Interna cz. III

Question 1

W leczeniu ciężkiego (stopień III) nadciśnienia tętniczego w przewlekłej chorobie nerek u chorych ze znacznym białkomoczem i obrzękami obwodowymi oraz hiperkaliemią 6,6 mmol/l i filtracją kłębuszkową < 30 ml/min/1,73 m2 w pierwszej kolejności należy zastosować:

A)
inhibitor enzymu konwertującego (IKA) z pętlowym lekiem moczopędnym

B)
antagonistę receptora angiotensyny II (ARB) z diuretykiem tiazydowym

C)
inhibitor enzymu konwertującego (IKA) z antagonistą receptora angiotensyny II (ARB)

D)
pętlowy lek moczopędny w połączeniu z antagonistą kanału wapniowego

E)
antagonistę receptora angiotensyny II (ARB) w monoterapii

Answer 1

D)
pętlowy lek moczopędny w połączeniu z antagonistą kanału wapniowego

34%
Brawo! W przypadku rozpoznania nadciśnienia tętniczego u osoby <65. rż. leczenie hipotensyjne rozpoczyna się zwykle od zastosowania 2 leków, a u osób z dysfunkcją nerek preferuje się w pierwszej kolejności ACEI albo sartan w połączeniu z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania ACEI albo sartanu jest hiperkaliemia , dlatego u tego pacjenta nie możemy zastosować żadnego leku z tych grup. Również ACEI nie powinny być rutynowo włączane u pacjentów z PChN z eGFR <30 ml/min/1,73 m2 – takie leczenie powinno być rozpoczęte pod kontrolą nefrologa. W przypadku przeciwwskazań do ACEI/ARB alternatywnymi lekami są niedihydropirydynowi antagoniści kanału wapniowego, ponieważ mogą przyczynić się do zmniejszenia albuminurii.

Przy eGFR <30 ml/min/1,73 m2 diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne są nieskuteczne, zamiast nich zaleca się stosowanie diuretyków pętlowych.

Question 2

Którą z wymienionych poniżej grup leków należy wybrać w pierwszym rzędzie w terapii
nadciśnienia u chorego ze współistniejącą albuminurią?

A)
beta adrenolityki

B)
sartany

C)
leki moczopędne

D)
blokery kanału wapniowego

E)
alfa-adrenolityki

Answer 2

B)
sartany

65%
Brawo! W leczeniu nadciśnienia, zwłaszcza u osób z albuminurią, lekami pierwszego rzutu są ACEI albo sartan – oba te leki mają udowodnione działanie nefroprotekcyjne. W leczeniu skojarzonym zaleca się schemat oparty na połączeniu ACEI/sartanu z antagonistą kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym.

Question 3

Do leków mogących indukować nadciśnienie tętnicze nie należy/ą:

A)
teofilina

B)
cyklosporyna

C)
erytropoetyna

D)
glikokortykosteroidy

E)
preparaty testosteronu

Answer 3

A)
teofilina

49%
Dobrze! Teofilina jest pochodną metyloksantyn. Jest inhibitorem fosfodiesterazy i antagonistą rec. dla adenozyny. Efekty jej działania są następujące:

rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli (z tego powodu znajduje zastosowanie w astmie),,
pobudzenie ośrodkowe (redukcja zmęczenia, poprawa koncentracji), bezsenność, bóle głowy, drgawki przy dużych stężeniach),
zwiększenie diurezy,
tachykardia, niedociśnienie, arytmie nadkomorowe,
ból brzucha, nudności, wymioty.
Lekami, które mogą indukować nadciśnienie tętnicze, są:

glikokortykosteroidy,
steroidy anaboliczne, karbenoksolon,
sympatykomimetyki: β-mimetyki, α-mimetyki (np. fenylefryna), pseudoefedryna,
leki immunosupresyjne (inhibitory kalcyneuryny – cyklosporyna A, takrolimus),
antykoncepcja hormonalna, szczególnie oparta o estrogeny,
erytropoetyna,
leki psychotropowe: SSRI, SNRI, MAO-I,
NLPZ.

Question 4

Wskaż, które z wymienionych chorób zaliczane są do przyczyn wtórnego nadciśnienia
tętniczego:
1) pierwotny hiperaldosteronizm
2) zwężenie tętnicy nerkowej
3) obturacyjny bezdech senny
4) niedoczynność lub nadczynność tarczycy
5) akromegalia
6) koarktacja aorty

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 4

B)
1, 2, 6

C)
1, 2, 4, 5

D)
1, 2, 4, 5, 6

E)
wszystkie wymienione

Answer 4

E)
wszystkie wymienione

84%
Brawo! Do przyczyn nadciśnienia wtórnego należą m.in.: zwężenie tętnicy nerkowej, choroby miąższowe nerek, dysplazja włóknisto-mięśniowa, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Cushinga, guz chromochłonny, akromegalia, nadczynność przytarczyc, koarktacja aorty, obturacyjny bezdech senny (OBS), stan przedrzucawkowy, rzucawka, leki i substancje toksyczne.

Question 5

Na izbę przyjęć zgłosił się 72-letni mężczyzna z powodu trwających od dwóch dni
wymiotów i biegunki. Zmierzone ciśnienie wynosiło 90/50 mm Hg. Chory przyjmuje
przewlekle ramipril i indapamid z powodu nadciśnienia tętniczego. Jakie jest prawidłowe
postępowanie w tym przypadku?

A)
pozostawić w leczeniu ramipril i indapamid

B)
odstawić ramipril i pozostawić indapamid

C)
pozostawić ramipril i odstawić indapamid

D)
odstawić ramipril i indapamid

E)
zmniejszyć dawkę ramiprilu i indapamidu

Answer 5

D)
odstawić ramipril i indapamid

39%
Dobrze! W tym przypadku powinieneś odstawić wszystkie leki hipotensyjne przyjmowane przez pacjenta. Zastosuj płynoterapię dożylną, monitoruj ciśnienie tętnicze krwi. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta będziesz mógł ponownie włączyć leczenie przeciwnadciśnieniowe.

Question 6

Zagrażającą życiu niedokrwistość należy rozpoznać w przypadku obniżenia stężenia
hemoglobiny poniżej:

A)
7,5 g/dl

B)
7,0 g/dl

C)
6,5 g/dl

D)
6,0 g/dl

E)
5,5 g/dl

Answer 6

C)
6,5 g/dl

60%
Świetnie! Stężenie hemoglobiny poniżej 6,5 g/dl (<4 mmol/l) wskazuje na niedokrwistość zagrażającą życiu.
Podział niedokrwistości ze względu na nasilenie:

łagodna: 10–12 g/dl (6,2–7,5 mmo/l) u kobiet, 10–13 g/dl (6,2–8,1 mmol/l) u mężczyzn,
umiarkowana: 8,0–9,9 g/dl (5–6,1 mmol/l),
ciężka: 6,5–7,9 g/dl (4–4,9 mmol/l),
zagrażająca życiu: <6,5 g/dl (<4 mmol/l).

Question 7

Który objaw nie jest typowy dla niedokrwistości z niedoboru żelaza?

A)
bóle i zawroty głowy

B)
szybkie męczenie się

C)
szmer skurczowy nad sercem

D)
nadżerki w kącikach ust

E)
zwolnienie częstości pracy serca

Answer 7

E)
zwolnienie częstości pracy serca

82%
Dobrze! Zwolnienie akcji serca nie jest typowym objawem niedokrwistości. W niedokrwistościach będziemy obserwować zwykle tachykardię, czyli przyspieszenie akcji serca. Powstaje ona na skutek próby kompensacji przez serce zmniejszonego dowozu tlenu do tkanek (zwiększa się pojemność minutowa serca na skutek przyspieszenia akcji serca).

Question 8

W przebiegu niedokrwistości z niedoboru żelaza stwierdza się:

zmniejszenie całkowitej zdolności wiązania żelaza
obniżenie średniego stężenia hemoglobiny w krwince
zmniejszony odsetek komórek układu erytroblastycznego w szpiku
poikilocytozę erytrocytów
erytropoezę megaloblastyczną w szpiku
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
2, 4, 5

B)
2, 3, 4

C)
2, 4

D)
1, 2, 4

E)
1, 2

Answer 8

C)
2, 4

33%
Świetnie! Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest niedokrwistością mikrocytową (↓MCV) i hipochromiczną (↓ MCH i ↓ MCHC). W rozmazie krwi obwodowej stwierdzisz poikilocytozę, a także hipochromię, mikrocytozę, anizocytozę.

Question 9

Niedokrwistość z niedoboru żelaza należy leczyć poprzez podaż preparatów doustnych
żelaza przez okres około:

A)
2 tygodnie

B)
4 tygodnie

C)
3 miesiące

D)
6 miesięcy

E)
12 miesięcy

Answer 9

D)
6 miesięcy

31%
Pytanie kontrowersyjne. Stężenie hemoglobiny wzrasta średnio po ok. 1–2 tyg. o 2 g/dl, więc u każdego pacjenta osiągnięcie prawidłowego stężenia nastąpi w różnym okresie. Jeżeli pacjentka miałaby stężenie Hb 8 g/dl (norma 12–16 g/dl), preparaty żelaza powinna przyjmować do unormowania Hb (co zajmie 2–4 tyg.), a następnie suplementację powinna kontynuować aż do unormowania stężenia ferrytyny we krwi. Czyli jak długo powinna przyjmować nasza pacjenta preparaty żelaza? Trudno powiedzieć, ponieważ występuje bardzo duża zmienność pomiędzy pacjentami.

A oto co piszą źródła zalecane przez CEM na ten temat:

Question 10

O skuteczności leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza preparatami żelaza
świadczy:

A)
wzrost stężenia hemoglobiny o około 2 g/dl po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia
leczenia

B)
wzrost liczby retikulocytów po 3 dniach leczenia

C)
wzrost liczby erytrocytów po tygodniu leczenia

D)
zwiększenie MCV po 1–2 tygodniach leczenia

E)
normalizacja stężenia ferrytyny po tygodniu leczenia

Answer 10

A)
wzrost stężenia hemoglobiny o około 2 g/dl po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia
leczenia

76%
Super! Przyjmowanie preparatów żelaza doprowadza do:

po 1 tyg. wzrostu liczby retikulocytów,
po 2 tyg. wzrostu stężenia Hb o 1–2 g/dl.
i to właśnie takie zmiany świadczą o prawidłowej reakcji na leczenie preparatami żelaza. Natomiast podczas dalszego etapu leczenia powinieneś dążyć do osiągnięcia prawidłowych wartości hemoglobiny i ferrytyny we krwi, wtedy dopiero będziesz mógł mówić o wyleczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Question 11

Główne cechy laboratoryjne niedokrwistości chorób przewlekłych to:

A)
obniżone stężenie żelaza w surowicy, podwyższone stężenie transferyny, obniżone wysycenie transferyny, obniżone stężenie ferrytyny

B)
podwyższone stężenie żelaza w surowicy, podwyższone wysycenie transferyny, obniżone stężenie ferrytyny

C)
obniżone stężenie żelaza w surowicy, obniżone lub prawidłowe stężenie transferyny, obniżone wysycenie transferyny, prawidłowe lub podwyższone stężenie ferrytyny

D)
makrocytoza krwinek czerwonych, obniżone stężenie żelaza w surowicy, podwyższone stężenie transferyny, obniżone stężenie ferrytyny

E)
normo- lub mikrocytoza krwinek czerwonych, obniżone stężenie żelaza, podwyższone wysycenie transferyny, podwyższone stężenie ferrytyny

Answer 11

C)
obniżone stężenie żelaza w surowicy, obniżone lub prawidłowe stężenie transferyny, obniżone wysycenie transferyny, prawidłowe lub podwyższone stężenie ferrytyny

50%
Super! W badaniach laboratoryjnych w niedokrwistości chorób przewlekłych możemy stwierdzić: normocytozę, normochromię, retikulocytopenię, nadpłytkowość, zmniejszenie stężenia żelaza we krwi, prawidłowe albo zwiększone stężenie ferrytyny we krwi, prawidłowe albo zmniejszone stężenie transferyny we krwi oraz zmniejszone wysycenie transferryny żelazem we krwi.

Question 12

W jaki sposób należy suplementować witaminę B12 w przypadku niedokrwistości
złośliwej (Addisona-Biermera)?

A)
doustnie na czczo do końca życia

B)
doustnie po posiłku do końca życia

C)
domięśniowo lub głęboko podskórnie do końca życia

D)
domięśniowo lub głęboko podskórnie przez 3 miesiące

E)
nie należy suplementować witaminy B12

Answer 12

C)
domięśniowo lub głęboko podskórnie do końca życia

68%
Przyczyną niedokrwistości Addisona-Biermera jest zaburzenie wchłaniania witaminy B12 spowodowane obecnością przeciwciał przeciwko czynnikowi Castle’a oraz przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Leczenie polega na podawaniu witaminy B12 na początku raz dziennie podskórnie, następnie raz na tydzień do ustąpienia niedokrwistości (przez około 2 miesiące). Po unormowaniu parametrów stosujemy leczenie podtrzymujące, szczególnie dla osób z zaburzeniami neurologicznymi utrzymuje się do końca życia poprzez podawanie dawki witaminy B12 domięśniowo lub głęboko podskórnie do końca życia.

Question 13

Hemolityczne podłoże niedokrwistości podejrzewa się w przypadku stwierdzenia:

A)
prawidłowego kształtu i czasu przeżycia krwinek czerwonych

B)
bezwzględnej liczby retikulocytów > 150 000/µl

C)
uszkodzenia wątroby z podwyższonym stężeniem haptoglobiny i prawidłowym
stężeniem bilirubiny

D)
A + B

E)
B + C

Answer 13

B)
bezwzględnej liczby retikulocytów > 150 000/µl

47%
Super! Prawidłowa liczba retikulocytów u dorosłych mieści się w przedziale 20 000–100 000/µl, zatem wartość 150 000/µl odpowiada retikulocytozie, która towarzyszy niedokrwistości hemolitycznej. Świadczy ona o wzmożonej aktywności erytropoetycznej szpiku kostnego.

Question 14

Aplazja szpiku charakteryzuje się:

A)
pancytopenią we krwi obwodowej i mielodysplazją

B)
bipenią we krwi obwodowej i mielodysplazją

C)
pancytopenią we krwi obwodowej, ubogokomórkowym szpikiem i nieobecnością
choroby nowotworowej

D)
pancytopenią we krwi obwodowej i limfocytopenią

E)
erytrocytopenią i zaburzeniami czynności grasicy

Answer 14

C)
pancytopenią we krwi obwodowej, ubogokomórkowym szpikiem i nieobecnością
choroby nowotworowej

68%
Super! Cechami charakterystycznymi dla niedokrwistości aplastycznej są: pancytopenia w morfologii krwi, ubogokomórkowy szpik kostny (w którym prawidłowe komórki krwiotwórcze zostały zastąpione tkanką tłuszczową) oraz brak choroby nowotworowej układu krwiotwórczego.

Question 15

Niedokrwistość chorób przewlekłych od niedokrwistości z niedoboru żelaza odróżnia:

A)
podwyższone stężenie ferrytyny w surowicy

B)
obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC)

C)
obniżenie wartości MCV

D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B

E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

Answer 15

D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B

51%
Dobrze! Parametry gospodarki żelazowej i wskaźniki czerwonokrwinkowe, pozwalające na zróżnicowanie tych
dwóch rodzajów niedokrwistości, to:

stężenie ferrytyny – jest białkiem ostrej fazy, zwykle rośnie w niedokrwistości chorób przewlekłych, a maleje w
niedokrwistości z niedoboru żelaza,
wartość TIBC – odzwierciedla stężenie żelaza w surowicy, ponieważ wskazuje na ilość transferyny związanej z jonami żelaza; TIBC maleje w niedokrwistości chorób przewlekłych, a zwiększa się w niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Question 16

Obniżone stężenie żelaza w surowicy stwierdza się w:

A)
niedokrwistości chorób przewlekłych

B)
niedokrwistości syderoblastycznej

C)
niedokrwistości megaloblastycznej

D)
u zdrowych osób w wieku 16–20 lat

E)
u zdrowych osób powyżej 65. roku życia

Answer 16

A)
niedokrwistości chorób przewlekłych

64%
Dobrze! W niedokrwistości chorób przewlekłych stężenie żelaza jest obniżone.

Question 17

Wynik badania morfologii krwi: WBC 4,1 G/L, LY 0,91 G/L, MO 0,18 G/L, NE 2,81 G/L,
RBC 2,16 T/L, HGB 8,6 g/dL, MCV 119,0 fL, PLT 182 G/L sugeruje rozpoznanie:

A)
niedokrwistości z niedoboru żelaza

B)
niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

C)
niedokrwistości aplastyczna

D)
czerwienicy prawdziwej

E)
talasemii

Answer 17

B)
niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

86%
Brawo! U tego pacjenta mamy do czynienia z niedokrwistością makrocytarną – wartość MCV jest znacznie podwyższona (norma wynosi 82–92 fl). Dlatego najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest niedokrwistość z niedoboru witaminy B12.

W pozostałych wymienionych dystraktorach nie występuje makrocytoza.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza i talasemia to niedokrwistości mikrocytowe.
W przypadku niedokrwistości aplastycznej (niedokrwistość normocytowa) mamy do czynienia z pancytopenią, w powyższym przykładzie liczba leukocytów i płytek krwi jest prawidłowa.
W czerwienicy prawdziwej (nowotwór mieloproliferacyjny) liczba erytrocytów jest znacznie zwiększona (erytrocytoza), stężenie Hb i Ht są zwiększone, ponadto często występuje nadpłytkowość i leukocytoza (głównie neutrofilowa, czasami towarzyszy jej bazofilia).

Question 18

Żółtaczka, obniżony poziom hemoglobiny, wysoka liczba retikulocytów, podwyższony poziom bilirubiny pośredniej, ujemny wynik bezpośredniego testu antyglobulinowego, zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów oraz nieprawidłowy wynik testu EMA wskazują na:

A)
niedokrwistość autoimmunohemolityczną

B)
anemię Fanconiego

C)
anemię Blackfana-Diamonda

D)
zespół mielodysplastyczny

E)
sferocytozę

Answer 18

E)
sferocytozę

45%
Bardzo dobrze! Podane objawy wskazują na występowanie niedokrwistości hemolitycznej. Sferocytoza należy do wrodzonych anomalii w budowie krwinek czerwonych. Jest to najczęściej występująca w Europie niedokrwistość hemolityczna. Towarzyszy jej nadmierny rozpad krwinek czerwonych, niedokrwistość, retikulocytoza, podwyższone stężenie bilirubiny, ujemny test antyglobulinowy (ponieważ rozpad krwinek nie wynika z obecności przeciwciał), z jednoczesnym obniżeniem obniżeniem oporności osmotycznej erytrocytów. Testem pomagającym postawić rozpoznanie jest test EMA.

