INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Flashcards
etiologias.
Muito variadas; no Brasil, as mais comuns são: isquemia e cardiomiopatia hipertensiva; outras importantes são valvopatias, cardiomiopatia chagásica e cardiomiopatia alcoólica
Estertores finos ou crepitantes:
ocorrem no final da inspiração, possuem alta frequência (agudos) e têm curta duração, e costumam aparecer ao fim da inspiração. Não se modificam com a tosse. Comumente são comparados ao atrito de cabelos próximo à orelha.
A presença de turgência jugular patológica (TJP) reflete a
elevação das pressões de enchimento das câmaras direitas, o que, por sua vez, frequentemente se correlaciona com as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.
anormalidade na função sistólica, produzindo
redução do débito cardíaco (IC de fração de ejeção reduzida)
anormalidade na função diastólica, levando à
dificuldade no enchimento ventricular (IC de fração de ejeção preservada).
A base do tratamento da IC descompensada perfil C é
o uso de drogas que aumentam a força de contração do coração (inotrópicas positivas), como a dobutamina, associadas a diuréticos (furosemida), para alívio dos sintomas congestivos.
A causa mais comum de descompensação da IC é
a má adesão medicamentosa
manifestações.
Sempre denotando hipoperfusão e congestão em graus variáreis; interessante observaratravés dos critérios de Framingham.
critérios maiores.
Dispneia paroxística noturna, estase jugular, estertores crepitantes,cardiomegalia, B3, refluxo hepatojugular, PVC>16cmH2O, perda de 4,5kg após 5 dias de tratamento.
critérios menores.
Taquicardia, tosse noturna, dispneia aos esforços, edema periférico bilateral,derrame pleural, hepatomegalia
classificação por sintomas. NYHA I
I. Ausência de limitação em atividades cotidianas.
classificação por sintomas. NYHA II
II. Sintomas leves durante atividades cotidianas.
classificação por sintomas. NYHA III
III. Sintomas por atividades menos intensas que as cotidianas.
classificação por sintomas. NYHA IV
IV. Sintomas ao repouso ou esforço mínimo.
classificação evolutiva. Estágios de progressão da American Heart Association.
A
A. Com fatores de risco mas sem doença estrutural instalada.
classificação evolutiva. Estágios de progressão da American Heart Association.
B
B. Com doença estrutural mas sem sintomas.
classificação evolutiva. Estágios de progressão da American Heart Association.
C
C. Com doença estrutural e sintomas.
classificação evolutiva. Estágios de progressão da American Heart Association.
D
D. Sintomas refratários ao tratamento habitual – descompensação.
classificação conforme a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Baseada no ecocardiograma,divide os pacientes em
dois grupos: IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), FEVE<40%; IC com fração de ejeção preservada (ICFEP), FEVE maior ou igual a 40%.
principal método complementar,
ECOCARDIOGRAMA
pois além de avaliar o padrão de acometimento, analisa dano estrutural e muitas vezes sugere etiologia.
Critérios de Framingham
Para o diagnóstico de IC, devemos ter
2 critérios maiores SIMULTÂNEOS ou 1 critério maior e 2 menores.
Utilizando os critérios de Boston, temos o diagnóstico definitivo quando temos
mais de 7 pontos. Entre 5 a 7 pontos, o diagnóstico é possível, e abaixo de 5 pontos o diagnóstico é improvável.
Ao exame físico, encontramos quarta bulha (B4), que representa
a contração atrial vigorosa contra um ventrículo hipertrofiado. Esse achado é compatível com IC com fração de ejeção normal.
O BNP valor preditivo
O BNP é um marcador de sobrecarga cardíaca. Além de apresentar valor prognóstico, possui alto valor preditivo negativo (95%) para exclusão do diagnóstico de IC.
