Hemorragia do 1 trim

Question 1

Epidemio

Answer 1

• 1/4 gravidezes -> metade destas vao abortar

- causa muito frequente de vinda ao Serviço de Urgência

Question 2

Gravidez anembrionica

Answer 2

saco gestacional maior que 18 mm sem evidência de tecido embriónico (saco vitelino ou embrião)

Question 3

Gravidez ectopica

Answer 3

fora da cavidade uterina

• mais comum na trompa
• ligamento largo, ovario, cervix ou abdomen

Question 4

Aborto retido

Answer 4

Embrião maior que 5 mm em atividade cardíaca

Question 5

Doença do trofoblasto ou mola hidatiforme

Answer 5

Completa: proliferação da placenta sem feto - maioria 46, XX, todos vem do pai
Parcial: placenta molar com feto- maioria 69, XXY triploide

Question 6

Gravidez heterotopica

Answer 6

Gravidez uterina e ectopica

FR: indução de ovulação, fertilização in vitro e transferência de gametas interfalopiana

Question 7

Aborto recorrente

Answer 7

+ de 2 consecutivas

Question 8

Aborto espontaneo

Answer 8

Antes das 20 semanas
completo: passagem completa de todos os prod de conceção
incompleto: alguns prod passaram
inevitavel: hemorragia com cervix dilatado
Setico: incompleto associado a infeção ascendente do endo, parametrio, anexos ou peritoneu

Question 9

Hemorragia subcorionica

Answer 9

hemorragia entre o corion e parede uterina, normalmente associado a hemorragia vaginal

Question 10

Ameaça de aborto

Answer 10

hemorragia antes das 20 sem na presença de embrião com atividade cardiaca e cervix fechado

Question 11

Causas de hemorragia

Answer 11

• Subchorionic hemorrhage
• embryonic demise, anembryonic pregnancy, incomplete abortion
• ectopic pregnancy
• Gestational trophoblastic disease
• Ginecologicas

Question 12

beta hCG e gravidez

Answer 12

• teste pos: beta hCG >=25-100 mIU/ml
• sangue 11 dias apos conceção
• urina: 12-14 dias (na urina é habitual teste positivo a partir da 5 semana desde DUM.)
• Crescimento exponencial da HCG após a implantação, atinge o máximo entre as 8 e as 11 semanas, datada pela Ultima Menstruação (DUM)
• Usar preferencialmente a 1ª urina da manhã pois é mais concentrada: teste rápido – pode ser feito em Kit que se compra na farmácia.
• Beta hCG de 1000-2000 (>2300 gemeos) já devemos ter saco gestacional por eco transvaginal
• Uma forma de saber se a evolução da gravidez é conforme o esperado é dosear a B HCG com 48 h de intervalo.- deve subir no minimo cerca de 80%.
• Nota que a avaliação deve ser feita no mesmo laboratório pois usam kits diferentes que podem fazer variar um pouco a titulação.

Question 13

O que esperar em diferentes semanas

Answer 13

• 3-4 sem de idd menstrual- local de implantação- engrossamento da decidua
• 4 s - trophoblasto- Fluxo doppler peritrofoblastico
• 4-5s - saco gestacional- beta hCG >1500-2000- com este nível sérico é obrigatório visualisar o saco gestacional “in utero” : caso não se visualize suspeitar de Gravidez Extra Uterina (GEU).
• 5-6s- saco vitelino- diametro de saco gestacional>10mm
• 5-6 s- embrião- diametro saco gest >18 mm
• 5-6 s- atividade cardíaca- comprimento embrionico > 5mm
• Às 6 sem , qdo saco gestacional > 10 mm aparece a VV – que permite de forma segura afirmar que é uma gravidez in útero.
  No fim da 6ª semana , qd saco gestacional > 18 mm torna se visivel embrião.
  A actividade cardiaca é visivel qd embriao > 5 mm , a partir das 6ª semana.
• Sonda abdominal 5mm <> 5 semanas
  Vesícula vitelina DMS 10-15mm<> 6-7 sem

Question 14

FR

Answer 14

• Aborto espontaneo e grav ectopica
  o Endocrino (def progesterona, doença tiroideia, DM incontrolado)
  o Aneuploidia genetica (50% abortos espontaneos)
  o SAAF, lupus
  o Clamidia, gonorreia, herpes, listeria, mycoplasma, sifilis, toxo, ureaplasma
  o Exposição quimica
  o Exposição a radiação
  o Uterina (anomalias congenitas)
• 20-40% causa desconhecida

Question 15

Avaliação da hemorragia 1 trim

Answer 15

• HC, EO, Idd Gestacional (com ultima menstruação se normalmente regular)
• Especulo vaginal
• Quantificar perda hematica
• Se dil cervix ou produtos de conceção visiveis -> aborto inevitavel
• tamanho e posição uterino, doloroso, areas anexiais, etc
• FC fetal/ Doppler (>11 sem)