Question 19

W zapobieganiu/leczeniu krwawień w chorobie von Willebranda stosuje się:

A)
desmopresynę

B)
witaminę K

C)
przetaczanie czynnika IX

D)
przetaczanie osocza mrożonego

E)
koncentrat krwinek płytkowych

Answer 19

A)
desmopresynę

61%
Super! Desmopresyna jest analogiem wazopresyny, który zwiększa stężenie czynnika von Willebranda i czynnika VIII w osoczu. Z tego powodu znajduje zastosowanie w leczeniu i zapobieganiu krwawień w chorobie von Willebrandta w typie I i niektórych podtypach typu II tej choroby. Stosowaniu desmopresyny powinno towarzyszyć ograniczenie spożycia płynów z uwagi na atydiuretyczne działanie leku i możliwość rozwinięcia hiponatremii.

Question 20

W leczeniu choroby von Willebranda stosuje się:

koncentrat czynnika VIII z czynnikiem von Willebranda
koncentrat czynnika IX
immunoglobuliny dożylne
deksametazon
desmopresynę
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
wszystkie wymienione

B)
1, 5

C)
1, 2, 4

D)
1, 3, 4

E)
2, 4

Answer 20

B)
1, 5

81%
Świetnie! W leczeniu stosujemy:

desmopresynę (lek 1. wyboru),
osoczopochowny koncentrat czynnika VIII zawierający vWF (w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do stosowania desmopresyny).
Możemy zastosować również:

kwas traneksamowy w krwawieniach śluzówkowych,
rekombinowany vWF (wonikog α) w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do stosowania demopresyny,
przetoczenia KKP (w przypadku krwawienia opornego na leczenie).

Question 21

W jakiej chorobie lub stanie klinicznym może wystąpić nabyta hemofilia A?

A)
u kobiety 2 miesiące po porodzie

B)
w toczniu rumieniowatym układowym

C)
bez uchwytnej przyczyny u osoby w wieku podeszłym, tzw. postać idiopatyczna

D)
w raku prostaty

E)
w każdym z wymienionych przypadków

Answer 21

E)
w każdym z wymienionych przypadków

78%
Dobrze! Do znanych przyczyn nabytej hemofilii A należą:

okres 1–6 mies. po porodzie (10–15% przypadków),
choroby autoimmunologiczne (np. SLE), lite nowotwory złośliwe, nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego, choroby alergiczne, reakcje polekowe uczuleniowe (35–40%).
W ok. 50% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny (postać idiopatyczna). Częstość występowania nabytej hemofilii A wzrasta z wiekiem, a średnia wieku rozpoznania wynosi 74 lata.

Question 22

Występowanie trombofilii jest najbardziej prawdopodobne u chorego:

A)
który nie reaguje na leczenie acenokumarolem/warfaryną

B)
który miał nadmierne krwawienie po ekstrakcji zęba przez stomatologa

C)
u którego wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa bez uchwytnych czynników
ryzyka

D)
który miał zawał mięśnia sercowego przed 50. rokiem życia

E)
który ma tętniaka aorty brzusznej ze skrzepliną przyścienną

Answer 22

C)
u którego wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa bez uchwytnych czynników
ryzyka

69%
Dobrze! U pacjenta, u którego wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa (czyli zakrzepica żył głębokich bądź zatorowość płucna) w młodym wieku <45. rż., bez uchwytnej przyczyny, podejrzewamy trombofilię.

Question 23

W trakcie ostrego dyżuru chirurgicznego przyjęto na oddział chorego w trakcie
przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej prowadzonej doustnymi antagonistami witaminy
K, którego trzeba zoperować ze wskazań życiowych. Aby w krótkim czasie odwrócić
działanie doustnych antykoagulantów należy zastosować:

A)
koncentrat krwinek płytkowych

B)
osocze świeżo mrożone

C)
albuminy osocza krwi

D)
wlew dożylny witaminy K

E)
A + D

Answer 23

B)
osocze świeżo mrożone

37%
Doskonale! Antagoniści witaminy K hamują potranslacyjną modyfikację czynników II, VII, IX i X kaskady krzepnięcia, zmniejszając ich aktywność nawet do <30% ich zmodyfikowanych form. Podanie świeżo mrożonego osocza dostarczy w stosunkowo krótkim czasie w pełni aktywnych czynników, znosząc skutki stosowania tych leków.

Question 24

Jednoczesne przedłużenie czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej
tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest charakterystyczne dla:

A)
niedoboru czynnika VIII

B)
niedoboru czynnika XIII

C)
defektu tzw. wspólnej drogi krzepnięcia - (czynnik X, V, II, fibrynogen)

D)
hemofilii A

E)
niedoboru czynnika VII

Answer 24

C)
defektu tzw. wspólnej drogi krzepnięcia - (czynnik X, V, II, fibrynogen)

78%
Super! Zarówno czas APTT jak i PT służą do oceny sprawności zachodzenia wspólnej części kaskada krzepnięcia. Dlatego oba te czasy będą wydłużone przy braku czynników wspólnej części kaskady krzepnięcia.

Question 25

Przyczyną zwiększonej objętości krwinek czerwonych (ang. mean corpuscular volume - MCV) może być:

A)
niedobór witaminy B12

B)
niedobór kwasu foliowego

C)
niedobór żelaza

D)
prawdziwe są odpowiedzi A i B

E)
prawdziwe są odpowiedzi A i C

Answer 25

D)
prawdziwe są odpowiedzi A i B

91%
Dobrze! Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12 (niedokrwistości megaloblastyczne) cechuje się makrocytozą krwinek, czyli podwyższoną wartością MCV.

Question 26

Pancytopenia jest definiowana na podstawie:

A)
liczby krwinek białych

B)
wyniku badania morfologii krwi obwodowej

C)
odsetka komórek CD34+ w bioptacie aspiracyjnym szpiku

D)
nieobecności komórek blastycznych w mielogramie

E)
liczby krwinek czerwonych we krwi obwodowej

Answer 26

B)
wyniku badania morfologii krwi obwodowej

70%
Super! Skoro pancytopenia polega na niedoborze elementów morfotycznych krwi należących do 3 linii komórkowych (niedokrwistość, leukopenia i trombocytopenia), to możemy ją oczywiście stwierdzić na podstawie morfologii krwi obwodowej.

Question 27

Rozpoznanie jakiej skazy krwotocznej sugeruje następujący koagulogram:
PT 8,5 s (N: 12–16 s), APTT 66,4 s (N: 28–30 s), fibrynogen 334 mg/dL (N: 180–350
mg/dL), D-dimery 417 ng/mL (N: 100–500 ng/mL)?

A)
hemofilia

B)
spowodowanej acenokumarolem

C)
przewlekłego zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania

D)
zespołu antyfosfolipidowego

E)
poaspirynowego uszkodzenia płytek krwi

Answer 27

A)
hemofilia

51%
Brawo! W hemofilii obserwujemy czas protrombinowy w granicach normy, wydłużony czas APTT (66,4 s to wydłużony czas APTT), natomiast stężenie fibrynogenu i D-dimerów powinny się mieścić w granicach normy („fibrynogen i D-dimery nieco poniżej górnej granicy normy” to przecież wartości w granicach normy). W związku z tym ta odpowiedź jest prawidłowa.

Question 28

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zgłosił się 35-letni pacjent, leczony z powodu
hemofilii A, u którego od kilku godzin występują smoliste stolce. Najważniejszym
postępowaniem będzie:

A)
oznaczenie grupy krwi i przetoczenie dwóch jednostek koncentratu krwinek
czerwonych

B)
podanie inhibitorów pompy protonowej

C)
niezwłoczne podanie czynnika VIII

D)
pilne wykonanie gastroskopii

E)
oznaczenie stężenia czynnika VIII

Answer 28

C)
niezwłoczne podanie czynnika VIII

60%
Brawo! Najważniejszym postępowaniem w przypadku krwawienia do światła przewodu pokarmowego u pacjenta z hemofilią A będzie jak najszybsze (optymalnie w ciągu 2 h) podanie koncentratu czynnika VIII w dawce 40-50 IU/kg i.v.

Question 29

Do stanów związanych z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych zalicza się:

A)
toczeń rumieniowaty układowy

B)
twardzinę układową

C)
zapalenie skórno-mięśniowe

D)
mieszaną chorobę tkanki łącznej

E)
wszystkie wymienione

Answer 29

E)
wszystkie wymienione

87%
Dobrze! Przeciwciała przeciwjądrowe ANA występują w wielu chorobach tkanki łącznej:

w
toczniu rumieniowatym układowym

• u 95–100% chorych,
  w
  twardzinie układowej
• u 80–95% chorych,
  w
  zapaleniu skórno-mięśniowym, wielomięśniowym

i w zespole nakładania - u 40–80% chorych,
w mieszanej chorobie tkanki łącznej - u 95–100% chorych,
w toczniu polekowym - u 95–100% chorych,
w
zespole antyfosfolipidowym

• u 40–50% chorych,
  w
  zespole Sjögrena
• u 48–96% chorych,
  w
  autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
• u 50–75% chorych.
  ANA mogą występować również w przebiegu innych chorób, takich jak niektóre zakażenia, nowotwory, choroby płuc, wątroby, tarczycy, skóry, choroby autoimmunologiczne oraz po przeszczepieniu narządów. Pamiętaj także, że ANA można stwierdzić u ok. 5% osób zdrowych.

Question 30

Typowo w reumatoidalnym zapaleniu stawów nie są zajęte stawy:

A)
nadgarstkowe

B)
śródręczno-paliczkowe

C)
międzypaliczkowe bliższe

D)
międzypaliczkowe dalsze

E)
kolanowe

Answer 30

D)
międzypaliczkowe dalsze

68%
Brawo! Stawy międzypaliczkowe dalsze nie są typowo zajęte w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Question 31

Do typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów nie należy:

A)
ból nocny stawów z ich sztywnością poranną trwającą ponad godzinę

B)
zapalenie stawów nadgarstkowych i drobnych stawów rąk

C)
izolowane zapalenie stawu kolanowego

D)
przyspieszone OB i/lub zwiększone stężenie CRP

E)
obecność czynnika reumatoidalnego i/lub przeciwciał przeciwcytrulinowych

Answer 31

C)
izolowane zapalenie stawu kolanowego

85%
Zgadza się! Choć w przebiegu RZS może dojść do zajęcia stawu kolanowego, jego izolowane zajęcie nie jest typowe dla tej choroby. Do jego zajęcia dochodzi zwykle w późniejszym okresie choroby, kiedy zmiany dotyczą także innych stawów.
Zapalenie stawów w RZS jest najczęściej symetryczne, we wczesnym okresie obejmuje drobne stawy rąk i nadgarstka oraz stawy śródstopno-paliczkowe.

Question 32

Do objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów zalicza się:
1. powiększenie węzłów chłonnych
2. guzki reumatoidalne
3. włóknienie płuc
4. zapalenia spojówek, twardówki, nadtwardówki
5. zapalenie osierdzia

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
wszystkie wymienione

B)
tylko 2

C)
3, 5

D)
1, 2, 3, 5

E)
2, 3, 5

Answer 32

A)
wszystkie wymienione

60%
Super! Pozastawowe zmiany pojawiają się najczęściej w postaci seropozytywnej RZS przy długotrwałym i ciężkim przebiegu choroby. Mogą wystąpić wszystkie wyżej wymienione stany: włóknienie płuc, guzki reumatoidalne, , zapalenie twardówki i naczyniówki , powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie osierdzia .

Question 33

W celu potwierdzenia reumatoidalnego zapalenia stawów należy wykonać oznaczenie:

A)
przeciwciał przeciwjądrowych

B)
przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi

C)
przeciwciał przeciwmitochondrialnych

D)
przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych

E)
stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi

Answer 33

B)
przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi

87%
Dokładnie! Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, czyli ACPA, a także czynnik reumatoidalny (RF) są charakterystyczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów.

Question 34

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów używa się leków modyfikujących
przebieg choroby, do których nie zalicza się:

A)
selektywnych dla COX-2 niesteroidowych leków przeciwzapalnych

B)
metotreksatu

C)
leflunomidu

D)
sulfasalazyny

E)
leków biologicznych, jak np. anty-TNF alfa i anty-IL-6

Answer 34

A)
selektywnych dla COX-2 niesteroidowych leków przeciwzapalnych

76%
Bardzo dobrze, niesteroidowe leki przeciwzapalne takie jak inhibitory COX-2 należą do leków zmniejszających objawy choroby, jednak nie zapobiegają one progresji uszkodzenia stawów.

Question 35

Lekami pierwszego wyboru hamującymi postęp reumatoidalnego zapalenia stawów są:

A)
niesteroidowe leki przeciwzapalne

B)
glikokortykosteroidy

C)
syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (np. metotreksat)

D)
leki biologiczne modyfikujące przebieg choroby (np. inhibitory TNF)

E)
A + B

Answer 35

C)
syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (np. metotreksat)

79%
Super! To właśnie metotreksat jest lekiem modyfikującym przebieg choroby pierwszego rzutu. Inne leki rozważamy w razie jego nietolerancji lub gdy cel leczenia nie został osiągnięty przez 6 mies. lub poprawa nie wystąpiła w ciągu 3 miesięcy. Gdy nie można zastosować metotreksatu stosujemy leflunomid lub sulfasalazynę.

Question 36

U 20-letniej chorej stwierdza się typowe objawy kliniczne reumatoidalnego zapalenia
stawów (RZS). Objawy pojawiły się 6 miesięcy temu. Jakie badania laboratoryjne
należy wykonać, aby rozpoznać RZS?

A)
stężenie kwasu moczowego, OB

B)
czynnik reumatoidalny i stężenie kwasu moczowego

C)
czynnik reumatoidalny i przeciwciała aCCP

D)
ANA i CRP

E)
CRP, OB

Answer 36

C)
czynnik reumatoidalny i przeciwciała aCCP

91%
Dokładnie tak! Występowanie czynnika reumatoidalnego lub aCCP (ACPA) jest typowe dla RZS i stanowi jedno z kryteriów rozpoznawania choroby wg EULAR/ACR.

Question 37

U 23-letniej chorej z rozpoznanym od miesiąca reumatoidalnym zapaleniem stawów, która do tej pory nie rodziła, nie należy w terapii stosować:

A)
leflunomidu

B)
metotreksatu

C)
glikokortykosteroidów

D)
niesteroidowych leków przeciwzapalnych

E)
kwasu foliowego w dawce powyżej 5 mg/d

Answer 37

A)
leflunomidu

17%
Brak możliwości wskazania jednej prawidłowej odpowiedzi.

Interna Szczeklika 2021. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2021.

Question 38

Do kryteriów klasyfikacyjnych choroby Stilla u dorosłych nie należy:

A)
gorączka >39°C utrzymująca się >1 tydzień

B)
ból stawów utrzymujący się >2 tygodnie

C)
typowa osutka

D)
leukocytoza >10 000/mm3, neutrofile >80%

E)
obecność mononuklearów w rozmazie krwi

Answer 38

E)
obecność mononuklearów w rozmazie krwi

49%
Super! Tzw. mononukleary to atypowe limfocyty – charakterystyczne dla rozmazu krwi
obwodowej pacjenta z np. mononukleozą zakaźną . Natomiast w chorobie Stilla występuje leukocytoza (często >20
000/µl) z przewagą neutrofilów (stanowią >80% wszystkich leukocytów).

Natomiast kryteria klasyfikacyjne choroby Stilla wg Yamaguchiego są następujące:

Question 39

Wskaż zestaw objawów typowych dla tocznia rumieniowatego układowego:

A)
nadwrażliwość na światło słoneczne, zaburzenia neurologiczne, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

B)
nadwrażliwość na światło słoneczne, zaburzenia neurologiczne, nadpłytkowość

C)
nadwrażliwość na światło słoneczne, bóle głowy, pancytopenia

D)
bóle głowy, małopłytkowość, obecność antygenu HLA-B27

E)
bóle głowy, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, leukocytoza

Answer 39

C)
nadwrażliwość na światło słoneczne, bóle głowy, pancytopenia

38%
Doskonale! Nadwrażliwość na światło jest charakterystyczna dla tocznia. Chorzy często skarżą się na bóle głowy. Wystąpić może również pancytopenia. Nefropatia toczniowa przebiega zwykle jako kłębuszkowe zapalenie nerek, a ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek nie jest typowe dla SLE.

Question 40

Za zmiany rumieniowate pod wpływem słońca oraz całkowity blok serca u dzieci matek
chorujących na toczeń rumieniowaty układowy odpowiadają przeciwciała reagujące z
antygenem:

A)
Scl-70

B)
SS-A

C)
Jo-1

D)
RNP

E)
PM100

Answer 40

B)
SS-A

52%
Super! To właśnie przeciwciała anty-SS-A są odpowiedzialne za wywołanie bloku serca u noworodka. Zwróć uwagę, że przeciwciała te występują także często w przebiegu zespołu Sjögrena, więc u dzieci kobiet z tym zespołem także może dojść do rozwoju takiego powikłania.

Question 41

Do immunologicznych kryteriów rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego nie należy obecność przeciwciał:

A)
przeciw natywnemu DNA

B)
przeciw Sm

C)
antykardiolipinowych

D)
przeciw Chlamydia trachomatis w wysokim mianie

E)
przeciwjądrowych w teście immunofluorescencji pośredniej

Answer 41

D)
przeciw Chlamydia trachomatis w wysokim mianie

82%
Świetnie! Kryteria immunologiczne ujęte w kryteriach klasyfikacyjnych wg ACR i EULAR (2018 r.) to:

przeciwciała anty-dsDNA (przeciw natywnemu DNA) lub anty-Sm (przeciw antygenowi Smith),
przeciwciała antyfosfolipidowe: antykardiolipinowe , przeciw β2-glikoproteinie I lub antykoagulant toczniowy,
stężenie C3 i/lub C4 dopełniacza.
Przeciwciała anty-Sm oraz anty-dsDNA są bardzo swoiste dla tocznia (95–97%). Badanie obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) metodą immunofluorescencji pośredniej jest pierwszym etapem diagnostyki zaburzeń immunologicznych w SLE (pozwala określić miano oraz typ świecenia; w SLE charakterystyczny jest homogenny oraz ziarnisty typ świecenia). Kolejnym etapem diagnostyki jest test ELISA oraz immunoblot w celu określenia dokładnego typu przeciwciał.

