Introducción - Nutrición en Cirugía Flashcards
Causas de desnutrición hospitalaria
- Control de ingresos y egresos inadecuado
- Ayuno frecuente
- Estado de mayor gasto energético (hipercatabólico) en paciente quirúrgico
- Retraso en el adecuado soporte nutricional
- Inadecuado aporte de calorías
Consecuencias de la desnutrición
- Cicatrización deficiente
- Edema y úlceras por presión en pacientes con hipoproteinemia
- Atrofia muscular y atrofia de la mucosa intestinal
- Dificultad en la mecánica ventilatoria debido a la atrofia muscular
- Mayor exposición a infecciones
Cuál es el balance calórico de un paciente en ayuno ?
- Balance calórico negativo, ya que no está recibiendo soporte nutricional y consume sus reservas
Qué ocurre durante las primeras horas del ayuno corto?
- Disminución de glicemia
- Aumento de insulinemia
- Aumento de glucagón y catecolaminas
- Glucogenólisis hepática
Qué ocurre al paso de 12-24 horas de ayuno?
Gluconeogénesis para dar soporte al SNC
- Lipólisis (degradación triglicéridos) que genera glicerol
- Proteólisis (degradación de proteínas) que genera aminoácidos
- Utilización de lactato de la glicólisis anaerobia muscular
Qué productos generan los procesos ocurridos a las 12-24 horas de ayuno?
- Glucosa, para el SNC
- Cuerpos cetónicos para el resto del organismo
Qué ocurre en un ayuno prolongado (5-7 días) ?
- Pérdida de proteínas insostenible
- Aumento de cuerpos cetónicos
- Cetoadaptación
*Es más fácil obtener energía de las proteínas que de la grasa
Qué es la cetoadaptación y en qué contexto ocurre?
- Utilización de grasas como fuente de energía
- Ocurre en ayuno prolongado 5-7 días
Cuál es el objetivo de la valoración nutricional?
Identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición y a los desnutridos
Qué es la ESEN?
Evaluación subjetiva del estado nutricional
Cuáles son las características de la ESEN?
- Demora app 10 minutos
- Se basa en la historia clínica y el examen físico
Qué preguntas considera la ESEN en la historia clínica?
- -¿Cómo era el estado general previo del paciente?
- ¿El paciente ha bajado de peso?
- ¿Tiene algún síntoma intestinal que dificulte la ingesta?
- ¿Cómo ha estado la ingesta en los últimos 10-15 días?
- ¿Tiene alguna enfermedad con requerimientos calóricos aumentados?
¿En qué consiste el aparto de examen físico de la ESEN?
- Inspección de: > Presencia de edema, ascitis > Signos carenciales de piel y mucosa > IMC > Tejido graso del pliegue del trícpes > Masa muscular de deltoides o cuadriceps
En qué consiste la valoración nutricional objetiva?
- Medidas antropométricas
- Pre-albúmina
- Albúmina
- Transferrina
- Recuento de leucocitos
Aspectos relevantes del plan de manejo nutricional
- Cuándo iniciar el manejo nutricional
- Cuánto se va a aportar
- Vía por donde se aportará
- Cómo se va a aportar
Cuándo se debe iniciar el manejo nutricional?
- En pacientes con indicación de soporte nutricional, se debe comenzar de manera precoz: dentro de las primeras 72 horas
- NO DEBEN PASAR MÁS DE 3 DÍAS antes de empezar a aportar carbohidratos, proteínas y lípidos
De qué depende cuánto se aportará en el soporte nutricional?
- Requerimiento nutricional del paciente
- Objetivo nutricional: recuperación o mantención
Qué herramientas existen para calcular el requerimiento nutricional?
- Fórmula de Harris-Benedict
- Calorimetría indirecta (en pacientes de UCI)
Qué se puede decir sobre la fórmula de Harris-Benedict?
- No se utiliza en la práctica
- Es engorrosa y sobre estima los requerimientos
Cuál es el gasto energético basal estimado de un paciente?
