Endometriose Flashcards
1
Q
DEF
A
- Presença de tecido endometrial (estroma e glândulas) fora da cavidade endometrial
- Prevalência
o Varia de 1-10%: ~7% das mulheres em geral
o até 50% das mulheres inferteis/ 70% de mulheres com dor pelvica cronica
o 3ª causa de hxpitalizações ginecológicas na USA
2
Q
Patogeenese
A
- várias teorias
o Mentruação retrograda ( Sampson): mais aceite
o Metaplasia colómica (Halban)
o Teoria metastattica- disseminação vascular e linfática (Meyer)
. Fatores imuno desconhecidos. Fatores para lesão persistente e crescimento
3
Q
Clinica
A
- Dismenorreia
- Dor pelvica
- Dispareunia
- Infertilidade
- Massa pelvica
- Disuria
- Disquezia
- Pobre correlação entre sintomas/ Estadio
- Sintomas: devido a hemorragia ciclica nos tecidos com inflamação e formação de cicatrizes e adesões
- Lesões podem estar ativas/inativas, apresentam-se como maculas, papulas ou vesiculas, vermelho transparente, brancas ou preto azulado
- Dor pode haver na ausência das LESÕES
- Fenotipicamente determinado pela localização da lesão (peritoneu, ovario, retovaginal, nariz, pleura)
4
Q
DX
A
- Doença comum mas dx problematico
- Muitas x’s o dx não é feito ou é tardio (6-10 anos)
- Dificil
- Não há testes simples e não invasivos
- Laparoscopia (+/- histologia)
- Avaliação clinica + dados imagem e lab + exame histologico
- Grande diversidade
- Sem sinais ou sintomas patognemonicos
- HC completa e EO
- Testes dx com bom valor pred pos e neg só quando usado numa população seleta
5
Q
HC
A
- FATORES RISCO
- Idd reprodutiva
- Quantidade de fluxo
- Fatores constitucionais (mulheres altas, < IMC)
- origem asiatica
- Hx familiar
- Tabaco, exercicio regular, gravidez
- Infertilidade
o Mulheres inferteis -> maior taxa de endometriose
o Taxa de infertilidade em mulheres com endometriose?
o Etiologia da infertilidade (obvia no estadio III e IV, endometriose minima e ligeira) - Dor pelvica cronica (Dismenorreia posicional, pre-menstrual, fundo de saco de Douglas e septo retovaginal)
6
Q
Sintomas atipicos
A
- dor pelvica aguda
- dor devido a endometriose atipica (TGI, urinaria, cicatriz cirurgica, pulmão, torax, nervos perifericos, SNC)
7
Q
Dor pelvica cronica
A
- Dor infra-umbilical >6 meses
- Dx dif:
o causas ginecologicas: DIP, adenomiose, fibroids
o causas não gineco: sindrome colon irritavel, fibromialgia, doença psiquiátrica com somatização
8
Q
EO
A
- Exame ginecologico normal
- Exame especulo
o implantes azulados
o lesões hipertroficas avermelhadas
o desvio do cervix
o estenose cervical - Exame bimanual
o Uterus in retroversion, decreased or absent mobility, painful mobilization
o Massa anexial, dolorosa ou não, arranjada
o Masses , nodules and fibrosis in the evaluation of the upper vagina, cul-de-sac, uterosacral ligaments or rectovaginal septum. - Um EO normal NÃO EXCLUI o DX de endometriose
9
Q
Testes laboratoratoriais
A
- Screening
- Follow up tx
- Monitorização recorrente
- CA 125
o Surface antigen of the tissues derived from the coelomic and mullerian epithelium
o In high-risk populations have high specificity (86-100%) but low sensitivity (13%)
o Combined with physical signs -> aum valor dx
o Importância da altura do ciclo em que se fez a avaliação
o Correlation with the severity of endometriosis and prediction of response to medical/surgical treatment (???)
10
Q
Tecnicas de imagem
A
- ECO
- RM
- Others: TAC, enema opaco, Pielografia IV, cistoscopia, Ureteroscopia
- EV Ultrassound
o QUISTOS ENDOMETRIAIS
(adesões e implantes superficiais peritoneais
o Na presença de endometriose ovarica procurar: Adenomiose, Malformações uterinas, Quistos peritoneais de inclusão
o ENDOMETRIOMAS: Cystic structures with moderately echogenic diffuse internal echoes (95%) and more pronounced ecogenecity in the periphery ( Por x’s tem septos, paredes grossas ou nodulos)
. Sensibilidade- 92%
. Especificidade - 99%
. Eco doppler - AUM precisão dx
o Caracteristicas tipicas: Uniloculado, massa esferica ou oval, capsula espessa/bem definida/regular, ecos internos tipo fibro moido/muito finos, ausência de projeções papilares
o Caracteristicas atipicas: septações intraquisticas, conteudo heterogeneo, parede interna irregular, projeções papilares
- RM
o Endometriomas (sens e esp > ou= ECO/ + caro)
o Implantes endometriais solidos
o Adesões
o Dx de lesões prof infiltrativas (septo retovaginal, ligamentos uterosacrais, bexiga e fundo de saco) - Imagens de HSG:
o Porção intersticial da trompa: mistletow ball e rolled ball (novelo)
o Porção extrauterina da trompa: menos tipica e o mais comum é no istmo (rolled balls)
o Sinais indiretos: Deformação cervico-istmica em baioneta
11
Q
Cirurgia
A
- Laparoscopia (+ exames histologicos) - GOLD STANDARD
- Lesões variam em tamanho, cor, profundidade e local (pode aumentar ou minimizar a extensão da endometriose)
- Depende da skill do cirurgião
- É invasivo e caro
- Requer anestesia geral e bloco equipado
- tem complicações
- Não serve para monitorizar a evolução da doença
- Tendência para tratar
o 3 formas diferentes de endometriose:
o Implantes peritoneais
o Endometriomas
o Lesões prof infiltrativas do septo retovaginal
- Implantes peritoneais o lig uterosagrados o Bolsa douglas o Fosseta ovárica o Paredes pelvicas o Abd superior o Superficie da bexiga e intestino - IP clássicos: preto azulados (podem ser avermelhadas/ esbranquiçadas), granulado com vários niveis de pigmentação e fibrose à votla
- Exame histológico o Essencial ?? o Confirmação histológica 16-100% o Nr de biopsias? o Profundidade??
