Item 149 - Endocardite infectieuse

Question 1

Premiers germes responsables de l’EI

Answer 1

Staphylocoques

Question 2

Cardiopathies à haut risque (groupe A) et à risque intermédiaire (groupe B)

Answer 2

Groupe A :

• Prothèses valvulaires
• ATCD d’endocardite infectieuse
• Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée et dérivation chirurgicale
• Toute cardiopathie congénitale réparée avec matériel prothétique pendant les 6 mois après la procédure ou à vie s’il existe un shunt résiduel

Groupe B :

• IA, IM, RA
• Prolapsus valvulaire mitral avec IM et/ou épaississement valvulaire
• Bicuspidie aortique
• Cardiopathie congénitale cyanogène n’entrant pas dans le groupe A (sauf CIA)
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

Question 3

Hypothèses à évoquer lors d’une EI à hémoculture négative

Answer 3

• Infection décapitée par un tt antibiotiques
• Streptocoque déficient à culture difficile
• Germe du groupe HACCEK
• Germe intracellulaire : Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae, Bartonellose, Chlamydia pneumoniae, brucellose, legionellose, maladie de Whipple
• Endocardite fongique
• Endocardite non infectieuse : FAN, recherche SAPL, Ac anti-porc si bioprothèse porcine

Question 4

Signes cliniques de l’EI

Answer 4

• fièvre prolongée avec signes généraux
• Apparition d’un souffle
• Splénomégalie
• Nodule de Roth au FO
• Faux panaris d’Osler (pulpe des doigts ou dos des orteils)
• Placards érythémateux de Janeway
• Purpura pétéchial vasculaire

Une insuffisance cardiaque fébrile, un AVC fébrile ou des lombalgies fébriles doivent systématiquement faire rechercher une EI.

Question 5

Examens complémentaires

Answer 5

• Hémoc
• ETT
• ETO si ETT positive ou négative avec suspicion forte d’endocardite ; si 1ere ETO normale mais suspicion clinique persiste : répéter ETT & ETO à 8j
• Scan cardiaque chez patient déjà opérés avec prothèse en place ++
• TEP-scan : EI sur prothèse valvulaire +++
• ECG, Rx tx, IRM cérébrale et scan-TAP systématiques

Question 6

Critères de DUKE : critères majeurs et critères mineurs ; endocardite certaine et endocardite possible

Answer 6

Endocardite certaine : 2 critères majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs ou critère histologique
Endocardite possible : 1 majeur et 1 ou 2 mineurs OU 3 mineurs

Critères majeurs :
- Hémoculture positive pour une EI : >2 hémocultures positives pour germe typique d’EI OU >1 hémoc positive pour Coxiella burnetii
- Imagerie positive pour une EI :
ETT : végétations, abcès, pseudo-anévrisme, fistule, perforation ou anévrisme valvulaire, apparition d’une nouvelle déhiscence de valve prothétique
TEP-scan : fiction anormale autour de la prothèse
Scan cardiaque : abcès ou lésion para-valvulaire typique

Critères mineurs :

• facteurs prédisposants : valvulopathie, cardiopathie congénitale ou toxicomanie IV
• Fièvre
• Phénomène vasculaire : embolie, infarctus pulmonaire, anévrisme mycotique, hémorragie…
• Phénomène immunologique : glomérulonéphrite, nodule d’Osler, taches de Roth…
• Preuves bactériologies : hémoc positives mais ne répondant pas aux critères majeurs

Question 7

Types de complications de l’EI

Answer 7

• cardiaque ++
• infectieuse
• emboliques ; FDR d’embole: végétations > 10mm, végétations mobiles, végétations en position mitrale, endocardite à S. Aureus, S. Bovis, Candida, ATCD d’embolie sous ATB adaptée.
• anévrisme mycotique : CI les anticoagulants curatifs
• rénale
• neuro
• immunologique : nodule de Roth, placards de Janeway, faux panaris d’Osler

Question 8

Principes du traitement de l’EI, tt antibio probabiliste, indications du tt chir

Answer 8

• CI des anticoagulant curatif si anévrisme mycotique SAUF nécessité absolue
• Association synergique d’antibiotique par voie IV

TT ATB probabiliste :

• EI sur valve native ou EI sur prothèse valvulaire : ampicilline + cloxacilline + gentamycine
• EI précoce sur prothèse valvulaire : Vancomycine + gentamycine + rifampicine

Durée plus longue des ATB pour les EI sur prothèses (6 semaines) que sur les valves natives (2 à 6 semaines)

Indications tt chir : insuffisance cardiaque, infection non contrôlée ou prévention du risque embolique

Question 9

Principe du traitement préventif de l’endocardite

Answer 9

Se limite aux patients avec cardiopathie à haut risque devant recevoir des soins dentaires avec manipulation de la gencive ou de la région péri apicale :

• avant le geste dentaire : Amox 2g PO dans l’heure précédant
• si allergie : clindamycine 600mg PO dans l’heure précédant