Doença CV e gravidez Flashcards
1
Q
Epidemio
A
- 1 contributo mortalidade materna não obstetrico nos paises desenvolvidos
- 1-4% todas as gravidezes
- Doença cardíaca pre-existente normalmente
- Cuidado preconcecional
o maximizar função cardiaca
o avaliar risco individual
o Equipa multidisciplinar
2
Q
Alt fisiologicas
A
- 1-2º trim o DC aumenta por 40%, em junção com dim de resistencia vasc periferica e aumento pre-carga
- aumento do debito cardiaco reflete um aumento da frequencia cardiaca, aumento do preload (por aumento do volume sanguineo) e diminuição da pos carga por uma diminuição da resistencia vascular periferica. ( com contribuição do sistema de baixa resistencia e vasodilatação a nivel placentar)
- Adaptação materna de forma a suprir as necessidades fetais, mantendo a integridade CV materna.
- Vasodilatação= mal compreendido mas, diminuição da sensibildiade a factores vasoconstritores- ang II e norepinefrina
- PA diminui cerca de 10mm Hg durante gravidez e aum durante trabalho de parto e parto
- Volume sistolico aum 1/2º trim e dim 3º trim/ aum 300-500 ml por contração no parto
- Volume sanguineo aum durante gravidez e parto
- FC aum durante travidez e parto
- DB // // //
- RVP dim durante gravidez e Aum durante parto
3
Q
Doença cardíaca adquirida
A
- doença reumatica (Palop)
- Doença HTensiva
- Cardiomiopatia periparto
- doença coronária (obesidade, idd elevada, HTA, DM)
- Também pode ser congénita
4
Q
Class funcional
A
- NYHA
- I: sem descompensação
- II: sem sintomas em repouso, limitação minima de ex fisico
- III: sem sintomas em repouso, limitação grande de atividade fisica
- IV: Sintomas em repouso, desconforto marcado com qualquer atividade fisica
5
Q
Doenças de CI gravidez
A
- Sindrome de Eisenmenger
- HT pulm severa
- Cardiopatia cianótica
- Doença mitral ou aortica (estenose/regurgitação) com fração de ejeção ventricular esquerda <40% moderada ou severa
- Marfan com diametro aortico >40-50mm
- NYHA III/IV
- cardiomiopatia periparto anterior, ou qualquer tipo de cardiomiopatia
- Shunt cardiaco que leva a hTpulmonar, fluxo retrogrado e cianose
6
Q
Gestão
A
- Cuidado antenatal: o Prevença/ correção anemia o Tx infeções o Adaptação de atividade o Aum ponderal adequado o Restrição do crescimento fetal -> ECO; defeitos cardiacos (>risco 1-5%) -> ecocardiograma fetal
- Cuidado intraparto
o decubito lateral esquerdo
o Anestesia epidural
o Encurtamento do periodo expulsivo com forceps ou ventosa - RISCO POS-PARTO por diminuição geral das alt fisiologicas da gravidez
- Corrigir situaçoes que acrescentem ainda mais carga a funçao cardiaca, alem daquela ja imposta pela gravidez na fase prenatal
7
Q
Doença reumática cardíaca
A
- Severidade de doença valvular -> estenose mitral importante!!!
o Aumenta risco de doença tromboembolica, endocardite subaguda bacteriana, falência cardíaca, edema pulm
o Estenose mitral tem tendencia a piorar e causar obstrução com o aumento do debito cardiaco na gravidez - Valvulas biologicas em doentes estáveis o impacto é menor
- Proteses mecânicas
o Risco de anticoag oral (CI 1 trimestre)
o Risco de heparina BPMolecular (pode não ser suf para o controlo destas gravidas)- 1ª linha
o Risco de malformações associado a dicumarinicos
8
Q
Cardiomiopatia
A
- Infeção viral
- HIV
- Periparto -> pode ocorrer entre o ultimo mes de gravidez e 6 meses pós-parto
o Taxa mortalidade elevado
9
Q
Doença renal e gravidez- Alt fisiologicas
A
- Rim aum tamanho em 1-1,5 cm
- Aum TFG 80% 2 trim
- Aum fluxo plasmatico renal na gravidez inicial
- TFG aumenta até 25% até à 2ª sem após conceção e 50% até inicio do 2º trim
- Aum freq urinaria
- Aum proteinuria (<300 mg/dia)
- Dil dos calices renais e ureteres
- Aum glicosuria, bicarbonaturia (acidose metabolica), calciuria
- Dim osmolalidade plasmatica (baixa 10mosmol/kg)
- Aum renina, eritropoietina, Vit D ativa
- Dim CREATININA SERICA <0,8 MG/DL (NORMAL)
- Dim reabsorção tubular - glicosuria
- DEVIDO A: o Relaxina o Endotelina o Oxido nitrico o Progesterona
10
Q
Doença renal aguda
A
- Infeções Trato urinário
- Nefrolitiase
- Falência renal aguda
o Sepsis (+ freq urosepsis na gravidez)
o Doença HTensiva
11
Q
Infeção Trato urinário
A
- Mo etiologicos são os mesmo relativamente à não gravida
- Apresentação clinica
o Bacteriuria assintomatica- Glicusuria+aumento do pH por excreção de bicarbonato – maior risco de Itus na gravidez, 25% das BUA vao originar cistite e doença clinica