Valores menores que 100pg/ml tornam
improvável o diagnóstico. Valores elevados à admissão estão associados à pior evolução hospitalar.
situações que podem interferir diretamente na medida do BNP
anemia, insuficiência renal crônica, idade avançada (valores mais elevados de BNP), assim como obesidade (valores mais baixos de BNP)
Carga Tabágica qdo é considerada alta
Por seu lado, uma carga tabágica entre 5 e 25, ou CO no ar exalado entre 15 e 30 é considerado tabagismo moderado a grave. Se acumulou uma carga tabágica superior a 25 ou tem o CO no ar exalado maior que 30, então considera-se muito grave.
pacientes com disfunção diastólica tem maior risco e maior prevalência de
fibrilação atrial
o paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC desenvolve IC …
direita (famoso cor pulmonale). Nesses casos, não há manifestações em cavidades esquerdas
evolução clássica da hipertensão arterial não tratada
Insuficiência cardíaca diastólica
O tratamento envolve o uso de vasodilatadores para controle pressórico e diuréticos para aliviar a congestão.
hipertensão pulmonar gera insuficiência cardíaca
direita.
miocardiopatia hipertrófica causa, primariamente
disfunção diastólica.
IC diastólica tem como característica uma fração de ejeção preservada (> 50%)
Tratamento
até o momento, não há nenhuma medicação que resultou em diminuição da mortalidade. O tratamento consiste basicamente no manejo dos fatores de risco (hipertensão, diabetes, coronariopatia,etc).
IC diastólica tem como característica uma fração de ejeção preservada (> 50%)
Tratamento Medicamentoso
as medicações de primeira linha são: inibidores da ECA (IECA) / bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA); bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos
Associação de IECA e BRA
captopril é um iECA e losartana um BRA. Essa associação é contraindicada pelo risco de efeito colaterais, principalmente a hipercalemia.
frequência cardíaca limítrofe (55 bpm) e bloqueio atrioventricular de primeiro grau no ECG. Ambas as situações podem se agravar com
o uso de betabloqueador.
O diurético mais indicado para início do tratamento são os
tiazídicos (hidroclorotiazida), sendo a espironolactona reservada para os casos resistentes, onde é utilizada como quarta droga na associação.
O alisquireno é um
inibidor da renina
boa ferramenta diagnóstica e prognóstica na IC
peptídeo natriurético cerebral. BNP é secretado pelos ventrículos secundário ao aumento de pressões de enchimento,
seus níveis podem se elevar tanto na ICFER quanto na ICFEP, assim como em qualquer etiologia de IC
O tripé do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é: I
ECA, betabloqueador e espironolactona
DIAGNÓSTICO de insuficiência cardíaca (IC)
Nunca se esqueça de que o diagnóstico é clínico!
atenção. o NT-pró-BNP é uma molécula sem atividade metabólica e que também pode ser dosada, tendo avantagem de ser mais estável que o BNP. Este último também pode se elevar em outras situações, como: idadeavançada, arritmias, hipertensão pulmonar, cardioversão elétrica, anemia, cetoacidose diabética, doença hepática,AVCH, sepse, tireotoxicose, injúria renal..
Os betabloqueadores aprovados são:
carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol (somente em pacientes com idade superior a 75 anos).
A ivabradina é um inibidor dos canais If presentes no nodo sinusal. Por isso, só pode ser utilizada em pacientes com
ritmo sinusal. Seu principal efeito é reduzir a frequência cardíaca.
A ivabradina reduziu o desfecho composto por mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes sintomáticos com
FE ≤ 35%, em ritmo sinusal e com frequência cardíaca (FC) superior a 70 bpm. Estes pacientes já faziam uso da terapia padrão para IC (IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona). Dessa forma, esta droga é uma boa opção em pacientes que não controlam a frequência cardíaca com dose otimizada de betabloqueador ou não toleram dose máxima do mesmo.
O sacubitril/valsartana é uma nova classe terapêutica que atua
no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Combina um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana) com um inibidor da neprisilina (sacubitril). Ao inibir a neprilisina, a degradação dos peptídeos natriuréticos, da bradicinina e outros peptídeos é lentificada. Essas substâncias promovem diurese, natriurese, relaxamento miocárdico e anti-remodelamento.
sacubitril/valsartana
Essa droga foi testada contra o IECA (enalapril na dose 20mg/dia) e obteve
redução no desfecho composto por morte geral, morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFER, níveis elevados de BNP ou hospitalização no último ano e clearance de creatinina superior a 30mL/min/1,73m².