- 20-25 calorías por kilo de peso real o peso aceptable (en paciente obeso o con edema)
En pacientes hipercatabólicos, cuál es el gasto energético basal?
- 25-30 calorías/kg
En pacientes en estado de desnutrición, que se desea lograr un balance energético positivo, qué debe hacerse?
- Aumentar el aporte nutricional en un 50% (multiplicar por 1.5)
Cuánto es lo máximo tolerable de aporte nutricional para un paciente?
30-32 cal/kg
En qué casos se debe considerar el máximo tolerable de aporte nutricional?
- Sepsis
- Pancreatitis aguda
- Pacientes con quemaduras graves
Cómo es la distribución en los 3 grupos de macronutrientes del aporte nutricional?
- Proteínas: 1-2 gr/Kg/día (20% de aporte del GEB)
- Carbohidratos: 2-7 gr/Kg/día (50% del aporte del GEB)
- Lípidos: 0,6-1,3 gr/Kg/día (30% del aporte del GEB)
Mediante cuáles vías se puede realizar el aporte nutricional?
- Vía oral
- Vía enteral
- Vía parenteral
Qué permite el soporte de electrolitos en los pacientes?
- Mantener la osmolaridad del cuerpo
- Mantener el funcionamiento sistémico general
Cuáles son los valores de aporte electrolítico por kilogramo de peso?
- Sodio 3-4 mEq/Kg-p
- Potasio 1-2 mEq/Kg-p
- Calcio 0,15-0,2 mEq/Kg-p
- Magnesio 0,1-0,4 mEq/Kg-p
- Fósforo 0,2-0,3 mmol/Kg-p
- Zinc2 0,15-0,3 mg/Kg-p
Qué permite el aporte proteínas ?
- Cicatrización
- Síntesis de hormonas
- Síntesis de enzimas
Cuál es el cálculo para regular el aporte de proteínas?
- Balance nitrogenado
Características del balance nitrogenado
- Se realiza una vez a la semana
- Examen de nitrógeno ureico urinario
Qué permite el examen de nitrógeno ureico urinario?
- Evaluar la cantidad de nitrógeno que está perdiendo el paciente y el balance de nitrógeno con el que está quedando
De qué forma se pierde el nitrógeno del organismo?
- A través de la orina
- Por las heces
- A través de la piel
Por qué se mide el nitrógeno para evaluar el aporte de proteínas?
- Porque las proteínas están formadas de aminoácidos y éstos, de nitrógeno
Características del aporte nutricional vía parenteral
- Se realiza por medio de venas
- Utiliza catéteres venosos centrales y periféricos
En qué venas se ponen los catéteres venosos centrales?
- Yugular externa
- Subclavia
- Femoral
Cuál es la explicación de que el catéter venoso central se posicione en ciertas venas?
- Por su gran calibre
- Evita flebitis (inflamación de vena)
Características de catéteres venosos periféricos
- Aportan menos
- Se utilizan cuando hay un impedimento para utilizar catéter venoso central, por ejemplo, sepsis
De qué formas se puede hacer la vía enteral?
- Por sonda nasogástrica
- Por sonda nasoenteral
- Por gastrostomía
Forma de posicionamiento de sona nasoenteral
- Es la mejor opción
- La punta de la sonda debe quedar distal al píloro, pasado el ángulo de Treitz.
Esquema de valoración nutricional
- Valoración nutricional (decidir si hacer aporte o no, y cuánto)
- Evaluar funcionamiento del tubo digestivo, dependiendo de esto: vía oral, enteral y parenteral
Qué importancia tiene estimular la funcionalidad del intestino y que se debe priorizar en este sentido?
- Evitar la atrofia del tubo digestivo
- Para que el paciente tolere mejor el aporte al volver a consumir alimentos
- Evitar la translocación bacteriana
- Se debe priorizar la vía enteral
De no poder utilizar la vía enteral, en función de qué se determina el uso de vía parenteral central o periférica?
- En función del tiempo estimado que se tendrá al paciente hospitalizado
En un paciente en el que no se puede utilizar la vía enteral y debe ser hospitalizado por semanas/meses, qué vía parenteral se utiliza?