Obecność zakażenia Chlamydia trachomatis nie ma związku z toczniem rumieniowatym układowym. Jednak zakażenie tą bakterią może być przyczyną reaktywnego zapalenia stawów i należy wziąć je pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Question 42

Do kryteriów klasyfikacyjnych tocznia rumieniowatego układowego nie należy/ą:

A)
zmiany skórne i na błonach śluzowych

B)
zmiany w nerkach

C)
zapalenie błon surowiczych

D)
objawy neuropsychiatryczne

E)
prawidłowe lub wysokie stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza

Answer 42

E)
prawidłowe lub wysokie stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza

72%
Ekstra! Jednym z kryteriów klasyfikacyjnych SLE jest stężenie C3 i/lub C4 poniżej normy.

Question 43

W przypadku zajęcia układu oddechowego u chorej na toczeń układowy pod postacią toczniowego zapalenia płuc można zastosować:

A)
glikokortykosteroidy w dużych dawkach doustnych lub w postaci dożylnych pulsów

B)
cyklofosfamid w postaci dożylnych pulsów

C)
zabiegi plazmaferezy

D)
azatioprynę, zwłaszcza jako leczenie podtrzymujące po indukcji za pomocą cyklofosfamidu

E)
wszystkie powyższe

Answer 43

E)
wszystkie powyższe

81%
Doskonale! W przebiegu chorób układowych, w tym tocznia rumieniowatego układowego, często występują przewlekłe zmiany śródmiąższowe płuc, najczęściej pod postacią niespecyficznego śródmiąższowego zapalenia płuc (NSIP). Występuje także idiopatyczne włóknienie płuc (IPF), a także zmiany w opłucnej. Szczególną postacią manifestacji płucnej SLE jest ostre toczniowe zapalenie płuc.

W toczniowym zapaleniu płuc stosuje się:

metyloprednizolon w postaci pulsów i.v. przez 3–5 dni, następnie prednizon p.o.,
leki immunosupresyjne (przede wszystkim cyklofosfamid , rzadziej azatiopryna, metotreksat) – w przypadku braku skuteczności GKS,
plazmaferezę.

Question 44

W terapii podtrzymującej, po uzyskaniu remisji postaci rozplemowej nefropatii toczniowej zaleca się jako leczenie pierwszego wyboru:

mykofenolan mofetylu + prednizon
cyklosporynę + prednizon
cyklofosfamid doustny + prednizon
azatioprynę + prednizon
metotreksat + prednizon
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2

B)
4, 5

C)
1, 5

D)
1, 4

E)
3, 4

Answer 44

D)
1, 4

31%
Świetnie! W leczeniu podtrzymującym stosuje się azatioprynę albo mykofenolan mofetylu oraz małe dawki GKS (np. prednizon). Jeżeli utrzymuje się całkowita remisja, w większości przypadków nefropatii można zaprzestać leczenia po 3–5 latach.

Question 45

Zakrzepica żylna lub tętnicza, powtarzające się poronienia, obecność przeciwciał
antykardiolipidowych pozwalają myśleć o wstępnym rozpoznaniu:

A)
tocznia rumieniowatego

B)
twardziny układowej

C)
zespołu antyfosfolipidowego

D)
zespołu Sjogrena

E)
zespołu Williamsa

Answer 45

C)
zespołu antyfosfolipidowego

78%
Dobrze! Nawracające poronienia, zakrzepica naczyń (tętniczych, żylnych lub włosowatych) i przeciwciała antyfosfolipidowe (do nich należą przeciwciała antykardiolipinowe) znajdują się w kryteriach rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego (APS).

Question 46

Które z podanych kryteriów diagnostycznych przemawiają za rozpoznaniem zespołu antyfosfolipidowego?

A)
zakrzepica naczyniowa

B)
niepowodzenia położnicze

C)
obecność przeciwciał antykardiolipinowych

D)
obecność przeciwciał przeciwko β2-glikoproteinie 1

E)
wszystkie wyżej wymienione

Answer 46

E)
wszystkie wyżej wymienione

94%
Świetnie! Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest znaną przyczyną występowania niepowodzeń położniczych. Do kryteriów położniczych rozpoznania należą:

≥3 poronienia samoistne przez 10. tc. (po wykluczeniu przyczyn anatomicznych i hormonalnych u matki oraz zaburzeń chromosomalnych u matki i ojca),
≥1 obumarcie prawidłowego morfologicznie płodu po 10. tc.,
≥1 poród przedwczesny przed 34. tc. noworodka prawidłowego morfologicznie w następstwie rzucawki, stanu przedrzucawkowego lub niewydolności łożyska.
Wśród kryteriów klinicznych znajduje się również ≥1 epizod zakrzepicy żylnej, tętniczej lub naczyń włosowatych (oprócz zakrzepicy żył powierzchownych).

Laboratoryjne kryteria APS obejmują 2-krotne stwierdzenie obecności w odstępie ≥12 tygodni:

antykoagulantu toczniowego,
przeciwciał antykardiolipinowych,
przeciwciał przeciwko β2-glikoproteinie I.
Konieczne jest spełnienie ≥1 kryterium klinicznego i ≥1 kryterium laboratoryjnego.

Question 47

Do typowych objawów twardziny układowej nie należy/ą:

A)
niedokrwistość autoimmunohemolityczna

B)
obrzęk i twardnienie skóry palców rąk

C)
zaburzenia rytmu i przewodzenia w sercu

D)
objaw Raynauda

E)
włóknienie płuc

Answer 47

A)
niedokrwistość autoimmunohemolityczna

71%
Dobrze! Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (AIHA) to niedokrwistość hemolityczna związana z obecnością przeciwciał przeciwkrwinkowych typu ciepłego, zimnego lub dwufazowych. W twardzinie układowej może wystąpić niedokrwistość, ale zwykle jest niewielka i zwiększa się wraz z progresją zmian nerkowych lub w razie wystąpienia zespołu upośledzonego wchłaniania.

Question 48

Do kryteriów rozpoznania polimialgii reumatycznej nie należy:

A)
ból obręczy barkowej i biodrowej występujący głównie w nocy

B)
sztywność poranna układu ruchu trwająca dłużej niż godzinę

C)
szybka odpowiedź na prednizon

D)
wiek ponad 50 lat

E)
prawidłowy OB

Answer 48

E)
prawidłowy OB

58%
Dobrze! Jednym z kryteriów rozpoznania polimialgii reumatycznej jest przyspieszenie OB (>40 mm/h).
Pozostałymi kryteriami są:

ból trwający od co najmniej 1 mies. w 2 z 3 lokalizacji (szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa),
sztywność poranna >1 h,
szybka poprawa po leczeniu prednizonem w dawce do 20 mg/d,
wiek >50 lat,
wykluczenie innych chorób dających podobne objawy.
Aby rozpoznać polimialgię reumatyczną, muszą być spełnione wszystkie kryteria.

Question 49

Do kryteriów rozpoznania polimialgii reumatycznej nie należy:

A)
OB >40 mm/godz

B)
symetryczny obrzęk i ból drobnych stawów rąk

C)
ból obejmujący obręcz barkową i/lub biodrową

D)
wiek >50 lat

E)
szybka reakcja na leczenie prednizonem w dawce 12,5–25 mg/dz

Answer 49

B)
symetryczny obrzęk i ból drobnych stawów rąk

79%
Dobrze! Kryteriami rozpoznania polimialgii reumatycznej są:

przyspieszenie OB (>40 mm/h)
ból trwający od co najmniej 1 mies. w 2 z 3 lokalizacji (szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa),
sztywność poranna >1 h,
szybka poprawa po leczeniu prednizonem w dawce do 20 mg/d,
wiek >50 lat,
wykluczenie innych chorób dających podobne objawy.
Aby rozpoznać polimialgię reumatyczną, muszą być spełnione wszystkie kryteria.

Question 50

Do kryteriów rozpoznania polimialgii reumatycznej nie należy:

A)
ból obręczy barkowej i/lub biodrowej

B)
przyspieszone OB > 40 mm/h

C)
wiek > 50 lat

D)
szybka reakcja na średnie dawki prednizonu (< 30 mg/d)

E)
obecność czynnika reumatoidalnego (RF)

Answer 50

E)
obecność czynnika reumatoidalnego (RF)

86%
Tak! Kryteria rozpoznawania polimialgii reumatycznej wg Healeya (Muszą być spełnione wszystkie.) to:

wiek powyżej 50 lat
ból w przynajmniej dwóch spośród wymienionych w kryteriach zajmowanych miejsc (Są to szyja, obręcz barkowa, miednica.), trwający przynajmniej miesiąc
trwająca ponad godzinę sztywność poranna
szybka reakcja na prednizon w dawce ≤ 20 mg/d
OB > 40 mm/h
wykluczenie innych możliwych rozpoznań
Obecność czynnika reumatoidalnego nie należy do wyżej wymienionych kryteriów.

Question 51

Typ IV choroby Takayasu charakteryzuje się zmianami zapalnymi w:

W chorobie Takayasu dochodzi do zajęcia aorty, jednak w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby może dojść do zajęcia również innych dużych naczyń.

Zgłoś zastrzeżenie
A)
łuku aorty i jej gałęziach

13%
B)
całej aorcie i jej gałęziach

26%
C)
aorcie zstępującej i jej gałęziach

16%
D)
aorcie brzusznej i jej gałęziach

34%
E)
tętnicy płucnej

Answer 51

D)
aorcie brzusznej i jej gałęziach

34%
Odpowiedź kontrowersyjna. Klasyfikacja angiograficzna choroby Takayasu została ustanowiona na Międzynarodowej Konferencji w Tokyo w 1994 r. Zgodnie z nią typ IV to zajęcie aorty brzusznej z tętnicami nerkowymi lub jedynie tętnic nerkowych.

Typ

Lokalizacja zmiany

I

gałęzie łuku aorty

IIa

aorta wstępująca + łuk aorty i jego gałęzie

IIb

aorta wstępująca + łuk aorty i jego gałęzie + aorta zstępująca

III

aorta zstępująca + aorta brzuszna z tętnicami nerkowymi lub jedynie tętnice nerkowe

IV

aorta brzuszna z tętnicami nerkowymi lub jedynie tętnice nerkowe

V

współistnienie zmian z typów IIb–IV

Question 52

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic:

zwykle występuje przed 50. rokiem życia
zwykle manifestuje się bólem głowy w okolicy skroniowej
wartość OB jest zwykle prawidłowa
leczeniem z wyboru jest glikokortykoterapia
nieleczone może prowadzić do ślepoty
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
1, 3, 4

C)
2, 3, 4

D)
2, 4, 5

E)
3, 4, 5

Answer 52

D)
2, 4, 5

78%
Świetnie! Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic rzadko pojawia się przed 50. rż. (szczyt zapadalności to 7. dekada życia) i cechuje się wystąpieniem silnego bólu głowy, często obustronnie w okolicy skroniowej. Zapalenie obejmuje aortę i jej główne gałęzie. Ponadto występują objawy ogólnoustrojowe takie jak osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciała, stan podgorączkowy. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększenie stężenia CRP i przyspieszenie OB (często >100 mm po 1 h). Jest to stan nagły, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia ślepoty na skutek niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego lub niedrożności tętnicy środkowej siatkówki. Leczeniem z wyboru jest stosowanie glikokortykosteroidów.

Question 53

Do cech klinicznych charakterystycznych dla choroby Buergera nie należy:

A)
początek choroby po 50. roku życia

B)
nałogowe palenie tytoniu

C)
występowanie zmian w czterech kończynach

D)
obecność typowych zmian w badaniu angiograficznym

E)
wędrujące zakrzepowe zapalenie żył

Answer 53

A)
początek choroby po 50. roku życia

70%
Świetnie! Choroba Buergera dotyczy młodych osób (głównie mężczyzn) w wieku 20–25 lat.
Po 40. rż. praktycznie nie obserwuje się nowych przypadków.

Question 54

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic to:

A)
choroba Takayasu

B)
zespół Rileya i Smitha

C)
choroba Buergera

D)
zespół Sturge’a-Webera

E)
zespół Klippla i Trenaunaya

Answer 54

C)
choroba Buergera

77%
Wyśmienicie. W przebiegu tej choroby dochodzi do nieswoistego zapalenia tętnic o małej średnicy w kończynach dolnych, czego skutkiem jest zamknięcie światła naczynia. Nie wiadomo dokładnie dlaczego dochodzi do tej choroby, ale ciekawym wydaje się fakt że chorują praktycznie tylko młodzi mężczyźni palący tytoń.

Question 55

32-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu gorączki do 40°C. W badaniu
przedmiotowym stwierdzono zapalenie ucha środkowego oraz prawostronne zapalenie
płuc, potwierdzone badaniem RTG. W badaniach laboratoryjnych wykazano
białkomocz, erytrocyturię z przewagą erytrocytów wyługowanych. Jakie badanie należy
wykonać, aby potwierdzić prawdopodobne rozpoznanie?

A)
wymaz z ucha

B)
ANA

C)
przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis

D)
przeciwciała przeciw Jo-1

E)
ANCA

Answer 55

E)
ANCA

52%
Znakomicie! U pacjenta powinieneś podejrzewać ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Szczyt zapadalności na tę chorobę występuje w 4. i 5. dekadzie życia, z równą częstością u kobiet i mężczyzn. Dla tej jednostki chorobowej typowe jest zajmowanie zarówno górnych (zapalenie błony śluzowej nosa, zatok przynosowych, ucha środkowego i wewnętrznego, błony śluzowej jamy ustnej, krtani, tchawicy) jak i dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli i/lub płuc) oraz nerek (najczęściej bezobjawowe, objawiające się jedynie wzrostem kreatyniny i/lub obecnością białkomoczu, krwinkomoczu i wałeczków erytrocytarnych). U połowy chorych występują objawy ogólne. Charakterystycznym zaburzeniem immunologicznym dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń jest występowanie przeciwciał c-ANCA (PR3-ANCA), stwierdzane u 80–90% chorych.

Question 56

Która z cech jest charakterystyczna dla zapalnego bólu krzyża występującego w
osiowej postaci spondyloartropatii?

A)
ból wystąpił po 40. roku życia

B)
nagły początek

C)
zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych

D)
nie występuje w nocy

E)
ustępuje podczas odpoczynku

Answer 56

C)
zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych

58%
Super! W przypadku spondyloatropatii osiowych dochodzi do zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych, co może dawać tzw. „zapalny ból krzyża”, którego cechy charakterystyczne to:

początek dolegliwości bólowych przed 40. rż.,
powolne „podstępne” narastanie bólu,
zmniejszanie się dolegliwości po wysiłku fizycznym,
nieustępowanie bólu podczas odpoczynku i w nocy.

Question 57

20-letni mężczyzna skarży się na bóle i sztywność poranną kręgosłupa, które
zmniejszają się po ćwiczeniach. W badaniach laboratoryjnych OB = 44 mm/h, CRP =
23 mg/l, czynnik reumatoidalny nieobecny, obecny antygen HLA B27. Pacjent od 2 lat
zgłasza nawracające zapalenie i wysięk w lewym stawie kolanowym. W wywiadzie
także nawracające zapalenie tęczówki oraz zapalenie ścięgna Achillesa. Na podstawie
objawów klinicznych i badań dodatkowych należy rozpoznać:

A)
osteoporozę

B)
dnę moczanową

C)
spondyloartropatię seronegatywną

D)
pseudodnę wywołaną pirofosforanami wapnia

E)
ostre zapalenie stawu

Answer 57

C)
spondyloartropatię seronegatywną

75%
Bardzo dobrze! Pojawienie się przed 40. rż. oraz zmniejszanie się po ćwiczeniach fizycznych to cechy tzw. bólu zapalnego krzyża typowego dla spondyloartropatii osiowych. Co więcej, występowanie zapaleń błony naczyniowej oka, zapaleń przyczepów ścięgnistych (najczęściej ścięgna Achillesa) oraz obecność HLA-B27 to charakterystyczne cechy chorób z grupy spondyloartropatii seronegatywnych.

Question 58

Do klasycznych objawów skórnych i śluzówkowych reaktywnego zapalenia stawów
nabytego drogą płciową należą:
1. zmiany łuszczycopodobne na podeszwowej powierzchni stóp i dłoniowej rąk
2. rumień guzowaty
3. afty na błonie śluzowej jamy ustnej
4. zaczerwienienia skóry palców (palce kiełbaskowate)
5. rumień wędrujący

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
wszystkie wymienione

B)
1, 2, 3, 4

C)
1, 2, 4, 5

D)
1, 2, 3, 5

E)
3, 4, 5

Answer 58

B)
1, 2, 3, 4

44%
Dobrze! Typowymi zmianami w obrębie skóry i błon śluzowych są:

niebolesne afty na błonie śluzowej jamy ustnej,
rumień guzowaty,
zmiany łuszczycopodobne na powierzchni dłoniowej rąk i podeszwowej stóp (keratoderma blenorrhagicum)
krostkowe zapalenie dłoni i stóp (pustulosis palmoplantaris).

Question 59

W leczeniu pierwszego rzutu reaktywnego zapalenia stawów powinno zastosować się:
1. niesteroidowe leki przeciwzapalne
2. sulfasalazynę
3. glikokortykosteroidy
4. antybiotyki
5. leki biologiczne

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 4

B)
1, 2, 4

C)
1, 5

D)
3, 4

E)
1, 2

Answer 59

A)
1, 4

45%
Super! W leczeniu zmian stawowych w reaktywnym zapaleniu stawów farmakoterapię rozpocznij od podania NLPZ – są to leki, które stanowią podstawę leczenia w początkowym okresie choroby.

ReA jest poprzedzone zakażeniem przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego. W związku z tym, w razie czynnego zakażenia podaj antybiotyki. Wskazania udokumentowano głównie dla zakażenia o etiologii Chlamydia trachomatis lub Chlamydia pneumoniae.

