar detta. Ger: - minskat alkoholsug - främjar helnykterhet - liten effektstorlek dock - behöver tas 6ggr/dag - magtarmbiverknignar
