Item 232 - Insuffisance cardiaque chronique

Question 1

Définition IC systolique et diastolique

Answer 1

Systolique : Insuffisance cardiaque avec FEVG < 40%

Diastolique : IC à FEVG conservée > 50%

Question 2

Liste des mécanismes compensateurs de l’IC

Answer 2

• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Remodelage ventriculaire : dilatation ventriculaire et hypertrophie
• Activation du système adrénergique
• Activation du système RAA
• Augmentation de sécrétion de peptides natriurétiques (BNP, NT-pro-BNP et ANP)
• Augmentation sécrétion ADH
• Baisse du débit cardiaque (IC sévère)

Question 3

Etiologies des IC

Answer 3

• Cardiopathie ischémique
• Cardiomyopathie par atteinte directe du myocarde
• Valvulopathie
• Maladie péricardique et endo-myocardique
• HTA
• Trouble du rythme ou de la conduction
• Cardiopathie congénitale
• IC à débit élevé : hyperthyroïdie, fistule artério-veineuse, béribéri, maladie de Paget, anémie, grossesse

Question 4

5 étiologies des IC à FEVG préservée

Answer 4

• Cardiopathie ischémique
• HTA
• CMH
• Cardiomyopathie restrictive
• Péricardite constrictive

Question 5

Symptômes et signes cliniques d’IC

Answer 5

• Dyspnée d’effort, de repos (stade avancé), orthopnée (IC gauche), dyspnée paroxystique nocturne
• Toux d’effort ou de décubitus
• Asthénie +++
• Prise de poids, OMI
• Hépatalgie (IC droite)
• PAS basse
• Choc de pointe étalé et dévié vers la gauche
• Tachycardie, B3, B4, souffle holosystolique d’IM fonctionnelle, éclat du B2
• Crépitants

IC droite :

• OMI, TJ, RHJ, hépatomégalie sensible
• Tableau d’anasarque au stade tardif
• Galop au foyer tricuspidien
• Signe de Carvallo
• Signe de Harzer
• Signe d’HTP : éclat B2, souffle systolique au foyer pulmonaire

Question 6

Examens pour le diagnostic d’IC

Answer 6

• ECG
• BNP, NT-pro-BNP :
  seuils permettant d’éliminer une IC chez un patient dyspnéique
  Chronique : BNP < 35 pg/mL ; NT-pro-BNP < 125 pg/mL
  Aigue : BNP < 100 pg/mL ; NT-pro-BNP < 300 pg/mL
• ETT

Question 7

Critères pour poser le diagnostic d’IC diastolique

Answer 7

• Symptômes +/- signes cliniques congestifs
• FEVG > 50%
• Augmentation des facteurs natriurétiques
• HVG ou dilatation OG OU signe écho de dysfonctionnement diastolique

Question 8

Examens complémentaires pour le diagnostic étiologique d’IC

Answer 8

• ECG
• ETT
• BNP / NT-pro-BNP
• Radio tx
• Bilan bio standard
• Coro : toute IC àFEVG diminuée doit bénéficier d’une exploration coronarienne
• IRM cardiaque

Question 9

Traitements de l’IC (de base ou substitut)

Answer 9

• IEC +++++++
• B-bloquants : PAS chez un patient non stable car risque d’aggravation
• Antagoniste de l’aldostérone (éplérénone et spironolactone) dans l’IC avec FEVG < 35% NYHA 2 à 4 en association avec IEC + BB + Diurétique de l’anse
• LCZ696 (sacubitril+valsartan) à la place d’IEC ou ARA2
  indiqué si IC avec FEVG < 35% symptomatique malgré tt optimal
• IVABRADINE si IC avec FEVG < 35% en rythme sinusal avec FC > 70bpm à la place des BB
• Digitaliques si rythme sinusal restant symptomatique (NYHA 2 à 4) sous IEC + BB + antagoniste aldostérone

Question 10

Médicaments à éviter dans l’IC àFEVG réduite

Answer 10

• PAS d’association IEC + ARA2 + antagoniste de l’aldostérone
• Anticalcique inotrope négatif
• AINS
• Glitazone
• Dronédarone

Question 11

Indications du DAI et de la resynchronisation bi-ventriculaire dans l’IC

Answer 11

DAI :

• Patient ayant présenté un arrêt cardiaque ressuscité sur FV ou TV avec espérance de vie > 1 an
• IC avec FEVG < 35% restant symptomatique NYHA 2 ou 3 malgré 3 mois de tt médical optimal avec espérance de vie > 1 an

Resynchronisation bi-ventriculaire :
- Rythme sinusal symptomatique NYHA 2-3 malgré tt optimal avec FEVG < 35% ET QRS large avec espérance de vie > 1an