GKS podaje się p.o. przez krótki czas w zapaleniu kilku stawów lub w zaostrzeniach przy nieskuteczności NLPZ. Można je podać również dostawowo.
Sulfasalazyna jest jednym z leków modyfikujących przebieg choroby – te są stosowanie w razie nieskuteczności NLPZ i GKS.
Leczenie biologiczne można zastosować w przypadkach zapalenia o ciężkim przebiegu.

Wg podręcznika Davidson, Choroby wewnętrzne (str. 57) w ostrym rzucie reaktywnego zapalenia stawów stosuje się NLPZ i leki przeciwbólowe, a u pacjentów z zapaleniem błony maziowej jednego stawu lub w postaci wielostawowej – GKS dostawowo lub systemowo. Ponadto “nie są dostępne wystarczające dowody na celowość stosowania antybiotykoterapii, poza przypadkami, w których wyzwalający infekcję zostanie zidentyfikowany”.

Question 60

Hiperurykemia doprowadza do nawracających napadów ostrego zapalenia stawów. Do
czynników ryzyka wystąpienia tej choroby nie należy:

A)
dyslipidemia

B)
nadużywanie alkoholu

C)
dieta wegetariańska

D)
zawodowe narażenie na ołów

E)
predyspozycja genetyczna

Answer 60

C)
dieta wegetariańska

79%
Dobrze! Pokarmy roślinne w większości zawierają najczęściej niską zawartość puryn, dlatego dieta wegetariańska nie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia dny moczanowej. Czynnikami ryzyka są:

zespół metaboliczny,
dyslipidemia,
nadużywanie alkoholu (głównie piwa),
spożywanie pokarmów bogatopurynowych (m.in. mięso, owoce morza),
przyjmowanie niektórych leków (diuretyki, kwas acetylosalicylowy),
choroba nerek, nowotwór, łuszczyca
zawodowe narażenie na ołów,
predyspozycja genetyczna.

Question 61

Napad dny moczanowej jest najczęściej inicjowany przez następujące czynniki, z
wyjątkiem:

A)
alkoholu

B)
spożycia dużej ilości puryn

C)
zabiegu chirurgicznego

D)
leków

E)
urazu

Answer 61

E)
urazu

50%
Pytanie kontrowersyjne.
Oczywiście wszystkie wymienione czynniki mogą wywołać ostry napad dny moczanowej, jednak najczęściej są to:

alkohol,
spożycie nadmiernej ilości puryn,
zabieg chirurgiczny,
leki (m.in. diuretyki tiazydowe, diuretyki pętlowe, cyklosporyna).

Question 62

U 65-letniego chorego leczonego 4 lekami z powodu nadciśnienia tętniczego doszło do
pierwszego w życiu napadu dny moczanowej. Który z leków stosowanych w leczeniu
nadciśnienia tętniczego jest najprawdopodobniej odpowiedzialny za wywołanie napadu
dny moczanowej u tego chorego?

A)
bisoprolol

B)
amlodypina

C)
indapamid

D)
losartan

E)
żaden z powyższych leków nie zwiększa ryzyka napadu dny moczanowej

Answer 62

C)
indapamid

67%
Super! Tiazydy i leki tiazydopodobne (do których należy indapamid) powodują wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi. Leki te są przeciwwskazane u chorych na dnę moczanową.

Question 63

Do typowych objawów dny moczanowej nie należy/ą:

A)
rumień nad zajętym stawem

B)
ból stawów utrzymujący się przez > 14 dni

C)
drenujące lub kredowopodobne guzki dnawe

D)
wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi

E)
uszkodzenie stawów związane z dną moczanową

Answer 63

B)
ból stawów utrzymujący się przez > 14 dni

56%
Ból stawu w napadzie dny moczanowej bez leczenia trwa zazwyczaj 1–2 tygodnie, a następnie ustępuje samoistnie.

Question 64

Stwierdzenie w płynie stawowym licznych granulocytów obojętnochłonnych i moczanów
sodowych wskazuje na rozpoznanie:

A)
napadu dny moczanowej

B)
spondyloartropatii seronegatywnej

C)
pseudodny wywołanej pirofosforanami wapnia

D)
łuszczycowego zapalenia stawów

E)
reumatoidalnego zapalenia stawów

Answer 64

A)
napadu dny moczanowej

87%
Doskonale! Stwierdzenie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym pobranym ze zmienionego zapalenie stawu uprawnia do pewnego rozpoznania dny moczanowej.

Question 65

Który z leków jest stosowany do przerwania ostrego napadu dny moczanowej?

A)
indapamid

B)
furosemid

C)
allopurinol

D)
spironolakton

E)
kolchicyna

Answer 65

E)
kolchicyna

61%
Doskonale! Lekiem z wyboru w leczeniu napadu dny moczanowej jest kolchicyna w dawce 1mg. Jeżeli w ciągu godziny nie doprowadzi to do przerwania napadu możesz podać 0,5 mg, a następnie kolejne 0,5 mg po 12 godzinach i jeszcze 3 razy w kolejnej dobie.

Question 66

W ostrym napadzie dny moczanowej stosuje się:

A)
allopurinol

B)
furosemid

C)
kolchicynę

D)
β-blokery

E)
fenoterol

Answer 66

C)
kolchicynę

96%
Doskonale! Jednym z leków pierwszego wyboru w leczeniu ostrego napadu dny moczanowej jest kolchicyna. Inne rekomendowane leki to NLPZ i GKS. Wybór leku zależy od ciężkości napadu, przeciwwskazań czy wcześniejszego doświadczenia pacjenta z powyższymi lekami.

Kolchicynę podaje się 1 dawce 1 mg p.o. i następnie 0,5 mg po upływie 1 h (zgodnie z rekomendacjami EULAR postępowania w dnie moczanowej z 2016 r.). Po upływie 12 h możesz kontynuować leczenie (maks. 0,5 mg co 8 h) do momentu złagodzenia objawów. Sumaryczna dawka nie powinna przekroczyć 6 mg w jednym cyklu leczenia .

Question 67

Chory lat 51 z nawracającym wysiękiem w stawie kolanowym lewym, do tej pory był
leczony przez ortopedę usuwaniem płynu stawowego i podawaniem
glikokortykosteroidów dostawowo. Obecnie pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego,
aby wykonać RTG stawów kolanowych. W badaniu RTG stwierdzono: linijne cienie w
chrząstkach stawowych oraz trójkątne złogi w łąkotkach. Na podstawie objawów
klinicznych i badań dodatkowych należy rozpoznać:

A)
osteoporozę

B)
dnę moczanową

C)
spondyloartropatię seronegatywną

D)
pseudodnę wywołaną pirofosforanami wapnia

E)
ostre zapalenie stawu

Answer 67

D)
pseudodnę wywołaną pirofosforanami wapnia

45%
Znakomicie! Typowe radiologiczne objawy pseudodny wywołanej pirofosforanami (obecna nazwa to ostre zapalenie stawów wywołane przez kryształy pirofosforanu wapnia) to właśnie linijne cienie w chrząstkach stawowych oraz trójkątne złogi w łąkotkach. Najczęstsza zajmowany jest staw kolanowy.

Question 68

Metodą z wyboru w obrazowaniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest:

A)
klasyczne zdjęcie radiologiczne

B)
tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

C)
ultrasonografia z funkcją przepływu w naczyniach

D)
rezonans magnetyczny

E)
scyntygrafia kości

Answer 68

A)
klasyczne zdjęcie radiologiczne

92%
Świetnie! RTG jest badaniem wystarczającym do postawienia rozpoznania u większości osób. W przypadku typowych objawów choroby nie jest konieczne wykonywanie tego badania. Do typowych zmian należą: zwężenie szpary stawowej, geody w nasadach, sklerotyzacja i osteofity. Zaawansowanie zmian radiologicznych ocenia się za pomocą skali Kellgrena i Lawrence’a.

Question 69

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej opiera się na objawach klinicznych. W
przypadku nietypowego obrazu klinicznego zaleca się wykonanie badań obrazowych,
spośród których badaniami pierwszego rzutu są:

1. rezonans magnetyczny, gdyż pozwala na obrazowanie wszystkich struktur stawu,
   także szpiku
2. ultrasonografia stawów kolanowych, gdyż pozwala na obrazowanie tkanek miękkich
   stawów
3. tomografia komputerowa bolesnego stawu, gdyż pozwala na dokładne obrazowanie
   struktur kostnych
4. klasyczne badanie RTG bolesnego stawu
5. scyntygrafia kości pozwalająca na ocenę ukrwienia towarzyszącego zapaleniu we
   wszystkich stawach

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
wszystkie wymienione.

B)
1

C)
1, 2, 3

D)
4

E)
5

Answer 69

D)
4

77%
Świetnie! RTG to badanie z wyboru w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej stawów, pozwala na potwierdzenie rozpoznania i ocenę zaawansowania zmian. Pamiętaj, że nie możesz rozpoznać ChZS jedynie na podstawie obrazu radiologicznego (konieczne są objawy kliniczne).

Question 70

72-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu bólu obu kolan od ponad roku. Ból
nasila się przy chodzeniu i ustępuje przy odpoczynku. Kobieta skarży się również na
sztywność stawów kolanowych, szczególnie, gdy posiedzi dłuższą chwilę. Jakie jest
najbardziej prawdopodobne rozpoznanie u tej kobiety?

A)
fibromialgia

B)
toczeń rumieniowy układowy

C)
reumatoidalne zapalenie stawów

D)
choroba zwyrodnieniowa stawów

E)
dna moczanowa

Answer 70

D)
choroba zwyrodnieniowa stawów

88%
Bardzo dobrze! Jednym z czynników ryzyka występowania choroby zwyrodnieniowej stawów jest starszy wiek. Typowe lokalizacje choroby to staw biodrowy, kolanowy, stawów rąk czy stawów kręgosłupa. Ból stawów jest najsilniejszy po rozpoczęciu ruchu (tzw. ból startowy), ustępuje po odpoczynku. Może również występować sztywność stawów, jednak jest ona z reguły krótkotrwała.

Question 71

65-letni mężczyzna uskarża się na bóle stawów kolanowych, szczególnie podczas aktywności fizycznej. Po odpoczynku ból ustępuje. W RTG stawów kolanowych w projekcji AP uzyskano następujący obraz:

Answer 71

D)
choroba zwyrodnieniowa stawów

85%
Świetnie! Objawem typowym choroby zwyrodnieniowej stawów jest ból w stawie pojawiający się podczas ruchu stawu (największe nasilenie na początku ruchu i stopniowe zmniejszanie się bólu). Badaniem wystarczającym w większości przypadków do postawienia rozpoznania jest RTG zajętego stawu. Nieprawidłowościami radiologicznymi są:

zwężenie szpary stawowej,
torbiele kostne,
sklerotyzacja tkanki podchrzęstnej,
osteofity (wyrośla kostne).
Zaawansowanie zmian radiologicznych ocenia się w skali Kellgrena i Lawrence’a.

Question 72

Według ISCD ocena gęstości mineralnej tkanki kostnej (BMD) jest wskazana w
następujących przypadkach, z wyjątkiem:

A)
kobiety po porodzie celem oceny możliwości karmienia piersią

B)
dorosłego po przebytym złamaniu niskoenergetycznym

C)
mężczyzny w wieku > 70 lat

D)
kobiety po menopauzie w wieku < 65 lat z czynnikami ryzyka złamania

E)
kobiety w wieku > 65 lat

Answer 72

A)
kobiety po porodzie celem oceny możliwości karmienia piersią

88%
Super! Densytometrię należy wykonać u kobiet w wieku ≥65 lat lub młodszych po menopauzie z czynnikami ryzyka osteoporozy, u mężczyzn w wieku ≥70 lat, po przebytym złamaniu osteoporotycznym, u osób przyjmujących leki mogące być przyczyną osteoporozy, w przebiegu chorób mogących powodować utratę masy kostnej, u osób u których planuje się farmakologiczne leczenie osteoporozy oraz w celu monitorowania efektów takiego leczenia.

Question 73

56-letnia kobieta z nawrotową obustronną kamicą nerkową, rozpoznaną przed 10 laty, depresją trudno poddającą się leczeniu, nadciśnieniem tętniczym i paląca papierosy zgłosiła się z wykonanym bez konsultacji z lekarzem wynikiem densytometrii metodą DXA kości przedramienia, w którym stwierdzono T-score: -2,9. Wskaż najważniejsze badania w dalszym postępowaniu diagnostycznym:

A)
oznaczenie stężenia TSH, kreatyniny, aldosteronu w surowicy krwi

B)
wykonanie densytometrii metodą DXA bliższego odcinka kości udowej, oznaczenie stężenia wapnia i kreatyniny w surowicy krwi

C)
oznaczenie stężenia wapnia, fosforanów i PTH w surowicy krwi

D)
oznaczenie stężenia kreatyniny, PTH i TSH w surowicy krwi, badanie ogólne moczu

E)
oznaczenie stężenia wapnia, ALP i glukozy w surowicy krwi, badanie ogólne moczu

Answer 73

C)
oznaczenie stężenia wapnia, fosforanów i PTH w surowicy krwi

48%
Super! Właściwym zestawem badań w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc, jest: stężenie wapnia i fosforu oraz parathormonu w surowicy. Spodziewaj się następujących odchyleń:

hiperkalcemia,
hipofosfatemia,
zwiększone stężenie PTH.
Kamica nerkowa (często nawrotowa i obustronna), depresja i nadciśnienie tętnicze to tzw. maski pierwotnej nadczynności przytarczyc. Jest to jedna z przyczyn wtórnej osteoporozy, której sprzyja również palenie tytoniu oraz wiek (u kobiet >65 lat). U kobiet po menopauzie osteoporozę można rozpoznać, jeżeli wskaźnik T-score wynosi ≤-2,5.
Pomiaru gęstości kości w badaniu dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA) dokonujemy w obrębie:

bliższego końca kości udowej – jest to lokalizacja zalecana do rozpoznania osteoporozy,
odcinka lędźwiowego kręgosłupa – miejsce alternatywne do bliższego końca kości udowej,
kości przedramienia – pomiar zalecany w przypadku braku możliwości wykonania wyżej wymienionych pomiarów oraz u osób z nadczynnością przytarczyc,
całego kośćca (rzadziej w przypadku nadczynności przytarczyc).

Question 74

Pacjentce lat 55, u której w badaniu DXA stwierdza się T-score = -1,5 powinno się
zalecić:

dietę bogatą w wapń
suplementację witaminy D3
odpowiednią aktywność fizyczną
zaprzestanie palenia papierosów
bisfosfoniany
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2

B)
1, 3

C)
1, 2, 4

D)
1, 2, 3, 4

E)
wszystkie wymienione

Answer 74

D)
1, 2, 3, 4

66%
Doskonale! Dietę bogatą w wapń i witaminę D3, odpowiednią aktywność fizyczną oraz rzucenie palenie powinniśmy zalecać każdemu naszemu pacjentowi. U pacjentki z pytania na podstawie T-score możemy rozpoznać osteopenię, więc zastosowanie się do tych zaleceń będzie jeszcze bardziej pożądane. Nie możemy natomiast rozpoznać osteoporozy (T-score ≤–2,5), nie mamy więc jeszcze wskazań do leczenia farmakologicznego.

Question 75

Do objawów osteomalacji powodowanej niedoborem witaminy D należą poniższe, z
wyjątkiem:

A)
wysokiego stężenia wapnia w surowicy

B)
zmniejszonego wydalania wapnia z moczem

C)
zwiększonego stężenia PTH w surowicy

D)
zwiększonej aktywności ALP w surowicy

E)
małego stężenia fosforanów w surowicy

Answer 75

A)
wysokiego stężenia wapnia w surowicy

46%
Bardzo dobrze! Jedną z przyczyn osteomalacji jest niedobór witaminy D3 w diecie, co zmniejsza wchłanianie wapnia i w efekcie obniża się jego stężenie w surowicy (ale może być też prawidłowe). W dalszym przebiegu hipokalcemia powoduje wzrost stężenia PTH, a to z kolei prowadzi do zmniejszenia reabsorpcji fosforanów w nerkach i obniżenia ich poziomu w surowicy oraz do wzrostu poziomu fosfatazy alkalicznej.

Question 76

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) reagujące swoiście z antygenem Jo-1, występują
głównie u chorych na:

A)
zapalenie wielomięśniowe

B)
toczeń rumieniowaty układowy

C)
reumatoidalne zapalenie stawów

D)
spondyloartropatię seronegatywną

E)
chorobę zwyrodnieniową stawów

Answer 76

A)
zapalenie wielomięśniowe

72%
Super! Przeciwciała anty-Jo-1 są charakterystyczne dla zapalenia wielomięśniowego lub skórno-mięśniowego. Inne typowe dla tych jednostek chorobowych przeciwciała to anty-Mi-2 oraz anty-SRP.

Question 77

Przeciwciała przeciwjądrowe swoiście reagujące z antygenem Scl-70 występują u
chorych na:

A)
toczeń rumieniowaty układowy

B)
spondyloartropatię seronegatywną

C)
pseudodnę wywołaną pirofosforanami wapnia

D)
reumatoidalne zapalenie stawów

E)
twardzinę układową

Answer 77

E)
twardzinę układową

61%
Dokładnie! Przeciwciała anty-Scl-70 są charakterystyczne dla twardziny układowej, a zwłaszcza jej postaci uogólnionej.

Question 78

Obecność antygenu HLA B-27 jest charakterystyczna dla:

A)
tocznia rumieniowatego układowego

B)
choroby zwyrodnieniowej stawów rąk

C)
reumatoidalnego zapalenia stawów

D)
spondyloartropatii seronegatywnych

E)
zespołu Ehlersa-Danlosa

Answer 78

D)
spondyloartropatii seronegatywnych

79%
Doskonale! Antygen HLA-B27 jest charakterystyczny dla spondyloartropatii seronegatywnych. Występuje u chorych z ZZSK oraz u 60–70 % chorych na łuszczycowe zapalenie stawów gdy zajęty jest kręgosłup lub stawy krzyżowo-biodrowe, a także u 70–90% osób chorujących na reaktywne zapalenie stawów.

