Interna cz. I Flashcards
Poniższy zapis EKG (25 mm/s) przedstawia:
B)
rytm węzłowy
32%
Doskonale! Rytm węzłowy (rytm z łącza przedsionkowo-komorowego) może być:
zastępczy: częstotliwość rytmu <60/min,
przyspieszony (czynny): częstotliwość rytmu 60–100/min,
częstoskurczem: częstotliwość rytmu >100/min.
Widoczne na poniżej rycinie zaburzenie rytmu serca to:
A)
asystolia
B)
migotanie komór
C)
migotanie przedsionków
D)
częstoskurcz komorowy
E)
torsade de pointes
D)
częstoskurcz komorowy
60%
Przedstawiony rytm to częstoskurcz komorowy. Częstoskurcz komorowy rozpoznajemy gdy w EKG są widoczne trzy lub więcej występujące po sobie pobudzenia komorowe. Częstotliwość wynosi >100/min. Zespoły QRS mogą być miarowe lub niemiarowe i zazwyczaj są szerokie (>120 ms). Rytm jest uporządkowany. Jest to częstoskurcz jednokształtny, gdyż zespoły QRS mają taką samą morfologię.
Wydłużenie odstępu PQ >0,2 s, spłaszczenie załamka P, wysoki szpiczasty załamek T i poszerzenie zespołu QRS powyżej 0,12 s w zapisie EKG może sugerować:
A)
hipokalcemię
B)
hiperkalcemię
C)
hipokaliemię
D)
hiperkaliemię
E)
hipernatremię
D)
hiperkaliemię
73%
Brawo! W zapisie EKG pacjenta z hiperkaliemią mogą być widoczne wysokie i zwężone (szpiczaste) załamki T (jest to pierwszy objaw hiperkaliemii, ale występuje również w zawale serca, jako pierwsza zmiana w EKG), skrócenie odstępu QT, poszerzenie zespołów QRS, spłaszczenie załamków P, wydłużenie odstępów PQ >0,2 s, zaawansowana hiperkaliemia może doprowadzić do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór lub asystolii. Spójrz na EKG pacjenta z hiperkaliemią .
W zapisie EKG w przebiegu hipokaliemii obserwuje się:
1. wydłużenie odstępów PQ
2. spłaszczenie załamków P
3. poszerzenie zespołów QRS
4. obniżenie odcinków ST
5. wzrost amplitudy i szerokości załamków U
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 3, 5
B)
1, 2, 3
C)
1, 3, 4, 5
D)
2, 3, 5
E)
2, 4
C)
1, 3, 4, 5
32%
Świetnie! W zapisie EKG pacjentów z hipokaliemią można zaobserwować:
wydłużenie odstępu PQ,
poszerzenie zespołów QRS,
obniżenie odcinka ST,
wzrost amplitudy i szerokości załamków U,
a także zmniejszenie amplitudy załamków T. Obserwuje się również przedwczesne pobudzenia komorowe, częstoskurcz polimorficzny torsade de pointes. Hipokaliemia jest jedną z przyczyn odwracalnego zatrzymania krążenia!
Przyjrzyj się zapisowi EKG pacjenta z hipokaliemią.
Poszerzenie zespołu QRS występuje w:
A)
zespole preekscytacji
B)
rytmach komorowych
C)
bloku lewej odnogi pęczka Hisa
D)
prawdziwe są odpowiedzi A,B
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
71%
Świetnie! Poszerzenie zespołu QRS (≥0,12 s) wskazuje na nieprawidłową depolaryzację komór. Do jej przyczyn należą:
zespół preekscytacji,
rytmy i pobudzenia komorowe,
blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa.
Czas trwania odstępu QT w poniższym zapisie EKG (25 mm/s) jest:
A)
prawidłowy
B)
skrócony
C)
wydłużony
D)
nieokreślony, ponieważ załamki T są ujemne
E)
nieokreślony, ponieważ jest różny w różnych odprowadzeniach
C)
wydłużony
56%
Doskonale! Wzór Bazetta jest następujący: skorygowany odstęp QT (QTc) = zmierzony QT (s)/ √ odstęp RR (s) .
W powyższym zapisie EKG zmierzony odstęp QT trwa 0,6 s, a odstęp RR 1,15 s. Na tej podstawie obliczymy, że QTc wynosi 0,58 s. Jest więc on wydłużony.
Na izbę przyjęć zgłasza się z powodu bólu w klatce piersiowej 60-letni pacjent z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i napadowym migotaniem przedsionków. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie troponin sercowych. Przyczyną powyższych dolegliwości może być:
dusznica niestabilna
tętniak rozwarstwiający aorty
migotanie przedsionków z szybką akcją komór
zdekompensowana niewydolność serca
zatorowość płucna
zawał NSTEMI
udar mózgu
choroba refluksowa przełyku i przewlekła choroba nerek
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
tylko 6
B)
2, 3, 6
C)
2, 3, 5, 6
D)
2, 3, 5, 6, 8
E)
wszystkie wymienione
E)
wszystkie wymienione
75%
Świetnie! W najnowszych zaleceniach ESC z 2020 r. dotyczących postępowania w OZW bez uniesienia odcinka ST [LINK] przedstawiono tabelę z przyczynami ostrego bólu w klatce piersiowej, które należy różnicować z OZW (s. 26) oraz spis chorób, które są przyczyną wzrostu stężenia troponin sercowych (s. 19). Zgodnie z tymi informacjami należy uznać, że wszystkie stany 1–8.
Wzrost stężenia troponin obserwuje się w wielu stanach związanych z uszkodzeniem mięśnia sercowego (w przebiegu jego niedokrwienia lub niezwiązane z niedokrwieniem) m.in. w migotaniu przedsionków [3] i innych tachyarytmiach, zawale serca (NSTEMI [6] i STEMI) , rozwarstwieniu aorty [2] W tych przypadkach jednym z objawów może być ból w klatce piersiowej.
U chorego z dusznością stwierdzono w izbie przyjęć wysokie stężenie NT-proBNP.
Która z wymienionych niżej przyczyn duszności jest w świetle tego wyniku najmniej
prawdopodobna?
A)
niewydolność lewokomorowa serca
B)
zator płucny umiarkowanego ryzyka zgonu
C)
wysokie ciśnienie tętnicze krwi
D)
astma
E)
migotanie przedsionków
D)
astma
79%
Brawo! W izolowanej astmie nie obserwuje się podwyższonego stężenia NT-proBNP. Poziom ten może być podwyższony w niewydolności serca, zawale serca, nadciśnieniu tętniczym, zatorowości płucnej, przewlekłym sercu płucnym, nadczynności tarczycy, zespole Cushinga, hiperaldosteronizmie pierwotnym, podczas przyjmowania glikokortykosteroidów lub hormonów tarczycy, marskości wątroby z wodobrzuszem, niewydolności nerek, krwotoku podpajęczynówkowym.
Do nieinwazyjnych metod monitorowania układu krążenia zalicza się nieinwazyjne oznaczanie ciśnienia krwi (NIBP). Dodatkowym parametrem nieinwazyjnym jest m.in. produkt ciśnienia (heart rate pressure product) definiowany jako czynność serca x ciśnienie skurczowe. Wskaż prawidłowe wartości produktu ciśnienia:
A)
do 5 000
B)
do 10 000
C)
do 15 000
D)
do 20 000
E)
do 25 000
C)
do 15 000
55%
Produkt ciśnienia (RPP, heart rate pressure product) jest iloczynem czynności serca (HR) oraz skurczowego ciśnienia krwi (SBP), a zatem jest bardzo dobrym wskaźnikiem stopnia zapotrzebowania energetycznego serca, czyli jednocześnie miarą zapotrzebowania serca na tlen. Wyróżniamy 5-stopniową skalę RPP:
Do doustnych leków przeciwzakrzepowych należą wszystkie wymienione, z wyjątkiem:
A)
apiksabanu
B)
warfaryny
C)
dabigatranu
D)
eptyfibatydu
E)
rywaroksabanu
D)
eptyfibatydu
54%
Super! Eptyfibatyd należy do grupy leków przeciwpłytkowych – jest antagonistą receptora glikoproteinowego GP IIb/IIIa znajdującego na trombocytach.
Doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi są:
inhibitory czynnika Xa: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban,
inhibitor czynnika IIa: dabigatran,
antagoniści witaminy K: warfaryna, acenokumarol.
Podczas leczenia acenokumarolem/warfaryną dawkę leku ustala się na podstawie
badania:
A)
INR
B)
APTT
C)
czasu krzepnięcia
D)
czasu krwawienia
E)
ilość płytek krwi
A)
INR
92%
Świetnie! INR jest formą wyrażenia czasu protrombinowego, który monitoruje się u pacjentów leczonym acenokumarolem lub warfaryną. Wskaźnik ten powinien wynosić 2,0–3,0. Jeżeli wartości są wyższe, istnieje zwiększone ryzyko krwawienia, a jeżeli niższe – powstawania zakrzepów.
Lecząc pacjenta antagonistami witaminy K (VKA): acenokumarol, warfaryna, należy
pamiętać o wpływie żywności na ich działanie. Produktami osłabiającymi działanie VKA
są:
A)
szpinak
B)
brokuły
C)
sałata
D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
72%
Świetnie! Zielone warzywa, takie jak szpinak, brokuł i sałata są bogate w witaminę K i mogą osłabiać działanie antagonistów witaminy K, sprzyjać powstawaniu zakrzepów. Do produktów spożywczych, których powinni unikać pacjenci przyjmujący acenokumarol lub warfarynę należą również awokado i brukselka.
