Item 334 - Angor chronique stable Flashcards
Définition angor chronique stable
Douleur d’angine de poitrine typiquement déclenchée par l’effort ou une émotion avec une réversibilité complète des symptômes à l’arrêt de l’effort ou prise de dérivé nitré et présentant une périodicité des douleurs de l’ordre du mois
Etiologies de l’angor chronique stable
Réduction du calibre des artères coronaires :
- athérome ++
- spasme coronaire d’effort
- coronarite ostiale de la syphilis
- anomalie congénitale des coronaires
- artérites non athéromateuse
- chimiothérapie
- radiothérapie thoracique
Angor fonctionnel :
- tachycardie
- grande bradycardie
- insuffisance aortique
- CMH et rétrécissement aortique
- état de choc
- hypoxémie, anémie
- crise aiguë hypertensive
Signes fonctionnels de l’angor d’effort
- DOULEUR +++ : survient à l’effort, doit céder en quelques minutes après l’arrêt de l’effort et en quelques secondes si prise de trinitrine.
Douleur constructive, rétro-sternale, médio-thoracique, irradie classiquement dans les 2 épaules - Signes atypiques : douleur atypique par son siège ou ses circonstances de survenue, blockpnée d’effort, palpitations, dyspnée d’effort.
Classification et sévérité de l’angor chronique stable (critères CCS)
Stade 1 : pas d’angor pour activité physique normale, angor pour effort prolongé
Stade 2 : angor pour activité physique normale (marche rapide, montée d’étage)
Stade 3 : Limitation marquée de la vie quotidienne
Stade 4 : Angor au moindre effort
Indications du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique
- > 45 ans avec DT1 de plus de 15 ans ET au moins 2 FDRCV
- DT1 ET > 45 ans désirant reprendre une activité sportive
- DT2 de plus de 10 ans ou > 60 ans ET au moins 2 FDRCV
- Existence d’une atteinte vasculaire extra-cardiaque ou protéinurie isolée
- Existence d’une microalbuminurie + 2 FDRCV
ECG de l’angor chronique stable
- SOUS-ST
- Négativation de l’onde T OU grande onde T ample, pointue et symétrique
Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d’angine de poitrine.
ECG d’effort de l’angor chronique stable : signes de négativité et positivité, non interprétabilité, critères de gravité
- Négative si : aucun signe clinique ni modification électrique ET que le sujet a atteint au moins 85 % de sa FMT
- Positive si :
modification électrique associée ou non à une douleur thoracique : - sous-décalage du point J et du segment ST (pas de valeur localisatrice)
- variation de l’axe ou apparition BBG à l’effort
Non interprétable si :
- aucune signe clinique ni électrique mais que le patient n’a pas atteint 85% de sa FMT
- épreuve négative cliniquement et ECG de base est modifié
Critères de gravité :
- examen positif pour une puissance faible
- sous-décalage ST > 3mm
- sous-ST diffus
- signes cliniques et électriques prolongés > 6min après arrêt
- faible augmentation de la PA et FC à l’effort
- signes d’hyperexcitabilité ventriculaire
- sus-ST
Contre-indications de l’ECG d’effort
- AOMI sévère
- RA serré symptomatique, CMH
- IDM < 5jours
- IC congestive sévère
- FA rapide
- HTA > 220/120 mmHg
Tests d’ischémie avec imagerie fonctionnelle
- Scintigraphie myocardite au thallium ou MIBI : peut être couplé au dipyridamole si effort sous-maximal ou impossible.
Dipyridamole CI si asthme, BPCO ou BAV de haut degré. (peut être remplacé par régadénoson) - Echographie de stress : plus simple et moins couteuse
- IRM de stress avec injection de dobutamine ou adénosine
- TEP
Indications de la coronarographie dans l’angor chronique stable
- d’emblée si angor sévère (>stade 3)
- test d’effort positif avec critère de gravité
- test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle positif
- dysfonctionnelle VG<40%
- suspicion d’angor de Prinzmetal
Traitement de l’angor chronique stable : de la crise et de fond
- Dérivés nitrés pour le traitement de la crise
De fond :
- correction des FDR
- tt anti-angineux :
b-bloquants systématiques : atenolol ou bisoprolol (si FEVG < 35%)
Ivabradine : alternative aux B-bloquants si CI ou mauvaise tolérance
Anticalciques : tt de choix de l’angor spastique : diltiazem, amlodipine, vérapamil (bradycardisant)
Nitré : en forme LP, en association aux autres tt
- tt protecteurs vasculaires :
Aspirine : systématique à vie
Clopidogrel : si intolérance ou résistance à l’aspirine (PAS en 1ère intention), systématique après stent
Statines systématiques
IEC/ARA2 si HTA, IRC, diabète ou dysfonctionnement VG (IEC en 1ère intention) : périndopril
Indications de l’angioplastie et de la revascularisation avec stent
Sténose accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par test d’ischémie.
Revascularisation avec stent :
- symptomatique avec lésion coronarienne significative
- test d’ischémie positif avec sténose significative sur une artère correspondant au territoire ischémique
- sténose tronc commun > 50%
- patient mono ou bi-tronculaire avec FEVG altérée
- persistance de l’angor sous tt médical
BI-AAP pendant 6 mois si risque hémorragique faible et 3 mois si risque élevé.
Clopidogrel : dose de charge 8cp (600mg) puis 1cp/j