Question 79

Do leków modyfikujących proces zapalny w reumatologii należą:

A)
indometacyna

B)
metotreksat

C)
celekoksyb

D)
etanercept

E)
rytuksymab

Answer 79

B)
metotreksat

85%
Leki stosowane w chorobach reumatologicznych stosowane przewlekle to leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Pozwalają na złagodzenie objawów zapalenia oraz spowalniają rozwój powikłań stawowych. Dzielimy je na leki syntetyczne i biologiczne.

Wśród leków syntetycznych znajdują się leki:

konwencjonalne (metotreksat, sulfasalazyna, związki złota, leflunomid, chlorochina i hydroksychlorochina),
celowane (m.in. tofacytynib i baricytynib).
Leki biologiczne dzielą się na:

antycytokinowe (np. adalimumab, etanercept),
nieantycytokinowe (np. abatacept, rytuksymab).

Question 80

Fibromialgia – zespół objawów bólowych w obrębie mięśni i ścięgien najczęściej dotyczy:

A)
młodych mężczyzn

B)
starszych osób obu płci

C)
kobiet w wieku 35–40 lat

D)
u mężczyzn w wieku 40–50 lat

E)
mężczyzn w wieku 35–40 lat

Answer 80

C)
kobiet w wieku 35–40 lat

60%
Bardzo dobrze! Fibromialgia występuje u 2–4% populacji, najczęściej dotyczy kobiet w wieku 35–40 lat . Choroba objawia się przewlekłym, uogólnionym bólem mięśni i stawów oraz bolesnością w typowych punktach uciskowych. Często towarzyszą jej także zaburzenia lękowe, depresja i stres oraz zaburzenia wegetatywne i czynnościowe.

Question 81

Do przewlekłych zapaleń stawów nie należy:

reumatoidalne zapalenie stawów
łuszczycowe zapalenie stawów
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
choroba zwyrodnieniowa stawów
łokieć tenisisty
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
3, 4, 5

C)
4, 5

D)
4

E)
5

Answer 81

C)
4, 5

32%
Świetnie! W chorobie zwyrodnieniowej stawów proces zapalny stawu pojawia się później, wtórnie do uszkodzenia stawów wynikającego z innych przyczyn. W związku z tym, że zapalenie nie jest tu pierwotnym procesem uszkadzającym, nie zaliczamy tej choroby do przewlekłych zapaleń stawów. Natomiast łokieć tenisisty powstaje na skutek  urazu zdegenerowanych ścięgien.

Question 82

Zapalenie stawów kręgosłupa może wystąpić w przebiegu:
1. choroby Leśniowskiego i Crohna
2. łuszczycy
3. zakażenia przewodu pokarmowego pałeczkami jelitowymi z rodziny Enterobacteriaceae
4. zakażenia Chlamydia trachomatis

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1

B)
1, 2

C)
3, 4

D)
1, 3, 4

E)
wszystkie prawidłowe

Answer 82

E)
wszystkie prawidłowe

71%
Doskonale! W wyniku zakażenia Chlamydia trachomatis lub bakteriami z rzędu Enterobacteriaceae może dojść do rozwoju reaktywnego zapalenia stawów, w przebiegu którego zajęte mogą zostać stawy kręgosłupa. Zmiany zapalne tych stawów mogą wystąpić również w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów i zapaleń stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit.

Question 83

”Kolano zakonnicy”, stan objawiający się obrzękiem i znaczną bolesnością okolicy
przedniej powierzchni stawowej kolana, to wynik:

A)
torbieli Bakera

B)
zapalenia ścięgna Achillesa

C)
zespołu de Quervaina

D)
fibromialgii

E)
zapalenia kaletek stawów

Answer 83

E)
zapalenia kaletek stawów

56%
Dobrze! Tzw. kolano zakonnicy to nazwa schorzenia, które rozwija się najczęściej w wyniku długotrwałego ucisku na staw kolanowy (np. w pozycji klęczącej na twardym podłożu), co powoduje rozwój zapalenia kaletki przedrzepkowej (rzadziej podrzepkowej).

Question 84

Która z wymienionych chorób reumatycznych przebiega ze zmianami skórnymi?
1. toczeń rumieniowaty układowy
2. twardzina układowa
3. polimialgia reumatyczna
4. zapalenie naczyń związane z IgA (Henocha i Schönleina)

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
tylko 1

B)
1, 2

C)
1, 2, 3

D)
1, 2, 4

E)
wszystkie wymienione

Answer 84

D)
1, 2, 4

60%
Bardzo dobrze! Zmiany skórne występują w przebiegu:

tocznia rumieniowatego układowego – charakterystyczną zmianą jest rumień na twarzy w kształcie motyla oraz nadwrażliwość na światło słoneczne;

twardziny układowej – pojawiają się w 3 fazach (obrzęku, stwardnienia i zaniku), charakterystyczne zmiany to stwardnienie skóry palców rąk uniemożliwiające ich zginanie i wyprost oraz przykurcz (objaw ciasnej rękawiczki), maskowata twarz z mikrostomią i upośledzeniem mimiki, hiperpigmentacja i teleangiektazje,
zapalenia naczyń związanego z IgA (dawniej plamica Henocha-Schönleina) – zapalenie małych naczyń związane z obecnością złogów IgA i kompleksów immunologicznych; zmiany skórne występują u ok. 90% osób – pojawia się osutka plamista lub pokrzywka przekształcająca się w plamicę uniesioną, lokalizuje się zwykle w obrębie skóry kończyn dolnych i pośladków.

Question 85

18-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu uporczywych bólów kręgosłupa
lędźwiowego. U chorego wcześniej rozpoznano dyskopatię. Obecnie chory uskarża się
na bóle pośladków i pachwin oraz obrzęk prawego ścięgna Achillesa. Jakie badanie
należy wykonać by potwierdzić rozpoznanie?

A)
przeciwciała przeciwjądrowe

B)
ANCA

C)
aCCP

D)
HLA-B27

E)
przeciwciała przeciw Sa

Answer 85

D)
HLA-B27

85%
Doskonale! Ból okolicy lędźwiowej oraz krzyżowej kręgosłupa jest najczęściej pierwszym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Choroba ta występuje typowo właśnie w 2. lub 3. dekadzie życia, częściej u mężczyzn. Wspomniany ból kręgosłupa z reguły jest tępy, trudny do umiejscowienia, może promieniować do pośladków, pachwin i kolan (po jednej lub obu stronach, czasem na zmianę). Zapalenie przyczepów ścięgnistych (najczęściej ścięgna Achillesa) to bardzo typowa cecha dla spondyloartropatii seronegatywnych, do których należy ZZSK. Inną charakterystyczną dla tej grupy cechą jest występowanie antygenu HLA-B27, którego oznaczanie wykorzystuje się w diagnostyce.

Question 86

44-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu sztywności porannej w dłoniach,
która występuje od kilku miesięcy. Sztywność ta trwa zwykle powyżej jednej godziny.
Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tych objawów?

A)
choroba zwyrodnieniowa stawów

B)
reumatoidalne zapalenie stawów

C)
dna moczanowa

D)
łuszczyca

E)
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Answer 86

B)
reumatoidalne zapalenie stawów

87%
Świetnie! Sztywność poranna trwająca >1 h jest charakterystycznym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów. W początkowym okresie typowo zajęte są drobne stawy rąk (międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i nadgarstka) oraz stóp.

Question 87

46-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu bólów stawów obu dłoni i
nadgarstków utrzymujących się od dwóch miesięcy. Skarży się na sztywność tych
stawów rano po wstaniu z łóżka, trwającą ponad godzinę. Najbardziej
prawdopodobnym rozpoznaniem u tej kobiety, które należy wykluczyć w pierwszej
kolejności, jest:

A)
fibromialgia

B)
toczeń rumieniowy układowy

C)
reumatoidalne zapalenie stawów

D)
choroba zwyrodnieniowa stawów

E)
dna moczanowa

Answer 87

C)
reumatoidalne zapalenie stawów

90%
Świetnie! Reumatoidalne zapalenie stawów najczęściej ujawnia się u kobiet w 4–5. dekadzie. Do charakterystycznych objawów choroby należy zajmowanie drobnych stawów dłoni i stóp oraz występowanie trwającej dłużej niż godzinę sztywności porannej.

Question 88

22-letni mężczyzna znalazł się na izbie przyjęć z powodu stanów gorączkowych oraz
bólu stawów kolanowych i nadgarstkowych. Na skórze tułowia i ud stwierdzono
wysypkę plamisto-grudkową, która nie powodowała świądu. Podobne objawy wystąpiły
3 miesiące wcześniej. Pacjent negował zażywanie jakichkolwiek leków lub
suplementów diety. Aktywność ALT wynosiła 160 IU/L, AST 90 IU/L, a stężenie
ferrytyny 750 μg/L (norma < 200 μg/L). Wskaźnik wysycenia transferyny był prawidłowy.
W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie wątroby i śledziony. Jakie
jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

A)
choroba Behçeta

B)
stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

C)
choroba Stilla u dorosłych

D)
reumatoidalne zapalenie stawów

E)
wrodzona hemochromatoza

Answer 88

C)
choroba Stilla u dorosłych

53%
Świetnie! Choroba Stilla jest postacią młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, które przebiega z:

gorączką, często >39⁰C,
osutką – charakterystyczna łososiowa, przelotna, plamisto lub plamisto-grudkowa zlokalizowana na tułowiu lub proksymalnych odcinkach kończyn (rzadko jest swędząca),
bólem lub rzadziej zapaleniem stawów, najczęściej kolanowych i nadgarstkowych,
spleno- i hepatomegalią.
Objawy nawracają lub występują przewlekle (co najmniej 12 mies.).
W przypadku nasilonego procesu zapalnego w badaniach często stwierdza się wysokie stężenie ferrytyny (białko ostrej fazy) oraz aminotransferaz, przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia CRP, leukocytozę z neutrofilią, nadpłytkowość, niedokrwistość.
Inne objawy to np. utrata masy ciała, ból i zapalenie gardła, ból mięśni, powiększenie węzłów chłonnych najczęściej szyjnych, zapalenie opłucnej/osierdzia lub mięśnia sercowego.

Question 89

Do objawów uszkodzenia neuronu ruchowego obwodowego zalicza się:

niedowład wiotki
niedowład spastyczny
wzmożenie odruchów
zniesienie odruchów
obniżenie napięcia mięśniowego
wzmożenie napięcia mięśniowego
drżenie pęczkowe mięśni
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 4, 5, 7

B)
2, 4, 5, 7

C)
1, 4, 6, 7

D)
2, 3, 6, 7

E)
1, 3, 6, 7

Answer 89

A)
1, 4, 5, 7

75%
Świetnie! Do objawów uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego zaliczamy: porażenie wiotkie (często ograniczone do niewielkiej grupy mieśni), osłabienie odruchów głębokich, osłabienie napięcia mięśni, obecność drżeń pęczkowych (fascykulacji) oraz zanik mięśni. Nieobecne będą odruchy patologiczne (np. objawy Babińskiego, Rossolimo) oraz klonusy (np. stopotrząs).

Question 90

Do wczesnych radiologicznych objawów udaru niedokrwiennego mózgu w TK głowy nie należy:

A)
wygładzenie bruzd mózgu

B)
zatarcie wstęgi wyspy

C)
zatarcie granic jąder podkorowych

D)
hiperdensyjny sygnał tętnic mózgu

E)
hipodensyjny sygnał tętnic mózgu

Answer 90

E)
hipodensyjny sygnał tętnic mózgu

48%
Brawo! Hipodensyjny sygnał tętnic mózgu nie jest wczesnym objawem udaru niedokrwiennego w TK - jest nim sygnał hiperdensyjny. Świadczy on o obecności skrzepliny lub materiału zatorowego w danym naczyniu.

Do innych wczesnych objawów udaru niedokrwiennego w TK zaliczamy:

zwężenie bruzd mózgu,
zatarcie granic między korą mózgową a strukturami podkorowymi (np. jądrami podkorowymi),
objaw wstążki, czyli zatarcie obrazu wstęgi wyspy.

Question 91

Wskaż powód wyłączenia pacjenta z leczenia trombolitycznego:

A)
czas trwania objawów – 4 h

B)
liczba płytek krwi – 150 tys/mm3

C)
INR – 1,7

D)
wiek – 18 lat

E)
przebyty przed dwoma miesiącami udar mózgu

Answer 91

E)
przebyty przed dwoma miesiącami udar mózgu

78%
Dobrze! Pytanie pochodzi z bazy CEM z puli pytań do medycyny ratunkowej, a poniższy komentarz został zapisany w oparciu o zalecane do LEK źródło (Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych, red. K. Sosada, PZWL, wydanie I, 2016, dodruk 2018, str. 230). Kryteriami wyłączenia z leczenia trombolitycznego w udarze mózgu są m.in.:

udar mózgu przebyty w ciągu ostatnich 3 mies.,
czas trwania objawów >4,5 godz.,
liczba płytek krwi <100 000/μl,
INR >1,7 podczas stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych,
Natomiast do kryteriów włączenia należą m.in.:

wiek ≥18 lat ,
czas od wystąpienia objawów <4,5 godz.

Question 92

U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu leczonych fibrynolitycznie ciśnienie tętnicze winno być utrzymywane poniżej:

A)
240/120 mm Hg

B)
220/120 mm Hg

C)
185/110 mm Hg

D)
165/105 mm Hg

E)
135/75 mm Hg

Answer 92

C)
185/110 mm Hg

64%
Doskonale! Leczenie hipotensyjne w udarze niedokrwiennym włącz, jeśli SBP >220 mm Hg lub DBP >120 mm Hg. U pacjentów leczonych trombolitycznie ciśnienie nie może być wyższe niż 185/110 mm Hg, jest to jest przeciwwskazanie do zastosowania trombolizy. W celu obniżenia ciśnienia możesz zastosować urapidyl lub labetalol dożylnie, ewentualnie kaptopryl doustnie.

Question 93

Które z poniższych stwierdzeń dotyczących chorego w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu są poprawne?

1. nadnamiotowy krwiak wewnątrzmózgowy w każdym przypadku powinien być leczony operacyjnie
2. u każdego chorego z krwotokiem mózgowym skurczowe ciśnienie tętnicze krwi powinno zostać szybko obniżone, optymalnie już w pierwszej dobie do wartości poniżej 180 mm Hg
3. krwotoki w tylnej jamie czaszki w przypadku pogarszania się stanu neurologicznego, jak narastanie objawów móżdżkowych, wodogłowie lub narastające zaburzenia świadomości, wymagają pilnej interwencji neurochirurgicznej
4. u każdego chorego z krwotokiem śródmiąższowym mózgu należy włączyć profilaktycznie lek przeciwpadaczkowy (optymalnie kwas walproinowy w dawce 2 razy dziennie 500 mg–800 mg) ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych
5. w leczeniu obrzęku mózgu u chorych z krwotokiem śródmiąższowym stosuje się najczęściej dożylnie środki osmotyczne jak mannitol z furosemidem lub sól (NaCl) hipertoniczną (najczęściej 3%)
   A)
   1, 3, 5

B)
1, 3, 4

C)
2, 3, 5

D)
2, 3, 4

E)
wszystkie wymienione

Answer 93

C)
2, 3, 5

59%
Tak, to prawidłowa odpowiedź! W przypadku udaru krwotocznego zalecane jest utrzymanie ciśnienia tętniczego poniżej 180/105 mm Hg, a głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest krwotok do móżdżku. Poza mannitolem i 3% NaCl skuteczne w leczeniu przeciwobrzękowym jest także odpowiednie ułożenie pacjenta (głowa wyżej niż tułów), a także zastosowanie czasowej hiperwentylacji. Profilaktyka przeciwdrgawkowa nie jest zalecana, leki (diazepam, lorazepam, fenytoina) stosujemy doraźnie dopiero w przypadku wystąpienia napadu.

Question 94

Pacjentka lat 72 przyjęta do szpitala z niedowładem połowiczym prawostronnym, który –
jak wynika z wywiadu - wystąpił przed 3 godzinami. Wykonane badanie tomografii komputerowej mózgowia nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie
ultrasonograficzne duplex tętnic szyjnych, kręgowych i wewnątrzczaszkowych wykazało
zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej rzędu 90–95% oraz prawej rzędu 50%.
Wskaż dalsze postępowanie:

A)
jak najszybsze przeprowadzenie leczenia operacyjnego tętnicy szyjnej wewnętrznej
lewej, maksymalnie w czasie do 6 godzin od wystąpienia udaru

B)
przy braku przeciwwskazań do wdrożenia terapii dożylnej rekombinowanym
aktywatorem plazminogenu, jak najszybsze zastosowanie leczenia trombolitycznego

C)
ze względu na brak zmian w badaniu tomografii komputerowej, należy odroczyć
terapię o co najmniej 12 godzin i zalecić powtórne badanie tomografii komputerowej po
12 godzinach w celu doprecyzowania diagnozy

D)
ze względu na podejrzenie udaru niedokrwiennego mózgu należy natychmiast po
przyjęciu do szpitala (lub o ile to możliwe jeszcze na poziomie pomocy przedszpitalnej)
podać heparynę drobnocząsteczkową podskórnie w pojedynczej dawce leczniczej, a
następnie rozważyć wskazania do leczenia trombolitycznego

E)
ze względu na przekroczenie czasu od wystąpienia udaru w jakim można stosować
trombolizę dożylną, nie należy w takiej sytuacji kwalifikować chorego do leczenia
trombolitycznego, ale zalecić podanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg i w
ramach profilaktyki wtórnej zakwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego tętnicy
szyjnej wewnętrznej prawej w czasie do 6 tygodni od udaru

Answer 94

B)
przy braku przeciwwskazań do wdrożenia terapii dożylnej rekombinowanym
aktywatorem plazminogenu, jak najszybsze zastosowanie leczenia trombolitycznego

54%
Świetnie! Tromboliza jest podstawową metodą leczenia w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu jeżeli jest możliwość podania leku w ciągu 4,5 h od początku objawów i nie występują przeciwwskazania. Przed podaniem leku (alteplazy) należy wykluczyć udar krwotoczny przy pomocy TK bez kontrastu oraz wykonać pomiar glikemii.