U pacjentów przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie antagonistami witaminy K (VKA)
należy zwracać uwagę na liczne interakcje z innymi lekami oraz pożywieniem. Wskaż
leki oraz produkty żywnościowe, które nasilają działanie VKA:
karbamazepina
cyprofloksacyna
amiodaron
szpinak
sok grejpfrutowy
mesalazyna
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 3, 6
B)
1, 4, 6
C)
2, 3, 4
D)
1, 3, 5, 6
E)
2, 3, 5
E)
2, 3, 5
51%
Świetnie! Czynnikami nasilającymi działanie VKA są cyprofloksacyna (hamuje enzym CYP1A2), amiodaron (inhibitor CYP2C9 i CYP34) i sok grejpfrutowy (składniki soku tj. furanokumaryny i bergamotyna zmniejszają aktywność cytochromu P450).
Karbamazepina i mesalazyna osłabiają działanie VKA. Karbamazepina jest metabolizowana przez CYP3A4 i jest silnym induktorem tego izoenzymu, przez co zmniejsza stężenie VKA. Szpinak jest produktem bogatym w witaminę K, przez co również osłabia działanie VKA.
Do lekarza rodzinnego zgłosił się pacjent zażywający stale acenokumarol, u którego
INR=5,8 i nie stwierdza się objawów krwawienia. W tej sytuacji należy:
A)
zmniejszyć tygodniową dawkę acenokumarolu o 10%, nie wstrzymując leczenia
B)
odstawić acenokumarol na 1–2 dni do uzyskania wartości INR: 2,0–3,0
C)
podać natychmiast 1/2 tabletki witaminy K, zmniejszając dawkę acenokumarolu przypadającą na ten dzień
D)
podać natychmiast 1/2 tabletki witaminy K i odstawić acenokumarol na 1–2 dni
E)
skierować pacjenta do szpitala celem podania witaminy K dożylnie
B)
odstawić acenokumarol na 1–2 dni do uzyskania wartości INR: 2,0–3,0
69%
Super! Zalecane postępowanie u chorych leczonych VKA, u których wartości INR są za duże, jest następujące :
INR 4,5–10,0 bez krwawienia:
wstrzymać leczenie VKA do czasu uzyskania INR 2,0–3,0 (zwykle 1–2 dni przerwy jest wystarczające),
nie podawać rutynowo witaminy K1,
INR ≥10 bez krwawienia:
wstrzymać leczenie VKA,
podać 2,5–5 mg witaminy K p.o.,
poważne krwawienie związane z VKA:
wstrzymać leczenie VKA,
natychmiast odwrócić efekt przeciwzakrzepowy przez podanie PCC – zwykle normalizuje INR w przeciągu 10–15 min po podaniu w dawce 50 j.m./kg mc.
podaj rekombinowany czynnik VIIa w krwawieniu zagrażającym życiu
5–10 mg witaminy K w powolnym wlewie i.v.
Najczęstszą nabytą wadą zastawkową u osób dorosłych jest:
A)
zwężenie zastawki mitralnej
B)
niedomykalność zastawki aortalnej
C)
niedomykalność zastawki mitralnej
D)
zwężenie zastawki trójdzielnej
E)
zwężenie zastawki aortalnej
E)
zwężenie zastawki aortalnej
53%
Brawo! Jest to najczęstsza nabyta wada zastawkowa w Polsce i na świecie. Zwężenie zastawki aortalnej stwierdza się u ok. 5% osób po 75. rż., z czego ciasne zwężenie zastawki aortalnej u ok. 3%.
Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące objawów klinicznych u chorych z wadami
serca:
A)
w niedomykalności mitralnej często obserwuje się znaczną amplitudę ciśnienia
tętniczego
B)
w wypadaniu płatka zastawki mitralnej występuje szmer późnorozkurczowy
C)
w stenozie aortalnej głośność szmeru nie odzwierciedla stopnia zwężenia zastawki
D)
w stenozie mitralnej nie obserwuje się wodobrzusza, powiększenia wątroby i
poszerzenia żył szyjnych
E)
w przetrwałym przewodzie tętniczym szmer ma charakter decrescendo
C)
w stenozie aortalnej głośność szmeru nie odzwierciedla stopnia zwężenia zastawki
49%
Brawo! Stenoza aortalna – głośność szmeru nad tętnicą szyjną nie odzwierciedla stopnia zwężenia zastawki. Nie istnieje zasada ciężkości wad serca, która mówi, że im głośniejszy szmer, tym wada bardziej zaawansowana.
Szmer skurczowy o charakterze „crescendo-decrescendo” promieniujący do tętnic
szyjnych i obojczyków jest charakterystyczny dla:
A)
stenozy zastawki mitralnej
B)
niedomykalności zastawki mitralnej
C)
niedomykalności zastawki aortalnej
D)
stenozy zastawki aortalnej
E)
niedomykalności zastawki trójdzielnej
D)
stenozy zastawki aortalnej
74%
Dobrze! Szorstki szmer skurczowy crescendo-decrescendo, oddalony od I tonu, najlepiej słyszalny w II prawej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku z promieniowaniem w kierunku tętnic szyjnych jest charakterystyczny dla stenozy zastawki aortalnej.
Do lekarza pierwszego kontaktu zgłasza się pacjent, u którego w badaniu
przedmiotowym podczas osłuchiwania serca zaobserwowano szmer rozkurczowy przy
lewym brzegu mostka promieniujący do punktu Erba, nasilający się w pozycji siedzącej
z pochyleniem do przodu. Co należy podejrzewać w tej sytuacji?
A)
niedomykalność zastawki aortalnej
B)
niedomykalność zastawki mitralnej
C)
zwężenie zastawki aortalnej
D)
ubytek przegrody międzykomorowej
E)
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
A)
niedomykalność zastawki aortalnej
41%
Prawidłowo! Dla niedomykalności aortalnej charakterystyczny jest szmer rozkurczowy, osłuchowo najgłośniejszy przy lewym brzegu mostka , promieniuje do punktu Erba.
Jakie sytuacje kliniczne mogą prowadzić do wystąpienia niedomykalności aortalnej?
- rozwarstwienie aorty typu B wg klasyfikacji Stanford
- dylatacja aorty w przebiegu wieloletniego nadciśnienia tętniczego
- kardiomiopatia niedokrwienna z rozstrzenią lewej komory
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej typu odpływowego
- ostre zapalenie mięśnia sercowego
Prawidłowa odpowiedź to:
Na prawidłowe zamykanie płatków zastawki mają wpływ:
budowa płatków,
szerokość pierścienia zastawki,
szerokość aorty wstępującej w jej początkowym odcinku,
ciśnienie w lewej komorze i ciśnienie w aorcie.
Zgłoś zastrzeżenie
A)
1, 2, 3
41%
B)
1, 3, 5
20%
C)
4, 5
4%
D)
2, 4
23%
E)
tylko 2
D)
2, 4
23%
Świetnie! Wyróżniamy niedomykalność:
pierwotną – defekt płatków zastawki powoduje poszerzenie pierścienia zastawki, aorty wstępującej i drogi odpływu,
wtórną – wynikającą z poszerzenia aorty wstępującej i pierścienia zastawki.
Do poszerzenia aorty dochodzi w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale też w wyniku miażdżycy czy w zaburzeniach wrodzonych takich jak zespół Marfana i zespól Ehlersa-Danlosa. W przypadku ubytku przegrody międzykomorowej (VSD) typu odpływowego często dochodzi do wypadania płatka zastawki aortalnej (zwykle prawego), co powoduje również niedomykalność aortalną.
Najgłośniejszy szmer związany z niedomykalnością zastawki mitralnej stwierdza się w:
Szmer niedomykalności zastawki mitralnej jest najgłośniejszy w miejscu osłuchiwania zastawki mitralnej.
Zgłoś zastrzeżenie
A)
II przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej przymostkowo
6%
B)
II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej przymostkowo
7%
C)
IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej przymostkowo
5%
D)
IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej przymostkowo
19%
E)
V przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej
E)
V przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej
60%
Brawo! Szmer niedomykalności mitralnej jest najgłośniejszy w V przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej, ponieważ jest to miejsce osłuchiwania zastawki mitralnej (na koniuszku serca). Szmer ten promieniuje też do lewego dołu pachowego.
Najczęstszy mechanizm niedomykalności trójdzielnej to:
A)
poszerzenie pierścienia zastawki trójdzielnej
B)
infekcyjne zapalenie wsierdzia obejmujące urządzenie wszczepialne
C)
reumatyczne zmiany zastawki trójdzielnej
D)
zniekształcenie pierścienia zastawki trójdzielnej wskutek zwapnień na tle zwyrodnieniowym
E)
zerwanie struny ścięgnistej zastawki trójdzielnej w przebiegu zawału ściany dolnej
A)
poszerzenie pierścienia zastawki trójdzielnej
35%
Brawo! Jest to poprawna odpowiedź. Poszerzenie pierścienia zastawki trójdzielnej jest najczęstszą przyczyną niedomykalności tej zastawki. Może być spowodowane zmianą geometrii prawej komory w wyniku wady zastawki mitralnej, nadciśnienia płucnego, zawału prawej komory.