- Catéter venoso central
En un paciente en el que no se puede utilizar la vía enteral y debe ser hospitalizado por un corto período de tiempo, qué vía parenteral se utiliza?
- Catéter venoso periférico
Cuál es la vía de aporte nutricional que SIEMPRE debe priorizarse?
- Vía ENTERAL
Cuál es el orden según prioridad de las vías a utilizar para aporte nutricional?
- Vía oral
- Vía enteral
- Vía mixta
- Vía parenteral
Contraindicaciones ABSOLUTAS para usar la vía enteral
- Peritonitis difusa
- Inestabilidad hemodinámica
- Obstrucción intestinal completa
- Vómitos intratables
- Hemorragias digestivas graves activas
- Perforación intestinal
- Malabsorción grave
Contraindicaciones RELATIVAS para usar la vía enteral
- Diarrea graves con alteraciones metabólicas (>1.5 L/d)
- Fístulas enterocutáneas de alto débito (>500 ml/d)
- Enteritis aguda grave
Qué ocurre en la inestabilidad hemodinámica en pacientes con estado de shock (UCI) ?
- Se tratan con drogas vasoactivas, agonistas de los receptores de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) para aumentar la presión arterial
Qué efecto tienen las drogas vasoactivas en los pacientes en estado de shock con inestabilidad hemodinámica?
- Vasoconstricción del territorio arteriolar del tubo digestivo, que se va a hipoperfundir en virtud de la distribución del flujo a órganos nobles (corazón, cerebro, pulmones).
Qué produce la vasoconstricción del territorio arteriolar del tubo digestivo al utilizar drogas vasoactivas en los pacientes en estado de shock con inestabilidad hemodinámica?
- Puede producir atrofias en los intestinos por la hipoxia, lo que determina que no es conveniente usar la vía enteral, puesto que el intestino no absorberá nada
Qué se prefiere usar, una vía gástrica o yeyuneal?
- En pacientes en estado grave con disminución del peristaltismo puede haber devolución de alimentos asociado a vómitos
- En un paciente con compromiso de conciencia es posible que se aspire vómito, generando una neumonía aspirativa
- Se prefiere la yeyuneal
En qué casos se prefiere la vía enteral gástrica en vez de la yeyuneal?
- En una estenosis duodenal que no permita que la sonda pase al yeyuno
Qué necesitan los pacientes que caen en régimen cero y ayuno corto?
- Aporte de agua, electrolitos y glucosa
Cálculo de aporte en ayuno corto
- 0-10 Kg se aportan 4 ml/Kg/hora, en 10 kilos voy a aportar 960 ml/día
- 10-20 kg se aportan 2 ml/Kg/hora, en 20 kilos voy a aportar la mitad de lo aportado anteriormente, esto sería 480 ml/día.
Cuánto se le aporta de base a los pacientes adultos y por qué razón?
- 1440 ml/día de base
- Esto debido a que todos los pacientes adultos pesan más de 20 kg
Sobre los 20 kg, cómo se realiza el cálculo de aporte?
- Se aporta 1 ml/Kg/hora, se va a tener de base los 1440 y se debe multiplicar el valor de 1 ml/Kg/hora por la diferencia entre el peso del paciente y los 20 Kg
Composición de soluciones especiales para aporte de agua, electrolitos y glucosa
- Fisiológicos (0.9%): 9 grs de NaCl/L (154 mEq).
- Glucosada (5-10%): 50-100 grs de glucosa/L.
- Electrolitos: Por medio de NaCl, este al 10% va a aportar 1,7 mEq/ml de Sodio, y KCl al 10% aporta 1,3 mEq/ml de Potasio.
Qué se puede usar en un paciente con hipercloremia? (muy raro e infrecuente)
- Fosfato monopotásico
Por qué razón el aporte nutricional debe hacerse sobretodo en pacientes desnutridos?
- Porque poseen mayor morbi/mortalidad post-operatoria.