Question 95

Lekarz lub ratownik medyczny zespołu wyjazdowego pogotowia ratunkowego w
przypadku wezwania do chorego, u którego wystąpił niedowład połowiczy lewostronny o nagłym początku i ciśnienie tętnicze wynosiło 180/110 mmHg, po zbadaniu chorego i
w razie potrzeby zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych, powinien
niezwłocznie:

A)
zebrać wywiad chorobowy (od chorego lub świadków zachorowania) odnośnie do
godziny i minut wystąpienia objawów, przebytych chorób oraz ustalić, czy i jakie leki
chory pobiera oraz odnotować to w dokumentacji medycznej

B)
podać kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg doustnie, gdyż najczęstszą
przyczyną nagle występujących niedowładów połowiczych jest udar niedokrwienny

C)
podać kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg doustnie oraz podać heparynę
drobnocząsteczkową (np. sól sodową enoksaparyny) w dawce profilaktycznej 20-40 mg
podskórnie, ale nie w dawce leczniczej (np. 80 mg), aby nie wyłączyć możliwości
leczenia trombolitycznego w późniejszym okresie

D)
jak najszybciej obniżyć ciśnienie tętnicze do poziomu poniżej 140/90 mmHg podając
bloker wapnia (np. nifedypinę 5 mg podjęzykowo) lub lekami dożylnymi np. furosemid
20 mg i.v

E)
podać heparynę drobnocząsteczkową (np. sól sodową enoksaparyny) w dawce
profilaktycznej 20-40 mg podskórnie, ale nie w dawce leczniczej (np. 80 mg), aby nie
wyłączyć możliwości leczenia trombolitycznego w późniejszym okresie

Answer 95

A)
zebrać wywiad chorobowy (od chorego lub świadków zachorowania) odnośnie do
godziny i minut wystąpienia objawów, przebytych chorób oraz ustalić, czy i jakie leki
chory pobiera oraz odnotować to w dokumentacji medycznej

75%
Doskonale! Bardzo istotne jest odnotowanie godziny wystąpienia pierwszych objawów, gdyż tromboliza musi być podana w ciągu 4,5 h od tego czasu. Poza wymienionymi czynnościami zespół pogotowia powinien także wykonać pomiar glikemii, w celu różnicowania z hipoglikemią. Leczenie swoiste udaru rozpoczynamy dopiero po wykluczeniu ogniska krwotocznego przy pomocy badania TK.

Question 96

Do przyczyn napadów drgawkowych nie należy:

A)
hipoglikemia

B)
hiponatremia

C)
hipokaliemia

D)
hipokalcemia

E)
hipomagnezemia

Answer 96

C)
hipokaliemia

35%
Tak, to prawidłowa odpowiedź! Drgawki nie są charakterystycznym objawem hipokaliemii, w jej przebiegu będziemy się przede wszystkim spodziewać adynamii mięśniowej oraz zmian w EKG. Przy znacznym niedoborze występuje również ryzyko migotania komór.
Przyczynami napadów drgawkowych mogą być następujące zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe: hipoglikemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia.

Question 97

Według wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2015 w przypadku kiedy pierwszej pomocy udziela się osobie z drgawkami należy w pierwszej kolejności:

A)
sprawdzić oddech i wykluczyć zatrzymanie krążenia

B)
chronić głowę przed wtórnymi obrażeniami

C)
wsadzić dostępny przedmiot pomiędzy zęby w celu zapobiegania przygryzieniu języka

D)
ułożyć chorego w pozycji bocznej bezpiecznej

E)
nie podejmować czynności ratunkowych aż do czasu ustania drgawek

Answer 97

A)
sprawdzić oddech i wykluczyć zatrzymanie krążenia

45%
Może wydawać się to niekonieczne, ponieważ zazwyczaj pacjent po NZK nie porusza się i nie oddycha (lub oddycha
patologicznie), ale zatrzymanie krążenia i nagłe zahamowanie przepływu mózgowego może wywołać drgawki.
Mógłbyś mylnie rozpoznać napad padaczkowy u pacjenta, który wymaga podjęcia czynności resuscytacyjnych, dlatego zawsze oceń
czy osoba oddycha prawidłowo.

Question 98

Maksymalna dawka dobowa diazepamu stosowanego u dorosłych w przypadku
utrzymujących się napadów drgawkowych wynosi:

A)
1 mg

B)
10 mg

C)
25 mg

D)
50 mg

E)
100 mg

Answer 98

D)
50 mg

37%
Dobrze! Jednorazowa dawka diazepamu wynosi 10 mg i.v., można ją powtarzać co 5 min do maksymalnej dawki 50 mg .

Question 99

Lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce migreny nie jest:

A)
kwas acetylosalicylowy

B)
metoprolol

C)
propranolol

D)
flunaryzyna

E)
kwas walproinowy

Answer 99

A)
kwas acetylosalicylowy

52%
Świetnie! ASA, zwłaszcza w połączeniu z kofeiną, będzie dobrym lekiem doraźnym w przypadku łagodnego i umiarkowanego migrenowego bólu głowy.
Metoprolol, propranolol, flunaryzyna i kwas walproinowy są lekami I wyboru w profilaktyce migreny.

Question 100

W czasie badania pacjenta należy ustalić pochodzenie bólu głowy. Przyczyną bólu twarzy może być:

A)
stan zębów i dziąseł

B)
nerwoból nerwu trójdzielnego

C)
nerwoból nerwu językowo-gardłowego

D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

E)
prawdziwe są odpowiedzi B i C

Answer 100

D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

97%
Świetnie! Przyczyn bólu twarzy jest wiele i należą do nich choroby zębów i dziąseł, nerwoból nerwu trójdzielnego oraz językowo-gardłowego. Inne przyczyny to na przykład:

choroby zatok przynosowych,
choroby stawu skroniowo-żuchwowego,
zmiany zapalne okolicy oczodołu,
jaskra,
migrena,
choroby ślinianki przyusznej,
półpasiec,
zespół Ramsaya-Hunta,
zapalenie tętnicy skroniowej.

Question 101

Wskaż objawy należące do obrazu klinicznego krwotoku podpajęczynówkowego:

silny ból głowy
ogniskowe objawy neurologiczne
wymioty
objawy oponowe
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
1, 2, 4

C)
1, 3, 4

D)
2, 3, 4

E)
wszystkie wymienione

Answer 101

E)
wszystkie wymienione

74%
Znakomicie! Dominującym objawem jest nagły silny ból głowy, któremu towarzyszą zaburzenia świadomości. Objawy ogniskowe wynikające z lokalizacji uszkodzenia OUN występują rzadko we wczesnym okresie krwawienia, mogą pojawić się później w wyniku skurczu naczyniowego i niedokrwienia OUN. Kolejne objawy to wzrost ciśnienia tętniczego oraz objawy oponowe. Wymioty są objawem zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Question 102

W fazie opróżniania pęcherza moczowego (faza mikcji) inicjowanej przez korę mózgową dochodzi do relaksacji mięśni zwieraczy cewki i wzrostu napięcia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Dzieje się tak w wyniku:

A)
hamowania aktywności współczulnej i wzrostu impulsacji w układzie przywspółczulnym

B)
hamowania aktywności przywspółczulnej i wzrostu impulsacji w układzie współczulnym

C)
wzrostu impulsacji w układzie somatycznym unerwiającym mięśnie dna miednicy

D)
tylko hamowania aktywności układu współczulnego

E)
tylko hamowania aktywności układu przywspółczulnego

Answer 102

A)
hamowania aktywności współczulnej i wzrostu impulsacji w układzie przywspółczulnym

62%
Tak! Pobudzenie przywspółczulne umożliwia skurcz mięśnia wypieracza i oddanie moczu, zaś współczulne pobudzenie zwieracza wewnętrznego cewki moczowej pozwala na utrzymywanie moczu w pęcherzu.

Question 103

Kobieta lat 45, dotychczas niechorująca, została przyjęta do Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego (SOR) z powodu bardzo silnego bólu głowy promieniującego do karku,
który wystąpił po dźwignięciu ciężkiego przedmiotu. Według świadków po wystąpieniu
bólu głowy na kilka minut straciła przytomność (bez drgawek, bez oddania moczu). W
badaniu przy przyjęciu do SOR stwierdzono: GCS (Glasgow Coma Scale) 15 pkt,
ciśnienie tętnicze 140/85 mm Hg, objaw Kerniga, sztywność karku na 3 palce. W takiej
sytuacji klinicznej pierwszym badaniem dodatkowym z wyboru, umożliwiającym
postawienie rozpoznania jest:

A)
badanie elektroencefalograficzne (EEG)

B)
badanie tomografii komputerowej głowy bez podania kontrastu

C)
badanie rezonansu magnetycznego odcinka szyjnego kręgosłupa

D)
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

E)
badanie Video EEG z ciągłym zapisem przez najmniej 24 godziny

Answer 103

B)
badanie tomografii komputerowej głowy bez podania kontrastu

73%
Świetnie! U tego pacjenta występują objawy, na podstawie których powinieneś podejrzewać krwotoku podpajęczynówkowego (bardzo silny ból głowy, objawy oponowe – objaw Kerniga, sztywność karku, nagły początek w trakcie wysiłku fizycznego). Krwotok podpajęczynywkowy jest jedną z przyczyn udaru mózgu spowodowanego krwotokiem śródmózgowym. W celu potwierdzenia rozpoznania powinieneś niezwłocznie zlecić wykonanie badania TK bez kontrastu . Jeżeli TK nie wykaże zmian bądź nie jest dostępne, należy pobrać do badania płyn mózgowo-rdzeniowy (badanie to ma największą czułość w rozpoznawaniu tej choroby).

Question 104

Mężczyzna lat 52, chorujący na nadciśnienie tętnicze – prawidłowo leczone, został
przyjęty do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z powodu bardzo silnego bólu
głowy promieniującego do karku, który wystąpił podczas intensywnej pracy fizycznej. W
badaniu przy przyjęciu do SOR stwierdzono: GCS (Glasgow Coma Scale) 15 pkt,
ciśnienie tętnicze 140/85 mm Hg, objaw Kerniga, sztywność karku na 3 palce. W takiej
sytuacji klinicznej spośród badań dodatkowych w pierwszej kolejności należy wykonać:

A)
badanie rtg kręgosłupa szyjnego

B)
badanie elektroencefalograficzne (EEG)

C)
badanie tomografii komputerowej głowy z podaniem kontrastu

D)
nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

E)
badanie tomografii komputerowej głowy bez podania kontrastu

Answer 104

E)
badanie tomografii komputerowej głowy bez podania kontrastu

71%
Świetnie! U tego pacjenta występują objawy, na podstawie których powinieneś podejrzewać krwotoku podpajęczynówkowego (bardzo silny ból głowy, objawy oponowe – objaw Kerniga, sztywność karku, nagły początek w trakcie wysiłku fizycznego). Krwotok podpajęczynówkowy jest jedną z przyczyn udaru mózgu spowodowanego krwotokiem śródmózgowym. W celu potwierdzenia rozpoznania powinieneś niezwłocznie zlecić wykonanie badania TK bez kontrastu . Jeżeli TK nie wykaże zmian bądź nie jest dostępne, należy pobrać do badania płyn mózgowo-rdzeniowy (badanie to ma największą czułość w rozpoznawaniu tej choroby).

Question 105

Objawy takie jak: przyśpieszony i niemiarowy oddech, wyprostne reakcje kończyn na
bodźce zewnętrzne, obustronny objaw Babińskiego, upośledzenie reakcji źrenic na
światło, wzrost ciśnienia tętniczego i przyśpieszenie tętna oraz wzmożone pocenie
wskazują na stłuczenie:

A)
pnia mózgu

B)
półkuli móżdżku

C)
płatów czołowych

D)
płata potylicznego

E)
płata skroniowego

Answer 105

A)
pnia mózgu

85%
Tak! W obrębie pnia mózgu znajdują się ośrodki regulujące podstawowe funkcje życiowe, takie jak oddychanie i krążenie, więc jego uszkodzenie będzie prowadzić do poważnych zaburzeń widocznych u pacjenta. Wystąpią zaburzenia przytomności oraz:

niemiarowy i przyspieszony oddech, zwiększenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie częstotliwości rytmu serca,
upośledzenie reakcji źrenic na światło (mogą być zwężone lub rozszerzone),
wzrost temperatury ciała, wzmożone pocenie,
objaw Babińskiego (obustronny),
reakcja wyprostna kończyn w odpowiedzi na bodziec zewnętrzny.

Question 106

Do zmian obserwowanych w przebiegu AIDS, nie należy/ą:

A)
grzybica

B)
zmiany w przyzębiu

C)
leukoplakia włochata

D)
mięsak Kaposiego

E)
chłoniak Hodgkina

Answer 106

E)
chłoniak Hodgkina

59%
Dobrze! Chłoniak Hodgkina jest związany z infekcją EBV (oraz innymi wirusami, w tym HIV), ale nie jest charakterystyczny dla zakażenia HIV.
Nowotworami wskaźnikowymi AIDS są:

chłoniak Burkitta, pierwotny chłoniak OUN i chłoniak rozlany z dużych komórek,
mięsak Kaposiego
,
inwazyjny rak szyjki macicy
.

Question 107

Połączenie odpowiedniej terapii farmakologicznej z porodem drogą planowego cięcia cesarskiego redukuje ryzyko perinatalnej transmisji HIV do:

A)
25%

B)
17,5%

C)
5%

D)
1,5%

E)
ryzyko perinatalnej transmisji HIV nie zależy od sposobu porodu

Answer 107

D)
1,5%

75%
Świetnie, jest to odpowiedź najbliższa prawidłowej. Ryzyko transmisji wirusa HIV z matki na dziecko w trakcie ciąży i porodu wynosi ok. 25–30%. W przypadku prowadzenia właściwej prawdopodobieństwo zakażenia dziecka można zredukować do <1%! Działania profilaktyczne opierają się na stosowaniu u ciężarnej leków przeciwwirusowych oraz odpowiednim postępowaniu podczas porodu (w razie stwierdzenia w 34–36. tc. >50 kopii HIV RNA/ml – wykonanie planowego cięcia cesarskiego i podawanie dożylnie zydowudyny w czasie porodu) oraz w okresie poporodowym (odstąpienie od karmienia piersią).

Question 108

Przeciwciała IgM przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (anty-HAV IgM) u dzieci:

A)
pojawiają się po 12–20 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 2–3 miesięcy

B)
pojawiają się po 18–40 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 4–6 miesięcy

C)
pojawiają się po 24–60 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 6–9 miesięcy

D)
pojawiają się po 30–80 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 8–12 miesięcy

E)
pojawiają się po 36–100 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 10–15 miesięcy

Answer 108

B)
pojawiają się po 18–40 dniach od zakażenia i utrzymują się przez okres 4–6 miesięcy

46%
Doskonale! IgM anty-HAV pojawiają się z początkiem objawów, po 18–40 dniach od zakażenia i utrzymują się przez 4–6 miesięcy.

Question 109

Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby typu A u dzieci wynosi:

A)
12-24 godzin

B)
1-5 dni

C)
5-20 dni

D)
15–40 dni

E)
40–60 dni

Answer 109

D)
15–40 dni

47%
Super! Średni czas wylegania WZW A to ok. 30 dni (15–49 dni). HBV – 28–160 dni (średnio 70–80 dni), HCV – 15–160 dni (średnio 50 dni).

Question 110

Pacjent z układem markerów wirusowych: HBsAg plus, HBeAg plus, anty-HBc IgM
minus, anty-HCV minus jest:

A)
nosicielem wirusa B i ma cechy kontaktu z wirusem C

B)
zakażony HBV, prawdopodobnie z wysoką replikacją HBV, bez cech kontaktu z
wirusem C

C)
nosicielem wirusa C, bez odporności po szczepieniu p/wzw B

D)
ozdrowieńcem po wzw B, z cechami nabytego uodpornienia na HBV i HCV

E)
wszystkie powyższe są fałszywe

Answer 110

B)
zakażony HBV, prawdopodobnie z wysoką replikacją HBV, bez cech kontaktu z
wirusem C

77%
Dobrze! Na zakażenie HBV wskazuje obecność antygenu HBs (HBsAg). HBeAg występuje w okresie nasilonej replikacji wirusa i świadczy o wysokiej zakaźności . W okresie inkubacji zakażenia brak jest przeciwciał anty-HBc IgM – ich obecność jest (obok HBsAg) jest podstawą rozpoznania ostrego zakażenia .

Question 111

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące zasad i czasu leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu B (PZW B):

A)
PZW B powinno leczyć się pegylowanym interferonem dożywotnio

B)
PZW B powinno leczyć się lamiwudyną dożywotnio u każdego chorego HBsAg dodatniego

C)
PZW B powinno leczyć się pegylowanym interferonem u wybranych chorych przez 48 tygodni lub entekawirem lub tenofowirem do utraty antygenu HBs i pojawienia się anty-HBs

D)
PZW B powinno leczyć się entekawirem lub tenofowirem przez 48 tygodni

E)
PZW B nie wymaga obecnie leczenia przeciwwirusowego

Answer 111

C)
PZW B powinno leczyć się pegylowanym interferonem u wybranych chorych przez 48 tygodni lub entekawirem lub tenofowirem do utraty antygenu HBs i pojawienia się anty-HBs

71%
Ekstra! Celem leczenia powinna być eliminacja HBsAg.

Do leków pierwszego rzutu u osób dotychczas nieleczonych należą:

pegylowany interferon (PEG-IFN-α2a) – skuteczny w przypadku zakażeń genotypem A HBV (dominuje w Polsce), stosowany przez 48 tyg. albo do wystąpienia sytuacji wskazujących na brak odpowiedzi na leczenie ,
wybrane analogi (AN):
nukleozydowe: entekawir (ETV),
nukleotydowe: tenofowir w postaci dizoproksylu tenofowiru (TDF) lub alafenamidu tenofowiru (TAF).
Analogi stosujemy w razie braku odpowiedzi na terapię PEG-INF-α2a, a u osób z niewyrównaną marskością wątroby będą to leki, które należy zastosować w pierwszej kolejności. W przypadku ich stosowania nie określono jednoznacznie kryteriów, na podstawie których można by zadecydować o zakończeniu leczenia, ale przyjmuje się, że jest to:

eliminacja HBsAg i pojawienie się anty-HBs (u osób HBeAg-ujemnych) – w praktyce do zaniku HBsAg dochodzi rzadko (choć nie jest to niemożliwe), więc leczenie często prowadzi się w sposób ciągły (czasem do końca życia) monitorując HBsAg, anty-HBs i HBV-DNA co 12 mies.,
eliminacja HBeAg i pojawienie się anty-HBe przez ≥12 mies. oraz prawidłowa aktywność ALT i wiremia <2000 IU/ml (u osób HBeAg-dodatnich).