o Cistite
o Pielonefrite aguda
- Razões de ser + freq?:
- Glicosuria, estase urinaria induzida pela Progesterona, compressão mecânica dos ureteres e bexiga, Dim do pH urinário
12
Q
Bacteriuria assintomatica
A
- Cultura de 10^5 unidades formadoras de colonia/ml
- Prev de 5-8%
- FR: Doença médica (DM, Anemia falciforme, baixo estatuto social, comportamento sexual, anormalidade trato urinário, lesões medula espinhal
- Sem TX: progressão para pielonefrite em 20-40%
- Culturas urinárias em cada trimestre
- Tx segundo TSA
13
Q
Cistite
A
- Disuria, urgência, freq, hematuria microscopica ou macroscopica
- Sem tx -40% vai para pielonefrite
- Tx- regimento 3 dias
14
Q
Tx cistite/Bact assinto
A
- 1 dia: fosfomicina 3g dose unica
- 3 dias:
o Amoxa 500mg 3x dia, ampicilina 250 4 x dia, cefalo 250 4 x dia, nitro 50-100 4 x dia ou 2x dia
o Nitro 100 4x dia por 10 dias
o Nitro 100 2x dia por 5-7
o Nitro 100 ao deitar 10 dias
o Nitro é Preciso ter cuidado e só fazer 3 trim!!!!
o Falência: Nitro 100 4x dia por 21; supressão para persistência bacteriana ou recorrência (profilaxia)
- 30% recorrência; tx supressão antimicrobiana profilatica 2 ou + Cistite/bacteriuria assintomatica, OU pielo
15
Q
Pielonefrite aguda
A
- The most common serious medical complication of pregnancy, being the
leading cause of septic shock during pregnancy and preterm birth - freq 2 trimestre
- FR: nuliparidade e idades jovens
- Sintomas: febre, arrepios, dor na região lombar, anorexia, nausea, vomitos (podem piorar a desidratação)
- Sedimento urinário - leucocitos, freq em clumps, e bacteriémia - 15-20%
- Agente: Ecoli- 70-80%
16
Q
Gestão Pielonefrite
A
- Hospitalize patient
- Obtain urine and blood cultures
- Evaluate hemogram, serum creatinine, and electrolytes
- Monitor vital signs frequently, including urinary output—consider indwelling catheter
- Establish urinary output ≥ 50 mL/hr with intravenous crystalloid solution
- Administer intravenous antimicrobial therapy , empirically
- Obtain chest radiograph if there is dyspnea or tachypnea
- Repeat hematology and chemistry studies in 48 hours
- Change to oral antimicrobials when afebrile
- Discharge when afebrile 24 hours, consider antimicrobial therapy for 7 to 10 days
- Repeat urine culture 1 to 2 weeks after antimicrobial therapy completed
- Ter atenção: obstrução trato urinário, calculo e abcesso renal QUANDO NÃO HÁ MELHORIA
17
Q
TX pielonefrite
A
- Ampi + genta 2g IV 6/6 - classe B
- Genta 2mg/kg 8/8 - Classe c
- Amoxiclav 1g 12/12 - classe B
- Ceftriaxone - 1g/dia - classe B
- Cefuroxime- 0,75-1,5g 8/8 - classe B
- Cefazoline 1-2g 6/6 ou 8/8 - classe B
- Ecoli- só 50% sensiveis a ampi
- Resposta- APIREXIA EM 72H
18
Q
Nefrolitiase
A
- Evento agudo com dor lombar (+ microhematuria)
- comum no 2 e 3 trim
- A gravidez por si nao aumenta a probabilidade de desenvolver calculos
- Gestão:
o Hospitalize for hydration, analgesia and antimicrobial therapy
o If persistent pain and hydronephrosis:
. Inserir cateter para drenar e eventualmente colocar STENT pela urologia
. Nefrostomia é o ultimo recurso
o Litotripsia não indicada na gravidez
19
Q
Falência renal aguda
A
- FR: Hemorragia: descolamento placenta, rutura uterina, placenta previa, atonia pos parto, Sepsis ou Síndromes de choque, preeclampsia severa ou sindrome HELLP
- Gestão:
o Reposição volume com sol cristaloide e sangue
o Observação de sinais de sindromes de sepsis
o Terminação gravidez
20
Q
Doença renal crónica
A
- Aconcelhamento pre conceção e equipa multidisciplinar
- Bom Pgx se:
o PA normal
o Proteinuria <300 mg/dia
o Creatinina <=1,5 mg/dL
o Ausência de bacteriuria - Gestão:
o Monitorização PA
o Dietas com restrição proteica NÃO SÃO RECOMENDDAS
o Se anemia: eritropoietina recombinante
o Riscos maternais -> doença HTensiva
o Riscos fetais -> restrição do peso intrauterino
o Dialise: se creatinina serica 5-7 mg/dl - Gravidez pos transplante (importante se a gravidez for CI- aconselhar contraceção)
o Gravidez deve ocorrer:
. After 2 years of good health after transplant
. Serum creatinine < 2 mg/dL and preferably < 1.5 mg/dL
. Proteinuria < 500 mg/day
. No evidence of a graft rejection for 6 months
. Hypertension should be absent or well controlled
. No teratogenic drugs
. Drug therapy is reduced to maintenance levels.