Uma das principais limitações ao uso do sacubitril/valsartana é
a ocorrência de hipotensão sintomática, mais comum na população idosa. Na diretriz européia, seu uso está indicado em pacientes com dose máxima de IECA e que mantém níveis pressóricos elevados. Dessa forma, eles recomendam a troca do IECA pelo sacubitril/valsartana. Mas fique atento! A primeira opção é o uso do IECA!
associação de hidralazina com nitrato demonstrou
redução de mortalidade. Esta combinação é usada quando temos contraindicação ao uso de IECA/BRA ou no paciente que permanece hipertenso com dose otimizada de IECA/BRA.
Além do tratamento que reduz a mortalidade, devemos utilizar diuréticos de alça na presença de congestão.
Insuficiência cardíaca
Hidroclorotiazida e carvedilol.
a hidroclorotiazida não é o diurético de escolha na IC. Preferimos o uso da furosemida pois promovem maior redução da volemia e melhora da congestão.
Carvedilol e digoxina.
A digoxina é uma opção em tratamentos refratários visando redução no número de internações. Pode ser utilizada em pacientes com fibrilação atrial visando controle de frequência cardíaca.
Enalapril e metoprolol.
correto
as principais drogas no tratamento da IC são: IECA e betabloqueador
Espironolactona e enalapril.
são drogas que reduzem mortalidade na IC, no entanto, a adição da espironolactona deve ocorrer após otimização das doses de IECA e betabloqueador.
Em relação ao perfil hemodinâmico de pacientes com IC descompensada, o mais comum é o
perfil B (quente e úmido), seguido do C (frio e úmido), A (quente e seco) e o menos comum é o L ou D (frio e seco).
Em relação ao perfil hemodinâmico de pacientes com IC descompensada, o mais comum é o
perfil B (quente e úmido), seguido do C (frio e úmido), A (quente e seco) e o menos comum é o L ou D (frio e seco).
A espironolactona deve ser associada ao IECA/BRA e betabloqueador em pacientes
sintomáticos (IC com FE reduzida). É um medicamento que reduz a mortalidade, e é necessário atenção nos pacientes com insuficiência renal e hipercalemia
IECAs e BRAs devem ser utilizados com cautela em
pacientes com insuficiência renal e em casos de hipercalemia
paciente com ICFER (FE 35%), em tratamento clínico otimizado, mas que está sintomático.
Ele já faz uso do tripé principal do tratamento da ICFER: (1) IECA ou BRA (enalapril); (2) betabloqueador (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol) e (3) espironolactona.
Como ele está sintomático, o próximo passo é
suspender o enalapril e trocar por sacubitril/valsartana, ou adicionar uma quarta medicação com impacto na mortalidade, o iSGLT2 (empaglifozina ou dapaglifozina).
Causas de Insuficiência cardíaca e Camaras
o NT-pró-BNP é uma molécula sem atividade metabólica e que também pode ser dosada, tendo a vantagem
de ser mais estável que o BNP. Este último também pode se elevar em outras situações, como: idadeavançada, arritmias, hipertensão pulmonar, cardioversão elétrica, anemia, cetoacidose diabética, doença hepática,AVCH, sepse, tireotoxicose, injúria renal…
inibidores de ECA ou bloqueadores de receptor de angiotensina.
Indicados inicialmente para todos os pacientes com ICFER, mesmo sem sintomas
betabloqueadores.
Benefício documentado com carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol;estão indicados inicialmente a todos com ICFER, mesmo sem sintomas.
antagonista de aldosterona.
Espironolactona é indicada para todos com ICFER sintomáticos,compondo a terapia tripla inicial com IECA/BRA e betabloqueador
hidralazina/nitrato.
Mostrou benefício em mortalidade em estudo que envolveu apenas afrodescendentes; pode ser usada em substituição a IECA/BRA ou como fármaco adicional em casos refratários
inibidor de neprilisina/BRA. Sacubitril/valsartana
demonstrou benefício em sobrevida, já podendo ser considerado como primeira linha no tratamento, embora com menor nível de evidência.
ATENÇÃO. A neprilisina degrada o BNP; como o sacubitril a inibe, os níveis de BNP se elevam, e isso pode falsearsua dosagem! No entanto, os níveis de NT-pro-BNP não sofrem influência, podendo ser dosado sem erro deinterpretação.
inibidor da SGLT-2.