Zespół Eisenmengera rozpoznany u 28-letniego chorego może być powikłaniem
nieskorygowanej wrodzonej wady serca, takiej jak:
1. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
2. ubytek w przegrodzie międzykomorowej
3. anomalia Ebsteina
4. koarktacja aorty
5. przetrwały przewód tętniczy
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 3, 5
B)
2, 3, 5
C)
1, 2, 5
D)
2, 4
E)
3, 4
C)
1, 2, 5
36%
Dobrze! Zespół Eisenmengera to choroba naczyniowa płuc powstająca wtórnie do przecieku między pniami tętniczymi lub wewnątrz serca (lewo-prawego). Wady, które mogą być powikłane tym schorzeniem, to m.in.:
ASD – ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (przeciek między lewym a prawym przedsionkiem),
VSD – ubytek przegrody międzykomorowej (przeciek między lewą a prawą komorą),
PDA – przetrwały przewód tętniczy Botalla (przeciek pomiędzy aortą a tętnicą płucną).
Zalecane postępowanie z pacjentem z miarowym częstoskurczem z wąskimi zespołami
QRS nie obejmuje:
A)
bolusa atropiny 1 mg i.v.
B)
stymulacji nerwu błędnego
C)
bolusa adenozyny 6 mg i.v.
D)
masażu zatoki tętnicy szyjnej
E)
próby Valsalvy
A)
bolusa atropiny 1 mg i.v.
88%
Tak! Atropina przyspiesza akcję serca, więc na pewno jest przeciwskazana w częstoskurczu. Zastosuj ją natomiast podczas leczenia bradykardii.
Zalecane postępowanie z pacjentem z niemiarowym częstoskurczem z wąskimi
zespołami QRS (przy braku objawów niewydolności krążenia) obejmuje wszystkie
wymienione, z wyjątkiem:
A)
farmakologicznego zwolnienia częstości rytmu
B)
stymulacji nerwu błędnego
C)
kardiowersji farmakologicznej
D)
kardiowersji elektrycznej
E)
leczenia zapobiegającego powikłaniom (np. leczenie przeciwzakrzepowe)
B)
stymulacji nerwu błędnego
36%
Brawo! Niemiarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS, który najpewniej jest migotaniem przedsionków nie leczymy za pomocą stymulacji nerwu błędnego. Tę metodę stosuje się w leczeniu innych miarowych częstoskurczów nadkomorowych.
Wg zaleceń ERC 2015 w przypadku niemiarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS bez objawów niewydolności krążenia możesz (w zależności od czasu trwania arytmii):
zastosować leki zwalniające częstość rytmu (β-adrenolityk lub diltiazdem, u pacjentów z niewydolnością serca digoksyna lub amiodaron),
przywrócić rytm zatokowy (kardiowersja farmakologiczna lub elektryczna), jeśli AF nie trwa dłużej niż 48 h,
zapobiegać powikłaniem poprzez zastosowanie leków przeciwkrzepliwych (antykoagulacja jest konieczna przed wykonaniem kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej u chorych z epizodem AF >48 h ).
Wskaż które z wymienionych mają zastosowanie w leczeniu stabilnego
hemodynamicznie napadu częstoskurczu z wąskimi zespołami komorowymi:
1. próba Valsalvy
2. zanurzenie twarzy w zimnej wodzie
3. masaż zatoki szyjnej
4. podanie iwabradyny
5. podanie adenozyny
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 5
B)
1, 3, 5
C)
3, 4, 5
D)
1, 2, 3, 5
E)
wszystkie wymienione
D)
1, 2, 3, 5
71%
Ekstra! Stabilny częstoskurcz nadkomorowy można leczyć poprzez metody zwiększające napięcie nerwu błędnego: zanurzenie twarzy w zimnej wodzie, masaż zatoki szyjnej, próbę Valsalvy. Kiedy zawiodą metody niefarmakologiczne można podać pacjentowi lek antyarytmiczny – adenozynę, która działa już po kilku sekundach. Podaje się 6 mg adenozyny i.v., a jeżeli pierwsza dawka okaże się nieskuteczna, to po 1–2 min można podać 12 mg adenozyny i.v. Można również zastosować niedihydropirydynowego antagonistę kanałów wapniowych (werapamil albo diltiazem) albo β-adrenolityki.
Czynności zwiększające napięcie nerwu błędnego (np. próba Valsalvy) są często
skuteczne w doraźnym leczeniu:
A)
migotania przedsionków
B)
bradykardii
C)
częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS
D)
częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS
E)
żadnego z wymienionych
C)
częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS
67%
Dobrze! Próba Valsalvy jest metodą postępowania doraźnego w przypadku stabilnego hemodynamicznie częstoskurczu nadkomorowego – najczęściej występuje z wąskimi zespołami QRS. Manewr powoduje ustąpienie częstoskurczu, ale jedynie u części osób.
W przypadku nawracających zaburzeń rytmu z szybką czynnością serca, przy
nieskuteczności kardiowersji elektrycznej oraz wlewu amiodaronu można rozważyć
zastosowanie:
A)
stymulacji typu overdrive
B)
defibrylacji elektrycznej
C)
adenozyny
D)
lignokainy
E)
adrenaliny
D)
lignokainy
23%
Super! Jeżeli kardiowersje nic nie dadzą , to zastosuj u pacjenta amiodaron. A jeżeli ten nic nie pomógł lub jego podanie jest przeciwwskazane, to podaj pacjentowi lidokainę. Jeżeli i ten lek nie pomoże to rozważ zastosowanie stymulacji typu overdrive.
Do pozasercowych przyczyn migotania przedsionków zalicza się:
nadczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
ostre zakażenie
obturacyjny bezdech senny
guz chromochłonny
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 3, 5
B)
1, 3, 4, 5
C)
1, 2, 3, 5
D)
2, 3, 4, 5
E)
wszystkie wymienione
E)
wszystkie wymienione
49%
Dobrze! Do przyczyn występowania migotania przedsionków należy m.in. nadczynność tarczycy, która jest najczęstszą pozasercową przyczyną migotania przedsionków. Rzadziej AF może został wywołany przez niedoczynność tarczycy. Ostre zakażenie, obturacyjny bezdech senny czy guz chromochłonny również są czynnikami predysponującymi do wystąpienia tej arytmii.
Oprócz czynników wymienionych w pytaniu pozasercowymi czynnikami wywołującymi AF mogą być np.: znieczulenie ogólne, choroby płuc, otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny, przewlekła choroba nerek, niektóre substancje np. alkohol, CO, kofeina, niektóre leki (β-mimetyki).
Do oceny nasilenia objawów podmiotowych u pacjentów z migotaniem przedsionków
służy skala:
A)
EHRA
B)
HAS-BLED
C)
CCS
D)
CHA2DS2-VASc
E)
EuroSCORE
A)
EHRA
56%
Super! Skala ta ocenia dolegliwości związane z AF.
Skala CHA2DS2-VASc odnosi się do:
A)
oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z niezastawkowym
migotaniem przedsionków
B)
szacowania ryzyka zgonu u pacjentów po zawale serca
C)
oceny ryzyka wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych u chorych z migotaniem
przedsionków
D)
oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków
E)
oceny prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)
A)
oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z niezastawkowym
migotaniem przedsionków
49%
Brawo! Do oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF stosuje się skalę CHA2DS2-VASc (jest to rozszerzona wersja skali CHADS2, której aktualnie nie zaleca się stosować).
Warto abyś przypomniał sobie inne ważne skale, jakie są stosowane w kardiologii, są to:
skala SCORE – ocenia ryzyko zgonu z powodu incydentu sercowo-naczyniowego,
klasyfikacja CCS – ocenia nasilenie dławicy piersiowej,
skala GRACE – służy do oceny ryzyka w STEMI lub NSTE-ACS (istnieją 2 wersje skali GRACE),
skala NYHA – klasyfikuje pacjentów z niewydolnością serca,
klasyfikacja Killipa-Kimballa – ocenia zaawansowanie niewydolności serca w czasie zawału serca,
skala CHA2DS2-VASc – ocenia ryzyko powikłań u pacjentów a AF,
skala HAS-BLED – ocenia ryzyko krwawienia u pacjentów z AF przyjmujących VKA,
skala EHRA – ocenia dolegliwości związane a AF,
zmodyfikowana skala genewska – ocenia kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej,
skala Wellsa – ocenia kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej,
skala PESI i skala sPESI – ocenia rokowanie u pacjentów z zatorowością płucną.
Wskaż, który z wymienionych niżej elementów nie jest elementem oceny ryzyka powikłań zatorowych u chorego z niezastawkowym migotaniem przedsionków uwzględnionym w skali CHA2DS2-VASc:
A)
zastoinowa niewydolność serca
B)
wiek >75 lat
C)
cukrzyca
D)
przebyty udar niedokrwienny mózgu
E)
hiperlipidemia ze stężeniem LDL >150 mg%
E)
hiperlipidemia ze stężeniem LDL >150 mg%
80%
Świetnie! Dyslipidemia nie należy do czynników wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków.
U chorych z migotaniem przedsionków po ustabilizowaniu dawki antagonistów witaminy
K (acenokumarol, warfaryna) kontrolne badania INR należy wykonywać raz na:
A)
2 tygodnie
B)
4 tygodnie
C)
6 tygodni
D)
8 tygodni
E)
12 tygodni
B)
4 tygodnie
61%
Dobrze! W przypadku zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego na początku jego włączenia należy kontrolować INR co najmniej 2 razy w tygodniu przez pierwsze 7−10 dni leczenia aż do czasu uzyskania stabilnych wartości. Po uzyskaniu stabilizacji INR kolejne badania powinny się odbywać nie rzadziej niż co 4 tyg.