. Surveillance: bacteriuria treated; hematology and liver
enzymes; infection screening
. Pregnancy risks: Preterm delivery, Fetal grow restriction,
Preeclampsia.
21
Q
Epidemio doença hipertensiva
A
- Sindrome multifatorial
- Prevalência 2-8% (PT-2%, MAC-3%)
- Morbimortalidade maternal e perinatal- 16% mortalidade maternal; 15% PPT
22
Q
Class HT
A
- Cronica- preexistente (30%)
- Sindromes hipertensivos da gravidez
o Gestacional
o Preeclampsia
o Preeclampsia sobreposta
o Sindrome HELLP
o Eclampsia - Valores tem que ser confirmados apos 4-6 h
- HT cronica- >140/90 < 20 semanas
- HT gestacional - >140/90 >20 semanas
- PE- >140/90 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
>1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications (escotomas, etc) or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction - >20 semanas - PE severa- 160-110 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
>1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction - > 20 semanas
- HT gestacional ( 5-10%); 50% vao desenvolver PE… Uma situaçao de HT> 20s tem sempre que mtivar um estudo para excluir PE
- Se passar ate 12 s posparto- era HT gestacional
23
Q
Como medir PA
A
- Sitting position
- Arms at the level of the heart
- Correct cuff size
- Validated automatic devices
- Measures in each arm
BP- average of 4 measurements PAM – SBP+2DBP/3. - Cuidado no 1º e 2º trim
o se pop baixo risco - PAM 2º trim 90 ou +
o Se pop alto risco- PAdiastolica >=75 13-20 sem
24
Q
HT cronica
A
- 90% essencial/10% secundária
- Incidência a aum nos paises desenvolvidos
o Idd materna >40 anos
o Duração >6 anos da ht cronica
o Raça negra
o PAM 2 trim >=90
o Excesso de aum ponderal - até 30% destas mulheres vao desenvolver PE
25
Q
Pre-eclampsia
A
- HTA >20 semanas ou HTA previa (<20 sem- doença trofoblastica)
- CX dx:
o PA >=140/90 - em 2 ocasiões 4h anfastadas
E
o Presença de fatores de severidade
OU
o Proteinuria >=300 mg/24h 2+ (cruzes) amostra simples (dipstick) Proteinuria/creatinuria >= 30 mg/mmol
o Edema face ou m inf - Se TA grave- reav em 15 min e se mantem – tratar
- Situaçoes de PE sem proteinuria 10-15%
26
Q
Formas pre eclampsia
A
- Early onset <34 sem
- Late onset >34 sem
- Cx gravidade: o PA :>= 160/110 o Plaquetas <100000 o Transaminases >2x normal o creatinina >1,1 mg/dl o Sintomas neurologicos (cefaleias, escotomas, ...) o Dor epigastrica o Edema pulmonar
27
Q
FR PE
A
- Nuliparidade
- Gestação multifetal
- Idd materna >= 40
- Melanodermica
- Fertilização in vitro
- PE na gravidez ant
- HT cronica
- DM previo a gravidez
- Doença vascular ou tec conj
- Nefropatia e outras doenças renais cronicas
- SAAF
- Obesidade
28
Q
Eclampsia
A
- Seizures in a clinical context of preeclampsia in absence of neurologic disease
- Occurs in 0.5% of cases with mild PE
- Occurs in 2-3% of cases with severe PE
- Can occur before, during or after a delivery
- 20 a 40% of eclampsia can occur with a BP of 140/90 mmHg
- 20% don’t have proteinuria
- PRODROMOS: Cefaleia e alt visuais
29
Q
Complicações eclampsia
A
- Mae: o Stroke o Coagulopathy o Acute renal failure o Hepatocellular injury o Cortical blindness o Cardiorespiratory arrest o Acute pulmonary edema o Maternal death
- Feto: o Asphixya o Preterm labour o Abruptio placentae o Fetal death
- Elevada mortalidade materna/ HT subsequente
30
Q
Sindrome HELLP
A
- 1982 - Louis Weinstein
- 4-12% PE severa
- H- Hemolise
- EL- Elevated liver enzimes
- LP: Low platelets
