Infertilidade Flashcards
1
Q
DEF
A
- Failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months of regular unprotected sexual intercourse (WHO/ASRM)
- Primária: sem gravidez previa
- Sec: com gravidez previa
2
Q
Epidemio
A
- 84 % of couples conceive within 12 months
- 50 % of the remaining conceive in the second year -> taxa comulativa de 92%
- Prevalência de infertilidade - nos ultimos anos 15-20%
o maior exigência de serviços:
. Atraso no projeto maternal
. Publicitação de técnicas de procriação assistida
. Maior aceitação social
. Maior dificuldade em adoção
3
Q
FR
A
- IDD MATERNA É O MAIS IMPORTANTE
o pico de fertilidade aos 25 e dim com idd
o 35-40 - 1/3 mulheres com infertilidaade
o 35-44 anos - DOBRO do risco comparativo a 30-34 - FECUNDABILIDADE: N=20-25%
o Começa a descer na 3 decada
o Diminuição acelera >40 anos - Depleção ovárica
o Criança 1-3 x10^6 oocitos
o adolescente ~400000
o Perda ~1000 oocitos/ ciclo ovárico e mais por atresia
o Depleção do capital folicular -> menopausa (<1000 oocitos)
- Fertilidade dim idd porque? o Depleção oocitos -> menos ovulação o Idd oocitos -> < qualidade o > prob doença o aum tempo exposição a potenciais hazards o aum taxa de aborto
- Idd interfere com resultados da terapia de reprodução assistida
- Dim fertilidade masculina com idd é controverso!!
- Outros fatores: o History of menstrual abnormalities o Overweight or underweight o STI –Sexually transmitted infections o PID –Pelvic inflammatory disease o Tobacco, Alcohol, Caffeine o Profession o Drugs
4
Q
Peso
A
- IMC >30 - mais tempo para estar gravida e maior risco de aborto
- IMC <19 (ex. anorexia nervosa) - amenorreia hipo-estrogénica
- IMC >29 homem -> menor fertilidade - menor mobilidade esperma, aum fragmentação do ADN do espermatozoide (obesidade+ riscos de doença CV e DM -> disfunção erétil)
- Perda >15% por peso -> disfunção menstrual
- Perda >30% por peso -> amenorreia sec
5
Q
Tabagismo
A
- Fumadores - menor fertilidade (mulheres) e qualidade esperma (fragmentação do ADN e menor nr de espermatozoides) (homens)
- Fumadora passiva- atraso na conceção
6
Q
Alcool
A
- Consumo mulher- efeitos no desenvolvimento fetal (evitar episodios de intoxicação)
- Consumo excessivo homem- menor qualidade esperma (reversivel e o consumo moderado não tem efeito)
7
Q
Cafeina
A
- Mulher -> associação inconstante com fertilidade
- Homem uso isolado- não afeta qualidade esperma
- tabaco -> menor mobilidade esperma e aum taxa espermatozoides mortos
8
Q
Profissão
A
- Agentes fisicos e quimicos
o Efeitos não avaliados - Efeitos reconhecidos
o Calor
o Raio x
o Pesticidas
9
Q
Drogas
A
- Homem
o Cimetidina, sulfasalazina
o Uso prolongado de AB
o Uso prolongado de androgénios
o Beta-blockers e substâncias psicotropicas -> impotência
o Quimioterapia -> azoospermia, normalmente permanente
- Mulheres
o AINE’s -> inibe ovulação
o Imunossupressores -> afeta conceção
o Hormonas tiroideias (aum risco anovulação e infertilidade)
o Antidepre e tranquilizers (aum risco anovulação e infertilidade)
o Anti-asmaticos (aum risco anovulação e infertilidade)
o Quimioterapia -> falência ovárica - Dim fertilidade do casal -> sem efeito na taxa de gravidez
o Cacaina/ canabis -> mudança na ovulação e função tubárica
o Esteroides anabolicos/cocaina -> mudança na qualidade esperma
10
Q
Prevenção
A
- Cuidado primário:
o Dim risco DST -> Uso perservativo; dim numero parceiros
o Tx precoce de DST para prevenir DIP
o Avaliação correta de mulheres com dismenorreia e dor pelvica para o dx de endometriose
o aconselhar gravidez antes da mulher ter 35 anos
- Aconselhamento
o Life-style (tabaco e drogas, alcool e cafeina, dim intensidade de exercicio fisico, dim exposição ocupacional)
o Aconselhamento preconceção (caracterização de ciclo menstrual, timing e freq de relação sexual)
o Casais de risco -> avaliar e referenciar antes dos 12 meses
11
Q
Causas de infertilidade
A
- Fator masculino (~40%)
- Fator feminino(~40%)
o Hormonal
o Trato genital (cervical, uterino, tubo-peritoneal) - Causa mista (~10%)
- Causa desconhecida (~10%)
12
Q
Dx infertilidade
A
- HC (com sexual)
- EO (IMC, tiroide, mama, crescimento folicular anormal, exame abd, ginecologico e urologico)
- menstrual history
- history of pain, infection or pelvic surgery