Question 112

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące wirusa zapalenia wątroby typu B (WZW-B):

A)
WZW-B jest wirusem RNA

B)
do zakażenia WZW-B dochodzi wyłącznie na drodze parenteralnej

C)
okres wylęgania WZW-B trwa 10–14 dni

D)
WZW-B nie wywołuje manifestacji pozawątrobowych

E)
oznaczanie aminotransferazy alaninowej (ALT) nie może służyć jako badanie
diagnostyczne zakażenia WZW-B

Answer 112

E)
oznaczanie aminotransferazy alaninowej (ALT) nie może służyć jako badanie
diagnostyczne zakażenia WZW-B

54%
Profesura! Badanie ALT nie jest dobrym badaniem do wykrywania choroby (wiele innych stanów daje wzrost ALT), ani do przesiewu (WZW bardzo często przebiega ze zmiennymi wartościami ALT, które mogą być przez długie okresy czasu w granicach normy). Dlatego popularnie wykonywane badanie ALT u pracowników opieki zdrowotnej w czasie badań okresowych ma znikomą wartość w przesiewowym wykrywaniu zakażenie wirusami zapalenia wątroby. Rozpoznanie WZW B opiera się na wykryciu HBsAg i DNA HBV. Zaostrzenie przewlekłego WZW B możesz rozpoznać, gdy ALT wzrośnie >10×ggn.

Question 113

Kryteria rozpoznania przewlekłego zapalenia wątroby typu C stanowią:

A)
obecność anty-HCV w surowicy i podwyższona aktywność AlAT

B)
obecność HCV RNA w surowicy utrzymująca się powyżej 6 miesięcy oraz zmiany
zapalno-martwicze i włóknienie w wątrobie

C)
obecność anty-HCV w surowicy powyżej 6 miesięcy i cechy zapalenia wątroby w
biopunktacie

D)
obecność anty-HCV w surowicy i małopłytkowość

E)
każda obecność HCV RNA w surowicy

Answer 113

B)
obecność HCV RNA w surowicy utrzymująca się powyżej 6 miesięcy oraz zmiany
zapalno-martwicze i włóknienie w wątrobie

55%
Świetnie! Zwykle w procesie diagnostycznym oznacza się przeciwciała anty-HCV (rola badania przesiewowego). Pamiętaj, że nie można oznaczyć przeciwciał w klasie IgM, dlatego w celu zróżnicowania zakażenia przebytego od aktywnego należy oznaczyć RNA-HCV. Kryterium czasowe dla zakażenia przewlekłego wynosi 6 miesięcy. Pamiętaj, że biopsja wątroby nie jest konieczna do postawienia rozpoznania.

Question 114

68-letni chory zgłosił się do Poradni Chorób Zakaźnych z rozpoznaniem przewlekłego
zapalenia wątroby typu C (PZW C), z potwierdzonym badaniem elastograficznym
włóknieniem F3. Dodatkowo chory cierpi na chorobę niedokrwienną serca. Choremu
powinno zostać zaproponowane następujące postępowanie, które będzie skutkowało
następującym rokowaniem:

A)
leczenie przewlekłego zakażenia HCV prowadzi się tylko z zastosowaniem
pegylowanego interferonu i można osiągnąć w ten sposób wyleczenie u 90% chorych,
jednak u chorego taka terapia jest przeciwwskazana z powodu choroby niedokrwiennej
serca

B)
chory nie będzie leczony, gdyż w Polsce leczenie przeciwwirusowe PZWC u chorych
po 65. roku życia nie jest refundowane

C)
skojarzone leczenie pegylowanym interferonem α z rybawiryną i telaprewirem przez
11 miesięcy, które daje trwałą odpowiedź wirusową (SVR) u 80% wszystkich leczonych,
jest leczeniem optymalnym, zalecanym obecnie u większości chorych, niezależnie od
chorób współistniejących

D)
chory nie wymaga leczenia przeciwwirusowego ze względu na małe zaawansowanie
włóknienia w wątrobie

E)
terapia doustna dwoma lub trzema lekami o bezpośrednim działaniu hamującym
replikację HCV, której celem jest wyleczenie zakażenia HCV (genotyp 1) w ponad 90%
przypadków

Answer 114

E)
terapia doustna dwoma lub trzema lekami o bezpośrednim działaniu hamującym
replikację HCV, której celem jest wyleczenie zakażenia HCV (genotyp 1) w ponad 90%
przypadków

48%
Doskonale! Przed podjęciem leczenia oznacza się genotyp wirusa, a w przypadku typu 1 także subgenotyp. Dzięki temu można zastosować terapię genotypowo swoistą (różnice w wyborze leków i czasie trwania terapii). Preferowanym schematem leczenie jest terapia 2–4 lekami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA), ewentualnie z zastosowaniem rybawiryny. Skuteczność terapii bezinterferonowej wynosi >97% (trwała odpowiedź wirusologiczna traktowana jako całkowita eliminacja HCV jest osiągana u >95% osób).

Question 115

Najczęstszą etiologię ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych pacjentów stanowią:

A)
Streptococcus pneumoniae i E. coli

B)
Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b

C)
Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis

D)
Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae typu b

E)
Listeria monocytogenes i streptokoki grupy D

Answer 115

C)
Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis

60%
Świetnie! Pneumokoki i meningokoki są najczęstszą przyczyną ZOMR u dorosłych. U dzieci często występują także zakażenia Haemophilus influenzae, a u osób starszych Listeria monocytogenes.

Question 116

Najczęstsza przyczyna wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci to:

A)
enterowirusy (EV)

B)
parechowirusy

C)
herpeswirusy

D)
wirus limfocytowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (LCMV)

E)
wirus grypy

Answer 116

A)
enterowirusy (EV)

65%
Dobrze! Enterowirusy odpowiadają za nawet 70-80% zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci.

Question 117

Wskaż zestaw objawów najbardziej charakterystyczny dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

A)
porażenie nerwu czaszkowego, nudności

B)
utrata przytomności, drgawki

C)
drgawki, wysoka gorączka

D)
nudności, ból głowy

E)
ból głowy, wysoka gorączka, sztywność karku

Answer 117

E)
ból głowy, wysoka gorączka, sztywność karku

94%
Świetnie! ZOMR objawia się:

wysoką gorączką (>39⁰C),
bólem głowy (jest pulsujący lub rozpierający, nie reaguje na podanie leków przeciwbólowych),
nudnościami i wymiotami,
światłowstrętem.

Question 118

U chorych nieprzytomnych, u których podejrzewane jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych należy:

A)
wykonać punkcję płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie podać antybiotyk

B)
wykonać TK głowy, a po wykluczeniu obrzęku mózgu wykonać punkcję płynu
mózgowo-rdzeniowego

C)
podać antybiotyk empiryczny niezwłocznie po uzyskaniu wyniku badania TK głowy

D)
wykonać punkcję płynu mózgowo-rdzeniowego, a przy wątpliwym wyniku - TK głowy

E)
podać antybiotyk przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego na posiew

Answer 118

E)
podać antybiotyk przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego na posiew

17%
Dobrze! Zwykle postępowanie polega na pobraniu materiału biologicznego do badania (w tym posiew płynu mózgowo-rdzeniowego), a następnie włączeniu antybiotykoterapii empirycznej.

Według Rekomendacji postępowania w zakażeniach bakteryjnych OUN (2016) punkcję lędźwiową powinno się odroczyć o 24–48 h w przypadku ciężkiego stanu pacjenta. W tym przypadku należy pobrać krew na posiew oraz natychmiastowo podać deksametazon i antybiotyk. Takimi stanami są np.:

śpiączka w skali Glasgow <13 pkt,
brak reakcji lub słaba reakcja na bodźce bólowe,
niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa,
objawy wgłobienia (bradykardia, nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze).
Informację tę potwierdzają również zalecane przez CEM podręczniki do medycyny ratunkowej i intensywnej terapii.

Question 119

Bezwzględne przeciwwskazanie do wykonania nakłucia lędźwiowego stanowi:

A)
podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego

B)
obrzęk mózgu grożący wklinowaniem i guzy OUN (zwłaszcza zlokalizowane w
tylnym dole czaszki)

C)
liczba płytek krwi poniżej 100 000/µl

D)
skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym

E)
brak obrzęku tarczy n. wzrokowego

Answer 119

B)
obrzęk mózgu grożący wklinowaniem i guzy OUN (zwłaszcza zlokalizowane w
tylnym dole czaszki)

90%
Świetnie! Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z powodu obrzęku lub guz mózgu (zwłaszcza w tylnym dolne czaszki) stanowią bezwzględne przeciwskazania do nakłucia lędźwiowego! Do przeciwwskazań względnych należą: zakażenie skóry w miejscu wkłucia, zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 i APTT >2×ggn, PLT <50 000/μl), ciężki stan ogólny chorego, brak współpracy chorego, wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego.

Question 120

Przeciwwskazaniami do wykonania punkcji lędźwiowej są:

bradykardia
zaburzenia krzepnięcia
krwi
niewydolność krążeniowo-oddechowa
tachykardia
wysoka gorączka
opistotonus
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
2, 3, 4

C)
1, 3, 5, 6

D)
2, 3, 5

E)
wszystkie wymienione

Answer 120

A)
1, 2, 3

40%
Świetnie! Zaburzenia krzepnięcia oraz ciężki stan ogólny chorego należą do przeciwwskazań do wykonania punkcji lędźwiowej. Zaliczymy do nich także: objawy wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (triada Cushinga, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości), zakażenie skóry w miejscu wkłucia, czy też brak współpracy chorego.

Question 121

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonane u 15-letniego dziecka wykazało:
pleocytozę 420 /µl, 86% limfocytów, erytrocyty 3/µl, stężenie glukozy 61 mg/dl, stężenie
białka 46 mg/dl, stężenie chlorków 122 mmol/l. Wynik jest charakterystyczny dla:

A)
zdrowego dziecka

B)
ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

C)
wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

D)
gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

E)
krwawienia podpajęczynówkowego

Answer 121

C)
wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

59%
Świetnie! Ten obraz płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na ZOMR.

Question 122

Pacjentka lat 53 została przyjęta do szpitala z powodu narastających od kilku dni bólów
głowy, gorączki (38,8 °C), nudności. W badaniu przedmiotowym stwierdzono apatię i
senność, sztywność karku na 3 palce, objaw Kerniga. Wykonano badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego, gdzie stwierdzono: płyn mętny opalizujący, stężenie białka 220
mg/dl (0,22 g/l), cytozę 390 krwinek białych na mm (w tym 70% granulocytów),
stężenie glukozy 40 mg/dl (2,22 mmol/l); natomiast stężenie glukozy w surowicy
wynosiło w tym czasie 100 mg/dl (5,55 mmol/l). W takiej sytuacji klinicznej w pierwszej
dobie po przyjęciu na oddział szpitalny należy:

A)
przesłać pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy na badanie bakteriologiczne oraz
niezwłocznie włączyć empirycznie leczenie dożylne maksymalną dawką antybiotyku o
szerokim spektrum (np. cefalosporyną III generacji)

B)
przesłać pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy na badanie bakteriologiczne, ale ze
względu na brak danych odnośnie do czynnika etiologicznego i stabilny stan chorej,
włączyć leczenie przeciwgorączkowe (paracetamol) i przeciwobrzękowe (mannitol), aż
do czasu otrzymania wyników posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego i antybiogramu

C)
wykonać badanie neuroobrazowe tomografii komputerowej lub rezonansu
magnetycznego głowy i zależnie od wyniku podjąć decyzje o dalszym leczeniu

D)
włączyć dożylnie lek przeciwwirusowy (optymalnie acyklowir) w dawce maksymalnej,
gdyż wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na wysokie
prawdopodobieństwo zakażenia wirusowego opon mózgowo-rdzeniowych

E)
wykonać angiografię cyfrową, gdyż opisana sytuacja kliniczna może sugerować
krwotok podpajeczynówkowy

Answer 122

A)
przesłać pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy na badanie bakteriologiczne oraz
niezwłocznie włączyć empirycznie leczenie dożylne maksymalną dawką antybiotyku o
szerokim spektrum (np. cefalosporyną III generacji)

87%
Świetnie! Objawy i badania dodatkowe pozwalają na rozpoznanie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w przypadku którego bardzo istotne jest niezwłoczne pobranie potrzebnych badań oraz jak najszybsze podanie empirycznej antybiotykoterapii (od pierwszego kontaktu pacjenta ze służbą zdrowia do podania antybiotyku nie powinno minąć więcej niż 3 h, a od przyjęcia do szpitala – 1 h ). Dodatkowo przed wykonaniem punkcji lędźwiowej powinieneś wykluczyć obecność obrzęku mózgu np. za pomocą badania dna oka.

Question 123

Pacjent lat 38, przyjęty do szpitala z powodu występujących od 24 godzin bólów głowy,
splątania, niedowładu połowiczego prawostronnego i dysfazji. Ponadto stwierdzono
opryszczkę wargową, temperaturę 38,6°C i sztywność karku na 3 palce. Wykonano
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i stwierdzono pleocytozę 250 leukocytów/mm z
czego 90% to limfocyty, stężenie białka 70 mg/dl, stężenie glukozy 60 mg/dl (w
surowicy 85 mg/dl). Badanie rezonansu magnetycznego głowy wykazało wzmocnienie
sygnału w sekwencji FLAIR przyśrodkowej części płata skroniowego lewego. Do
otrzymania wyników badań mikrobiologicznych i badania PCR lekiem o działaniu
przyczynowym na czynnik etiologiczny z wyboru w tej sytuacji jest:

A)
acyklowir

B)
cefalosporyna III generacji np. ceftriakson

C)
glikokortykosteroidy

D)
20% mannitol

E)
amoksycylina z kwasem klawulanowym

Answer 123

A)
acyklowir

84%
Świetnie! Przedstawione objawy kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych sugerują zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii wirusowej (konkretnie HSV). Jest to bardzo groźne schorzenie, o wysokiej śmiertelności, w którym wczesne podanie acyklowiru dożylnie jest kluczowe dla zwiększenia szans chorego na przeżycie.

Question 124

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego w przypadku etiologii bakteryjnej antybiotykoterapia musi być wdrożona najszybciej, jak to tylko możliwe, optymalnie po pobraniu materiału na badanie mikrobiologiczne (PMR, krew, inne materiały). Maksymalny czas do podania antybiotyku wynosi:

do 3 godzin od pierwszego kontaktu pacjenta z opieką medyczną
do 1 godziny, jeżeli pacjent przebywa w oddziale szpitalnym
do 30 minut, jeżeli pacjent przebywa w oddziale szpitalnym, a podejrzewana jest etiologia meningokokowa ZOMR
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
wszystkie wymienione

B)
1, 2

C)
1, 3

D)
tylko 1

E)
tylko 2

Answer 124

A)
wszystkie wymienione

70%
Bardzo dobrze! Według obowiązujących rekomendacji w przypadku podejrzenia bakteryjnego ZOMR u dziecka powinieneś rozpocząć antybiotykoterapię empiryczną najszybciej jak to możliwe.

Konieczność skrócenia czasu upływającego od pojawienia się pierwszych objawów choroby do zastosowania leczenia jest podyktowana większym ryzykiem powikłań (w tym neurologicznych ) w przypadku opóźnienia włączenia antybiotykoterapii. Dlatego czas ten został określony i wynosi do 3 h od pierwszego kontaktu z opieką medyczną. Jeśli pacjent znajduje się w oddziale szpitalnym, empiryczną antybiotykoterapię powinieneś włączyć w ciągu 1. godziny (w ciągu 30 min, jeśli podejrzewasz ZOMR o etiologii meningokokowej).

Question 125

Jakie są wskazania do zastosowania glukokortykosteroidów w leczeniu gruźlicy?

niedoczynność nadnerczy w przebiegu gruźlicy nadnerczy
serowate zapalenie płuc
ostre zapalenie osierdzia
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu z objawami zwiększonego ciśnienia
gruźlica kręgosłupa
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2

B)
2, 3, 5

C)
1, 3, 4

D)
2, 4, 5

E)
2, 5

Answer 125

C)
1, 3, 4

55%
Masz rację, jedynym bezwzględnym wskazaniem do zastosowania GKS w gruźlicy jest niedoczynność nadnerczy w przebiegu ich zajęcia przez tę chorobę. Leki te powinno się zastosować także w ostrym zapaleniu osierdzia, w gruźliczym ZOMR i zapaleniu mózgu z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i zaburzeniami świadomości. W zespole powrotu prawidłowej odporności immunologicznej, zwężeniu dróg oddechowych zagrażającym życiu, w ciężko przebiegającym zapaleniu opłucnej lub otrzewnej oraz w przypadku ciężko przebiegających reakcji nadwrażliwości na leki przeciwprątkowe należy również rozważyć podanie tych leków.

Question 126

Do postaci gruźlicy o lekkim przebiegu zalicza się gruźlicę:

skóry
kostno-stawową
kręgosłupa
prosowatą płuc
obwodowych węzłów chłonnych
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 5

B)
1, 2, 3

C)
2, 4, 5

D)
2, 3, 4

E)
1, 3, 5

Answer 126

A)
1, 2, 5

55%
Dobrze! Do lekkich postaci gruźlicy zaliczamy gruźlicę skóry, kości i stawów (bez zajęcia kręgosłupa), węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego oraz jednostronne wysiękowe zapalenie opłucnej. Z kolei gruźlica OUN, kręgosłupa, osierdzia, otrzewnej, ostre serowate zapalenie płuc i gruźlica prosówkowa to postacie choroby o ciężkim przebiegu.

Question 127

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące gruźlicy u dzieci:

A)
największa podatność na zakażenie M. tuberculosis dotyczy dzieci do 3. rż.

B)
źródłem zakażenia jest zazwyczaj inne dziecko chore na gruźlicę

C)
obraz histopatologiczny w gruźlicy pierwotnej u dzieci >12. mż. wykazuje
najczęściej zmiany serowate

D)
gruźlica układu moczowo-płciowego należy do postaci o ciężkim przebiegu
klinicznym

E)
u dzieci najmłodszych pierwsze zmiany płucne występują najczęściej jednostronnie

Answer 127

A)
największa podatność na zakażenie M. tuberculosis dotyczy dzieci do 3. rż.