U pacjenta leczonego przewlekle acenokumarolem z powodu migotania przedsionków,
u którego w trakcie badania kontrolnego stwierdzono INR 4,7 należy:
A)
zmniejszyć kolejne dawki acenokumarolu
B)
opuścić jedną dawkę acenokumarolu, a następnie zmniejszyć kolejne dawki
C)
opuścić dwie dawki acenokumarolu
D)
opuścić dwie dawki acenokumarolu i podać doustnie witaminę K
E)
pozostawić dawkę acenokumarolu bez zmian
B)
opuścić jedną dawkę acenokumarolu, a następnie zmniejszyć kolejne dawki
43%
Pytanie kontrowersyjne. Zgodnie z podręcznikiem Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów (red. A. Windak, wydanie I, 2015, s. 740) w przypadku wydłużenia INR do wartości 3,5–5 należy pominąć jedną dawkę acenokumarolu, a następnie zredukować kolejne dawki. Jako że jest to pytanie z Bazy CEM z puli pytań do medycyny rodzinnej, ta odpowiedź wydaje się najbardziej poprawna.
U chorego z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) należy niezwłocznie wykonać kardiowersję elektryczną migotania przedsionków (AF), gdy:
A)
współistnieje hipokaliemia
B)
migotaniu towarzyszy bardzo szybka akcja komór serca
C)
udokumentowane jest istnienie wielu dodatkowych dróg przewodzenia
D)
w każdej z wymienionych sytuacji należy niezwłocznie wykonać kardiowersję
E)
w żadnej z wymienionych sytuacji nie należy wykonywać kardiowersji
B)
migotaniu towarzyszy bardzo szybka akcja komór serca
42%
Odpowiedź kontrowersyjna. W przypadku współistnienia migotania przedsionków i zespołu WPW duże znaczenie kliniczne ma czas refrakcji dodatkowej drogi przewodzenia. Jeśli jest on krótki, pojawia się szybka czynność komór (>240/min), skutkująca niestabilnością hemodynamiczną. W tej sytuacji konieczne jest szybkie przerwanie tachyarytmii za pomocą kardiowersji elektrycznej. Istnieje również ryzyko przejścia szybkiej czynności w migotanie komór, które leczy się wyładowaniem elektrycznym bez synchronizacji z załamkiem R (czyli defibrylacją).
Do oddziału ratunkowego zgłosił się 65-letni pacjent po zasłabnięciu bez utraty
przytomności. Obecnie pacjent zgłasza osłabienie oraz dolegliwości bólowe w klatce
piersiowej. Pacjent przewlekle przyjmuje leki VKA z powodu napadowego migotania
przedsionków. W badaniu przedmiotowym stwierdza się, między innymi, zimną, bladą i
spoconą skórę, HR 130/min, RR 80/50 mm Hg. W zapisie EKG występuje migotanie
przedsionków. W pierwszej kolejności należy zastosować:
A)
amiodaron w dawce 300 mg dożylnie w ciągu 10 minut
B)
kardiowersję elektryczną do trzech prób
C)
roztwór siarczanu magnezu w dawce 2 g dożylnie
D)
adenozynę w dawce 6 mg dożylnie
E)
digoksynę w dawce 0,25 mg dożylnie
B)
kardiowersję elektryczną do trzech prób
55%
Super! W przypadku AF z niestabilnością hemodynamiczną wykonaj kardiowersję elektryczną (do 3 prób) w celu przywrócenia rytmu zatokowego .
Jeśli 3 kolejne próby kardiowersji są nieskuteczne, podaj amiodaron , wykonaj kolejne wyładowanie, a następnie zastosuj amiodaron we wlewie . Jest to postępowanie zgodne z wytycznymi ERC z 2021 r.
Zalecenia ESC z 2020 r. dotyczące migotania przedsionków przedstawiają podobne postępowanie u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie – preferowana jest pilna kardiowersja elektryczna. Eksperci dodają, że w celu doraźnej kontroli rytmu komór u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie można rozważyć podanie amiodaronu i.v.
66-letni pacjent leczony dotąd wyłącznie z powodu nadciśnienia tętniczego, niemający dotąd rozpoznanego migotania przedsionków, zgłosił się na ostry dyżur z powodu uczucia kołatania serca obecnego od ok. trzech dni. Pacjent stabilny hemodynamicznie, w badaniu EKG stwierdzono migotanie przedsionków z odpowiedzią komór ok. 135/min. W takiej sytuacji, poza włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego, należy:
A)
przerwać arytmię z zastosowaniem kardiowersji elektrycznej, niezależnie od czasu trwania arytmii ze względu na szybką akcję serca
B)
przerwać arytmię z zastosowaniem farmakoterapii, niezależnie od czasu trwania arytmii ze względu na szybką akcję serca, a w przypadku braku skuteczności zastosować kardiowersję elektryczną
C)
zwolnić akcję serca do poziomu bezpiecznego i dobrze tolerowanego przez pacjenta, bez przerywania arytmii
D)
zwolnić akcję serca do poziomu bezpiecznego i dobrze tolerowanego przez pacjenta, jedynie po wykluczeniu obecności skrzeplin w jamach serca w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym
E)
przyjąć pacjenta do oddziału kardiologii celem wykonania pilnej ablacji, ze względu na brak wcześniejszego rozpoznania migotania przedsionków i wysoką skuteczność ablacji wykonywanych w krótkim czasie od momentu wystąpienia arytmii, zanim dojdzie do jej utrwalenia
C)
zwolnić akcję serca do poziomu bezpiecznego i dobrze tolerowanego przez pacjenta, bez przerywania arytmii
43%
Świetnie! Pacjent jest stabilny hemodynamicznie – nie wymaga wykonania pilnej kardiowersji . Najbardziej optymalnym postępowaniem w tym przypadku będzie zastosowanie leków kontrolujących częstotliwość rytmu komór (początkowa docelowa HR wynosi <110/min) w celu złagodzenia objawów.
Dolegliwości występują od. około 3 dni – w przypadku AF o czasie trwania ≥48 h należy odłożyć decyzję o przywróceniu rytmu zatokowego (kardiowersja) i najpierw włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, które powinno być kontynuowane przez min. 3 tyg. Po tym czasie można podjąć się próby przywrócenia rytmu zatokowego.
67-letnia kobieta z napadowym migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym i
cukrzycą typu 2 (CHA2DS2-VASc score 4) w ramach prewencji udaru niedokrwiennego
mózgu wymaga leczenia:
A)
tylko kwasem acetylosalicylowym
B)
tylko klopidogrelem
C)
kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem
D)
doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K (dabigatran,
rywaroksaban) lub antagonistą witaminy K (acenokumarol, warfaryna)
E)
nie wymaga leczenia
D)
doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K (dabigatran,
rywaroksaban) lub antagonistą witaminy K (acenokumarol, warfaryna)
61%
Super! Lekami preferowanymi w celu zapobiegania wystąpienia udaru mózgu są
bezpośrednie doustne antykoagulanty
, inaczej NOAC lub DOAC: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran.
U osób z mechaniczną protezą zastawki lub umiarkowaną bądź ciężką stenozą mitralną stosuje się
antagonistów witaminy K
pod kontrolą INR.
Leczenie NOAC nie wymaga monitorowania i cechuje się mniejszym ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego.
Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia w EKG można rozpoznać na podstawie:
A)
wydłużonego odstępu PQ
B)
braku załamka P
C)
braku załamka Q
D)
braku zespołu QRS po każdym załamku P
E)
poszerzonego zespołu QRS
A)
wydłużonego odstępu PQ
88%
Świetnie! Blok AV I° charakteryzuje się wydłużeniem odstępu PQ >0,2 s (norma 0,12–0,2 s).
Wskaż fałszywe zdanie dotyczące bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB):
A)
zespół QRS ma szerokość >120 ms
B)
w odprowadzeniach V1–V2 występuje zespół QRS typu rsR’
C)
towarzyszy mu rozdwojenie pierwszego tonu serca
D)
może towarzyszyć chorobie niedokrwiennej serca
E)
jest bezwzględnym wskazaniem do implantacji rozrusznika serca
E)
jest bezwzględnym wskazaniem do implantacji rozrusznika serca
83%
Dobrze! Stymulacja serca jest zalecana u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa oraz niewyjaśnionymi omdleniami, po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania elektrofizjologicznego (EPS), a także u pacjentów z naprzemiennym blokiem odnogi. Podstawowe postępowanie polega na leczeniu choroby podstawowej, wywołującej zaburzenie przewodzenia.
Do SOR trafił 70-letni pacjent z zapisem EKG jak poniżej. Tętno jest wyczuwalne na
tętnicy szyjnej, ratownicy medyczni przekazują informację, że wzywającą pomoc była
żona poszkodowanego, która znalazła męża w stanie omdlenia w łazience. Jakie
będzie najwłaściwsze postępowanie z pacjentem?
