CARDIO Hipertensão Arterial Sistemica Flashcards
normotensão.
120-129/80-84mmHg.
pré-hipertenso.
130-139/85-89mmHg.
HAS estágio 1.
140-159/90-99mmHg.
HAS estágio 2.
160-179/100-109mmHg.
HAS estágio 3
≥180/110mmHg
O diagnóstico é confirmado com
três medidas anormais (sistólica e/ou diastólica) em ocasiões diferentes, respeitando as técnicas de mensuração; exceção é se já houver níveis muito elevados (estágio3) e/ou lesões de órgãos-alvo.
hipertensão sistólica isolada.
Caracterizada por elevação sustentada e isolada da pressão sistólica(≥140mmhg); frequente no idoso.
hipertensão do jaleco branco.
Elevação anormal da pressão arterial (mais que 20mmhg de sistólica e/ou 10mmhg de diastólica) durante a medida em consultório por ansiedade, estresse emocional;
hipertensão mascarada.
Pressão persistentemente normal em medidas no consultório, mas elevadas em medidas externas – justificada por sensação de conforto durante o atendimento (oposto do efeito do“jaleco branco”); muitas vezes são pacientes que já apresentam lesão de órgão-alvo e, estranhamente, a PA está normal…
Medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e medida residencial da pressão arterial (MRPA)
são alternativas para identificação de divergência da pressão medida para a real.
TRATAMENTO
modificações do estilo de vida.
Recomendadas a todos “não normotensos”: perda de peso, alimentação saudável, redução de sódio, suplementação dietética de potássio, atividade física, ingesta limitada de álcool.
TRATAMENTO
objetivo.
reduzir a mortalidade cardiovascular, para isso trataremos conforme o nível pressórico e risco cardiovascular.
risco cardiovascular.
Existem calculadoras próprias para isso, mas podemos assumir, por exemplo, que pacientes com diabetes, doença coronariana, doença renal crônica, aneurisma de aorta abdominal, LDL
>190mg/dl, apresentam risco alto.
quando iniciar fármaco.
Depende do risco.
risco baixo. Pressão ≥140/90mmhg.
risco alto. Pressão ≥130/80mmhg.
meta pressórica em idosos, devemos considerar,
além da idade cronológica, o estado funcional, a fragilidade e comorbidades presentes. Em idosos frágeis, o tratamento é recomendado quando a PA ≥ 160 x 90 mmHg, com meta pressórica abaixo de 150 x 80 mmHg (PAS entre 140 e 149mmHg e PAD entre 70 e 79mmHg).
No idoso hígido, o tratamento deve ser implementado quando
a PA ≥ 140 x 90 mmHg, visando manter a PAS entre 130 e 139 mmHg e a PAD entre 70 e 79mmHg).
Tratamento
pacientes em estágio II
devem receber tratamento medicamentoso imediatamente
com quantos fármacos?
Monoterapia, exceto se risco alto e/ou HAS estágios 2 ou 3, quando iniciaremos com terapia combinada.
meta. Manter a PA <130/80mmhg
FÁRMACOS
primeira linha.
Diuréticos tiazídicos, inibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA),antagonista de canal de cálcio.
tiazídicos.
Muito usados; clortalidona é levemente superior a hidroclorotiazida; efeito limitado em pacientes com doença renal crônica e clearance <30; efeitos adversos clássicos: hipocalemia, hipercalcemia, hiperuricemia.
IECA.
Atuam inibindo a conversão de angiotensina I em II; efeitos adversos clássicos: hipercalemia, piorando nível de escórias, teratogenicidade, angioedema, tosse. Devem ser evitados em pacientes com estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral com rim único).
hipertensão secundária
Frequência
incomum. Ocorre em até 5% dos casos de has.
tiazídicos.
Muito usados; clortalidona é levemente superior a hidroclorotiazida; efeito limitado em pacientes com doença renal crônica e clearance <30; efeitos adversos clássicos: hipocalemia, hipercalcemia, hiperuricemia.