Benefício foi demonstrado inicialmente apenas para diabéticos com ICFER; posteriormente demonstrado benefício para pacientes com ICFER mesmo sem diabetes.
fármacos sem impacto na sobrevida.
Usados para controle de congestão e sintomas refratários à terapia inicial: furosemida, digitálico…
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ICFEP
fármacos com impacto na sobrevida?
Não temos evidência, até o momento, de fármacos que tenham impacto na sobrevida; sendo assim, o tratamento é individualizado, de acordo com o quadro apresentado: tem congestão? Diurético de alça; tem hipertensão? IECA/BRA…
Insuficiência cardíaca descompensada
Causas
Variadas, como interrupção do tratamento, isquemia, crise hipertensiva, arritmias, infecções, álcool, embolia pulmonar….
Insuficiência cardíaca descompensada
manifestações.
Sinais hipoperfusão periférica (taquicardia, palidez, extremidades frias, hipotensão…) +/-sinais de congestão/sobrecarga ventricular (B3, edema pulmonar, turgência jugular, hepatomegaliacongestiva, edema periférico…).
Insuficiência cardíaca descompensada
diagnóstico. .
Quadro clínico é exuberante; exames podem ajudar no diferencial e na identificação de causas: eletrocardiograma, ecocardiograma, BNP, radiografia de tórax, ultrassonografia de tórax
Insuficiência cardíaca descompensada
TRATAMENTO PERFIS
conceito.
Os perfis são resultado da combinação de congestão e/ou hipoperfusão. A ideia geral do tratamento é reduzir a pré-carga e a pós-carga; estratégias a serem consideradas são diurético de alça (se congestão), vasodilatador, inotrópicos e ventilação não-invasiva (reduz pré-carga e pós-carga).
Insuficiência cardíaca descompensada
TRATAMENTO PERFIS
A
boa perfusão e sem congestão. “Quente e seco”…A rigor não estão descompensados.
Insuficiência cardíaca descompensada
TRATAMENTO PERFIS
B
boa perfusão e com congestão. “Quente e úmido”…. Diurético de alça e considerar vasodilatador(nitroglicerina ou nitroprussiato; nitrato ou ieca se pressão limítrofe).
Insuficiência cardíaca descompensada
TRATAMENTO PERFIS
C
má perfusão e com congestão. “Frio e úmido”…Usar diurético de alça e considerar suporte inotrópico com dobutamina (levosimendan e milrinone são opções).
Insuficiência cardíaca descompensada
TRATAMENTO PERFIS
L
má perfusão e sem congestão. “Frio e seco”, geralmente necessita de volume pois devem estar desidratados (perda gastrintestinal, excesso de diurético…; Ofertar salina a 0,9% e monitorizar a resposta para definir necessidade de conduta adicional – por exemplo, se evoluir com congestão, considerardiurético, inotrópico…
Insuficiência cardíaca descompensada
Betabloqueadores
atenção. Betabloqueadores podem ser mantidos nos pacientes que já utilizam, ou reduzidos pela metade (se tendência a hipotensão, por exemplo); nos que não utilizam a ideia é introduzir após a compensação, se indicados.
a anemia mais frequentemente encontrada nos pacientes com IC é
a ferropriva,
que é microcítica e hipocrômica
A anemia na IC é comum e está associada com desfechos piores e aumento da mortalidade.
Porém, quando presente, sua correção não traduz em melhora dos sintomas e da qualidade
de vida.
– Incorreta: Como vimos acima, a correção da anemia melhora a sintomatologia e
a capacidade funcional, uma vez que a anemia cursa com astenia, cansaço, fadiga e dispneia.
A cirurgia é sempre necessária para a regurgitação mitral primária, mas se a causa for
funcional, a cirurgia pode não ajudar e ser danosa
Incorreta: As principais causas de IM primária são febre reumática e prolapso
mitral. Diante destas causas, a intervenção estará indicada se houver sintomas e/ou
complicadores. Por isso, o item erra ao afirmar que a cirurgia está sempre indicada nestes casos.