Niestabilny częstoskurcz nadkomorowy
A)
defibrylacja energią 200 J
B)
defibrylacja energią 100 J
C)
kardiowersja elektryczna
D)
stymulacja elektryczna przezskórna
E)
podanie amin katecholowych
C)
kardiowersja elektryczna
80%
Świetnie! W tym przypadku możesz rozpoznać niestabilny częstoskurcz nadkomorowy (doszło do omdlenia). Postępowaniem z wyboru w tym przypadku jest wykonanie kardiowersji elektrycznej .
Wskazaniem do kardiowersji jest:
A)
migotanie przedsionków
B)
migotanie komór
C)
asystolia
D)
czynność elektryczna bez tętna
E)
częstoskurcz komorowy bez tętna
A)
migotanie przedsionków
83%
Dobrze! Kardiowersję wykonuje się najczęściej w arytmiach nadkomorowych, takich jak migotanie i trzepotanie przedsionków, a także rzadziej napadowy częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy z tętnem.
Kardiowersję elektryczną w trybie nagłym wykonuje się w poniższych zaburzeniach rytmu serca z wyjątkiem:
A)
częstoskurczu komorowego opornego na leczenie farmakologiczne
B)
częstoskurczu komorowego niestabilnego hemodynamicznie
C)
nawrotowego częstoskurczu nadkomorowego niestabilnego hemodynamicznie
D)
częstoskurczu komorowego bez tętna
E)
migotania/trzepotania przedsionków z zespołem małego rzutu serca i niestabilnością
hemodynamiczną
D)
częstoskurczu komorowego bez tętna
86%
Brawo! Częstoskurcz komorowy bez tętna jest jednym z rytmów, kiedy rozpoznajemy zatrzymanie krążenia i jest wskazaniem do defibrylacji.
Kardiowersję przy zastosowaniu energii 70-120 J wykonuje się w przypadku:
A)
migotania komór
B)
bradykardii opornej na farmakoterapię
C)
napadowego częstoskurczu nadkomorowego
D)
migotania przedsionków
E)
częstoskurczu komorowego
C)
napadowego częstoskurczu nadkomorowego
40%
Dobrze! W napadowym częstoskurczu nadkomorowym i trzepotaniu przedsionków kardiowersję wykonuje się przy użyciu energii 70–120 J (defibrylator dwufazowy) albo 100 J (defibrylator jednofazowy).
Zastosowanie czasowej elektrostymulacji należy rozważyć w następujących sytuacjach
klinicznych:
objawowa bradykardia oporna na leki antycholinergiczne
bradykardia w zespole WPW
objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typ 2
objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typ 1
asystolia ze stwierdzanymi w zapisie EKG załamkami P
blok przedsionkowo-komorowy III stopnia
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
wszystkie wymienione
B)
1, 3, 4, 6
C)
1, 3, 5, 6
D)
1, 2, 3, 6
E)
3, 4, 5, 6
C)
1, 3, 5, 6
30%
Dobrze! Czasową elektrostymulację stosuje się u osób, u których przejściowo pojawiła się objawowa bradyarytmia lub istnieje ryzyko, że wystąpi asystolia. Można zastosować u chorych z :
objawową bradykardią lub bradyarytmią, która jest oporna na leczenie farmakologiczne (m.in. leki antycholinergiczne – atropina),
objawowym blokiem AV II⁰ typu 2 (Möbitz II),
blokiem AV III⁰,
asystolią z obecnymi załamkami P .
Według wytycznych ERC 2021 stymulację należy rozważyć u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z objawową bradykardią oporną na farmakoterapię. Stymulacja jest wskazana zwłaszcza w przypadku bloku przewodzenia na wysokości lub poniżej poziomu pęczka Hisa, a także w asystolii z załamkami P.
Kardiostymulatory wszczepialne oznaczane są trójliterowym kodem XYZ, w którym
poszczególne litery oznaczają:
A)
X - miejsce stymulacji; Y - miejsce odczytywania potencjałów; Z - tryb pracy
B)
X - miejsce odczytywania potencjałów; Y - miejsce stymulacji; Z - tryb pracy
C)
X - tryb pracy; Y - miejsce odczytywania potencjałów; Z - miejsce stymulacji
D)
X - tryb pracy; Y - miejsce stymulacji; Z - miejsce odczytywania potencjałów
E)
X - miejsce stymulacji; Y - tryb pracy; Z - miejsce odczytywania potencjałów
A)
X - miejsce stymulacji; Y - miejsce odczytywania potencjałów; Z - tryb pracy
58%
Świetnie! Kardiostymulatory opisywane są za pomocą międzynarodowego kodu. Litery oznaczają kolejno:
litera – miejsce stymulacji (A – przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora)
litera – miejsce odczytu potencjałów (A – przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora)
litera – sposób odpowiedzi stymulatora (I – hamowanie, T – wyzwalanie, D – oba typy odpowiedzi)
litera – możliwość adaptacji częstości stymulacji np. do wysiłku (0 – brak, R – modulacja obecna).
U chorych ze stymulatorem serca należy ostrożnie stosować niektóre zabiegi
fizjoterapeutyczne. Zakazane jest zalecanie:
A)
masażu kręgosłupa
B)
jonoforezy
C)
ćwiczeń synergicznych
D)
diadynamiki
E)
helioterapii
D)
diadynamiki
30%
Dobrze! U osób z wszczepionym stymulatorem przeciwwskazane są metody wykorzystujące pole elektromagnetyczne, np. diatermia krótkofalowa i diadynamika .
Który z wymienionych czynników ryzyka nie jest ujęty w karcie ryzyka SCORE i nie
wpływa na szacowanie 10-letniego ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego
zakończonego zgonem?
A)
wiek
B)
płeć
C)
palenie tytoniu
D)
wartość ciśnienia skurczowego
E)
stężenia HbA1c
E)
stężenia HbA1c
92%
Dobrze! Nowa skala SCORE2 również nie bierze pod uwagę stężenia HbA1c. SCORE2 służy do oszacowania 10-letniego ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem u osób w wieku 40-69 lat, które nie zostały zakwalifikowane do dużego lub bardzo dużego ryzyka (tutaj zaliczamy osoby z np. ChSN). Karta ryzyka SCORE2 uwzględnia:
skurczowe ciśnienie tętnicze,
stężenie cholesterolu nie-HDL,
wiek,
płeć,
palenie tytoniu.
Do czynników ryzyka zawartych w karcie SCORE należą:
A)
wiek, płeć, cholesterol całkowity, ciśnienie tętnicze rozkurczowe, nikotynizm
B)
płeć, cholesterol całkowity, ciśnienie tętnicze skurczowe, nikotynizm, BMI
C)
wiek, płeć, LDL, ciśnienie tętnicze skurczowe, nikotynizm
D)
wiek, płeć, cholesterol całkowity, ciśnienie tętnicze skurczowe, nikotynizm
E)
wiek, płeć, LDL, ciśnienie tętnicze rozkurczowe, nikotynizm
D)
wiek, płeć, cholesterol całkowity, ciśnienie tętnicze skurczowe, nikotynizm
65%
Świetnie! Ryzyko sercowo-naczyniowe wg nowej karty SCORE2 ocenia się na podstawie pięciu cech: płci, wieku, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu nie-HDL. Ocenia ona ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem. Ryzyko sercowo-naczyniowe może być większe niż wskazuje karta SCORE2 u osób zbliżających się do następnej kategorii wiekowej.
Karta ryzyka SCORE, stosowana w Polsce w ocenie 10-letniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, uwzględnia wpływ:
1. stężenia triglicerydów
2. stężenia cholesterolu HDL
3. stężenia glukozy
4. stężenia cholesterolu całkowitego
5. stężenia cholesterolu LDL
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
4, 5
B)
1, 2, 4
C)
3, 4, 5
D)
tylko 4
E)
tylko 5
D)
tylko 4
85%
Dobrze! Pytanie to niestety uległo dezaktualizacji. Ryzyko sercowo-naczyniowe oceniamy obecnie wg karty SCORE2 na podstawie pięciu cech: płci, wieku, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu nie-HDL. Ocenia ona 10-letnie ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem u pacjentów w wieku 40-69 lat. Nowa karta lepiej odzwierciedla całkowite ryzyko związane z ASCVD.
Docelowa wartość stężenia cholesterolu LDL u 65-letniego pacjenta po przebytym
zawale mięśnia sercowego (STEMI) leczonym angioplastyką wieńcową z implantacją
stentu DES w zakresie tętnicy przedniej zstępującej, nadciśnieniem tętniczym,
nikotynizmem oraz cukrzycą typu 2 wynosi:
A)
<4,2 mmol/l (<161 mg/dl)
B)
<3,6 mmol/l (<138 mg/dl)
C)
<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
D)
<2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
E)
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
E)
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
91%
Kiedyś była to prawidłowa odpowiedz.
Według nowych wytycznych dotyczących leczenia dyslipidemii z 2019 r. kryteria docelowego stężenia LDL-C są bardziej rygorystyczne i powinny one wynosić:
grupa bardzo wysokiego ryzyka: <55 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%,
grupa wysokiego ryzyka: <70 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%,
grupa umiarkowanego ryzyka: <100 mg/dl,
grupa niskiego ryzyka: <116 mg/dl
Do jakiej wartości stężeń cholesterolu LDL należy dążyć u pacjenta z bardzo dużym
ryzykiem zgonu z powodów sercowo-naczyniowych?