FÁRMACOS
primeira linha.
Diuréticos tiazídicos, inibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA),antagonista de canal de cálcio.
com quantos fármacos?
Monoterapia, exceto se risco alto e/ou HAS estágios 2 ou 3, quando iniciaremos com terapia combinada.
meta. Manter a PA <130/80mmhg
hipertensão secundária
causas
Fármacos (corticoide, anabolizante…), Doença renal crônica, hipertensão renovascular, endocrinopatias (doenças tireoidianas, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperparatireoidismo,acromegalia), coarctação de aorta, apneia do sono.
A tosse do IECA ocorre por
acúmulo de bradicinina na mucosa brônquica (a ECA é responsável pela degradação); costuma iniciar nas primeiras semanas de uso, e cede algumas semanas após a retirada
hipertensão secundária
quando pensar.
HAS antes dos 30 ou após os 50 anos; HAS resistente; estigma clínico que sugira causa específica
IECA.
Atuam inibindo a conversão de angiotensina I em II; efeitos adversos clássicos: hipercalemia, piorando nível de escórias, teratogenicidade, angioedema, tosse. Devem ser evitados em pacientes com estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral com rim único).
hipertensão secundária
feocromocitoma.
Tríade cefaleia + palpitação + diaforese.
com quantos fármacos?
Monoterapia, exceto se risco alto e/ou HAS estágios 2 ou 3, quando iniciaremos com terapia combinada.
meta. Manter a PA <130/80mmhg
Os feocromocitomas são
tumores compostos de células cromafins que sintetizam e liberam catecolaminas. Os portadores dessa neoplasia apresentam sintomas clássicos como hipertensão arterial, cefaleia, sudorese e taquicardia, decorrentes da excreção de catecolaminas.
FÁRMACOS
primeira linha.
Diuréticos tiazídicos, inibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA),antagonista de canal de cálcio.
hipertensão secundária
doença tireoidiana.
Estigmas de hipertireoidismo/hipotireoidismo.
tiazídicos.
Muito usados; clortalidona é levemente superior a hidroclorotiazida; efeito limitado em pacientes com doença renal crônica e clearance <30; efeitos adversos clássicos: hipocalemia, hipercalcemia, hiperuricemia.
IECA.
Atuam inibindo a conversão de angiotensina I em II; efeitos adversos clássicos: hipercalemia, piorando nível de escórias, teratogenicidade, angioedema, tosse. Devem ser evitados em pacientes com estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral com rim único).
hipertensão secundária
coarctação de aorta.
Assimetria de pressão entre os membros.
A tosse do IECA ocorre por
acúmulo de bradicinina na mucosa brônquica (a ECA é responsável pela degradação); costuma iniciar nas primeiras semanas de uso, e cede algumas semanas após a retirada
hipertensão secundária
hiperparatireoidismo.
Nefrolitíase, osteoporose, fraqueza, espasmos…
BRA.
Bloqueiam o receptor AT1 da angiotensina II (quando estimulado gera vasoconstricção); apresentamefeitos adversos similares aos IECA, exceto a tosse.
hipertensão secundária
síndrome de Cushing.
Fenótipo clássico…
Associação de IECA e BRA
Não devemos associar IECA e BRA no tratamento da HAS, pois há aumento pronunciado de efeitos adversos.
hipertensão secundária
hipertensão renovascular.
Sopro abdominal, piora com uso de IECA….
antagonista de canal de cálcio. Principal efeito adverso é
edema periférico.
hipertensão secundária
hiperaldosteronismo.
Hipocalemia…
betabloqueadores.
Não são fármacos de primeira linha; podem ser considerados quando houver outra motivação além do controle da HAS, como migrânea
hipertensão secundária
Síndrome Encefalopatia Posterior Reversível (PRES), em que ocorre…
uma falha da autorregulação circulatória intracraniana, causando um quadro de leucoencefalopatia, com predomínio nas porções posteriores do encéfalo.
outros fármacos.