- obstetric history (abortion, curettage…)
- changes in pituitary, thyroid and adrenal function
- History of trauma, surgery or infection in men
- Characterization of sexual activity
- habits and profission
- Impacto emocional -> consulta psicologia
- Consulta andrologia (MAC)
o HC: hipogonadismo e/ou criptorquidismo, varicocelo, infeção, testes bacteriologicos pos, disfunção sexual, cirurgia andrologica previa, AZOOSPERMIA E FATOR MASCULINO SEVERO - <1X10^6 SPZ/ML; PROGRESSIVE MOTIL=0% E/OU NORMAL=0%)
- dx: o Fator maculino o Função ovulatoria o Cavidade uterina e trompas o fator cervical o laparoscopia dx o inexplicavel
13
Q
Analise semen
A
- 1 dos orimeiros testes feitos
- Sensibilidade alta (~90%)
- Especificidade baixa (10% Falsos+)
- Segundo especimen -> Reduz Falsos+ (2%)
- Valores subnormais não excludem a possibilidade de conceção natural
- VALORES NORMAIS:
o Volume -> 1,5ml ou+, tempo liquefação ->1h, pH ->7,2 ou +
o Concentração ->15 x10^6 spz/ml ou +
o Motilidade -> 32% ou+ motilidade progressiva (III+II)/ 40% ou + motilidade (III+II+I)
o Morfologia -> 4% ou +
o Leucocitos -> <1 x 10^6/ ml
14
Q
Qualidade esperma
A
- Oligozoospermia - baixa concentração
- Astenozoospermia - baixa % formas moveis
- Teratozoospermia - baixa % formas normais
- Oligoastenoteratozoospermia - baixa 3 parametros
- Azoospermia - sem espermatozoides na ejaculação
- Aspermia - ausência de ejaculado
- Criptozoospermia - espermatozoides raror apos centrifugação
15
Q
Analise anormal esperma
A
- Second specimen requested after 9 -12 weeks (espermatogenese ~72 dias)
- Azoospermia ou Oligoastenoteratozoospermia severa -> repetir em 2-4 semanas
16
Q
Causas anormalidade de esperma - Oligoastenoteratozoospermia
A
- Most are idiopathic or genetic origin
- It may be due to anti-spermantibodies
- Primary testicular failure
- Hypogonadism-hypogonadotropic(< 1%)
- Azoospermia:
o Hypothalamic-pituitary failure
o Primary testicular failure
o Obstruction of the genital tract
17
Q
Avaliação fator masculino
A
- falência testicular primária -> oligospermia e azoospermia não-obstrutiva
- Causas: o cryptorchidism, torsion, trauma, orchitis o chromosoma changes (Klinefelter S.) o systemic disease, RTh or CTh o most unknown
- DX:
o decreased testicular volume and aum FSH - Hipogonadismo hipogonadotropico
o Disfunção hipotalamico/ pituitaria
o defice FSH e LH
o Falência espermatogénese e secreção de testosterona
- Azoospermia obstrutiva o Rara (2%) o Causas: . congenital bilateral absence of the vas deferens( cystic fibrosis and renal abnormalities) . Vasectomia, cicatrizes epididimal o DX: . Volume testicular normal e FSH normal
- Anejaculação/ Ejaculação retrógrada
o Causas:
. cord injury, transurethral prostatectomy
. diabetes mellitus,
. transverse myelitis and multiple sclerosis
. psychogenic or idiopathic - Varicocelo
o menor volume testicular, aum temperatura escrotal, alt na qualidade esperma
18
Q
Fator ovulatório
A
- Grafico temperatura basal -> prova indireta ovulação
- teste preditor ovulação
- Nivel progesterona midluteal (M-7) -> >3 ng/ml -»OVULAÇÃO
- Hormona anti-mulleriana, FSH e LH, prolactina
- Eventualmente avaliar função tiroide e androgenic block
- ECO
- GRAPH temperatura basal
o não prevê ovulação
o can cause significant stress -> já não e sempre recomendado
o 2-3 ciclos
o Menstrual interval> 35 days -» anovulação provável -» doente não deve fazer TBasal chart
o Women with normal menses (26 –35 days) -> ovulação provável -> Tbasal chart bifasico - Testes preditor ovulação
o detect the luteinizing hormone (LH) surge
o timing intercourse
o less stressful
o ovulation confirmation ->determination of midluteal progesterone level - Midluteal progesterone
o confirmação ovulação
o mulheres com ciclos regulares e história de infertilidade
o mulheres com ciclos longos e irregulares
o 21 dias de ciclos com 28 dias (M-7)
o repetido todas as semanas até ao proximo ciclo
o valores >3 ng/ml indicam ovulação
- Gonadotropinas (LH e FSH) o day 3 of the cycle o women with irregular cycles o ovarian reserve testing: . >35 anos . hx inexplicada de infertilidade . unico ovario . hx de cirurgia pélvica o FSH>15 mU/ml -> PIOR PGNXTICO
- Prolactina o avaliação routina?? o avaliar se: . oligo-amnorreia . galactorreia . tumor pituitário