A)
poniżej 160 mg/dl
B)
poniżej 130 mg/dl
C)
poniżej 100 mg/dl
D)
poniżej 70 mg/dl
E)
wartość stężenia nie ma większego znaczenia
D)
poniżej 70 mg/dl
68%
Kiedyś była to prawidłowa odpowiedz.
Według nowych wytycznych z 2019 r. kryteria docelowego stężenia LDL-C są bardziej rygorystyczne i powinny one wynosić:
grupa bardzo dużego ryzyka: <55 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%,
grupa dużego ryzyka: <70 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%,
grupa umiarkowanego ryzyka: <100 mg/dl,
grupa małego ryzyka: <116 mg/dl.
Podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego można wysnuć na podstawie zmian w co
najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach spoczynkowego elektrokardiogramu. Dla
odprowadzenia I sąsiednim odprowadzeniem jest:
A)
odprowadzenie II
B)
odprowadzenie III
C)
odprowadzenie aVL
D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
C)
odprowadzenie aVL
63%
Dobrze! Odprowadzenia I i aVL są odprowadzeniami sąsiadującymi. Nieprawidłowości typowe dla zawału w zapisie z tych odprowadzeń wskazują na zawał ściany bocznej.
U chorego z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, z miarową czynnością serca
72/min, w zapisie EKG (uprzednio bez odchyleń) można zaobserwować wszystkie
wymienione, z wyjątkiem:
A)
obniżenia odcinka ST
B)
pseudonormalizacji załamka T
C)
załamka Q w III odprowadzeniu
D)
bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
E)
uniesienia odcinka ST-T
C)
załamka Q w III odprowadzeniu
34%
Świetnie! W odprowadzeniu III może znajdować się załamek Q o czasie trwania <0,03 s i głębokości <0,25 amplitudy załamka R, jeśli równocześnie oś serca znajduje się pomiędzy -30⁰ a 0⁰. Jest to prawidłowy załamek Q w tym odprowadzeniu.
Obecność załamka Q świadczy o przebytym zawale mięśnia sercowego. Pojawia się po upływie 6–14 h od wystąpienia ostrego epizodu niedokrwiennego . Jednak aby móc rozpoznać OZW, zmiany muszą być obecne w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach. Nieprawidłowy załamek Q wg IV uniwersalnej definicji zawału serca (2018 r.), wskazujący na zawał serca, to:
jakikolwiek załamek Q czasie trwania >0,02 s lub zespół QS w odprowadzeniach V2 i V3,
załamek Q o czasie trwania ≥0,03 s i głębokości ≥1 mm lub zespół QS w 2 odprowadzeniach sąsiadujących:
I, aVL,
V1–V6,
II, III, aVF.
Zespoły QS mogą być elementem prawidłowego zapisu, znajdują się wtedy w odprowadzeniu aVR, rzadziej III i V1, sporadycznie w V1–V2.
U 48-letniego mężczyzny zawał serca z uniesieniem odcinka ST ściany dolnej (STEMI)
można rozpoznać w przypadku wystąpienia typowych dolegliwości bólowych w klatce
piersiowej oraz przetrwałego uniesienia odcinka ST w punkcie J o ≥ 0,1 mV
w odprowadzeniach:
A)
V1–V3
B)
V3–V5
C)
III, avF
D)
I, aVL
E)
Vr3–Vr4
C)
III, avF
82%
Super! Zawał ściany dolnej będziesz mógł rozpoznać, jeżeli stwierdzisz uniesienie odcinka ST w punkcie J o ≥1 mm (0,1 mV) w odprowadzeniach II, III, aVF. Pamiętaj, że u ok. 40% pacjentów z zawałem ściany dolnej współwystępuje również zawał prawego serca, dlatego u wszystkich pacjentów z zawałem ściany dolnej musisz wykonać dodatkowe odprowadzenia prawokomorowe (oznaczane koło cyfry literą r), uniesienie odcinka ST w V3r i V4r o ≥0,5 mm świadczy o zawale prawego serca .
Pacjent z rozpoznanym zawałem mięśnia sercowego STEMI, z silnymi dolegliwościami
bólowymi w klatce piersiowej, bez objawów niewydolności układu sercowo-naczyniowego, bez duszności i hipoksemii nie wymaga:
A)
suplementacji tlenu
B)
podaży tikagreloru
C)
podaży heparyny niefrakcjonowanej
D)
podaży enoksyparyny
E)
podaży morfiny
A)
suplementacji tlenu
77%
Dobrze! Pacjenci, u których nie stwierdza się duszności, hipoksemii lub cech niewydolności serca nie wymagają dodatkowo podawania tlenu.
Tlenoterapię należy zastosowąć u pacjentów z SpO2 <90%, a wg Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red. K. Sosada, wydawnictwo PZWL, wydanie I 2018) u pacjentów z dusznością, niewydolnością serca lub wstrząsem.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do fibrynolizy jest:
A)
udar niedokrwienny w okresie ostatnich 6 miesięcy
B)
ciąża
C)
infekcyjne zapalenie wsierdzia
D)
czynna choroba wrzodowa
E)
wszystkie powyższe
A)
udar niedokrwienny w okresie ostatnich 6 miesięcy
63%
Świetne! Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania fibrynolizy (jedna z metod leczenia reperfuzyjnego w STEMI) jest przebyty udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 mies.
Pogotowie przywiozło na izbę przyjęć 72-letniego chorego z silnym bólem
zamostkowym występującym od 40 minut. U chorego rozpoznano ostry zawał mięśnia
sercowego z uniesieniem odcinka ST. Wskaż preferowaną metodę leczenia u tego
pacjenta:
A)
doustna podaż nitrogliceryny
B)
dożylna podaż nitrogliceryny
C)
leczenie fibrynolityczne z użyciem streptokinazy
D)
leczenie fibrynolityczne z użyciem tkankowego aktywatora plazminogenu
E)
jak najszybsza pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa
E)
jak najszybsza pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa
86%
Super! U tego pacjenta rozpoznano ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST. Powinieneś u niego jak najszybciej wykonać PCI (pierwotną przezskórną interwencję wieńcową), a w międzyczasie (podczas transportu, przygotowywania do zabiegu) podać, jeżeli nie ma przeciwskazań: morfinę, O2, nitroglicerynę (podjęzykowo), aspirynę, β-adrenolityk i lek przeciwpłytkowy .
U 68-letniego pacjenta po zawale mięśnia sercowego stwierdzono stężenie cholesterolu
LDL 160 mg/dl. U chorego tego należy zastosować statynę w celu obniżenia stężenia
cholesterolu LDL poniżej:
A)
35 mg/dl
B)
70 mg/dl
C)
115 mg/dl
D)
135 mg/dl
E)
150 mg/dl
B)
70 mg/dl
75%
Docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <70 mg/dl u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (pacjent po zawale ma bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe). Ta odpowiedź byłaby prawidłowa zgodnie z obowiązującymi do 2019 r. zaleceniami leczenia zaburzeń lipidowych, lecz aktualnie jego LDL powinien wynosić <55 mg/dl (oraz spadek o 50%)
Typowy ból dławicowy:
A)
jest zlokalizowany za mostkiem i ma charakterystyczne promieniowanie
B)
jest wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny
C)
ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu
D)
A + B
E)
A + B + C
E)
A + B + C
73%
Brawo! Ból dławicowy lokalizuje się zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy, lewego barku, a także do nadbrzusza. Wywołują go m.in. wysiłek fizyczny i stres emocjonalny (zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen), a także posiłek i ekspozycja na niską temperaturę. Ból ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo (zwykle w ciągu 1–3 min).
Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące typowego bólu wieńcowego:
A)
lokalizacja za mostkiem
B)
promieniowanie do szyi, żuchwy, lewego barku, lewego ramienia
C)
ustępowanie w spoczynku w ciągu kilku minut
D)
ustępowanie po przyjęciu nitrogliceryny pod język w ciągu 5-10 minut
E)
może być wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny
D)
ustępowanie po przyjęciu nitrogliceryny pod język w ciągu 5-10 minut
59%
Świetnie! Typową cechą bólu dławicowego jest ustępowanie po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo, zazwyczaj w ciągu 1–3 min. Jeśli ustąpił po 5–10 min od przyjęcia leku, najprawdopodobniej przyczyna wystąpienia bólu jest inna.
62-letni pacjent zgłosił się do szpitala z powodu uczucia bólu zamostkowego, które
pojawiło się ok. godziny przed przybyciem do szpitala. W EKG zaobserwowano ujemne
załamki T w odprowadzeniach II, III, aVF (jak na rycinie poniżej). Klasyfikację
dolegliwości związanych z tymi objawami przedstawia skala:
C)
CCS
58%
Świetnie! Skala CCS jest to czterostopniowa skala nasilenia dławicy piersiowej.
62-letni pacjent, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, zgłosił się do Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej, z powodu bólu o charakterze kłucia za mostkiem, który pojawia się po wejściu na pierwsze piętro. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy około 6 tygodni temu. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W EKG rytm zatokowy miarowy 70/min. Bez zmian odcinka ST i załamka T. Jakie jest prawidłowe dalsze postępowanie?