Usados casualmente…Diuréticos de alça (pouco usado, sendo restrito para pacientes hipervolêmicos), antagonista da aldosterona (espironolactona, costuma ser a 4ª droga quando necessário), alfabloqueadores (prazosin, doxazosina), simpatomiméticos de ação central (clonidina e metildopa),vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidil)…
hipertensão secundária
Síndrome Encefalopatia Posterior Reversível (PRES)
Os principais sintomas são
queixas de cefaleia, alteração do nível de consciência, alterações visuais diversas e, em alguns casos, crises epilépticas. Felizmente, a PRES costuma ser autolimitada! O tratamento é o manejo da emergência hipertensiva
Tratamento
paciente nefropata, com proteinúria detectável, o que nos obriga a fazer controle intensivo da HAS, com metas abaixo de
130x80 mmHg. O objetivo do controle intensivo da pressão é reduzir a progressão da lesão de órgão alvo e, desse modo, da perda da função renal.
Em pacientes com doença renal crônica e microalbuminúria, uma das formas mais consagradas de controlar esse fenômeno e, portanto, retardar a progressão da perda da função renal, é
empreender nefroproteção usando IECA ou BRA. Essas drogas, ao dilatarem a arteríola eferente dos glomérulos renais, reduzem a pressão de filtração e, com isso, a perda proteica renal.
Os diuréticos de alça são usados para
espoliar volume em pacientes com doença renal crônica avançada, geralmente quando a taxa de filtração cai abaixo de 30 ml/min/1,73 m² e o paciente passa a apresentar sinais e sintomas de retenção hídrica
tratamento da hipertensão arterial
Perguntas a serem feitas passo a passo
1ª) Paciente tem diagnóstico de HAS?
2°) Paciente é de alto risco ou estágio > 1?
3º) Há alguma condição especial?
4º) Há alguma contraindicação?
1) Paciente possui dois momentos de PA > 140 x 90 mmHg, configurando o diagnóstico de HAS
2) Como a PAS > 160mmHg, estamos diante de uma paciente em estágio 2.
3) Paciente é idosa, mas não parece ser uma idosa frágil, visto que o enunciado afirma que paciente não possui comorbidades.
4) Nenhuma contraindicação foi exposta no enunciado.
- O que fazer nesse caso?
No idoso hígido, o tratamento deve ser implementado quando a PA ≥ 140 x 90 mmHg, visando manter a PAS entre 130 e 139 mmHg e a PAD entre 70 e 79mmHg.
Em idosos frágeis, podemos iniciar o tratamento em
monoterapia, ajustando as doses progressivamente, usando um intervalo mínimo de duas semanas.
Betabloqueadores devem ser evitados especialmente nos usuários de
inibidores da acetilcolinesterase, medicamento utilizado no tratamento da demência, pelo risco de bradiarritmia grave.
Na ocorrência de hipertensão sistólica isolada, a associação de
bloqueadores de canais de cálcio com diurético tiazídico está indicada.
Um outro benefício particular ao uso de tiazídicos em idosos é
a hipercalcemia. Existem trabalhos mostrando redução do risco de fraturas em idosos com osteoporose com o uso de tiazídicos.
Crise Hipertensiva
definição.
Manifestações clínicas decorrentes de elevação acentuada da pressão arterial, com acometimento de órgão-alvo (emergência hipertensiva), ou potencial de promover (urgência hipertensiva)…
mas qual o valor da pressão que define a crise?
Arbitrariamente considera-se que valores de PA diastólica maiores ou iguais a 120mmhg são necessários para a crise hipertensiva; no entanto, o mais importante são as manifestações clínicas!