Question 16

Causas não obstetricas de hemorragia

Answer 16

• Cervicite, vaginite, cistite, trauma, cancro colo, polipos -> Especulo
• Não vaginais: p.ex hemorroidas

Question 17

Aconcelhamento

Answer 17

• Reassurance and watchful waiting if fetal heart beats, if the patient is stable, and if there is no adnexal mass, significant tenderness, or clinical sign of intraperitoneal bleeding.
• No available treatment for thretened abortion, avoid intercourse and strenuous activity;
• Incomplete abortion, nonsurgical treatments have a high likelihood of success
• Embryonic demise or anembryonic pregnancy, misoprostol (Cytotec®) or surgical treatment is more effective than expectant treatment;
• Nonsensitised women who are rhesus negative should receive anti-D immunoglobulin

Question 18

Gravidez ectopica

Answer 18

• entidade frequente, resulta da implantação do embrião fora da zona adequada na cavidade uterina.
• Early diagnosis is the key to preventing morbidity and mortality, and preserving fertility.
• 1/80 gravidezes
• Local:
  o 80% are Ampullary (in the upper part of the fallopian tube)
  o 12% are Isthmic (in the lower part of the fallopian tube)
  o 5% are Fimbrial (caught in the fimbriae)
  o 2% are Interstitial/Cornual (inside the uterus but outside the cavity)
  o 1.4% are Abdominal (in the abdomen)
  o 0.2% are Ovarian (in or on the ovary)
  o 0.2% are Cervical (on the Cervix)

- Riscos:
o DIU
o HX passada
o Hx exposição in utero de dietilstilbesterol
o HX inf genital, DIP, clamidia ou gonorreia
o HX cirurgia tibaria
o Fertilização in vitro
o infertilidade
o tabagismo

- Sintomas:
o dor aguda, intensa e subita
o Tonturas/ lipotimia
o Sentimento de doença
o diarreia
o Dor ombro
o Pode ser assintomatico!!

• Suspeita:
  o Bimanual examination for masses and tenderness- Adnexal tenderness and the presence of a mass may indicate ectopic pregnancy.
  o Hypotension with other symptoms of hemoperitoneum (e.g., shoulder pain, absent bowel sounds, distended doughy abdomen) may point to ruptured ectopic pregnancy and prompt immediate hospitalization for evaluation/surgery.

- Tubarica:
o Suspeita se
. > 5 weeks and no sac in uterus
. Anexial pain maneuvering transducer
. Fluid(blood) in pelvic caity
Call expert to confirm/exclud

• Corno/intersticial:
  o Cornual pregnancies will typically rupture at 12 to 16 weeks and can cause large bleeding and require an emergency operation.
• Cicatriz cesariana:
  o Rara mas com incidência a aumentar
  o Dx dif: aborto, gravidez cervical
  o The rarest form of ectopic pregnancy, it happens when the implantation takes place in a cesarean section scar.
• Gravidez heterotopica:
  o In some rare cases (1 out of 4,000 pregnancies), one egg gets implanted normally inside the womb while another may implant itself somewhere outside.
  o Bhcg sem valor pois 2 sacos
• Abdominal:
  o Implantation happens anywhere in the abdominal cavity, including around the ovarian ligaments, in the omentum, large vessels, and vital organs as well as in the upper abdominal area (rare cases).
  Can get near to term with a live baby.
• Gestão:
  o Early diagnosis is the key to preventing morbidity and mortality, and preserving fertility
  o Expectante (for clinically stable women com beta hCG<1000 e a cair with minimal symptoms and a pregnancy of unknown location ou <3cm, sem atividade cardíaca) -> Metotrexato -> cirurgico
  o Women should be able to return easily for assessment at any time during follow-up
  o Nearly 75% will experience abdominal pain following treatment.
  Occasional women will also experience conjunctivitis, stomatitis and gastrointestinal upset.
  o Differentiating so-called ‘separation pain’ due to a tubal abortion from pain due to tubal rupture can be difficult and a proportion of women will need to be admitted for observation and assessment by transvaginal ultrasound following methotrexate therapy.
  o Women should also be advised to avoid sexual intercourse during treatment, to maintain ample fluid intake and to use reliable contraception for three months after methotrexate has been given, because of a possible teratogenic risk.
  o Metotrexato: vitais estaveis e poucos sintomas, sem CI para metotrexato (AMAMENTAR, DOENÇA PULM, DOENÇA PEPTICA, DISFUNÇÃO HEPATICA,RENAL, HEMATO, GRAVIDEZ HETEROTOPICA, ETC), sem rutura, massa <3,5 cm, bhCG <5000, DOSE UNICA IM, BHCG NO 4 E 7 DIA POS TX E DEPOIS SEMANALMENTE ATÉ INDETETAVEL (NORMAL INCIALMENTE AUMENTAR E DEPOIS DIMINUIR 15% ENTRE DIA 4 E 7)
  o Cirurgia: A laparoscopic approach to the surgical management of tubal pregnancy, in the haemodynamically stable patient, is preferable to an open approach