A)
skierowanie pacjenta na oddział kardiologiczny w celu wykluczenia zawału mięśnia sercowego i wykonania pilnej koronarografii
B)
skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu umówienia terminu na koronarografię w trybie planowym
C)
skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej obrazowej próby wysiłkowej
D)
skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
E)
pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki
C)
skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej obrazowej próby wysiłkowej
38%
Brawo! Prawdopodobieństwo przed testem (PTP) choroby wieńcowej u przedstawionego pacjenta wynosi 26% (mężczyzna, w wieku 60–69 lat, z nietypowym bólem dławicowym). Dodatkowo istnieją czynniki modyfikujące prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej (nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2 zwiększają to prawdopodobieństwo ) i prawdopodobieństwo kliniczne ChW jest duże, w tym przypadku powinieneś wykonać nieinwazyjne badania obciążeniowe (czynnościowe).
U wszystkich chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym, niezależnie od ryzyka
sercowo-naczyniowego, obecności chorób współistniejących i objawów
niedokrwiennych, celem poprawy rokowania zaleca się leczenie:
A)
liraglutydem
B)
inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE-I)
C)
antagonistą receptora beta-adrenergicznego
D)
długo działającym nitratem
E)
statyną
E)
statyną
70%
Świetnie! Statyna powinna być przyjmowana przewlekle przez każdego pacjenta z chorobą wieńcową. Celem leczenia powinno być stężenie LDL-C <55 mg/dl. Jeśli pacjent nie może przyjmować statyny lub leczenie jest nieskuteczne, można zalecić ezetymib.
Wszyscy chorzy na chorobę wieńcową powinni stale przyjmować (przy braku
przeciwwskazań):
A)
kwas acetylosalicylowy
B)
statynę
C)
ACEI lub ARB
D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B
E)
prawdziwe są odpowiedzi A, B, C
D)
prawdziwe są odpowiedzi A, B
43%
Brawo! ASA jest podstawowym lekiem przeciwpłytkowym, który każdy chory powinien stosować bezterminowo. W razie występowania przeciwwskazań do stosowania ASA, powinieneś zalecić klopidogrel w dawce 75 mg do końca życia.
Zaleć również przewlekłe stosowanie statyny – dąż do uzyskania stężenia LDL <55 mg/dl.
ACEI lub ARB są zalecane w przypadku chorób współistniejących (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa lewej komory). U osób z dolegliwościami dławicowymi można rozważyć zastosowanie tych leków (czyli nie będą to leki stosowane u wszystkich chorych przewlekle). Jest to zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r. dotyczącymi postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych.
Do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej trafił pacjent z ostrą niewydolnością
serca w klasie II wg klasyfikacji Forrestera. Jaki rodzaj leczenia będzie najwłaściwszy?
A)
zastosowanie beta-blokera
B)
wyłącznie przetaczanie płynów
C)
zastosowanie diuretyków oraz leków rozszerzających naczynia
D)
zastosowanie diuretyków i leków obkurczających naczynia
E)
przetaczanie płynów i podanie beta-blokera
C)
zastosowanie diuretyków oraz leków rozszerzających naczynia
51%
Gratulacje! Klasyfikacja Forrestera, opracowana w 1970 r., służy do oceny ciężkości niewydolności serca u osób z ostrym zawałem serca. Uwzględnia stan kliniczny i hemodynamiczny chorego – obecność objawów zastoju i hipoperfuzji obwodowej. Na jej podstawie wyróżnić można 4 klasy.
Duszność typu ortopnoë u pacjenta z niewydolnością lewokomorową typowo pojawia się:
A)
późno po położeniu się, budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥30 minutach od pionizacji
B)
późno po położeniu się, ale nie budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥30 minutach od pionizacji
C)
natychmiast po położeniu się i ustępuje natychmiast po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
D)
po 1–2 minutach po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
E)
po około kwadransie od położenia się i ustępuje po ≥30 minutach od przyjęcia pozycji siedzącej
D)
po 1–2 minutach po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
49%
Brawo! W momencie wystąpienia duszności, pacjent wstaje i opiera się o krzesło lub parapet, angażując dodatkowe mięśnie oddechowe. Przyjęcie takiej pozycji znacznie ułatwia wentylację.
W przypadku tamponady serca stwierdza się charakterystyczne objawy - tzw. triadę Becka. Są to:
A)
ból w klatce piersiowej, narastająca duszność, tachykardia / tętno paradoksalne
B)
zimna, blada skóra, utrata przytomności, zatrzymanie krążenia
C)
obniżenie ciśnienia tętniczego, ciche tony serca, przepełnienie żył szyjnych
D)
narastająca duszność, ból w klatce piersiowej, ciche tony serca
E)
ból w klatce piersiowej, narastająca duszność, zimna, blada skóra
C)
obniżenie ciśnienia tętniczego, ciche tony serca, przepełnienie żył szyjnych
89%
Świetnie! Płyn w worku osierdziowym upośledza czynność serca, co wywołuje powyższe objawy, składające się na triadę Becka. Innymi objawami, które zaobserwujesz w tamponadzie serca są tachykardia, tętno dziwaczne oraz duszność nasilająca się podczas pozycji leżącej.
Do charakterystycznych objawów klinicznych towarzyszących tamponadzie serca należą:
1. nadmierne wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych
2. wysokie wartości ciśnienia tętniczego
3. hipotensja
4. stłumienie tonów serca
5. bradykardia
6. tachykardia
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 5
B)
1, 2, 6
C)
1, 3, 4
D)
1, 2, 4
E)
1, 4, 5
C)
1, 3, 4
87%
Brawo. W tamponadzie serca występuje triada Becka, na którą składają się: wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, czego wynikiem będą przepełnione żyły szyjne, hipotensja oraz ściszenie tonów serca.
W skład triady Becka, występującej w tamponadzie serca, wchodzi:
poszerzenie żył szyjnych
tachykardia
ściszenie tonów serca
hipotensja
przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewą stronę
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 3
B)
2, 3, 4
C)
1, 3, 5
D)
1, 3, 4
E)
2, 4, 5
D)
1, 3, 4
91%
Super! Triada Becka, obserwowana w przebiegu tamponady serca, składa się z poszerzenia żył szyjnych, hipotensji, ściszenia tonów serca. W wyniku nagromadzenia krwi w worku osierdziowym i zaburzenia rozkurczu serca zmniejsza się objętość krwi do niego dopływająca i obserwuje się przepełnienie żył szyjnych. Z tego samego powodu zmniejsza się rzut serca, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Obserwuje się ściszenie tonów serca. Dodatkowo występuje tachykardia, tętno dziwaczne, a spośród objawów podmiotowych duszność, która nasila się podczas leżenia, szybsze męczenie się, a nawet omdlenie.
Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące zapalenia mięśnia sercowego:
1. najczęstszą przyczyną zapalenia mięśnia sercowego jest infekcja bakteryjna
2. migotanie komór może być pierwszym objawem zapalenia mięśnia sercowego
3. rezonans magnetyczny serca jest badaniem mogącym potwierdzić rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego
4. u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego nie zaleca się ograniczenia aktywności fizycznej
5. antybiotyki są podstawowymi lekami w terapii zapalenia mięśnia sercowego
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 5
B)
2, 3
C)
2, 3, 4
D)
1, 2, 4, 5
E)
1, 3, 5
B)
2, 3
50%
Brawo! W piorunującym zapaleniu mięśnia sercowego objawy pojawiają się nagle i szybko narastają. Pierwszym objawem może być migotanie komór, ostry zespół wieńcowy, a nawet wstrząs kardiogenny. Najlepszą metodą diagnostyczną jest biopsja endomiokardialna, jednakże rozpoznanie można potwierdzić również za pomocą MR.
75-letni pacjent z kardiomiopatią niedokrwienną, po implantacji kardiowertera-defibrylatora dwujamowego 5 lat temu, z nawracającymi gorączkami i stanami
zapalnymi dolnych dróg oddechowych od 6 miesięcy, zgłosił się do poradni
kardiologicznej z powodu nasilenia objawów prawokomorowej niewydolności serca.
Wskaż właściwe postępowanie:
A)
aktualnie pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki kardiologicznej, konieczna pilna konsultacja pulmonologiczna
B)
po wykluczeniu wegetacji w badaniu echokardiografii przezklatkowej, należy zintensyfikować leczenie niewydolności serca, pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki kardiologicznej
C)
podejrzewając infekcyjne zapalenie wsierdzia należy wykonać badania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej
D)
brak cech infekcji okolicy loży urządzenia wyklucza odelektrodowe zapalenie wsierdzia, a zatem pacjent wymaga jedynie kontroli urządzenia oraz intensyfikacji leczenia niewydolności serca
E)
należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową odelektrodowego zapalenia wsierdzia oraz zintensyfikować leczenie niewydolności serca
C)
podejrzewając infekcyjne zapalenie wsierdzia należy wykonać badania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej
56%
Dobrze! W przypadku IZW u pacjentów z urządzeniami wewnątrzsercowymi może wystąpić zakażenie:
miejscowe – obejmujące lożę urządzenia, z objawami miejscowymi ,
IZW związane z urządzeniami kardiologicznymi (CDRIE, cardiac device-related infective endocarditis) – infekcja szerząca się na elektrody, płatki zastawek i wsierdzie.
Dominują objawy ze strony płuc i objawy reumatologiczne.
Gorączka i zakażenia dolnych dróg oddechowych sugerują zajęcie prawej części serca w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Objawy niewydolności serca mogą być manifestacją IZW lub zaostrzenia istniejącej już niewydolności wywołanej chorobą mięśnia sercowego w przebiegu ChNS.