A crise pode ocorrer com valores mais baixos, tanto como valores mais elevados não necessariamente indicam crise instalada.
adaptação fisiológica
a variação de pressão. Toleramos ampla faixa de variação da pressão arterial média [(sistólica + 2x diastólica) /3], geralmente entre 60-120mmhg; ou seja, estando a pressão média nessa faixa, não há comprometimento de perfusão orgânica/sofrimento vascular agudo.
Hipertensos sofrem adaptação da curva, e a faixa pode se modificar para valores como 120-160mmhg; observe que, agudamente, uma redução da pressão para níveis não tão baixos podem resultar em
hipoperfusão
Pergunta chave para definição, ou não de crise hipertensiva….
afinal, o que motivou a medida da pressão?
pseudocrise.
Elevação da pressão arterial por motivação diversa – dor, ansiedade…Não é crise hipertensiva!
HAS.
Muitas vezes não é crise hipertensiva….O paciente “só” é um hipertenso que acabou de receber o diagnóstico, ou deixou de usar os fármacos…
crise hipertensiva.
Cenário no qual a medida foi motivada por alguma queixa específica que pode denotar lesão de órgão-alvo; geralmente a pressão diastólica estará acima de 120mmhg…Avch, síndrome coronariana, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, são exemplos, mas os intrinsecamente relacionados à elevação da PA são: encefalopatia hipertensiva e a hipertensão acelerada-maligna.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
o que é?
Perda da regulação do fluxo vascular cerebral, com hiperemia, lesão endotelial e edema vasogênico.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
quadro clínico
Início agudo de cefaleia, alteração do estado mental, alterações visuais, náuseas, vômitos, sinais focais, convulsão, papiledema.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
tríade clássica.
elevação da pressão, alteração de consciência e papiledema.
.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
diferencial
AVCH, neoplasia, vasculite..
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
exames.
RNM não é obrigatória, mas pode mostrar hipersinal na região cortical occipital, que resolve com o tratamento.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Tratamento
Reduzir a PA em 10-20% na primeira hora; 5-15% nas 23h seguintes. Usar fármaco intravenoso (como nitroprussiato) para controle fino; buscar níveis menores nos dias seguintes
A Encefalopatia hipertensiva é caracterizada por
falência da autorregulação do fluxo cerebral, com quebra da barreira hematoencefálica e edema cerebral. Os principais sintomas são alterações visuais e do nível da consciência: cefaleia, confusão mental, letargia, papiledema; náuseas, vômitos, desorientação, convulsões.
recomendações gerais de redução da PA nas emergências hipertensivas
podem ser resumidas da seguinte forma:
* ↓ PA média ≤ 25% na 1ª hora;
* PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas;
* PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 horas subsequentes.
emergência hipertensiva que envolve o sistema nervoso central.
Nesse caso, a PA deve ser reduzida de forma lenta (não mais do que 25% da PA média no primeiro dia, e entre 10 e 15% na primeira hora), pois reduções rápidas e intensas podem provocar hipoperfusão cerebral e isquemia.
Emergência Hipertensiva
a PA deve ser reduzida com
anti-hipertensivo endovenoso (nitroprussiato de sódio).
HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA
o que é?
Atualmente denominada pressão arterial acentuadamente elevada com lesão de órgãos-alvo (cérebro, rins, coração…), Denota um cenário de comprometimento rapidamente progressivo de órgãos alvo por hipoperfusão – há necrose fibrinoide das arteríolas, proliferação da íntima…
HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA
quadro.
Alteração de escórias (pode haver proteinúria/hematúria), alteração de consciência, papiledema (retinopatia grau IV) ou hemorragias/exsudatos (retinopatia grau III), edema agudo de pulmão; anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos pode estar presente.
HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA
tratamento.
Similar ao descrito para encefalopatia hipertensiva.
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
o que é?
Elevação acentuada da pressão em que consideramos que há potencial lesão de órgão-alvo,, quese instalará em 24-48 horas se não tratada, principalmente aqueles com lesão de órgão-alvo prévia mas estável, como doença coronariana, doença renal etc; na prática, representa encontrar um paciente com PA acentuadamente elevada mas que não se trate de pseudocrise, um hipertenso com desajuste medicamentoso ou emergência hipertensiva…
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
tratamento.