- ECO
o Caracteristicas ecograficas do ovario
o Prova de foliculo dominante e corpo luteo
o prova de rutura folicular
19
Q
Fatores uterino
A
- Eco transvaginal
- Histerosalpingografia
- Histeroscopia
- Eco transvaginal o Essencial a avaliação da patologia pelvica . polipo . fibroide . adenomiose . malformações uterinas . patologia anexial (ovário e trompas)
- Histerosalpingografia
o RX contrastado do utero e trompas falopio
o permite deteção de anomalias uterinas e avaliar patência da trompa
o usado na infertilidade e aborto recorrente
o CI: gravidez, infeção, alergia a contraste media, hemorragia ativa bexiga, cirurgia tubarica ou uterina recente
o Técnica: fase proliferativa (dia 7-12), analgesia, AB profilatico, controlo de intensificação de imagem, injeção de contraste lenta, imagens sucessivad
o Normal: CAVIDADE TRIANGULAR, ENCHIMENTO HOMOGÉNEO, CANTOS REGULARES E LIGEIRAMENTE CONCAVOS, CERVIX FUSIFORME
o Anormalidades: Agenesia (completa bilateral/incompleta, unilateral - utero com 1 corno); utero bicornuado (incompleto/completo) ; utero septado (total/subtotal; parcial)
o Imagens lacunares: Fibroides (submucosa, intramural/submucos); polipos; adesões intrauterinas/sinéquias (total, parcial, istmico); Bolhas de ar - Histeroscopia
o Visualização direta da cavidade uterina
o permite: identificar/ clarificar anormalidades intrauterinas (sinequias, polipos, fibroides submucosas, septo); tratar alguns doentes (versa-point)
20
Q
Fatores tubaricos
A
- Histerosalpingograma
- Histerosonosalpingograma
- Laparoscopia dx
- Histerosalpingograma
o Permite: documentar caracteristicas tubaricas (contornos, diametro, segmentos, drenagem contraste, difusão do contraste para a cavidade pelvica)
o < invasivo do que laparoscopia - Histerosonosalpingograma
o Boa combinação com Histerosalpingograma e laparoscopia
o bem tolerada
o it is not documented for further evaluation - Laparoscopia
o Cirurgia ambulatoria
o em caso de co-morbilidade: DIP, gravidez extra uterina, hx de cirurgia pelvia, endometriose
o permite: avaliação tubarica e peritoneal (patência tubarica com azul metileno, obstrução, compromisso de captura, adesões, endometriose)
o algumas abordagens tx: adesiólise, eletrocoagulação de lesões endometrióticas
21
Q
Fatores cervicais
A
- Teste pos-coito
o avalia interação entre muco e esperma ( caracteristicas muco como VISCOSIDADE E CELULARIDADE), número e mobilidade do espermatozoide)
o Valor controverso (sem valor preditivo na taxa de gravidez e não influencia a estrategia tx)
22
Q
Investigação do casal
A
- Inicial
o analise semen
o documentação ovulação
o avaliação patência tubarica - Antes técnicas de repro assistida:
o avaliar resevra ovárica (mulheres >35 anos)
o avaliação da cavidade uterina
23
Q
TX fator masculino
A
- Medico: gonadotropinas (raro)
- cirurgico- correção varicocelo, reverter vasectomia
- Inseminação intrauterina
- Tecnicas de repro assistida (injeção intracitoplasmatica de espermatozoide ou Testicular/epydidimal sperm extraction- TESE/ICSI)
24
Q
TX do fator ovulatorio
A
- indução ovulação
o citrato de clomifeno
o inibidores de aromatase
o gonadotropinas (com ou sem inseminação intra uterina) - cirurgico -> laparoscopic ovarian drilling (diathermy)
- 21% infertilidade feminina
- 6 grupos
o Group I–Hypothalamic-pituitary failure
o Group II–Hypothalamic-pituitary dysfunction
o Group III–Ovarian failure
o Group IV e V –Hyperprolactinemia with or without prolactinoma
o Group VI –Amenorrhea with hypothalamic-pituitary tumor with normal prolactin - sindrome ovario poliquistico: hiperandrogenismo e ovario com quistos
o dx requer 2/3 cx:
. Oligo/ Anovulation
. Clinical/ biochemists signs of hyperandrogenism
. Polycystic ovary
o Exclusion of other causes (adrenal hyperplasia…)
25
Q
tx fator cervical
A
- medico- AB
- IUI
- TRA
26
Q
tx fator uterino
A
- cirurgico
o resectoscopia (polipos, miomas, septo,….)
o miomectomia
27
Q
tx fator tuboperitoneal
A
- cirurgico
o Fimbrioplasty, salpingoneostomy, adhesiolysis, tx of endometriosis (cystectomy, electrocoagulation)
o recanalização tubarica - TRA- fertilização in vitro
28
Q
tx de fator idiopatico
A
- atitude expectante (65% -> gravida em 3 anos)
- IUI
- TRA- fertilização in vitro/ injeção intra citoplasmatica de espermatozoides