W przypadku podejrzenia IZW podstawowym badaniem jest UKG przezklatkowe, natomiast u pacjenta z urządzeniem wewnątrzsercowym powinieneś wykonać jeszcze UKG przezprzełykowe – oba badania się uzupełniają w tym przypadku.
Wskaż czynniki predysponujące do powikłań zakrzepowo-zatorowych:
- wiek
- otyłość
- długi czas trwania operacji
- zabiegi w obrębie miednicy i stawu biodrowego
- zabiegi w obrębie kończyny górnej
- niedobór wit. K
- ciąża
- stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej
- żylaki kończyn dolnych
- choroba nowotworowa
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
2, 3, 4, 5, 7, 8, 9
B)
1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10
C)
1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10
D)
1, 2, 6, 7, 8, 9, 10
E)
2, 3, 4, 5, 8, 9, 10
C)
1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10
81%
Zgadza się! Jedynie zabiegi w obrębie kończyn górnych i niedobór witaminy K nie zwiększają prawdopodobieństwa powikłań zakrzepowo zatorowych. Wg podręcznika zalecanego przez CEM czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich są:
wiek,
otyłość,
długi czas trwania operacji,
zabieg w obrębie miednicy i stawu biodrowego,
choroba nowotworowa,
żylaki kończyn dolnych,
ciąża,
doustna antykoncepcja,
incydent zakrzepowy lub zatorowość płucna w przeszłości.
Wskaż elementy składowe tzw. triady Virchowa (czynniki wpływające na wykrzepianie
krwi):
zwolnienie przepływu krwi
zmiany składu krwi (np. podwyższony hematokryt)
uszkodzenie ściany naczynia (śródbłonka)
wzrost ciśnienia krwi
wzrost stężenia potasu w surowicy
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
1, 2, 3
B)
3, 4, 5
C)
2, 3, 4
D)
1, 3, 5
E)
2, 4, 5
A)
1, 2, 3
89%
Dobrze! Triada Virchowa to 3 główne czynniki prowadzące do rozwoju zakrzepicy:
uszkodzenie śródbłonka,
zwolnienie przepływu krwi,
nieprawidłowy skład krwi (przewaga czynników trombogennych nad fibrynolitycznymi).
Podwyższony hematokryt może wynikać np. z odwodnienia, co również sprzyja rozwojowi zakrzepicy.
Do charakterystycznych objawów zakrzepicy żył głębokich nie należy:
A)
objaw Mozesa
B)
objaw Pontena
C)
objaw Homansa
D)
zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni
E)
ból w głębi łydki i w dole podkolanowym przy biernym grzbietowym zgięciu stopy
B)
objaw Pontena
50%
Dobrze! Objaw Pontena nie należy do objawów charakterystycznych dla zakrzepicy żył głębokich, ponieważ taki objaw nie istnieje ?
Objawami ZŻG są:
objaw Homansa – pojawienie się bólu łydki przy biernym grzbietowym zgięciu stopy,
objaw Mozesa – zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni.
Który z wymienionych niżej leków nie powinien być użyty jako jedyny podczas
rozpoczęcia leczenia świeżej zakrzepicy żył głębokich kończyny?
A)
rywaroksaban
B)
apiksaban
C)
warfaryna
D)
enoksaparyna
E)
fondaparynuks
C)
warfaryna
68%
Świetnie! Efekt przeciwkrzepliwy warfaryny, będącej Doustne leki przeciwkrzepliwe [Antagoniści witaminy K], pojawia się po 3–5 dniach stosowania. Warfaryna hamuje potranslacyjną modyfikację czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X), jednak mają one różny okres półtrwania, dlatego efekt pojawia się z opóźnieniem (najdłuższy T1/2 ma protrombina i sięga on 96 h). Ponadto w pierwszych dniach stosowania dochodzi również do zahamowania syntezy białka C i białka S – ich niedobór wpływa na zwiększenie ryzyka zakrzepowego! Dlatego od 1. dnia stosowania warfaryny powinieneś jednocześnie podawać pozajelitowy lek przeciwkrzepliwy, może to być heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa albo fondaparynuks. Te leki odstawia się po ≥5 dniach stosowania, jeśli INR wynosi ≥2,0 przez kolejne 2 dni.
U osób z istotnie zwiększonym ryzykiem ŻChZZ odbywających długotrwałe (> 4 godzin) podróże samolotem, samochodem lub autokarem zaleca się przed podróżą:
założenie podkolanówek o stopniowanym ucisku
wstrzyknięcie pojedynczej profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej
przyjęcie NOAC
przyjęcie kwasu acetylosalicylowego
przyjęcie diosminy
Prawidłowa odpowiedź to:
A)
tylko 1
B)
1, 2
C)
1, 2, 3
D)
1, 2, 3, 4
E)
wszystkie wymienione
D)
1, 2, 3, 4
23%
Gratulacje! Ogólne zalecenia dla chorych udających się w długą podróż samolotem/samochodem obejmują niezasypianie w pozycji siedzącej, założenie luźnego ubrania, odpowiednie nawodnienie oraz ćwiczenia mięśni kończyn dolnych.
U osób bez czynników ryzyka ŻChZZ nie zaleca się stosowania farmakoterapii czy kompresjoterapii - pacjenci powinnni stosować się jedynie do ogólnych zaleceń.
U pacjentów z istotnie zwiększonym ryzykiem ŻChZZ zaleca się kompresjoterapię zapewniającą ucisk na poziomie kostki 10-20 mmHg lub 20-30 mmHg lub wstrzyknięcie przed lotem profilaktycznej dawki HDCz lub podaż NOAC. Jeśli nie jest możliwe zastosowanie żadnych z wcześniej wymienionych środków, pacjent powinien przyjąć ASA.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie obejmuje:
A)
stosowania heparyny drobnocząsteczkowej
B)
wczesnego uruchamiania pacjenta
C)
zakładania pończoch uciskowych
D)
podawania kwasu acetylosalicylowego
E)
ograniczania podaży płynów
E)
ograniczania podaży płynów
74%
Tak! Profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie obejmuje ograniczenia podaży płynów przed zabiegiem operacyjnym. Pacjentom przed zabiegiem zaleca się nie przyjmowanie płynów 2 h przed zabiegiem, ale po to aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, jakie może wystąpić gdy pacjent będzie nieprzytomny, np. podczas znieczulenia ogólnego . Odwodnienie wręcz będzie zwiększało prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy .
Wśród metod profilaktyki znajdują się:
farmakoterapia (heparyny drobnocząsteczkowe i inne leki przeciwkrzepliwe; kwas acetylosalicylowy nie jest zalecany),
metody fizykalne (leżenie z uniesionymi kończynami, poruszanie kończynami, wczesne uruchomienie, stosowanie pończoch uciskowych, przerywany ucisk pneumatyczny).
Najczęstszym objawem klinicznym zatorowości płucnej jest:
A)
krwioplucie
B)
ból w klatce piersiowej
C)
duszność
D)
kaszel
E)
omdlenie
C)
duszność
81%
Ekstra! Głównym problemem w zatorowości płucnej jest to, że do płuc dochodzi niewystarczająca ilość krwi, a co za tym idzie, znacznie mniej erytrocytów otrzyma tlen, dochodzi do rozwoju hipoksji, która objawia się dusznością. Objaw ten występuje u 50–80% pacjentów z zatorowością płucną.
Do klasycznej triady objawów zatorowości płucnej, występującej u 25% pacjentów,
należą:
A)
ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, krwioplucie, duszność
B)
ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, kaszel
C)
ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, duszność
D)
ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, kaszel, duszność
E)
kaszel, krwioplucie, duszność
C)
ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, duszność
34%
Brawo! To pytanie jest dość kontrowersyjne, dlatego postaramy się je dokładnie omówić. Jeżeli chodzi o częstość występowania objawów w ZP, sytuacja wygląda następująco:
duszność (występuje u 50–80% pacjentów),
ból w klatce piersiowej (50%, najczęściej opłucnowy),
kaszel (20%),
krwioplucie (7%),
osłabnięcie (6%).
Jednak pytanie jest o triadę objawów ZP, a to znaczy o objawy, które nie tylko występują najczęściej ale są również najbardziej swoiste dla danej choroby. Spośród wyżej wymienionych objawów, zdecydowanie najmniej swoisty jest kaszel, dlatego ten objaw nie powinniśmy uznać za triadę ZP. Potwierdza to również ten fragment wytycznych : “W większości przypadków
ZP podejrzewa się u pacjenta z dusznością,
bólem w klatce piersiowej, stanem przedomdleniowym/
omdleniem lub krwiopluciem”.
Treść pytania sugeruje, że te trzy objawy występują u 25% pacjentów, jednak ta informacja nie jest prawdziwa.
W przypadku zatoru tętnicy płucnej nie dochodzi do:
A)
znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego
B)
poszerzenia żył szyjnych
C)
przyspieszenia oddechu i tętna
D)
wystąpienia zimnych potów
E)
pobudzenia ruchowego
A)
znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego
49%
Super! U 10–15% pacjentów dojdzie do rozwoju hipotensji, a czasami nawet do wstrząsu kardiogennego. Jest to spowodowany tym, że w wyniku zamknięcia części krążenia płucnego, dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia w tym krążeniu. Prawa komora nie jest w stanie przepompować krwi do krążenia małego, dochodzi do jej poszerzenia i niewydolności co będzie się objawiało m.in. spadkiem ciśnienia tętniczego w krążeniu dużym.