Iniciar tratamento para controlar a PA em 24-48 horas, preferencialmente por via oral, e não necessariamente com internação hospitalar; inibidores de ECA ou clonidina são muito usados nesse cenário.
Amaurose
é a perda da visão que pode ser de forma parcial ou total. Ou seja, amaurose é o termo técnico para denominar a cegueira. A amaurose pode acometer um olho (unilateral) ou os dois olhos (bilateral).
hipertensão secundária
hipertensão secundária
hipertensão secundária
DOENÇA RENOVASCULAR
o que é.
HAS por isquemia renal por lesão obstrutiva parcial ou completa na artéria renal, uni ou bilateral; a falta de fluxo sanguíneo ativa o SRAA …
DOENÇA RENOVASCULAR
causas.
A mais comum é aterosclerose (90%); displasia fibromuscular pode ocorrer em número pequeno de casos, principalmente mulheres jovens de cor branca.
DOENÇA RENOVASCULAR
quando pensar.
Sopro abdominal, hipertensão moderada a grave em paciente com aterosclerose, assimetria de tamanho dos rins, tendência a hipocalemia (não obrigatório), piora da função renal com usode inibidor de ECA/BRA.
DOENÇA RENOVASCULAR
diagnóstico.
Investigação inicial é feita com doppler (opções são angiotc, angiornm ou cintilografia renal com captopril); no entanto, o padrão-ouro é a arteriografia, mas que acaba sendo reservada para casos em que se considere provável a necessidade de intervenção (suspeita de displasia fibromuscular ou naqueles com doença grave e progressiva).
DOENÇA RENOVASCULAR
tratamento.
Angioplastia nos casos supracitados, tratamento cirúrgico em casos graves e complexos (obstrução total da artéria, fístulas arteriovenosas…); Tratamento conservador deve ser considerado nos casos unilaterais – o fármaco de escolha é um que bloqueio o sraa – inibidor de eca/bra.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
o que é
Produção excessiva e autônoma de aldosterona pela adrenal.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
causas.
Tumor da adrenal (Conn), hiperplasia da adrenal (uni ou bilateral).
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
quando pensar.
HAS resistente/grave com hipocalemia.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
diagnóstico.
Dosagem de aldosterona e atividade de renina plasmática – esperaremos aldosterona elevada com atividade de renina baixa; se confirmado, exame de imagem deve ser feito para definir a etiologia.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
tratamento.
Se doença unilateral (como tumor de Conn), considerar cirurgia; se bilateral, tratamento farmacológico para bloquear aldosterona – espironolactona!
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
Para uma encefalopatia hipertensiva sem AVC associado devemos ter como alvo reduzir a PA em
10-20% na primeira hora e 5-15% nas próximas 23 horas. As escolhas para o tratamento podem ser: nitroprussiato, nicardipina ou labetalol.
Tumores de adrenal não costumam causar
sopro. Esse sinal seria mais factível no caso de uma estenose de artéria renal.
encefalopatia posterior reversível, é uma doença isquemica?
NÃO
ocorre uma falha da autorregulação circulatória intracraniana, causando um quadro de leucoencefalopatia, com predomínio nas porções posteriores do encéfalo.
para diagnóstico de HA
Estágio 3
apenas uma medida com valores ≥ 180 mmHg e/ou ≥ 110 mHg já é suficiente.
Para as outras situações, é necessária a confirmação com pelo menos 2 medidas ou MAPA/MRPA.
A classificação “pressão arterial elevada”
não existe
Na hipertensão do jaleco (ou avental) branco, a PA é elevada no consultório, mas……
é normal fora dele.
No paciente de alto risco, assim como no paciente em estágio III, uma medida é suficiente para o diagnóstico! E quem é o paciente de alto risco?