Question 19

Doença do trofoblasto

Answer 19

• a group of pregnancy-related tumours
• These tumours are rare, and they appear when cells in the womb start to proliferate uncontrollably
• GTD can simulate pregnancy, because the uterus may contain fetal tissue, albeit abnormal
• Benigno: Mola hidatiforme completa ou parcial
• Maligno: Neo ou tumores trofoblasticos gestacionais
  o Mola invasiva
  o Coriocarcinoma
  o Tumor trofoblastico do local placentario

- FR: 
o < 20 years of age or over > 35 years of age
o Mola previa
o Being from Asia/of Asian ethnicity 
. USA and Europe: 1:1000-1500
. Asia and Latin America: 1:125-500
o Tabagismo
o Nuliparidade
o In the context of miscarriage or anembrionic pregnancy, HM frequency will be higher ... 1: 41

• Mola completa: ovo sem material genetico (1/1500)
• Mola incompleta: 2 espermatozoides fecundam 1 ovo (1/750)
• ver slide 38 ppt
• Sinais e sintomas:
  o Vaginal bleeding (most common classic symptom)
  o Uterine sizes > dates
  o Hyperemesis, nausea and vomiting (extremely high levels of hCG)
  o Hyperthyroidism (stimulation of the thyroid gland by the high levels of circulating hCG or by thyrotropinproduced by the trophoblasts)- mimetismo com hormona que estimula a tiroide
  o Preeclampsia < 20 weeks
  o Theca lutein cysts (ovarian cysts > 6 cm, may report pressure or pelvic pain, ovarian torsion is a risk)

Eco mola completa: With the increased early prevalence of first-trimester ultrasound, moles are now frequently diagnosed in the first trimester of pregnancy before symptoms are present

• Sinal de snow storm- 2 trim parece colmeia
• Ultrasound examination is helpful in making a pre-evacuation diagnosis but the definitive diagnosis is made by histological examination of the products of conception.- O diagnóstico de Mola é histológico.

Avaliação pre-op de gravidez molar:
o Avaliar as condições clínicas da paciente com gravidez molar e solicitar exames pré-operatórios para o esvaziamento uterino
o Uma vez que o diagnóstico de gravidez molar seja suspeitado por história clínica, exames físicos, níveis de hCG e achados ultrassonográficos,a paciente pode ser avaliada para a presença de complicações médicas (anemia, hemorragia, cistos tecaluteínicos, síndrome de hiperestimulação ovariana, pré-
-eclampsia, hipertireoidismo, síndrome de angústia respiratória aguda, embolização trofoblástica, edema agudo de pulmão e tromboembolismo
pulmonar) através dos sinais vitais e de testes laboratoriais como hemograma completo, coagulação, exames bioquímicos, perfil hepático e da tireoide, análises urinárias e
radiografia de tórax
o A avaliação pré-operatória pode também incluir tipo sanguíneo, níveis séricos de hCG e eletrocardiograma, se necessário
o E aconselhavel solicitar prova cruzada e reserva de dois hemoconcentrados de hemacias para o procedimento cirurgico, especialmente
nos casos de uteros aumentados para a idade gestacional- risco de hemorragia abundante e anemia grave.

• TX:
  o A inducao do abortamento molar e histerotomia nao sao metodos recomendados para o esvaziamento uterino-> aumentam a morbimortalidade materna, determinando maior perda sanguinea e esvaziamento incompleto que requer curetagem,
  alem de aumentarem a chance de embolizacao trofoblastica -> Também, ainda cursam com aumento do risco de disseminacao trofoblastica
  e desenvolvimento de NTG pos-molar, requerendo o uso de quimioterapia

o Evacuação de sucção do utero (aspiração do conteudo uterino) o mais rapido possivel e estabilizar a doente
o se utero grande -> ter atenção a possiveis perdas sanguineas elevadas
o Ig anti-d para Rh -
o Embolização trofoblastica e ICC são complicações possiveis
o quistos de teca luteinica resolvem passado alguns meses com cirurgia reservada a rutura ou torção

• Follow-up:
  o Contraceção para evitar confusão com hCG follow up
  o Medição de hCG semanalmente ate 3 neg consecutivos
  o Depois mensalmente por 3 meses
  o Depois a cada 3 meses or 1 ano
  o Se hCG diminui-> não é necessário quimio
  o se plateau ou aum -> tx para doença trofoblastica está indicada

Question 20

Doença trofoblastica gestacional neoplasica

Answer 20

• Most GTN are highly sensitive to chemotherapy, which often results in a cure;
• Nonmetastatic persistent GTN is completely treated by single-agent chemotherapy, ex methotrexate