- Classificação por Criterios de Tennessee:
- Anemia hemolitica microangiopatica
- Esquizocitos
- Haptoglobina <20
- LDH >600
- AST e ALT- 2x
- Plaq <100000
- Parto
- Corticosteroides <34 semanas
31
Q
FPAT PE
A
- Multifatorial, genes, Ambiente, Imunologico
- Não se sabe bem
- Estadio 1- placentação def (Falha de transformação da arteria uterina -> hipoxia, marcadores angiogenicos reduzidos (VEGF e PIGF), excesso de marcadores anti-angiogenicos (sFlt1 e Endoglina)
- Estadio 2- Stress -> disfunção endotelial + inflamação -> pre eclampsia (Resistência capilar aum, edema generalisado, perfusão dim, aum vasocontritores, dim vasodil, ativação plaquetaria e coagulação, trombocitopenia)
- Indices de pulsatilidade uterina aumentados-> placentação deficiente
32
Q
Efeitos maternos PE
A
- Edema, trombocitopenia, CID
- Proteinuria, hipoproteinas, edema, creatinina, acido urico
- AST/ALT aum, aum LDH, epigastralgia
- Cefaleias, escotomas e alt visuais
- Eclâmpsia
- Hemoconcentração- maior risco de choque hipovolemico com hemorragia do parto
33
Q
Efeitos fetais PE
A
- Restrição crescimento, Dim fluido amniotico, Hipoxia, Descolamento, morte, prematuridade
34
Q
Gestão PE
A
- Screening 1 trim
o Hipoperfusão placentaria -> marcadores doppler (circulação fetoplacentar); marcadores sericos (PAPP-A, PLGF) - FR materno: PAM, HC, H obstetrica, Hx familiar
- Variação de PLGF com idd gestacional- aum com idd gestacional
o Dim na PE - Aum fatores anti-angiogenicos
- Teste racio entre PLGF/sFlt-1 : 2/3 trim
- Podemos detetar 75% situações risco PE
- 25% PE -> restrições crescimento fetal
- FR: PE previa, SAAF, HTA cronica, DM, Doença renal, Gestação multipla
o >=2 fatores -> centro de cuidados obstetricos- COMEÇAR ASPIRINA 150 dia ATÉ 16 SEMANAS- Dim PE em 30%
35
Q
Como reduzir risco PE
A
- rastreio 1 trim
- aspirina 100-150 mg ao deitar
- Dim PE precoce em 30% casos
36
Q
Gestão apos ter PE
A
- to reduce maternal and peri-natal morbidity and mortality
- Delivery is the sole solution for the disease
- Pontos a considerar: Idd gestacional e situação maternal
- Monitorizar: o PA o Diurese o Proteinuria 24h o Analises o CTF e Eco
- PE severa: UCI, monitorização apertada, Anti hipertensores se PA >= 160/110, sulfato magnésio
o <23 sem -> terminar gravidez
o 23-34sem -> monitorização diária fetal, antihipertensores e corticosteroides -> 34 sem ou a piorar -> parto
o >34 sem -> parto - Objetivos tx:
o Antihipertensores, uso cuidado de fluidoterapia, sulfato magnesio, corticosteroides
o Prevenção avc, risco de edema pulm, congestão, risco de convulsão, maturação pulm
(Está a relação por ordem nos objetivos)
- Antihipertensores: prevenção de complicaçóes cerebrovasculares e CV, devem ser usados na HTA cronica, em PE sobreposta se PA 140/90, em PE se PA 160/110
o Atenolol associado a TFG, IECA e ARA CI, Diureticos se edema pulm
o Metildopa e Block canais calcio (HTA cronica) o Labetalol Ev o Nifedipina (oral) e longa ação
37
Q
Gestão HELLP
A
- Stabilize mother
- Blood pressure control - Request analysis
- Seizures prevention with Magnesium Sulfate
- Platelets transfusion if < 20 000/µL
- Assess fetal status
- Corticosteroid therapy
- Delivery
38
Q
Gestão eclampsia
A
- Prevent aspiration of vomiting (decubito lateral esquerdo)
- Oxygen 8 -10L / mn
- Stop the present and prevent further seizures
- Lower Blood Pressure
- Assess fetal condition
- Assess maternal conditions for delivery
- Prevent seizures with Magnesium Sulfate
- Delivery