12
Q
Class/ Estadio
A
- Identificar a severidade relativa da doença (grau de infertilidade ou dor pelvica)
- correlacionar estadio com Pgx
- prever sucesso de certo tx
- Começou em 1921
- Class revista da endometriose - ASRM (1996)
o Superficial vs invasivo
o 4 estadios: minimo, leve, moderado e severo
o Valoriza o numero e tipo de adesões tubo-ovaricas e o grau de encerramento do fundo de saco
o Aparência de implantes <> atividade
o Minimo: Isolated implants and absence of significant adhesions
o Leve: Surface implants(< 5 cm in total) dispersed in the ovaries and peritoneum; absence of significant adhesions
o Moderado: Multiple superficial and invasive implants; endometriomas< 3 cm; peri-tubal and peri-ovarian adhesions
o Severo: Multiple surface and deep implants; thin and dense adhesions; endometriomas
13
Q
Endometriose e infertilidade
A
- Associação estabelecida
- Multifatorial:
o Anatomical distortion and tubal obstruction
o Oligo- anovulação
o Endometrio inadequado
o Disfunção imunológica
o Resposta inflamatória do peritoneu
o Dispareunia e dor pelvica (sem atividade sexual)
14
Q
TX
A
- Removal/Ablation of endometrial implants
- Restaurar anatomia
- Prevenir ou atrasar a progressão da doença
- Abordagens diferentes o atitude expectante o tx medica o tx cirurgica o Às vezes combinadas
- Escolha depende do doente:
o Teenager who intends to preserve fertility
o Mulheres a tentar gravidez
o Woman who doesn’t want anymore children
o Considerar a queixa principal: Dor pelvica severa/infertilidade
15
Q
Tx medica
A
- Non-steroidal anti-inflammatory
- Cyclic or continuous Estroprogestative
- Progestative (oral, IUS,IM)
- Danazol
- GnRH agonists (+/- add-back therapy)
- Objetivo:
o Change the cyclical production of ovarian hormones
o Promote a state of pseudo-pregnancy, pseudo-menopause and chronic anovulation. - Contracetivos orais:
o Mais usados
o Dose baixa, 6-9 meses, continuo ou ciclico
o Dim dismenorreia e volume de endometriomas
o EA tardios: ganho ponderal, edema, spotting, nauseas, varicosites, mamas sensíveis,…
o Ovulação e menstruação restaurada em 4/6 sem - Progestagenios isolados
o Effective in controlling pain and disease extension
o Não parece ter vantagem em relação a fertilidade
o Promove decidualização endometrial seguida de atrofia eventual -> efeito pseudo-gravidez
o EA: hemorragia anormal, retenção hidrica, nausea, depressão, mamas sensiveis,..
o Efeitos revertem com descontinuação tx - Agonistas GnRH:
o Suprime a prod de gonadotropinas -> baixa estrogenios para valores parecidos a menopausa
o Causa atrofia endometrial e amenorreia
o eficaz no controlo da dor e extensão da doença
o Sem vantagem em relaçãoa taxa de gravidez
o EA: hot flashes, insonia, irritabilidade e cefaleias
o Osteoporosis pode ocorrer em caso de tx prolongado
o Administração simultanea de estro-progestativo - NSAIDS
o Inibe sintese de Pg pelo endometrio ectopico
o Alivio de dor pelvica e dismenorreia promovidos pela Pg
o Recomendado como 1ª LINHA em mulheres com sintomas moderados - Danazol:
o Atenua os picos LH, inibe multiplas enzimas da esteroidogenese e aum testosterona livre circulante
o Promove estado de anovulação crónico e hiperandrogenismo
o Muitos EA que resultam da ação androgénica: aum peso e massa mx, acne, voz profunda, alt libido
o Alguns efeitos não revertem -> uso limitado!
o Diminui os implantes e a dor mas não melhora a fertilidade - Tx médico:
o Eficaz dependendo do objetivo
o Pode dim dor e extensão da doença
o Papel desconhecido no tx da fertilidade
o No medical approach has been able to increase pregnancy rates in women with endometriosis related infertility.