51%
Masz rację! W populacji dziecięcej gruźlica występuje rzadko, a największą podatnością na zakażenie cechują się dzieci do 3. rż. Głównym źródłem zakażenia są osoby dorosłe z najbliższego otoczenia dziecka.

Question 128

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące gruźlicy u dzieci:

A)
najczęściej źródłem zakażenia jest dorosła osoba z otoczenia domowego

B)
najbardziej podatne na ciężkie zakażenie są dzieci do 3. roku życia

C)
testy IGRA nie mają zastosowania w diagnostyce gruźlicy u dzieci

D)
bronchoskopia należy do standardu diagnostycznego

E)
dializoterapia zwiększa podatność na zakażenie prątkiem

Answer 128

C)
testy IGRA nie mają zastosowania w diagnostyce gruźlicy u dzieci

45%
Zgadza się! Testy IGRA polegają na ocenie wydzielania interferonu gamma przez limfocyty T po inkubacji krwi pacjenta z antygenem prątków i znajdują zastosowanie w diagnostyce gruźlicy dziecięcej dzieci. U dzieci <5. roku życia wykazują niższą czułość, dlatego powinny być wykonywane razem z odczynem tuberkulinowym.

Question 129

Po usunięciu kleszcza należy pouczyć pacjenta, aby obserwował miejsce ukłucia pod
kątem wystąpienia rumienia wędrującego przez:

A)
7 dni

B)
14 dni

C)
30 dni

D)
60 dni

E)
90 dni

Answer 129

C)
30 dni

64%
Dobrze! Rumień wędrujący nie pojawia się zaraz po ukąszeniu przez kleszcza, jeżeli kilka godzin po ukąszeniu stwierdzisz u pacjenta rumień, będzie to najprawdopodobniej nieswoisty odczyn skórny . Rumień wędrujący, który świadczy o boreliozie pojawia się w miejscu ukąszenia 3–30 dnia od zakażenia, czyli ważne jest aby obserwować swoją skórę przez 30 dni, nawet jeżeli na początku nie widać żadnych objawów. Taki rumień znika parę dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii lub po 3–4 tygodniach jeżeli nie stosowano leczenia, jednak pamiętaj, że zniknięcie rumienia (obojętnie czy po leczeniu czy samoistnie) nie świadczy o wyleczeniu choroby i leczenie należy kontynuować.

Wg podręcznika zalecanego przez CEM (Medycyna rodzinna, red. J. B. Latkowski, W Lukas, M. Godycki-Ćwirko, PZWL, wydanie III 2017, str. 1053) należy “Zalecić pacjentowi obserwację skóry przez najbliższe 4 tygodnie (..)”.

Question 130

Neuroborelioza może manifestować się jako:

limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
zapalenie mózgu
zapalenie rdzenia kręgowego
porażenie nerwów czaszkowych
przewlekła encefalopatia
zaburzenia koncentracji
wzmożona pobudliwość nerwowa
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
2, 3, 4

C)
5, 6, 7

D)
wszystkie wymienione

E)
żadna z wymienionych

Answer 130

D)
wszystkie wymienione

72%
Doskonale! Neuroborelioza, czyli zmiany w układzie nerwowym w przebiegu boreliozy, manifestuje się następującymi stanami:

we wczesnym stadium: limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowego), zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych,
w późnym stadium: przewlekła encefalopatia (bezsenność, wzmożona pobudliwość, zaburzenia pamięci, zaburzenia koncentracji, zmiany otępienne, zespoły psychotyczne), polineuropatia obwodowa (parestezje, osłabienie mięśni),

Question 131

Które stwierdzenie dotyczące rozpoznania boreliozy jest fałszywe?

A)
brak informacji w wywiadzie o ukłuciu kleszcza nie ma znaczenia diagnostycznego

B)
dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego

C)
swoiste IgM pojawiają się we krwi po 3–4 tygodniach od zakażenia

D)
swoiste IgG wykrywa się we krwi po 6–8 tygodniach od zakażenia

E)
swoiste IgG utrzymują się we krwi do 12–24 tygodni od zakażenia

Answer 131

E)
swoiste IgG utrzymują się we krwi do 12–24 tygodni od zakażenia

47%
Świetnie! Diagnostyka serologiczna boreliozy przebiega w dwóch etapach. Pierwszym jest wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM w surowicy pacjenta metodą ELISA. Następny etap polega na potwierdzeniu dodatniego lub wątpliwego wyniku metodą western blot. Swoiste przeciwciała w klasie IgM można wykryć w surowicy po 3–4 tygodniach od zakażenia. Zanikają one po ok. 4–6 miesiącach. Przeciwciała w klasie IgG pojawiają się natomiast po ok. 6–8 tygodniach od zakażenia i utrzymują się w surowicy krwi pacjenta przez wiele lat.

Question 132

W przypadku rozpoznania rumienia wędrującego u 4-letniego dziecka lekarz może zastosować niżej wymienione antybiotyki:

amoksycylina
doksycyklina
aksetyl cefuroksymu
azytromycyna
klarytromycyna
Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
1, 2, 3, 4

C)
wszystkie wymienione

D)
1, 2, 4, 5

E)
1, 3, 4, 5

Answer 132

E)
1, 3, 4, 5

56%
Świetnie! W przypadku rumienia wędrującego stosuje się jeden z następujących antybiotyków: amoksycylinę, cefuroksym, doksycyklinę, a także makrolidy (w razie przeciwwskazań lub nietolerancji leków pierwszego rzutu). Leki podaje się przez 14–21 dni. Należy pamiętać, że antybiotyki z grupy tetracyklin, ze względu na swoje działania niepożądane, są przeciwwskazane u dzieci przed 12. rż. Mogą one prowadzić do zahamowania wzrastania kości, niedorozwoju szkliwa i przebarwień zębów.

Amoksycylina i aksetyl cefuroksymu są jednymi z leków I rzutu w leczeniu boreliozy, natomiast azytromycyna i klarytromycyna należą do leków II rzutu.

Question 133

Do lekarza zgłosił się chory z powiększającym się rumieniem na ramieniu - aktualnie
średnica około 12 cm. Na podstawie wywiadu i wyglądu zmiany skórnej lekarz
rozpoznał rumień wędrujący. Jakie postępowanie powinien podjąć lekarz?

A)
zlecić badanie przeciwciał przeciwko Borrelia w klasie IgM metodą ELISA

B)
zlecić badanie przeciwciał przeciwko Borrelia w klasie IgG metodą ELISA

C)
zlecić badanie przeciwciał przeciwko Borrelia w klasie IgG i IgM metodą WesternBlot

D)
zlecić badanie krwi na obecność antygenów Borrelia metodą PCR

E)
rozpocząć leczenie właściwym antybiotykiem

Answer 133

E)
rozpocząć leczenie właściwym antybiotykiem

83%
Genialnie! Rumień wędrujący jest jedynym objawem boreliozy pozwalającym na postawienie rozpoznania bez potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi. Jest jej patognomonicznym objawem
i pojawia się po ok. 3–30 dniach od zakażenia. W miejscu ukąszenia przez kleszcza zauważyć można czerwoną plamkę lub grudkę powiększającą się ku obwodowi i osiągającą pierścieniowaty kształt
z jasnym środkiem. Zmiana ma średnicę >5 cm. W przypadku stwierdzenia takiej zmiany należy postawić rozpoznanie boreliozy i rozpocząć jej leczenie stosując jeden z następujących antybiotyków: amoksycylinę, cefuroksym lub doksycyklinę przez 14–21 dni . Jeśli u pacjenta występują, inne niż rumień wędrujący, objawy nasuwające na myśl podejrzenie boreliozy należy przeprowadzić badania diagnostyczne pozwalające na identyfikację czynnika etiologicznego tej choroby. Diagnostyka serologiczna przebiega w dwóch etapach. Pierwszym jest wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia w klasie IgM w surowicy pacjenta metodą ELISA. Następny etap polega na potwierdzeniu dodatniego lub wątpliwego wyniku metodą western blot. Należy pamiętać, że dodatnie wyniki badań serologicznych przy braku objawów klinicznych nie pozwalają na rozpoznanie boreliozy, a taki pacjent nie wymaga leczenia przeciwkrętkowego.

Question 134

U 5-letniego dziecka rodzice usunęli ze skóry kleszcza. Po 10 dniach w miejscu
ukąszenia pojawił się rumień, który stopniowo powiększał się. W chwili badania
lekarskiego widoczny jest rumień o średnicy 7 cm z przejaśnieniem w części centralnej.
Wskaż prawidłowe postępowanie w opisanej sytuacji:

A)
należy wykonać badanie na obecność swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia
burgdorferi sensu lato metodą ELISA

B)
należy wykonać badanie na obecność swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia
burgdorferi sensu lato metodą western-blot

C)
należy wykonać badanie na obecność swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia
burgdorferi sensu lato metodą ELISA, a następnie western-blot

D)
diagnostyka serologiczna nie jest konieczna; należy zalecić doksycyklinę na okres
14 dni

E)
diagnostyka serologiczna nie jest konieczna; należy zalecić amoksycylinę na okres
14 dni

Answer 134

E)
diagnostyka serologiczna nie jest konieczna; należy zalecić amoksycylinę na okres
14 dni

68%
Masz rację, u pacjenta należy rozpoznać boreliozę i rozpocząć leczenie antybiotykiem. Rumień wędrujący jest jedynym objawem boreliozy pozwalającym na postawienie rozpoznania bez potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi. Lekiem z wyboru w takim przypadku jest amoksycylina, cefuroksym lub doksycyklina (pamiętaj, że tetracykliny możesz zastosować dopiero po 12. rż.!) stosowane przez 14–28 dni.

Question 135

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące róży (erysipelas):

A)
jest to choroba zakaźna wywoływana przez gronkowce

B)
zakażenie może się szerzyć drogami chłonnymi (tzw. róża wędrująca)

C)
początek choroby jest nagły, a przebieg szybki

D)
leczeniem z wyboru są duże dawki penicyliny benzylowej

E)
zmiany są zwykle umiejscowione na kończynach dolnych lub na twarzy, czasem
dochodzi do martwicy i zgorzeli skóry

Answer 135

A)
jest to choroba zakaźna wywoływana przez gronkowce

69%
Dobrze! Czynnikiem etiologicznym róży są najczęściej paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes). Zakażenie mogą wywołać również inne bakterie, w tym gronkowce (Staphylococcus aureus), a zakażenie paciorkowcowe może być powikłane gronkowcowym (nadkażenie) . Zakażeniu sprzyja uszkodzenie powłok skórnych (rana, owrzodzenie lub otarcie naskórka) oraz obecność infekcji wewnątrzustrojowej. Czynnikami predysponującymi do zakażenia są również cukrzyca, alkoholizm, niewydolność krążenia oraz otyłość. Objawy rozwijają się nagle, a przebieg choroby jest szybki. Występują objawy ogólne (m.in. wysoka gorączka) oraz miejscowe (obrzęk i zaczerwienienie skóry wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry). Może dojść do szerzenia się zakażenia drogą chłonną (róża wędrująca). Powikłaniami mogą być martwica i zgorzel skóry.

W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię. Lekiem z wyboru w takim przypadku jest penicylina, która może być podawana doustnie (penicylina fenoksymetylowa) albo pozajelitowo (penicylina prokainowa i.m., penicylina benzylowa i.v. ).

Alternatywnymi lekami są cefalosporyny (cefaleksyna, cefazolina lub ceftriakson). W przypadku nadwrażliwości typu I na penicyliny podaje się klindamycynę, makrolidy lub wankomycyna. Poza antybiotykoterapią stosuje się leki objawowe (paracetamol, NLPZ), miejscowe okłady chłodzące, uniesienie kończyny, a czasami może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Question 136

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące róży (erysipelas):

A)
jest powierzchownym zakażeniem skóry i tkanki łącznej wywołanym przez
paciorkowce

B)
charakteryzuje się brakiem wyraźnego uszkodzenia ciągłości skóry - wrotami
zakażenia może być nawet niewielkie zadrapanie

C)
powikłaniem róży może być zajęcie głębiej położonych tkanek (ropowica, martwica
skóry i tkanki podskórnej) i posocznica

D)
nawrotowa róża kończyn dolnych może prowadzić do stwardnienia skóry i
utrwalonego obrzęku kończyny

E)
zakażeniu nie towarzyszą objawy ogólne

Answer 136

E)
zakażeniu nie towarzyszą objawy ogólne

74%
Dobrze! Róża przebiega z objawami miejscowymi oraz ogólnymi (gorączka, dreszcze, wzmożona potliwość, złe samopoczucie, ból mięśni, stawów i głowy).

Question 137

Pacjentka lat 28, po spożyciu dwóch lampek wina trafiła do szpitala z powodu bardzo
silnych, rozlanych bólów brzucha, nudności, wymiotów z towarzyszącym zaparciem.
Dodatkowo wystąpiła gorączka, wzmożona potliwość, trudności w oddawaniu moczu,
chora splątana, zalękniona, bez cech anemizacji. W diagnostyce różnicowej kluczowym
pytaniem będzie:

A)
Czy zauważyła wcześniej krew w kale?

B)
Czy wymioty były fusowate?

C)
Czy zaobserwowała czerwone zabarwienie moczu?

D)
Czy ostatnio miała niepowodzenie życiowe?

E)
Czy bóle brzucha występowały wcześniej?

Answer 137

C)
Czy zaobserwowała czerwone zabarwienie moczu?

39%
Świetnie! W tym przypadku możesz podejrzewać niedrożność porażenną spowodowaną zaburzeniem metabolicznym – ostrą porfirią przerywaną. Typowym objawem jest ból brzucha (napadowy, silny, rozlany, nawracający) przypominający objawy ostrego brzucha z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami i niedrożnością porażenną jelit. Brak jednak zwykle objawów otrzewnowych, a brzuch jest palpacyjnie miękki.

Ciemnoczerwonobrunatne lub czerwonoróżowe zabarwienie moczu wynika z wydalania z moczem dużych ilości porfiryn (porfobilinogenu i kwasu δ-aminolewulinowego) . Czynnikami nasilającymi ich kumulację są m.in. leki, alkohol, palenie tytoniu, zakażenia, intensywny wysiłek fizyczny i silny stres.

Question 138

78-letni chory został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego do
szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu ogólnego osłabienia, narastających od
około miesiąca ciastowatych obrzęków kończyn dolnych i duszności. Chory z
wieloletnim wywiadem dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego i
reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), z utrzymującą się umiarkowaną aktywnością
choroby pomimo stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Z powodu
narastających obrzęków lekarz POZ, przed 10 dniami, zalecił stosowanie furosemidu 2
razy dziennie. Leczenie to nie przyniosło zahamowania narastania obrzęków. W celu
ustalenia przyczyny narastającej retencji płynu należy w pierwszej kolejności zlecić:

A)
pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia CRP i OB, aby ocenić aktywność RZS

B)
pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia troponiny i NT-proBNP

C)
wykonanie biopsji nerki

D)
pobranie moczu na posiew

E)
pobranie moczu w celu wykonania badania ogólnego oraz krwi w celu oznaczenia
stężenia kreatyniny

Answer 138

E)
pobranie moczu w celu wykonania badania ogólnego oraz krwi w celu oznaczenia
stężenia kreatyniny

54%
Świetnie! Jakie czynniki ryzyka uszkodzenia nerek ma ten pacjent? RZS (przewlekłe zapalenie → amyloidoza może uszkadzać nerki), nadciśnienie tętnicze (nefropatia nadciśnieniowa), przewlekłe przyjmowanie (prawdopodobnie dużych dawek) NLPZ (nefropatia analgetyczna) i ostatnio przyjął furosemid (może uszkadzać nerki, zwłaszcza przy niedostatecznym nawodnieniu). W przebiegu uszkodzenia nerek może wystąpić zmęczenie, obrzęki, w tym obrzęk płuc prowadzący do duszności. Zwróć uwagę, że w pytaniu mowa o obrzękach i nie wspomniano o tym, że są zlokalizowane grawitacyjnie. Potwierdźmy więc najpierw czy pacjent ma niewydolność nerek (stężenie kreatyniny we krwi) i zróbmy badanie ogólne moczu (białkomocz? krwinkomocz?).

Question 139

Przełom hiperkalcemiczny może wystąpić w przebiegu:

A)
terapii jodem promieniotwórczym

B)
ostrego zapalenia trzustki

C)
wielokrotnego przetoczenia krwi

D)
ziarnicy złośliwej

E)
przewlekłej choroby nerek

Answer 139

D)
ziarnicy złośliwej

40%
Świetnie! Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina) to rzadka przyczyna przełomu hiperkalcemicznego. HL może być źródłem 1α-hydroksylazy, która odpowiada za syntezę witaminy D3, a tym samym zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego.
Pozostałe wymienione stany mogą być przyczyną przełomu HIPOkalcemicznego.

Question 140

Do praktyki lekarza rodzinnego zgłosiła się 58-letnia kobieta, która zgłasza, że od ok. 3
miesięcy występuje u niej stałe uczucie zmęczenia, osłabienie, senność, łatwe
marznięcie i zaparcia. Nie zmieniała dotychczasowej diety, ale w ciągu ostatnich 2
miesięcy przytyła 6 kg. W badaniu przedmiotowym stwierdzono suchą, szorstką skórę,
obrzęk powiek dolnych. Ciśnienie tętnicze 110/60 mm Hg, czynność serca miarowa
58/min, tony ciche, czyste, prawidłowo akcentowane. Osłuchowo obustronnie szmer
pęcherzykowy prawidłowy. Poza tym bez innych odchyleń od stanu prawidłowego.
Lekarz rodzinny rozpozna:

A)
depresję

B)
kłębuszkowe zapalenie nerek

C)
niedoczynność tarczycy

D)
zespół jelita drażliwego

E)
niedokrwistość z niedoboru żelaza

Answer 140

C)
niedoczynność tarczycy

96%
Dobrze! Wymienione objawy są typowe dla niedoczynności tarczycy:

uczucie zmęczenia, osłabienie, senność,
przyrost masy ciała,
łatwe marznięcie i uczucie chłodu,
zaparcia wynikające ze zwolnienia perystaltyki jelit,
suchość, bladość i szorstkość skóry ,
obrzęk podskórny – obejmuje powieki, ręce, powoduje pogrubienie rysów twarzy,
bradykardia i ciche tony serca,
niskie ciśnienie tętnicze krwi, rzadziej nadciśnienie.