Fluxograma do Tto da Pressão Arterial
No paciente de alto risco, o tratamento deve ser iniciado
com 2 fármacos!
a droga que não pode faltar é o _____________ visto que o paciente tem proteinúria e diabetes. Qual seria a segunda droga?
inibidor da ECA (IECA)
Alguns trabalhos mostram que a combinação do IECA e bloqueador de canal de cálcio (BCC) é mais efetiva, especialmente no diabético, visto que o diurético tiazídico pode afetar o perfil glicídico.
Apesar disso, não há obrigatoriedade quanto ao uso de BCC. Por isso, BCC ou tiazídico podem ser utilizados.
uma contraindicação ao uso de tiazídico:
gota! Os tiazídicos promovem hiperuricemia e devem ser evitados em pacientes com gota!
disfunção renal não contraindica o uso de
IECA. Devemos ter cautela ao iniciar o IECA em pacientes com potássio elevado, sempre lembrando de verificar seu nível sérico em até um mês após a introdução. No entanto, não é considerada uma contraindicação
metas de LDL conforme o risco:
Metas Pressóricas
hipertrigliceridemia, porém com níveis abaixo de 500mg/dL. Nesses casos, a primeira opção
é o uso de estatina.
fibrato está indicado somente quando triglicerídeos estão acima de 500mg/dL.
risco cardiovascular dos pacientes hipertensos
VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão: Estratificação de Risco
pacientes hipertensos de alto risco cardiovascular devem receber
terapia não farmacológica associada à terapia farmacológica assim que for feito o diagnóstico.
A crise hipertensiva (CH) é caracterizada por
situações clínicas que cursam com elevação aguda da pressão arterial (PA), geralmente PA sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 120 mmHg, que podem resultar em lesões de órgãos-alvo (LOA) (coração, cérebro, rins e artérias).
crises hipertensivas verdadeiras
(aquelas em que há comprometimento de órgãos-alvo em evolução com risco de complicações fatais) e as pseudocrises hipertensivas.
A crise hipertensiva verdadeira pode se apresentar de duas formas:
a urgência hipertensiva (UH) ou emergência hipertensiva (EH).
Urgência hipertensiva é definida como
uma elevação acentuada da PA (PA sistólica ≥180 mmHg e/ou diastólica ≥120 mmHg) sem lesão aguda ou progressiva de órgãos-alvo e sem risco iminente de morte, o que permite uma redução mais lenta da PA (em 24 a 48 horas) com anti-hipertensivos via oral.
A Emergência Hipertensiva é
uma elevação aguda da PA (PA sistólica ≥180 mmHg e/ou diastólica ≥120 mmHg) é acompanhada por LOA e risco imediato de morte, fato que requer redução rápida da PA em minutos a horas, com monitoramento intensivo e uso de fármacos por via endovenosa (EV). Ela pode se manifestar como eventos cardiovasculares (ex: infarto agudo do miocárdio), cerebrovascular (ex: acidente vascular encefálico, encefalopatia hipertensiva), renal ou na gestação, na forma de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
As Pseudocrise Hipertensivas são situações de
PA elevada com uma relação causal entre esse aumento e a sintomatologia do paciente. É muito comum nos pronto-socorros, onde encontramos indivíduos com cefaleia, tontura, falta de ar e dor no peito associados com aumento da PA. Na maioria das vezes, o aumento da pressão é uma consequência diante de evento emocional, doloroso ou algum desconforto (cefaleia tensional, crise de labirintite, síndrome do pânico, ansiedade etc).
O tratamento da pseudocrise consiste em
deixar o paciente em um ambiente calmo e controlar o sintoma referido com analgésicos e/ou ansiolíticos. Não há necessidade de internação! A queda da PA irá ocorrer sem a necessidade de anti-hipertensivos. Caso o paciente já faça uso de anti-hipertensivos, o mesmo deve ser orientado quanto a aderência ao tratamento e, caso necessário, ajuste das doses.
